Cas clinique. Volumineuse annuloectasie de l’aorte ascendante dans un cas typique de syndrome de Marfan au Sénégal.
Voluminous annuloectasis of ascending aorta in a typical case of Marfan syndrome in Senegal.
P-WHB TRAORE1,2, AA NGAIDE1, NR DIOP1, M NIANG3, JS MINGOU4, PG NDIAYE4, JAD TINE2, SA SARR4, M BA5, B DIACK1, A FAYE2, A MBAYE1, Ab KANE6
RESUME
Le syndrome de Marfan est une pathologie génétique rare. Il se caractérise par une atteinte systémique des tissus conjonctifs. Les manifestations prédominent au niveau musculo-squelettique, cardio-vasculaire et oculaire.
Nous rapportons un cas de syndrome de Marfan diagnostiqué tardivement en l’absence de consultation spécialisée.
Il s’agissait d’une patiente qui présentait un phénotype caricatural du syndrome de Marfan avec une taille élancée, un faciès longiligne, un pectus carinatum, une arachnodactylie, un signe du pouce, un anévrisme de l’aorte ascendante avec aspect en bulbe d’oignon, une insufisance aortique à valves saines par dilatation de l’anneau aortique, une cataracte précoce et surtout une ectopie cristaliniène. Tout ceci aurai pu et aurai du attirer l’attention des médecins généralistes pour un diagnostic précoce. A l’admission, la patiente présentait déjà une dysfonction ventriculaire gauche avec une fraction d’éjection modérément altérée. Ceci avait rendu incertain le bénéfice du seul geste curatif qu’est la chirurgie correctrice de la racine de l’aorte.
Bien que rare, le syndrome de Marfan doit être connu des praticiens. Le diagnostic de certitude nécessite une collaboration entre la cardiologie, l’orthopédie, l’ophtalmologie, la radiologie, la chirurgie cardiothoracique et la santé publique. En l’absence de toute cure chirurgicale, le syndrome de Marfan expose au risque de mort subite par dissection/rupture de l’aorte initiale.
MOTS CLES
Syndrome de Marfan, Phénotype, Sénégal.
SUMMARY
Marfan syndrome is a rare genetic pathology characterized by systemic damage of connective tissues. The predominant manifestations are at the musculoskeletal, cardiovascular and ocular level.
We report a case of Marfan syndrome discovered late in the absence of a specialist consultation. This was a patient who presented a caricatural phenotype of Marfan syndrome with a slender waist, a slender facies, a pectus carinatum, an arachnodactyly, a thumb sign, an aneurysm of the ascending aorta with onion bulbous appearance, aortic insufficiency with healthy valves by dilation of the aortic ring, an early cataract and especially a crystalline ectopia. All this could and should have attracted the attention of general practitioners for early diagnosis. On admission, the patient presented with left ventricular dysfunction with a moderately altered ejection fraction. This had made uncertain the benefit of the only curative gesture, which is corrective surgery of the root of the aorta.
Although rare, Marfan syndrome should be known to practitioners. The positive diagnosis requires collaboration between cardiology, orthopedics, ophthalmology, radiology, cardiothoracic surgery and public health. In the absence of any surgical cure, Marfan syndrome exposes to the risk of sudden death by dissection / rupture of the initial aorta.
KEY WORDS
Marfan syndrome, Phenotype, Senegal.
1. Service de Cardiologie, Centre Hôspitalier Universitaire Général Idrissa Pouye, Dakar, Sénégal
2. Institut de Santé et de Développement, Service de Santé Publique, Faculté de Médecine Pharmacie et Odontologie, Université Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal
3.Service d’Ophtalmologie, Centre Hôspitalier Universitaire Général Idrissa Pouye, Dakar, Sénégal
4.Service de Cardiologie, Centre Hôspitalier Universitaire Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal
5.Service de Chirurgie cardiothoracique, Centre Hôpitalier Universitaire de Fann, Dakar, Sénégal
6.Service de Cardiologie, Centre Hôspitalier Universitaire Dalal Jamm, Dakar, Sénégal
Adresse pour correspondance
Pêngd-Wendé Habib Boussé TRAORE
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INTRODUCTION
Le syndrome de Marfan est une pathologie rare, héréditaire, génétique à transmission autosomique dominante et à très haute pénétrance [1–3]. Il est du dans la grande majorité des cas à une mutation du gène FBN1[1–3]. Cette dernière se caractérise par une atteinte systémique des tissus conjonctifs dont les manifestations prédominent au niveau musculo-squelettique, cardio-vasculaire et oculaire [2,3].
En pratique, son diagnostic est suspecté devant une grande taille, une relative maigreur, des doigts longs et fins et une hyperlaxité ligamentaire et articulaire [4]. Le diagnostic définitif fait appel aux critères diagnostiques de Ghent datant de 1996 ou Ghent révisé datant de 2010 [3,5]. Le syndrome de Marfan engage le pronostic fonctionnel avec d’une part les troubles visuels dus aux cataractes précoces, d’autre part l’insuffisance aortique consécutive à l’annuloectasie de l’anneau aortique et même les conséquences fonctionnelles squelettiques avec parfois des douleurs et déformations invalidantes [4,6]. Le pronostic vital est engagé de façon progressive par l’évolution de l’insuffisance aortique vers l’insuffisance cardiaque [7,8]. Il peut aussi être engagé de façon brutale par une dissection/rupture de l’aorte anévrysmale, un trouble du rythme ventriculaire grave ou un pneumothorax spontanée massif [5,7–10]. Un diagnostic précoce et une chirurgie prophylactique de l’aorte ascendante permettent d’améliorer le pronostic vital des patients.
OBSERVATION
Il s’agissait d’une patiente de 24 ans, nulligeste, hospitalisée au service de cardiologie de l’Hôpital Général Idrissa POUYE (HOGIP), pour une dyspnée de stade IV de la classification de New York Heart Association (NYHA). Elle été associée à une altération de l’état général stade IV de l’échelle OMS. A l’inspection, l’examen cardiaque retrouvait une protubérance du sternum sur sa ligne médiane déformant le thorax en carène, faisant évoquer un pectus carinatum (Figure 1a). La palpation notait un frémissement intense de l’aire précordiale avec un choc de pointe faible, étalé, abaissé au 7e espace inter costal gauche et latéro dévié sur la ligne axillaire antérieure. L’auscultation cardiaque retrouvait un bruit de galop gauche, un souffle diastolique intense d’insuffisance aortique côté à 6/6 et un souffle systolique d’insuffisance mitral côté à 4/6. L’examen vasculaire retrouvait une hyperpulsatilité des vaisseaux carotides au creux sus sternal évoquant le signe de la danse des artères. Des rales crépitants bilatéraux symétriques étaient retrouvés aux bases des deux champs pulmonaires lors de l’auscultation. La patiente présentait une tachycardie irrégulière à 120 battements par minute et un élargissement de la pression artérielle (PA) différentielle avec une PA systolique à 142 mmHg et une PA diastolique à 60 mmHg.
Elle était élancée avec une taille de 192 cm dont les seuls membres inférieurs mesuraient 124 cm ce qui laissait penser à une dolichosténomélie. Son indice de masse corporelle était de 21,2 kg/m2. Elle avait un facies longiligne décrivant une dolichocéphalie (Figure 1b). Les orteils etles doigts étaient longs et fins en pattes d'araignée faisant évoquer une arachnodactylie (Figures 2a, 2b). Le pouce logé dans la paume de la main dépassait d’une phalange le bord cubital de la main homolatérale évoquant le signe du pouce (Figure 2c). Des vergétures fines, longues, parallèles, disposées en éventail étaient également objectivées sur la face antérieure du thorax (Figure 1a), l’abdomen et les cuisses.
L’électrocardiogramme 12 dérivations de repos et de surface (Figure 3) inscrivait un rythme sinusal irrégulier avec des extra systoles auriculaires bigémininées, monomorphes, à couplage fixe, non précoces, conduites ; un intervalle PR de base fixe à 16/100e seconde ; des complexes QRS fins ; un axe QRS normal. En plus il dévoilait une hypertrophie bi auriculaire, une hypertrophie ventriculaire gauche diastolique avec un indice de surcharge ventriculaire de Sokolow Lyon à 44 mm. Enfin il mentionnait une ischémie sous épicardique et une lésion sous endocardique en inférieure.
La radiographie thoracique de face(Figure 4) dévoilait un aspect longiligne de la cage thoracique avec une cardiomégalie à pointe sous diaphragmatique (indice cardio-thoracique à 0,8) avec un déroulement du bouton aortique, une rectitude de l’arc moyen gauche, un allongement avec hyper convexité de l’arc inférieur gauche, une convexité irrégulière de l’arc supérieur droit. Elle retrouvait également un élargissement de l’angle de la caréna.
L’échocardiographie - Doppler transthoracique montrait une dilatation anévrismale de l’aorte ascendante avec le plus grand diamètre systolique du sinus de Valsalva mésuré à 77,1 mm en coupe para sternale gauche grand axe en mode bidimentionnel (Figure 5a ). Cette dilatation aortique correspondait à un Z-score selon Campens à 8,9.Elle objectivait également une large annuloectasie de l’anneau valvulaire aortique mésuré à 77,2 mm x 67,8 mm en coupe para sternale gauche petit axe trans aortique en mode bidimentionnelle en systole (Figures 5b). Les valves aortiques étaient fines et d’échostructure normale. Le Doppler couleur appliqué sur la valve aortique en coupe para sternale gauche grand axe montrait un reflux diastolique de l’aorte vers le ventricule gauche avec la classique image en mosaique (Figure 6). Le jet de régurgitation était excentré, dirigé vers la grande valve mitrale avec une surface de l’orifice régurgitant à 0,42 cm2, un volume régurgigant de 96 mL, une vena contracta à 9 mm évoquant une insuffisance aortique sévère. Cette dernière avait un retentissement très important sur les cavités cardiaques gauches qui étaient dilatées, libres de thrombus et de contraste spontané. En effet, en coupe parasternale gauche grand axe en mode TM on notait un diamètre télédiastolique du ventricule gauche à 88,1mm. La fraction d’éjection du ventricule gauche était modérément altérée à 42% au Simpson Biplan. Une insuffisance mitrale modérée mixte était également retrouvée par dilatation de l'anneau mitral et prolapsus de la grande valve mitrale.
L’angiotomodensitométrie thoracique en coupe sagittale révélait que l’anévrisme de l’aorte ne concernait que l’aorte ascendante et se terminait avant le pied du tronc artériel brachio céphalique (Figure 7a), le reste de l’aorte était normal (Figure 7a). L’image scanographique de reconstruction 3D montrait l’aspect classique en bulbe d’oignon avec l’anévrisme de la racine de l’aorte surmonté d’une aorte de calibre normal (Figure 7b). Aucune image en faveur d’une dissection aortique n’a été retrouvée. L’angio tomo densitométrie thoracique en coupe transversale montrait également une dilatation du tronc de l’artère pulmonaire mésurée à 35,8 mm (Figure 7c) .
L’examen ophtalmologique réalisé notait une sub-luxation bilatérale du cristallin (ectopie cristalinène) et un début de cataracte précoce (Figure 8).
La modalité évolutive extrahospitalière chez notre patiente fut marquée par la survenue d’une mort subite.
DISCUSSION
Dans la littérature, la prévalence du syndrome de Marfan est située entre 3 à 5/10000 [3,4,11]. En Chine cette prévalence était de 17,2 pour 100 000 consultations [12]. Au Sénégal, Sow et al. estimait la prévalence du syndrome de Marfan à 3/10000 [13].
Bien que notre patiente présentait de nombreux signes cliniques et paracliniques typiques du syndrome de Marfan, le diagnostic n’est pas toujours aisé. Il peut être rendu difficile du fait de la grande variabilité phénotypique et génétique [1]. Son diagnostic demande des expertises spécialisées de plusieures domaines différents : Cardiologie, Orthopédie, Ophtalmologie, Radiologie, Biologie moléculaire et génétique [5,14–16]. En plus, le diagnostic précoce (à l’enfance) est particulièrement difficile car le phénotype devient de plus en plus évident avec l’âge, comme le témoigne notre cas diagnostiqué à l’âge de 24 ans, ou encore l'âge moyen du diagnostic qui était de 20,7 ans dans une série de 7 observations au Sénégal, de 22,3 ans dans une étude aux États-Unis et de 23,9 ans en France [13,16–20].
Par ailleurs, les maladies génétiques rares sont de diagnostic difficile dans des pays à ressources limités comme le nôtre. Les tests génétiques qui permettent le diagnostic positif de certitude y sont d’accès difficile. Dans ces conditions, le diagnostic est aidé par les critères diagnostiques de Ghent datant de 1996 ou Ghent révisé datant de 2010 [5,11,21].
Le diagnostic peut être retenu devant une atteinte de trois systèmes (musculo-squelettique , cardio-vasculaire et oculaire) avec au moins un signe majeur dans deux systèmes [5,11,15,21,22]. Le syndrome de Marfan avait été retenu chez notre patiente en présence de la dilatation de la racine de l’aorte avec un Z-score à 8,9 selon Campens (Z-score >2) et la subluxation du cristallin [11,21].
Les complications cardio-vasculaires font toute la gravité du syndrome de Marfan [23]. Ces dernières peuvent être à l’origine d’une mort subite telle que relevée chez notre patiente. Ce décès pourrait être due à une dissection ou rupture de l’anévrisme de l’aorte [7,23]. En effet notre patiente avait un risque très élevé de mort subite par dissection/rupture aortique car le diamètre au niveau du sinus de Valsalva était de 77,1 mm (largement supérieur à 50 mm) [22]. Cependant, l’hypothèse d’un trouble du rythme ventriculaire grave n’a pas été exclue [8,23–26].
La prise en charge du syndrome de Marfan est multidisciplinaire. L'attitude thérapeutique à adopter, la surveillance médicale à établir et la faisabilité de la chirurgie aortique sont à définir de façon collégiale [15]. L’éducation thérapeutique du patient est également capital pour une bonne observance [15]. La prise en charge devra comporter au minimum des bêta bloquants non cardio sélectifs (propanolol) et une contraception efficace pour les femmes en âge de procréer [22,27]. Une chirurgie prophylactique de l’aorte ascendante doit être réalisée dès que le diamètre de l’aorte initiale atteint ou dépasse 50 mm [28]. Les techniques chirurgicales de Bentall ou de David ont fait leurs preuves dans la survie à long terme [29]. La faisabilité de la chirurgie aortique chez notre patiente était en cours d’évaluation entre cardiologues, chirurgiens cardio-thoraciques et anesthésistes-réanimateurs jusqu’à la survenue de sa mort subite.
Tout le challenge du diagnostic du syndrome de Marfan réside dans sa précocité et dans la prévention des complications. Devant chaque cas diagnostiqué, une enquête familialle doit être réalisée chez les ascendants, les collatéraux et les descendants. Une étude réalisée par Sarr et al. montrait que derrière un cas diagnostiqué, il peut se trouver 5 autres cas à des degrés divers d’évolution [30].
Il ne faudra pas hésiter à faire recours aux tests génétiques quand le phénotype n’est pas évident et qu’il ya une histoire familliale de Marfan [15,22].
L’enquête de notre patiente avait retrouvé un père qui était longiligne et serait décédé subitement dans sa troisième décénie. Parmi ses 4 frères et sœurs, un serait de grande taille et vivrait en dehors du Sénégal. Par voie téléphonique, nous avions exhorté ce dernier à consulter un cardiologue. Les 3 autres bénéficierons d’un suivi semestriel au service de cardiologie de HOGIP avec un examen cardio-vasculaire et une échocardiographie transthoracique.
CONCLUSION
Bien qu’il soit rare, le syndrome de Marfan est une pathologie génétique qui doit être connue dans nos régions. Ce cas clinique témoigne de la nécessité d’une démarche diagnostique et thérapeutique multidisciplinaire. Une démarche de santé préventive familliale s’impose devant chaque cas diagnostiqué. En cas d’anévrysme de l’aorte, l’absence de toute cure chirurgicale pourrait engager le pronostic vital du patient.
Figure 1 : Manifestations squelettiques et cutanées du Syndrome de Marfan chez une patiente de 24 ans: a : Pectus carinatum (flèche rouge) et vergétures ; b : dolichocéphalie.
Figure 2 : Manifestations squelettiques du Syndrome de Marfan chez une patiente de 24 ans : a et b : arachnodactylie ; c : signe du pouce
Figure 3 : Tracé électrocardiogramme de surface de repos 12 dérivations montrant l’hypertrophie ventriculaire gauche diastolique , extrasystoles auriculaires (flèches rouges), ischémie sous épicardique (flèches jaunes), lésions sous endocardiques (flèches vertes).
Figure 4 : Radiographie thoracique de face montrant une cage thoracique allogée , une cardiomégalie à pointe sous diaphragmatique, un déroulement du bouton aortique, une rectitude de l’arc moyen gauche et une convexité irrégulière de l’arc supérieur droit.
Figure 5 : Manifestations cardiologiques du Syndrome de Marfan chez une patiente de 24 ans : Images échocardiographiques montrant : a : anévrisme de la racine de l’aorte ; b : annuloectasie de l’anneau aortique avec des valves aortiques fines et d’échostructure normale
Figure 6: Manifestations cardiologiques du Syndrome de Marfan chez une patiente de 24 ans : Image échocardiographique montrant l’aspect en mosaique de l’insuffisance aortique sévère au Doppler couleur.
Figure 7: Manifestations cardiologiques du Syndrome de Marfan chez une patiente de 24 ans : Images scanographiques montrant a : anévrisme de la racine de l’aorte qui se termine avant (flèche bleue) le tronc artériel brachio céphalique (flèche rouge ). b : aspect en bulbe d’oignon de l’aorte (flèche jaune). c : dilatation du tronc de l’artère pulmonaire.
Figure 8: Manifestations ophtalmologiques du Syndrome de Marfan chez une patiente de 24 ans : subluxation du cristallin (flèche rouge) et début de cataracte (flèche jaune).
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