INTRODUCTION

 

 

En Afrique, l’insuffisance cardiaque (IC) est considérée comme étant la cause la plus fréquente d’hospitalisation chez les sujets suspectés d’avoir une pathologie cardiaque[1].  En Afrique subsaharienne, une étude multicentrique d’évaluation menée en 2006 a montré que l’IC au stade IV de la New York Heart Association (NYHA) occupait la deuxième place des urgences cardiovasculaires après l’hypertension artérielle (HTA) avec 27,5% des cas. Plusieurs causes conduisent à l’IC dont les plus importantes sont l’HTA, l’insuffisance coronarienne, les valvulopathies, les cardiomyopathies [2].

Cinq principes régissent le traitement de l’IC : réduire la mortalité et la morbidité, soulager le patient, améliorer la qualité de vie et l’aptitude à l’effort, limiter la progression de la dysfonction ventriculaire et surtout prévenir son apparition en traitant précocement les principales étiologies [2].

L’observance thérapeutique pour les maladies chroniques est un problème de santé publique. On remarque une évolution croissante du taux de mauvaise observance thérapeutique dans le monde. Elle est de 50%, toutes pathologies confondues avec une moyenne de 36% pour l‘IC [3].

Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) l’observance thérapeutique est la mesure selon laquelle le comportement d’une personne concernant la prise de médicaments, le suivi d’un régime alimentaire et les changements du mode de vie correspond aux recommandations convenues avec un professionnel de santé [4].

L’observance thérapeutique est généralement définie comme l’exactitude du patient dans le respect de la prescription. Elle est habituellement quantifiée par un pourcentage. La   non-observance   thérapeutique   est   une 

problématique croissante en médecine, notamment dans le domaine cardiovasculaire. [5] Les taux d'observance rapportés dans les études varient entre 10 et 98%, selon les instruments de mesure utilisés. La non-observance du traitement de l'insuffisance cardiaque est liée à une mauvaise observance, résultats cliniques et coûts de soins de santé élevés. [6]

Les médicaments sont un élément essentiel du traitement de l'IC, et l'observance du traitement est un aspect clé des soins personnels de l'IC.  Malheureusement, l'observance du traitement est faible chez les patients atteints d'IC, ce qui entraîne de moins bons résultats cliniques et d’avantages d'exacerbations de l'IC, une diminution des fonctions physiques et un risque plus élevé d'hospitalisation et de décès [7].

Au Maroc, Yassine Ragbaoui et al, dans une étude portant sur « Facteurs prédictifs de l’adhésion médicamenteuse chez les patients en insuffisance cardiaque chroniqueen 2017, avaient montré que le taux de prévalence d’adhérence médicamenteuse était de 83% [8].

NA Randriamihangy et al, au Madagascar, avaient rapporté 51,5% de bonne observance et 48,5% de mauvaise observance dans une étude portant sur l’observance du traitement médicamenteux chez les patients insuffisants cardiaques chroniques au CHU de Mahajanga. [9].

Au Cameroun CN Nganou-Gnindjio et al, dans une étude portant sur l’évaluation de l’observance thérapeutique chez les patients suivis pour IC chronique en milieu urbain Camerounais, avaient rapporté des proportions de 33.7% de non observance thérapeutique.

[1].  Boubacar Sonfo et al, au Mali,dans une étude portant sur l’observance thérapeutique chez les patients suivis pour IC en ambulatoire à Kati, avaient rapporté que plus de 74% des patients avaient un problème d’observance. [3].

En Guinée, Barry Ibrahima Sory et al, en 2019, rapportent une fréquence hospitalière de 36,5% d’IC dans une étude portant sur la mortalité liée à l´IC en milieu cardiologique guinéen réalisée au service de cardiologie du CHU Ignace Deen [10].

Ainsi la fréquence élevée du taux de décompensation pour IC, l’absence des données sur l’observance thérapeutique ont motivé le choix de ce travail.

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’observance thérapeutique chez les patients hospitalisés pour IC. Les objectifs spécifiques étaient de déterminer le niveau d’observance thérapeutique et d’identifier les facteurs associés à cette observance chez les patients en IC au service de cardiologie de l’Hôpital National Ignace Deen de Conakry.  

 

 

MÉTHODOLOGIE

 

 

Population et conception de l’étude

 

Nous avons mené une étude descriptive transversale à collecte prospective auprès de 135 patients hospitalisés pour IC dans le service de cardiologie de l’Hôpital National Ignace Deen du 1^er septembre 2024 au 30 juin 2025. La population d’étude était constituée des patients suivis pour IC depuis au moins 3 mois. Les variables étudiées étaient basées sur les données sociodémographiques, la possession d’une assurance maladie et le niveau d’observance.

Le niveau socioéconomique a été défini par, la position du patient dans la structure sociale selon ses revenus, dépenses et conditions de vie. Le statut socioéconomique a été évalué selon le revenu mensuel des patients comparé au SMIG (salaire minimum inter professionnel garanti) permettant une classification de niveau faible, moyen ou élevé.

Le diagnostic de l’IC a été retenu conformément aux recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) 2021 en se basant sur les critères cliniques et echocardiographiques, notamment la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).[11]

L’observance a été mesurée à l’aide de l’échelle de Girerd permettant de classer les patients selon leur niveau d’observance au traitement. Ainsi, trois groupes de patients ont été définis selon la réponse par oui ou par non à six questions. Les patients ayant une bonne observance thérapeutique (score à 0), les patients ayant un minime problème d’observance thérapeutique avec (score entre 1à 2) et les patients ayant une mauvaise observance thérapeutique (score supérieur ou égal à 3) (Cf Tableau en annexe). [12]

Pour les critères de jugement de l’observance thérapeutique, nous nous sommes intéressés aux critères suivants : rupture thérapeutique, réhospitalisation, l’absence d’assurance maladie, coût des médicaments (Gliflozines, saccubitril-valsartan), oublis ponctuels.

Les variables étudiées ont été : l’âge, le sexe, le niveau de scolarisation, le lieu de résidence, la couverture sociale du patient et l’observance thérapeutique.

Nous avons procédé à un échantillonnage exhaustif de convenance de tous les patients répondants aux critères d’inclusion.

Pour déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance thérapeutique, nous avons utilisé le test de khi-carré pour les variables qualitatives, et le T-student pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité au cours de l’étude serait fixé à p < 0,05.

Nos données ont été saisies sur le logiciel Kobo Collect et analysées par SPSS statistics 21.

 

Considérations éthiques

 

Avant la réalisation de la collecte des données, le protocole d’enquête a été validé par le comité d’éthique et de déontologie de l’Hôpital National Ignace Deen. Référence protocole d’étude numéro 52 en date du 24 Août 2024. Les informations récoltées auprès des enquêtés ont été confidentielles et le consentement verbal avait été recueilli. Le recours au consentement verbal a été autorisé en raison du caractère observationnel de l'étude et du faible niveau d'instruction d'une partie de la population étudiée, ne nécessitant pas obligatoirement un consentement écrit.

 

 

 

RESULTATS

 

Durant notre période d’étude, un total de 135 patients répondait à nos critères de sélection soit 25,5%. Parmi ces patients, il y avait 80 hommes (59,3%) et 55 femmes (40,7%) ; soit une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,45. L’âge moyen des patients était de 57,63 +/- 17 ans avec des extrêmes de 14 – 89 ans. La tranche d’âge la plus importante était celle comprise entre 60-79 ans. 45 patients avaient une couverture médicale contre 90 patients sans couverture médicale (66,7%). La dyspnée était le symptôme fonctionnel dominant dans 93,3% suivie de la toux (54,1%) et des palpitations (39,3%). L’IC étaient au stade III et VI de la NYHA dans respectivement 57,8% et 23,7%. Les principaux facteurs de risque étaient l’HTA, l’âge avancé et le sexe masculin avec des prévalences respectives de 65,2%, 61,5% et, 60,7%. Les principaux facteurs de décompensation retrouvés étaient l’écart de régime (43,7%), la rupture thérapeutique (42,2%) et, la fibrillation atriale (FA) (21,5%). Les facteurs de décompensation sont présentés dans le tableau 4. Sur le plan thérapeutique, le furosémide était prescrit à hauteur de 100% ; les béta bloqueurs 80,7% ; la spironolactone 79,3% ; les IEC 73,3% ; les anticoagulants 21,4% ; les amines 14,8% ; la digoxine 11,9% ; le sacubitril valsartan et anti agrégants plaquettaires 11,11% respectivement ; gliflozines 7,40% ; statines 9,6%. L’évaluation de l’observance thérapeutique selon Girerd avait révélé que 106 patients (78,5%) avaient trop de médicaments à prendre ; 75 patients (55,5%) avaient eu une rupture thérapeutique depuis la dernière consultation. L’évaluation de l’observance selon le score de Girerd est donnée dans le tableau 5. Pour l’appréciation de l’observance thérapeutique, 4 patients avaient une bonne observance soit 3% ; 62 patients soit 45,9% avaient une observance moyenne et 69 patients soit 51,1% avaient une mauvaise observance thérapeutique. L’observance thérapeutique est rapportée dans la figure 1. Chez les hommes, l’observance thérapeutique étaient bonne chez trois (03) patient, minime chez 39 patients, et mauvaise chez 38 patients. Par contre, dans le sexe féminin, l’observance thérapeutique était bonne chez une (01) patiente, minime chez 23 patientes, et mauvaise chez 31 patientes. La répartition de l’observance en fonction du sexe est donnée dans le tableau 1. Chez les patients ayant une assurance maladie, l’observance était bonne chez deux (02) patients, minime chez 32 patients et, mauvaise chez 11 patients. Les patients n’ayant pas d’assurance maladie, avaient une bonne observance chez deux (02) d’entre eux, minime chez 30 patients et, mauvaise chez 58 patients.   La répartition de l’observance en fonction la couverture sanitaire est représentée dans le tableau 2. Selon le niveau socio-économique bas, l’observance thérapeutique était bonne dans 3% ; minime dans 54% ; mauvaise dans 35%. Selon le niveau socioéconomique moyen, l’observance thérapeutique était bonne dans 1% ; minime dans 6% ; mauvaise dans 31%. Selon le niveau socio-économique élevé, l’observance thérapeutique était minime dans 2% et mauvaise dans 3%. La répartition de l’observance en fonction du niveau socio-économique et selon le score de Girerd est donnée dans le tableau 3.

 

 

 

DISCUSSION

 

 

Sur 528 patients hospitalisés dans le service durant la période d’étude, 135 patients présentaient une IC ; soit une prévalence hospitalière de 25,5%. Dans notre échantillon, le taux global d’observance obtenu était reparti comme suit : 69 patients (51,1%) de mauvaise observance, 62 patients (45,9%) d’observance minime, et 4 patients (3%) de bonne observance. Ce résultat témoigne d’une proportion élevée de patients non observants qui mérite d’être analysé à la lumière de la littérature et des spécificités de notre population d’étude. Le taux de mauvaise observance 51,1% retrouvé dans notre série est supérieur à celui de CN Nganou-Gnindjio et al, au Cameroun qui rapportent 33,7% de mauvaise observance [1], et celui de Ncho-Mottoh et al, en Côte d’Ivoire qui ont obtenu une mauvaise observance au traitement médicamenteux de 39.7% [13]. Par contre notre résultat est similaire à celui de Yayehd et al, à Lomé en 2013 qui avaient trouvé une mauvaise observance médicamenteuse de 74.7% [2]. Ce résultat s’explique par le manque de couverture sociale et le manque d’éducation thérapeutique chez nos patients.

L’âge moyen dans notre étude était de 57,6 ± 17 ans avec des extrêmes de 14 à 89 ans. La tranche d’âge la plus représentative était celle comprise entre 60 et 79 ans dont 63 cas soit 46,7%. L’âge est apparu comme un facteur déterminant dans notre étude. Nos résultats concordent avec ceux de Sonfo Boubacar et al, qui avaient rapporté que la tranche d’âge de 60 et 79 était la plus concernée à la mauvaise observance [3]. Au Cameroun CN Nganou-Gnindjio et al, avaient trouvé que la tranche d’âge de 60 à 80 ans avait le taux de mauvaise observance le plus élevé [1].

Notre résultat est identique à celui de la littérature qui considère l’âge comme facteur de survenue d’une mauvaise observance au traitement. En effet plusieurs causes peuvent expliquer cela : les personnes âgées sont sujetes à une poly médication (plus le traitement est complexe, plus le risque d’erreur ou d’oubli augmente), les facteurs psycho sociaux par l’absence de soutien financier. Le genre masculin prédominait dans notre étude, soit 80 hommes pour 55 femmes avec un pourcentage respectif de 59,3% et 40,7% soit un sex-ratio de 1,45. Notre résultat est superposable à celui de NA Randriamihangy et al, au Madagascar qui dans leur étude rapportent que 60% des patients non-observants étaient des hommes [9]. Par contre CN Nganou-Gnindjio et al, avaient montré dans leur étude une prédominance féminine avec 97 cas soit 55,4%. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que l’influence du sexe sur l’observance pourrait dépendre du contexte socioculturel et économique. Dans notre société, les contraintes professionnelles et sociales sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes expliquant une limitation de la régularité des prises médicamenteuses, des consultations de suivi ainsi que des mesures hygiéno-diététiques. La majorité de nos patients (80%)résidait en milieu urbain. Ce résultat est superposable à celui de CN Nganou-Gnindjio et al, au Cameroun qui rapportent dans leur étude que 137 patients vivaient en milieu urbain [1]. Ce résultat s’explique par le fait que le CHU Ignace Deen, lieu de réalisation de notre étude est situé dans la capitale. Les ménagères ont constitué la catégorie socio professionnelle la plus touchée soit 27,4%.

Dans notre série, 77 patients soit 57% des cas inclus n’étaient pas scolarisés. NA Randriamihangy et al, au Madagascar rapportent une prédominance des patients ayant un niveau d’instruction secondaire [9]. La fréquence élevée de l’inobservance du traitement chez les ménagères et la population analphabète se justifierait par le fait qu’elles font partie des couches socioprofessionnelles les plus défavorisées de notre société avec un niveau économique bas et inconstant. En effet, un niveau de vie modéré ou bas ne permet pas de traiter correctement l’IC qui est une pathologie chronique avec une durée de traitement relativement longue classé dans les affections de longue durée.

Dans notre étude 66,7% soit 90 patients n’avaient pas de couverture sociale contre 33,3% soit 45 patients qui avaient une couverture sociale. Ce résultat est identique à celui de Sonfo Boubacar et al, au Mali qui avaient rapporté 70 patients non assurés (61,9%) et 43 patients assurés par une ONG (38,1%) [3]. CN Nganou-Gnindjio et al, au Cameroun avaient trouvé une proportion de sa population assurée à 4,6% contre 95,4% des patients non assurés [1]. La prédominance des patients sans assurance maladie dans notre étude comme constatée dans plusieurs études en Afrique s’explique principalement par des facteurs économiques (le coût élevé des médicaments dans la prise en charge de l’IC), sociaux (la pauvreté de la population, l’absence de soutien familial) et structurels (par le manque de subvention de l’état). Le niveau socio-économique de nos patients influençait significativement l’observance thérapeutique. En effet, chez les patients de faible niveau socioéconomique (92 cas), l’observance moyenne constituait la catégorie la plus représentée, avec 54 cas. Ce résultat est identique à celui de Sonfo Boubacar et al, au Mali qui avaient rapporté que 64 patients (56,6%) n’avaient pas de revenu [3]. Néanmoins, l’association observée entre le niveau socio-économique et l’observance thérapeutique n’était pas statistiquement significative (p = 0,08). Le manque de ressources financières est un facteur de mauvaise observance au traitement surtout dans notre population caractérisée par la pauvreté, le manque d’assurance maladie et de soutien psychosocial. En termes de facteur de risque cardiovasculaire, nos résultats sont conformes aux données de la littérature qui ont rapporté que l’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. L’HTA représentait 65,2% dans notre population d’étude.

Ce résultat est superposable à celui de CN Nganou-Gnindjio et al, au Cameroun qui rapportent dans leur étude des proportions de 59,4% d’HTA [1] et celui de Sonfo Boubacar et al, au Mali qui avaient trouvé 72,6% des patients hypertendus [3]. Dans notre étude, les signes fonctionnels étaient dominés par la dyspnée 126 (93,3%) suivie de la toux 73(54,1%). La plupart de nos patients étaient classés NYHA III.

Ce résultat diffère de celui de CN Nganou-Gnindjio et al, au Cameroun qui rapportent que les signes fonctionnels étaient dominés par la dyspnée classe II de la NYHA soit 116 (66,3%) suivie de la fatigue 99(56,6%) [1]. Au Maroc dans l’étude de Yassine Ragbaoui et al, l´échantillon était composé en grande partie de patients au stade II de la NYHA (61%).

Dans notre série les principaux signes physiques rencontrés étaient les râles crépitants et les œdèmes des membres inférieurs avec une fréquence respectivement de 81,5% et 55,6%. Ce résultat s’explique par le fait que plus de la moitié de nos patients présentait un tableau d’insuffisance cardiaque globale. Les principaux facteurs de décompensation dans notre étude étaient l’écart du régime dans 43,7% suivi de la rupture du traitement avec 42,2%. Dans l’étude de Nganou-Gnindjio et al, la majorité des patients étaient stables soit 73,1% contre 26,9% patients décompensés avec comme principal facteur de décompensation la fibrillation auriculaire (31,9%), le mauvais suivi du traitement déclaré chez 26,7% [1]. Ceux-ci s’expliquent par l’absence d’unité d’éducation thérapeutique dans notre service, le niveau socio-économique relativement bas de la majeure partie de nos patients qui ne pouvaient pas assurer le renouvellement des ordonnances pour la continuité des soins de l’IC.

Du point de vue électrocardiographique, la fibrillation atriale était l’anomalie la plus fréquente à l’électrocardiogramme (ECG), par ailleurs à l’écho Doppler cardiaque les principales anomalies étaient représentées par la dilatation des cavités cardiaques (45,2%), la dysfonction systolique (34,1%) et l’élévation des pressions de remplissages ventriculaire gauche (54,8%).

Au Maroc Yassine Ragbaoui et al, dans leur étude rapportent que57% des patients avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) entre 30-40% ; 28% entre 40-50% ; et 15% <30 [8]. Nos résultats sont semblables à celui de N’Ncho-Mottoh M.P.B. et al. à Abidjan dans une étude portant sur l’évaluation de la compliance du traitement chez l'insuffisant cardiaque noir  africain avaient trouvé une dysfonction systolique dans 63,6% à l’écho Doppler cardiaque et l’existence d’une fibrillation atriale dans 21,8% à l’ECG [13].

Dans notre étude la prédominance de la FA à l’ECG se rapproche de la littérature car la FA est le trouble du rythme supra ventriculaire le plus fréquent dans les cardiopathies ; ceci s’explique par une dilatation atriale le plus souvent accompagnant les cardiomyopathies. La dilation des cavités cardiaques, la dysfonction systolique et l’élévation des pressions de remplissages ventriculaire gauche à l’échographie Doppler cardiaque témoignaient du stade avancé des lésions myocardiques. Sur le plan thérapeutique, la prise en charge médicamenteuse actuelle de l’IC à fraction d’éjection réduite repose sur quatre molécules principales selon la société européenne de cardiologie : Les bétabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes de l’aldostérone et les Gliflozines. Dans notre étude, les diurétiques de l’anse et les bétabloquants étaient les médicaments les plus prescrits. N’Ncho-Mottoh M.P.B. et al, à Abidjan rapportent dans leur étude que les patients ont reçu les diurétiques de l’anse dans 99,2% suivis des IEC dans 76% des cas [13]. L’utilisation fréquente des diurétiques de l’anse et des bétabloquants dans notre étude témoignent de l’importance des signes fonctionnels et des troubles de rythme. Par contre, dans notre série le traitement par saccubitril-valsartan et gliflozines reste encore moins prescrits à cause du coût élevé de ces molécules et la faible disponibilité dans nos pharmacies. Le fait d’avoir beaucoup de médicaments à prendre et la panne des médicaments était les deux raisons de non observance les plus retrouvées dans notre série. Dans l’étude de Sonfo Boubacar et al, la principale raison de mauvaise observance était la prise du traitement avec retard (52,2%), suivie de la rupture de médicament (48,7%). Notre résultat s’explique par le fait que la plupart de nos patients étaient polymédiqués, en manque d’éducation thérapeutique, et pauvre. L’analyse de la corrélation entre les facteurs étudiés et l’observance thérapeutique montre dans notre étude, un lien statistiquement significatif pour le sexe avec un p value de 0,02 et la couverture sociale avec un p value de 0,02.

Par ailleurs, nous n’avons pas retrouvé de lien significatif entre les facteurs étudiés et l’observance thérapeutique avec la profession (P=0,08), la résidence (P=0,08), la situation matrimoniale (P=0,06) ainsi que les données à l’échographie trans thoracique notamment la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG). Nos résultats sont différents de celui trouvé par Boubacar Sonfo et al,au Mali qui n’ont pas trouvé de relation statistiquement significative entre l’observance et la couverture sociale (p=0,267)[3]. Par contre, ce constat avait été fait par l’étude Togolaise de Yayehd et al, qui avait trouvé une relation significative entre la mauvaise observance et la couverture sociale ( P < 0.0001) [2]. L’absence de couverture sociale ou assurance maladie conduit à la non observance du traitement par la réduction des doses des médicaments prescrits, un arrêt prématuré du traitement ou l’automédication surtout dans les maladies chroniques comme dans notre cas avec un traitement à vie ayant pour conséquence une aggravation de la maladie, une augmentation des hospitalisations, des complications pouvant aggraver le pronostic des patients.

La petite taille de l’échantillon limitant ainsi la détection d’autres potentiels facteurs associés à la non observance, la méthode d’évaluation indirect avec risque de surestimer l’observance

(biais de déclarations) ont été nos principales limites dans cette étude. En effet, les patients inclus ont été recrutés exclusivement en milieu hospitalier, ce qui correspond souvent à des formes plus sévères ou décompensées d’insuffisance cardiaque. Dans ce contexte, la mauvaise observance thérapeutique peut constituer à la fois un facteur ayant contribué à l’hospitalisation et une conséquence de la décompensation clinique. Par conséquent, ce mode de recrutement peut conduire à une surestimation de la proportion de patients non observants et limite la représentativité des résultats par rapport à l’ensemble des patients insuffisants cardiaques suivis en ambulatoire.

 

CONCLUSION 

  

L’IC représente aujourd’hui un véritable problème de santé publique du fait de sa prévalence croissante, de sa morbidité importante et du coût élevé de sa prise en charge. Dans ce contexte, l’observance thérapeutique s’impose comme un élément fondamental pour améliorer le pronostic et la qualité de vie des patients. Plusieurs facteurs expliquent le faible taux d’observance dans notre étude à savoir le manque de couverture sociale, le manque de soutien familial, le coût élevé des médicaments de l’IC, et les contraintes socio-économiques. Face à ces constats, il apparaît indispensable de renforcer l’accès à la couverture sociale, d’impliquer davantage les patients et leurs familles dans la gestion de la maladie afin d’améliorer l’accessibilité aux soins.