Cardiac resynchronisation therapy in Ouagadougou, Burkina Faso: about the first six cases.

YIBAR KAMBIRÉ^1,2, GEORGES KINDA², JEAN-BAPTISTE TOUGOUMA³, KOUDOUGOU JONAS KOLOGO^2,4, GEORGES MILLOGO^2,4, ELODIE SIB⁵, LUCIE V.A NEBIÉ⁵, ALI NIAKARA⁵

RESUME

But de l’étude : Le but de cette étude était d’évaluer les premiers cas de resynchronisation cardiaque réalisés à Ouagadougou.

Méthodes : Cette étude rétrospective a inclus tous les patients traités par resynchronisation cardiaque à la Polyclinique Internationale de Ouagadougou entre janvier 2009 et mars 2012. Etaient inclus les patients insuffisants cardiaques au stade III-IV de la New York Heart Association malgré un traitement médical optimal ou maximal toléré, avec un QRS ≥120 ms et une fraction d’éjection du ventricule gauche < 40/%. Les données cliniques, paracliniques, le traitement et l’évolution des patients ont été recueillis.

Résultats : Six patients d’un âge moyen de 61,2 ± 14,6 ans ont été inclus. Leur QRS moyen était de 138 ms. Quatre d’entre eux étaient sous un traitement médical optimal toléré. La cardiopathie sous-jacente était une cardiomyopathie dilatée avec une fraction d’éjection moyenne de 34,8% (extrêmes 20 et 39%). L’évolution post-resynchronisation a été marquée par une amélioration clinique avec régression complète des signes d’insuffisance cardiaque congestive à trois mois. Une rehospitalisation à 6 mois a été notée. Après un suivi médian de 36 mois, trois patients ont été rehospitalisés au moins une fois pour décompensation cardiaque. Deux décès ont été enregistrés (33,3%). Le taux de bons répondeurs a été de 2/3. Les difficultés financières ont limité la qualité du suivi et du traitement post-resynchronisation.

Conclusion : La resynchronisation cardiaque est possible au Burkina Faso. Pour être pleinement efficace une optimisation du traitement médical et l’éducation thérapeutique s’avèrent indispensables. Une amélioration de l’accessibilité financière contribuerait également à de meilleurs résultats.

MOTS CLES

Insuffisance cardiaque, cardiomyopathie dilatée, resynchronisation cardiaque, Burkina Faso.

SUMMARY

Purpose of the study: The aim of this study was to assess the outcome of the firsts patients treated with cardiac resynchronization in Ouagadougou.

Methods: This retrospective study included all patients treated with cardiac resynchronization at the International Polyclinic of Ouagadougou between January 2009 and March 2012. Were included, patients with heart failure at stage III-IV of the New York Heart Association despite optimal or maximum medical treatment tolerated, with a QRS ≥120 ms and a left ventricular ejection fraction <40%. Clinical and paraclinical data, treatment and patient outcome were collected.

RésultatsResults: Six patients with an average age of 61.2 ± 14.6 years were included. Their mean QRS was of 138 ms. Four of them were under optimal medical therapy, well tolerated. The underlying cardiac disease was dilated cardiomyopathy with mean ejection fraction of 34,8% (range 20 to 39%). Post-resynchronization outcome was marked by a clinical improvement with complete regression of signs of congestive heart failure at three months. A hospital readmission at 6 months occurred in one case. After a median follow-up of 36 months, three patients were readmitted at least once for heart failure exhacerbation. Two deaths occurred (33.3%). The rate of good responders was of 2/3. Financial difficulties limited the quality of post-resynchronization monitoring and treatment.

Conclusion: Cardiac resynchronization therapy is possible in Burkina Faso. To be fully effective, optimization of medical treatment and therapeutic education are essential. An improvement in affordability would also contribute to better outcomes.

KEY WORDS

Heart failure, dilated cardiomyopathy, cardiac resynchronization therapy, Burkina Faso.

1. Service de Médecine et Spécialités Médicales, Centre Hospitalier Universitaire Blaise Compaoré, Ouagadougou,

2. Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé, 2: Unité de Recherche et de Formation en Sciences de la Santé (UFR/SDS),Université Ouaga 1 Professeur Joseph-KI-ZERBO, .

3. Institut Supérieur des Sciences de la Santé, Université Nazi Boni, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso.

4. Service de Cardiologie, Centre Hospitalier Universitaire Yalgado OUEDRAOGO, Ouagadougou, Burkina Faso.

5. Polyclinique Internationale de Ouagadougou, Burkina Faso.

Adresse pour correspondance :

 Dr Yibar Kambiré,

Service de Médecine et Spécialités Médicales, Centre Hospitalier  Universitaire Blaise Compaoré,

11 BP 104, Ouagadougou CMS 11, Burkina Faso.

Email : Tél: +22670270670. E-mail: Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

INTRODUCTION

L’insuffisance cardiaque est un problème de santé publique. Son pronostic est sévère avec une mortalité pouvant atteindre 50% par an aux stades III et IV de la New York Heart Association (NYHA). La resynchronisation cardiaque par la stimulation triple chambre est indiquée chez les patients symptomatiques au stade II à IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal ou maximal toléré présentant un QRS large [1,2]. La stimulation cardiaque en général et la resynchronisation cardiaque en particulier sont des thérapeutiques peu ou pas disponibles dans les pays africains surtout ceux au sud du Sahara. Le taux médian d’implantation de pacemaker (tout type confondu) en Afrique était de 2,66 pour un million d’habitants en 2013[3]. Le taux d’implantation de pacemaker était de 0,88/million d’habitants au Burkina Faso en 2014[3]. Le nombre moyen de centres de resynchronisation cardiaque était de 0,02 à 1,59 centres par million d’habitants dans 10 pays africains dont six au sud du Sahara  en 2013 [3].Cette étude fait le point des premiers cas de resynchronisation cardiaque réalisés au Burkina Faso en décrivant les conditions de sa réalisation, les contraintes y relatives et l’évolution des patients.

PATIENTS  ET METHODE

Une étude rétrospective descriptive a inclus tous les patients traités par la thérapie de resynchronisation cardiaque réalisée à la Polyclinique Internationale de Ouagadougou entre janvier 2009 et mars 2012. Les critères retenus pour la resynchronisation cardiaque étaient : une insuffisance cardiaque stade III-IV de la NYHA malgré un traitement médical optimal ou maximal toléré, un QRS supérieur ou égal 120 ms, une fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 40/%.

La procédure de resynchronisation cardiaque a été réalisée à la Polyclinique internationale de Ouagadougou au cours de missions. Cette polyclinique à orientation cardiologique comporte entre autres des box d’urgence, des salles d’hospitalisation conventionnelles de plusieurs catégories, deux blocs opératoires dont un dédié à la stimulation cardiaque, une unité de soins intensifs et de réanimation, un service de radiologie, une unité d’explorations fonctionnelles avec trois échocardiographes dédiés à la cardiologie. Le personnel de la polyclinique comportait quatre cardiologues permanents dont un stimuliste et plusieurs cardiologues vacataires. Dans le cadre des missions de resynchronisation cardiaque, cette équipe a été renforcée par des cardiologues interventionnels sénégalais et français. Un chirurgien cardio-thoracique vacataire était disponible pour la gestion des éventuelles complications de la procédure. Les autres personnels de la polyclinique étaient un médecin anesthésiste permanent, des infirmières formées sur la prise en charge des urgences cardiologiques. Le matériel de la stimulation comprend, un amplificateur de brillance, des scopes, des pacemakers neufs (marque ST Jude Medical), des sondes atriales, des sondes ventriculaires et des programmateurs. Les autres équipements spécifiques à la cardiologie étaient les électrocardiographes, les défibrillateurs externes, le holter rythmique et la mesure ambulatoire de la pression artérielle. Les services d’appui internes à la polyclinique étaient la radiologie, le laboratoire biomédical et la pharmacie hospitalière.

Les stimulateurs cardiaques étaient de marque ST Jude Medical qui a appuyé cette initiative. Les sondes utilisées étaient toutes de marque ST Jude Medical (Trendil ST pour l’oreillette et le ventricule droit et QuickFlex©pour le ventricule gauche via le sinus coronaire). Tous les patients ont reçu un boitier de stimulation triple chambre ANTHEM©.La voie d’abord a été la veine sous-clavière gauche (trois cas), la veine céphalique gauche (deux cas) et la veine céphalique droite (un cas, chez  un patient up-gradé qui était antérieurement implanté par cette voie). La position de la sonde ventriculaire droite était le septum interventriculaire (quatre cas), apicale (deux cas de patients up-gradés). La position de la sonde ventriculaire gauche était la veine latérale du sinus coronaire dans tous les cas. La première programmation a été faite avant la sortie du bloc opératoire. En post-procédure immédiate un électrocardiogramme et une radiographie thoracique de face avaient été réalisés pour confirmer l’efficacité de la procédure et l’absence de complication. Un échocardiographie-Doppler a été réalisé à trois mois puis au cas par cas au cours du suivi.

Les données cliniques, paracliniques, le traitement et l’évolution des patients ont été recueillis à partir du dossier médical ou par appel téléphonique des patients qui ne venaient pas au contrôle. Après la procédure un contrôle  initial a été réalisé dans le premier mois puis à trois mois. Par la suite un suivi tous les six mois était prévu mais s’est révélé aléatoire pour certains patients au gré des résultats cliniques et/ou des moyens financiers du patient. Les données de l’évolution étaient cumulatives.

Etaient définis comme « bons répondeurs » les patients ayant un QRS <120 ms après la resynchronisation avec une amélioration de la dyspnée d’au moins une classe I de la New York Heart Association et une amélioration de sa qualité de vie (ou de ses capacités physiques) et/ou une amélioration échocardiographique avec une augmentation de la fraction d’éjection du ventricule gauche supérieure ou égale à 10%. L’amélioration de la qualité de vie et de la capacité physique était jugée sur l’appréciation du patient selon trois modalités (bonne, passable, mauvaise). Le logiciel Excel a été utilisé pour l’analyse des données. Les résultats ont été exprimés en moyennes ± déviations standards et en proportions ou fréquences relatives selon les cas. Le seuil de signification retenu a été de 5% pour un intervalle de confiance à 95%.

RESULTATS

Caractéristiques cliniques et paracliniques des patients

Six patients dont quatre hommes ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 61,2 ± 14,6 ans (extrêmes 39 et 79). Tous les patients présentaient une dyspnée au stade III-IV de la NYHA. La durée moyenne du QRS avant resynchronisation (cf. figure 1) était de 138 ms (extrêmes 120 et 200). Deux patients portaient un pacemaker mono ou double chambre pour un bloc auriculo-ventriculaire complet ou une  maladie rythmique auriculaire. Un seul patient avait bénéficié d’une coronarographie préalable à la resynchronisation au cours d’une évacuation sanitaire en France. Celle-ci était angiographiquement normale. La cardiopathie sous-jacente était une cardiomyopathie dilatée primitive (quatre cas) ou un up-grading (deux cas) chez des patients présentant des décompensations cardiaques récidivantes sur Pacemaker préalable en mode VVI sur bloc auriculo-ventriculaire complet avec une dysfonction ventriculaire gauche systolique sévère. Le diamètre télédiastolique moyen du ventricule gauche était de 68,5±7,1 mm (extrêmes 61 et 81) et celui télésystolique moyen 57±10,5 mm (extrêmes 45 et 73). La fraction d’éjection moyenne (FEVG) était de 34,8%(extrêmes 20 et 39%). Les pressions de remplissage du ventricule gauche étaient élevées chez quatre patients. Une Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) était présente chez cinq patients sur six avec une pression moyenne de 48 mmHg (41 et 55). Le NT-pro-BNP, dosé chez trois patients, était élevé dans tous les cas avec une moyenne de 4525,3 pg/ml  (extrêmes 2978 et 5598) à l’inclusion.

Sur le plan du traitement médical, quatre des six patients avaient un traitement médical maximal. Quatre patients avaient un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) dans leur traitement. Les bétabloquants et la spironolactone (12,5 à 50 mg/j) étaient utilisés respectivement dans quatre et cinq cas. Un patient souffrant d’insuffisance rénale sévère n’avait bénéficié ni d’IEC/ARAII ni de spironolactone. Un autre n’avait pas eu ce traitement en raison d’une hypotension persistante. Tous les patients étaient sous diurétiques de l’anse de Henlé. La dose moyenne de bétabloquants était de  4,23 mg/j (bisoprolol), celle du captopril de 77,16 mg/j et 92,21 mg/j pour le furosémide.

Un montant forfaitaire de 3,4 millions FCFA (5183 Euros) était fixé comme coût de l’ensemble de la procédure de resynchronisation cardiaque. Ce montant incluait l’intervention, le matériel et les consommables (pacemakers, sondes et accessoires, et les médicaments), les examens et soins post-opératoires, l’hospitalisation de quatre jours et la consultation à 15 jours post-resynchronisation. Le patient ne payait que les traitements qui ne sont pas en rapport direct avec la resynchronisation.

Evolution

En per procédure il n’y a pas eu de complication mécanique. L’évolution post-procédurale immédiate et intra-hospitalière a été satisfaisante. Il n’y a pas eu de reprise pour déplacement de sonde. Aucune complication infectieuse liée à l’implant n’a été notée.

A trois mois, l’évolution post-resynchronisation a été marquée par une nette amélioration clinique avec régression complète des signes d’insuffisance cardiaque congestive à trois mois. Une décompensation cardiaque deux semaines après la resynchronisation était survenue chez un patient. Il avait bien évolué après une majoration du traitement par furosémide intraveineux. Tous les patients avaient une dyspnée stade I à II de la NYHA à trois mois avec une amélioration de leur capacité physique et leur qualité de vie.

Le pourcentage de stimulation était supérieur ou égal à 98% chez tous les six patients. L’échocardiographie-Doppler avait été réalisé chez tous les six patients. Une régression des fuites valvulaires mitrales de I à II grade(s) a été notée chez  quatre patients. Une diminution des pressions pulmonaires a été notée chez deux patients. Le diamètre télédiastolique et la fraction d’éjection du ventricule gauche n’étaient que peu ou pas améliorés à trois mois. Ils étaient respectivement de 69,5 mm et 35,5%.

Dans les six mois post-resynchronisation une rehospitalisation pour décompensation cardiaque a été notée suite à une rupture thérapeutique des diurétiques. Le pourcentage de stimulation était satisfaisant sauf chez un patient ou elle était intermittente. L’échocardiographie-Doppler réalisé chez cinq patients n’avait pas montré d’évolution significative par rapport au troisième mois. Un patient n’avait pas honoré le suivi malgré une invitation téléphonique.

A un an, un cumul de trois patients (dont deux non-répondeurs) sur les six ont été rehospitalisés au moins une fois pour une décompensation cardiaque. Les facteurs de décompensation étaient une rupture thérapeutique chez un patient et une poussée hypertensive chez un autre. Le troisième cas, soldé par le décès, a été enregistré au huitième mois post-resynchronisation chez un des deux non répondeurs dans un contexte de choc septique, de diabète mal équilibré et d’insuffisance rénale chronique sévère.

Après un suivi moyen de 30,83 ±17,41mois (extrêmes 7 et 53) et une médiane de suivi de 36 mois, trois patients sur six (50%) ont été rehospitalisés au moins une fois pour décompensation cardiaque avec un nombre total de huit rehospitalisations. Sept de ces réhospitalisations concernaient les deux patients non répondeurs (dont un non observant et polypathologique). Deux patients sont décédés (33,3%) respectivement à 8 et 14 mois. Deux patients au suivi irrégulier ont présenté un accident vasculaire cérébral ischémique transitoire ou constitué dans un contexte d’interruption thérapeutique. Le taux de répondeurs de notre étude a été de 2/3.

En fin de suivi, la FEVG moyenne était de 33,6% après un suivi médian de 36 mois. Sur le plan électrique le pourcentage de stimulation était satisfaisant (95à 100 %). Un affinement du QRS (cf. figure 2) a été obtenu chez cinq patients sur six. Le QRS moyen post-resynchronisation a été de 110±30 ms (80-160). Une reprogrammation ultérieure de stimulation a été nécessaire chez un patient avec persistance de la désynchronisation. Après le 3^èmemois un patient très bien amélioré a été perdu de vue mais répondait au téléphone.

DISCUSSION

Cette étude rapporte les premières expériences de la resynchronisation cardiaque au Burkina Faso. Ses principales limites ont été le faible effectif,  les difficultés liées au suivi systématique y compris la réalisation systématique de l’échocardiographie-Doppler et le traitement médical non optimal chez certains patients pour diverses raisons. Le coût a également limité le nombre de patients et influencé négativement la qualité du suivi post-resynchronisation.

Malgré ses limites, cette étude montre que la resynchronisation cardiaque est techniquement réalisable dans notre contexte à ressources limitées. Elle a montré un bénéfice clinique à court et moyen terme de la resynchronisation cardiaque avec une amélioration d’au moins une classe fonctionnelle de la NYHA pour la dyspnée et une amélioration de la qualité de vie. Dans les six premiers mois de la thérapie, une rehospitalisation pour insuffisance cardiaque a été enregistrée. Il est largement établi dans la littérature que cette technique améliore la dyspnée d’au moins une classe de la NYHA, le test de marche de 6 minutes (de 50 à 70 mètres) et le pic de VO2 max (de 1 à 2 l/kg/min). Elle diminue de 30% les réhospitalisations, permet une baisse des doses de diurétiques et une augmentation des doses des médicaments initialement mal supportés [4,5].

Chez les non-répondeurs, 33%des patients dans la littérature, on observe soit un état clinique stationnaire (17%) ou, au contraire, une aggravation clinique (16%) [6]. Cette évolution a été le cas pour nos deux non-répondeurs qui ont totalisé à eux seuls sept des huit rehospitalisations   pour insuffisance cardiaque soldée par le décès. Le taux de répondeurs a été de 2/3, un chiffre conforme aux 70% rapportés dans la littérature [6].

L’évolution échographique après la resynchronisation est caractérisée par le remodelage positif avec amélioration des performances et paramètres cardiaques (réduction des diamètres télédiastolique et télésystolique, d’augmentation de la fraction d’éjection du ventricule gauche, amélioration du débit cardiaque et réduction des pressions pulmonaires et de la fuite mitrale). Ce remodelage est obtenu dans des délais variables de trois à seize  mois selon les études [7,8].Chez nos patients, une diminution de l’insuffisance mitrale et de l’hypertension artérielle pulmonaire ont été notées chez respectivement cinq et quatre cas. Quant aux diamètres ventriculaires et à la fraction d’éjection ventriculaire gauche, nous avons noté une amélioration non significative à trois mois. La qualité du traitement chez nos patients peut en partie expliquer cet état de fait car le traitement médical optimal est une des conditions d’amélioration clinique et échographique. L’absence de collecte systématique périodique des données paracliniques (électrocardiographiques et échocardiographiques) en dehors de tout symptôme peut aussi influencer cela. D’autres paramètres comme le type de cardiopathie, la position de la sonde ventriculaire gauche, le type de QRS large, le pourcentage de stimulation sont aussi des facteurs pouvant limiter la réponse à la resynchronisation cardiaque.

Le résultat est lié en partie à une bonne observance du traitement médical optimal. Malheureusement après la phase d’amélioration clinique, certains de nos patients ont pensé être guéris malgré les informations sur la nécessité de la poursuite du traitement médical et des contrôles réguliers. Cela pose la question de l’éducation thérapeutique qu’il faut assurer pour optimiser l’observance et l’efficacité des traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la morbi-mortalité, la qualité de vie et la réduction des hospitalisations dans l’insuffisance cardiaque.

Au delà de l’amélioration symptomatique, la resynchronisation cardiaque a montré son efficacité dans la réduction de la mortalité et des réhospitalisations (toute cause ou de cause cardiaque) de 20 à 37% en valeur relative et de 7 à 16% en valeur absolue. La réduction relative de la mortalité est de 20 à 36% pour une réduction absolue de 4 à 10% [9-12]. Il s’agit donc d’une thérapeutique capitale dans la lutte contre l’insuffisance cardiaque qui est une affection croissante, chronique pour laquelle le traitement médical seul ne suffit plus notamment à certains stades. D’ailleurs ses indications se sont élargies avec la prise en compte des patients au stade I-II de la NYHA chez qui elle prévient l’aggravation de la maladie avec un  remodelage positif échographique [8,11, 12]. Les bénéfices ont été obtenus avec le traitement médical optimal. Il est donc indispensable, outre les indications cliniques et paracliniques, de s’assurer aussi d’une bonne observance du traitement médical à bonnes doses.

CONCLUSION

La resynchronisation cardiaque est techniquement possible au Burkina Faso. Pour être pleinement efficace, une optimisation du traitement médical et une éducation thérapeutiques’avèrent indispensables. Une amélioration de l’accessibilité financière contribuerait également à de meilleurs résultats.

REFERENCES

1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013,34: 2281–329.

2. McMurray JJV, Adamopoulos S, Stefan SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association  (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012 33:1787-847

3. Bonny A, Ngantcha M, Jeilan M, et al. Statistics on the use of cardiac electronic devices and interventional electrophysiological procedures in Africa from 2011 to 2016: report of the Pan African Society of Cardiology (PASCAR) Cardiac Arrhythmias and Pacing Task Forces. Europace (2017) 0, 1–14 doi:10.1093/europace/eux353

4.Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multi site biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344:873–80.

5.Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, et al. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am CollCardiol 2003;42: 2109–16.

6.Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346: 1845–53.

7. Zhang Q, Fung JW, Chan JY, et al.Difference in Long-term Clinical Outcome after Cardiac Resynchronization Therapy Between Ischemic and Non-Ischemic Etiologies of Heart Failure

Heart [updated July 2008] Available from. http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2008.145698.

8.Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am CollCardiol 2008;52:1834–43.

9.Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350:2140-50.

10.Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352: 1539–49.

11.Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361: 1329–38.

12.Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N EnglJMed 2010; 363: 2385–95.