Pseudo-aneurism of the valsalva sinus: the role of cardiac CT SCAN.

ANGORAN REGNIER I¹^,²,NCHO MOTTOH  MP³, KATCHÉ E², ASSEKE L², ASSIE S², DEGNI I², KOHOU-KONÉ L⁴, GOGBE SP²,KIRIOUA K²,  SOUAGA A², KENDJA F².

RESUME

Introduction : Les faux anévrismes aortiques sont une complication rare de la chirurgie valvulaire aortique. Mais parfois surviennent au niveau des au niveau des valves cardiaques nativesdans le cadre d’endocardite infectieuse. Les pseudo-anévrismes du sinus de Valsalva impliquent le plus souvent le sinus coronaire antéro-droit (80 %). C’est ainsi que la tomodensitométrie trouve toute son importance. Nous rapportons 3 cas de pseudo-anévrisme du sinus de Valsalva, secondaire à une endocardite infectieuse.              

Description des cas: Le premier cas était celui d’une patiente de 55 ans avec un antécédent d’endocardite infectieuse, les deux autres cas étaient des patients jeunes sans antécédents particuliers et qui étaient admis pour syndrome infectieux associé à un souffle cardiaque qui avaient en commun un bloc auriculo-ventriculaire complet. Chez ces trois patients on notait un faux anévrisme appendu à la cuspide antéro-droite . Les patients ont bénéficié d’une pose d’un pace maker externe. Un seul patient a été pris en charge en chirurgie cardiaque avec une évacuation de la poche et fermeture par suture.                                                                         

Conclusion : Les faux anévrismes aortiques disséquant le septum interventriculaire ont été rarement décrits dans la littérature. La tomodensitométrie constitue une approche indispensable de nos jours pour un diagnostic etune analyse anatomique fine. 

MOTS CLES 

Valve aortique - Faux anévrisme – Scanner cardiaque.

SUMMARY

Introduction: Pseudoaneurisms of the sinus of Valsalva most often involve the antero-right coronary sinus (80%). This is why computed tomography is so important. We report 3 cases of pseudoaneurysm of the sinus of Valsalva secondary to infective endocarditis.                        

Description of the cases: The 1st case was that of a 55-year-old female patient with a history of infective endocarditis. The other two cases were young patients with no particular history who were admitted for an infectious syndrome associated with a heart murmur and who shared a complete atrioventricular block. All three patients had a false aneurysm attached to the right anterior cusp. The patients were fitted with an external pacemaker. Only one patient underwent cardiac surgery with evacuation of the sac and closure by suture.                       

Conclusion: False aortic aneurysms dissecting the interventricular septum have rarely been described in the literature. Nowadays, computed tomography (CT) is an indispensable approach for fine anatomical analysis. 

KEY WORDS

Aortic valve - False aneurysm - Cardiac scan. 

1. Service des explorations fonctionnelles de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan

2. Service de Chirurgie Cardiaque de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan

3. Service de Médecine de l’Institut de cardiologie d’Abidjan

4. Service des Soins intensifs chirurgicaux de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan

Adresse pour correspondance

Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

INTRODUCTION

Les faux anévrismes aortiques sont une complication rare de la chirurgie valvulaire aortique. Mais parfois surviennent au niveau des valves natives cardiaque dans le cadre d’endocardite infectieuse qui est une infection aux conséquences potentiellement dévastatrices. La propagation de l'infection des structures valvulaires aux tissus environnants peut entraîner des anévrismes valvulaires, des abcès paravalvulaires et la formation de pseudo-anévrismes ou de voies fistuleuses. Ces séquelles rares peuvent survenir de manière subaiguë, même après la fin d’un traitement antibiotique intraveineux (1). L'échocardiographie reste la modalité de première intention pour évaluer les performances hémodynamiques des valves, cependant, la résolution isotrope du scanner cardiaque offre des informations anatomiques complémentaires pour guider la prise en charge ultérieure. L'apport du scanner cardiaque pour étudier les complications infectieuses devient indispensable (2)(3). L'objectif de ce travail est de décrire à partir de 3 cas, l'intérêt du scanner cardiaque et les aspects tomodensitométriques des faux anévrysmes de la valvule aortique.

OBSERVATION 1

55 ans, hypertendue et diabétique ayant un antécédent d’endocardite infectieuse de la valve aortique traité par antibiotiques deux mois avant son admission.  Elle nous avait été adressée pour dyspnée et douleur thoracique. L’échocardiographie notait une insuffisance aortique par perforation de la cuspide antéro-droite avec une dilatation légère de l’aorte initiale à 45 mm. Elle a réalisé ainsi un scanner de l’aorte thoracique. L’examen retrouvait un faux anévrisme du sinus de Valsalva avec un collet court précisément appendu au niveau de la cuspide antéro-droite de la valve aortique, disséquant le septum interventriculaire (figure 1). L’évolution a été marquée par le décès de la patiente avant la prise en charge chirurgicale.

OBSERVATION 2

Patient âgé de 37 ans, sans antécédent particulier, admis pour bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet syncopal. L’examen retrouvait un souffle diastolique fébrile d’intensité 3/6 au foyer aortique à irradiation latéro-sternale. La radiographie thoracique notait une pneumopathie basale gauche. L’échographie cardiaque avait objectivé un épaississement et un aspect irrégulier du fond des cuspides antéro-droite et postérieures faisant évoquer un abcès de l’anneau aortique avec une insuffisance aortique grade 3 (figure 2). L’angioscanner réalisé  montrait un volumineux pseudo-anévrisme du sinus de Valsalva antéro-droit (figure 3). L’indication chirurgicale avait été posée, mais le patient a décidé de sortir contre avis médical pour faute de moyens financiers.

OBSERVATION 3

Patient âgé de 23 ans, sans antécédent particulier, admis pour anévrisme du septum interventriculaire (SIV).

L’électrocardiogramme présentait un bloc auriculo-ventriculaire complet.

L’anamnèse retrouvait une fièvre avec un syndrome pseudo grippal avec une notion de prise d’antibiotiques. L’examen clinique retrouvait un syndrome infectieux avec souffle diastolique aortique à irradiation latéro sternale.

La CRP était à 12 mg/l. Les hémocultures étaient négatives. L’échographie cardiaque retrouvait un faux anévrisme circulant appendu à la cuspide antéro droite au niveau du sinus de Valsalva disséquant le septum interventriculaire membraneux (figure 4).

L'angioscanner aortique confirmait le diagnostic avec un aspect irrégulier du fond de la cuspide antéro droite (figure 5). Le patient a bénéficié de l’implantation d’un pacemaker externe et d’une chirurgie avec un abord par sternotomie, évacuation puis fermeture de l'anévrisme par patch péricardique, suture et conservation des valves aortiques (figure 6). Les suites opératoires étaient simples avec cependant la persistance du bloc auriculoventriculaire imposant l’implantation d’un pacemaker définitif. L’échographie de réévaluation ainsi que le scanner cardiaque montraient une disparition du faux anévrysme potentiellement thrombosé (figure 7).

DISCUSSION

Les faux anévrysmes valvulaires ou abcès sont fréquents lors d'une endocardite (30 % dans les endocardites sur valves natives, 50 % dans les endocardites sur prothèses valvulaires) (4). Ils se développent  au niveau de 2 zones de prédilection qui sont la zone d'attache de la valve mitrale antérieure (5) et la zone d'attache du SIV au niveau de l'anneau aortique comme dans nos 3 cas (6).                                                                                                                                                           Les signes d'abcès en cours de formation : Un épaississement pariétal focal, une image d'addition périvalvulaire opacifiée ou non opacifiée, une cavité circulante avec un trajet fistuleux provenant soit du ventricule gauche (cette cavité s'expand pendant la systole) soit de l'aorte (cette cavité s'expand alors pendant la diastole). Le pseudo-anévrisme acquis du sinus de Valsalva est souvent associé à un abcès paravalvulaire, dont on estime qu'il survient dans 28 % des cas d'endocardite infectieuse (7).Dans notre deuxième observation le patient a développé d'abord un abcès paravalvulaire, qui a ensuite formé une communication avec le sinus aortique, puis est devenu un pseudo-anévrisme. Les pseudo-anévrismes du sinus de Valsalva touchent le plus souvent le sinus coronaire droit (80 %), suivi en fréquence par le sinus non coronarien (16 %) et le sinus coronaire gauche (4 %).(8).Chez nos patients, le pseudo-anévrisme concernait exclusivement le sinus coronaire droit.                                                         Le diagnostic réalisé en échocardiographie trans thoracique (ETT) est souvent confirmé par une échographie trans-œsophagienne (ETO) (Cas de la 3^ème observation) (4). Toutefois, l'ETT ou l'ETO peuvent méconnaître un abcès péri-annulaire aortique (20 à 64 % des cas, respectivement, en ETO et en ETT)ou laisser subsister un doute sur une image d'addition ou un épaississement périvalvulaire difficile à caractériser précisément (cas 2^ème observation) (6). Les plus récentes lignes directrices de l'European Society of Cardiology (ESC) publiées en 2023 sur la prise en charge de l'endocardite (9) consolident la place de l'imagerie multimodale. Le CT Angioscanner Cardiaque (CCTA) est désormais intégré au processus diagnostique des complications locales, telles que les abcès, les pseudo-anévrismes et les fistules.

Ces lignes directrices recommandent l'utilisation du CCTA avec une force de recommandation de Classe I, Niveau de Preuve B, pour le diagnostic des complications paravalvulaires lorsque l'échocardiographie transthoracique (ETT) ou transœsophagienne (ETO) est non concluante. Cette évolution valide pleinement la stratégie diagnostique adoptée dans nos cas, notamment dans la deuxième observation, où l'ETT ne permettait pas d’identifier le faux anévrisme.

Ainsi dans notre deuxième observation, l’ETT ne nous permettait pas d’identifier le faux anévrisme. Ainsi le scanner a été d’un apport essentiel. L'utilisation du scanner multidétecteur présente de nombreux avantages. Bien que l'échocardiographie fournisse des informations fonctionnelles et morphologiques de l'environnement périvalvulaire, elle est souvent limitée par la fenêtre acoustique chez les patients souffrant d'obésité ou de maladie pulmonaire obstructive chronique (10). La tomodensitométrie multidétecteur permet une visualisation directe de la morphologie, de la mobilité et de la fonction des feuillets valvulaires aortiques dans ces situations difficiles (11). Le scanner, par son acquisition volumique permet une étude multiplanaire avec une bonne résolution spatiale de la valve aortique et de ses rapports anatomiques. D'autres avantages potentiels incluent une acquisition rapide, la collecte d'un ensemble de données tridimensionnelles permettant la reconstruction de la valve dans n'importe quel plan (9) (12). Néanmoins il existe quelques limites à l'utilisation de la tomodensitométrie multidétecteur pour l'imagerie cardiaque. La résolution spatiale est supérieure à celle de l'ETT mais pas à celle de l'échocardiographie transœsophagienne (ETO). La résolution temporelle est inférieure à celle de l’ETT et l’ETO (3). Le 3^ème cas a pu être pris en charge par chirurgie sous circulation extra-corporelle. Il a été réalisé un abord par sternotomie, évacuation puis fermeture de l'anévrisme par colle, suture, avec réparation et  conservation valvulaire. Il n’y a pas eu besoin de tube sus coronaire vu que l’aorte sinusale n’était pas dilatée , contrairement à des cas rencontrés dans la littérature où la conservation valvulaire était difficile avec la réalisation d’un Bentall mécanique (13). Dans d’autres observations rapportées dans la littérature la destruction valvulaire aortique et le pseudo-anévrisme sacculaire du sinus de Valsalva nécessitaient un  remplacement de la valvule aortique et la plastie par patch du sinus (14).

CONCLUSION 

Les pseudo-anévrismes du sinus de Valsalva secondaires à une endocardite infectieuse sont une complication rare mais redoutable, pouvant rapidement engager le pronostic vital par dissection du septum ou troubles de la conduction.   Le   diagnostic     et    l'évaluation précise de leur extension sont exigés pour la planification chirurgicale. L'échocardiographie (ETT et ETO) demeure l'outil diagnostique de première intention. Cependant, comme l'illustre notre série de cas, elle peut se révéler non concluante ou insuffisante pour caractériser finement l'anatomie et l'extension paravalvulaire de la lésion. Le scanner cardiaque s'affirme dans ce contexte comme un complément diagnostique indispensable. Cette approche diagnostique est désormais solidement étayée par les standards internationaux : les Lignes Directrices 2023 de l'ESC recommandent formellement le recours au scanner cardiaque (Classe I, Niveau de Preuve B) lorsque l'échocardiographie n'est pas concluante pour le diagnostic des complications paravalvulaires. En définitive, le scanner cardiaque doit être intégré systématiquement dans l'arbre décisionnel diagnostique de l'endocardite compliquée de l'anneau aortique. Son rôle est d'assurer un diagnostic précis et d'optimiser l'évaluation préopératoire, contribuant ainsi à une meilleure prise en charge chirurgicale et à un meilleur pronostic pour ces patients.