A. MENANGA ^1,2 , S. SEMBOUNG ², B. HAMADOU ², P. MINTOM  ¹, KAZE F ^1,2, G. ASHUNTANTANG  ^1,2, E.  WAWO ¹, P.  NDOBO ¹,      

S.  KINGUE ^1,2, WFT MUNA  ^1,2.

RESUME

INTRODUCTION: De nombreux paramètres échographiques évaluant la fonction ventriculaire droite ont été associés à une augmentation du risque de décès et de transplantation cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Le but de ce travail était d’évaluer cette fonction chez un groupe de patients en insuffisance cardiaque congestive (ICC).

PATIENTS ET METHODES : Il s’est agit d’une étude transversale et descriptive. Nous avons inclus tout patient insuffisant cardiaque, ayant une altération de la fonction systolique et/ou diastolique du ventricule gauche. Tous ces patients s’étaient présentés à l’unité de cardiologie de l’hôpital général de Yaoundé, durant la période allant d’octobre 2010 à janvier 2011. Les  porteurs de prothèse valvulaire, les cas de cardiopathies congénitales et les épanchements péricardiques avaient été exclus. Trente-huit patients avaient été explorés à l’aide d’un appareil de marque HITACHI plateforme HI-VISION. Les paramètres mesurés pour évaluer la fonction systolique du ventricule droit étaient l’excursion systolique de l’anneau tricuspide (TAPSE), la vélocité de l’onde S en Doppler tissulaire (DTI), l’index de Tei et la dP/dt du ventricule droit.

RESULTATS : La dysfonction du ventricule droit était observée chez 81,6% de nos patients. Le paramètre le plus souvent altéré était l’index de Tei dans 65,8% des cas, suivi de la vélocité de l’onde S en DTI dans 47,4%  des cas, du TAPSE et du rapport dp/dt dans 42,1%  et 15,8% respectivement.

CONCLUSION : La dysfonction ventriculaire droite est fréquemment retrouvée chez les patients de notre étude, avec une forte fréquence de l’altération de l’index de Tei.

SUMMARY

BACKGROUND: Many echocardiographic parameters assessing right ventricle function are linked to an increased risk of death or cardiac transplantation in patients with heart failure. The aim of our study was to assess this function in a group of patients suffering from congestive heart failure.

METHODS: We carried out a cross-sectional and descriptive study. We included patients suffering from heart failure, who had left ventricular systolic and/or diastolic dysfunction. The patients were recruited at the cardiology unit of Yaounde general hospital during the period from October 2010 to January 2011. Those with valvular prosthesis, congenital heart diseases and pericardial effusion were excluded. Thirty eight patients underwent cardiac ultrasounds.

Assessment of the systolic function of right ventricle was done with the measurement of tricuspid annular plane excursion (TAPSE), tricuspid annular Doppler tissue velocities, Tei index and dp/dt of right ventricle.

RESULTS: Right ventricular dysfunction was present in 81.6% of the patients. The most frequent abnormal parameter was Tei index (65.8% of patients), followed by tricuspid annular Doppler velocities (47.4%), TAPSE and dp/dt (respectively 42.1% and 15.8% of the patients).

CONCLUSION: Right ventricle dysfunction is common among the patients of our study. The most frequent altered parameter found is Tei index.

INTRODUCTION

L’insuffisance cardiaque demeure une affection fréquemment rencontrée en cardiologie. Sa prévalence en Europe est de 2 à 3% et on estime à 15 millions le nombre de personnes atteintes d’insuffisance cardiaque dans 51 pays de ce continent [1]. En Afrique, Kingué et al rapportaient, en 2005, une prévalence en milieu hospitalier de 30% avec une mortalité globale de 9,03% [2]. Peu d’études africaines ont pris en considération les progrès diagnostiques de l’échocardiographie dans l’évaluation de l’insuffisance cardiaque et toutes portent leur attention sur le ventricule gauche [2-4]. Ces dernières années, il a été démontré que la fonction ventriculaire droite est un déterminant pronostique majeur et, par conséquent, elle devrait être prise en compte lors l’évaluation clinique des patients en insuffisance cardiaque [5-9]. De nombreux paramètres échocardiographiques évaluant cette fonction sont associés à une augmentation du risque de décès et de transplantation cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque [10,11]. C’est le cas de l’index de performance myocardique de Tei retrouvé à 0,83 (valeur normale = 0,28 ± 0,04) chez 36 % des patients de la série de Field et al. aux Etats - Unis en 2006 [11]. Ghio et al. dans leur étude en Italie en 2000 rapportaient un taux de décès ou de transplantation cardiaque à 0,011 par personne et par mois dans un groupe de patients insuffisants cardiaques avec un TAPSE > 14 mm contre un taux de 0,035 par personne et par mois dans un autre groupe d’insuffisants cardiaque ayant un TAPSE ≤ 14 mm [10].

Le  but de cette étude était d’évaluer la fonction ventriculaire droite à l’échographie chez un groupe de patients insuffisants cardiaques à l’hôpital général de Yaoundé.

PATIENTS ET METHODES

Il s’est agi d’une étude transversale et descriptive, menée dans l’unité de cardiologie de l’hôpital général de Yaoundé, durant la période allant d’octobre 2010 à janvier 2011. Nous avons retenu de façon consécutive, trente-huit patients qui s’étaient présentés à l’unité de cardiologie pour la réalisation  d’une échographie cardiaque, après obtention de leur consentement éclairé. Ils étaient tous insuffisants cardiaques symptomatiques, avec une gêne fonctionnelle aux stades 2, 3, ou 4 de la New York Heart Association (NYHA) et présentaient une altération de la fonction systolique (correspondant à une valeur de la fraction d’éjection du ventricule gauche < 50%) et/ou diastolique de leur ventricule gauche selon la classification d’Appleton [12]. Les porteurs de prothèses valvulaires, les patients atteints de cardiopathies congénitales ou ceux ayant un épanchement péricardique avaient été exclus.

Pour chaque patient retenu, nous avons relevé l’âge, le sexe et avons réalisé un interrogatoire et un examen physique à la recherche de certains paramètres. Il s’agissait à l’interrogatoire, des facteurs de risque cardio-vasculaire (hypertension artérielle, tabagisme, diabète, dyslipidémie, obésité, sédentarité), des antécédents coronariens,  des signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque (dyspnée évaluée selon la classification de la NYHA), et du traitement en cours.

A l’examen physique nous avons  recueilli  le poids et  la taille (à 0,5 cm près) chez des sujets sans chaussures et légèrement habillés, la pression artérielle mesurée à l’aide d’un sphygmomanomètre standard (OMRON M6 Comfort) avec brassard adapté à la circonférence du bras, patient en position assise, et la fréquence cardiaque. Nous avons calculé l’indice de masse corporelle (IMC) ; lorsqu’il était au-delà de 30 kg/m², nous considérions le patient comme obèse. Nous avons également recherché  les signes d’insuffisance cardiaque. Nous avons considéré les sujets recevant un traitement hypotenseur et/ou ayant une pression artérielle ≥ 140 et/ou 90 mm Hg comme hypertendus.

Nous avons utilisé les différents modes d’échographie cardiaque Doppler (bidimensionnel, temps mouvement [TM], Doppler pulsé, Doppler continu, Doppler tissulaire à l’anneau mitral au niveau de la paroi latérale et à l’anneau tricuspidien, Doppler couleur) grâce à un appareil de marque Hitachi Plateforme Hi-vision, doté d’une sonde 2-4 MHz. Nous avons obtenu la fraction d’éjection (F.E.) du ventricule gauche par la méthode de Simpson biplan en mode bidimensionnel. Nous avons utilisé la classification d’Appleton pour évaluer la fonction diastolique du ventricule gauche. Nous avons mesuré les paramètres suivants pour évaluer la fonction systolique du ventricule droit : l’index de Tei, calculée à partir de la mesure de la durée de l’intervalle entre deux flux de remplissage tricuspidien et de la durée du flux d’éjection pulmonaire en Doppler pulsé; la dp/dt obtenue à partir du flux d’insuffisance tricuspidienne en Doppler continu; le TAPSE, mesuré au niveau de la portion latérale de l’anneau tricuspidien en mode TM ; la vélocité de l’onde S en Doppler tissulaire (DTI) à l’anneau tricuspidien. Nous avons évalué d’autres éléments morphologiques, ceux-ci n’ont été pris en considération qu’en cas d’anomalie. Il s’agissait des atteintes valvulaires et des atteintes acquises ou primitives du myocarde. Tous ces paramètres ont été mesurés trois fois par le même opérateur et la moyenne a été considérée selon les recommandations de l’American Society of Echocardiography (ASE). Nous avons retenu que la F.E du ventricule gauche était abaissée lorsqu’elle était inférieure à 50%. Nous avons jugé que la fonction systolique du ventricule droit était abaissée, lorsque la dp/dt était inférieure à 400 mm Hg/s et/ou l’index de Tei était supérieur à 0,40 et/ou le TAPSE était inférieur à 16 mm et/ou la vélocité de l’onde S en DTI à l’anneau tricuspidien était inférieure à 10 cm/s [13].

Pour chaque patient, les données collectées étaient saisies et analysées grâce aux logiciels  Epi Info version 3.5.3 de 2011 et SPSS  (Paquet Statistique Pour les Sciences Sociales) version 19.0.0 de 2010. L’association entre les variables quantitatives a été recherchée grâce au test de l’analyse de la variance ANOVA. Pour les variables qualitatives, le test de Khi² a été utilisé, sauf quand l’une des valeurs attendues de la table de contingence était inférieure à 5 et dans ce cas nous utilisions le test exact de Fisher. Le seuil de significativité était fixé à p < 0,05.

RESULTATS

Caractéristiques de la population d’étude 

Un total de 38 patients a été retenu dans notre étude dont 18 hommes et 20 femmes, soit un sex ratio de 0,9 en faveur des femmes. La moyenne d’âge de la population d’étude était de 60 ± 14 ans, avec des extrêmes de 29 ans et 81 ans. Les facteurs de risque cardio-vasculaire ont été répertoriés chez nos patients comme il apparaît sur la figure 1. Le plus représenté de ces facteurs était l’hypertension artérielle avec 57,9% des patients, suivi de la sédentarité avec 26,32% et du diabète avec  21,1%. Nous avons noté un antécédent de coronaropathie chez 5,3 % des patients. Sur le plan fonctionnel, le stade III de la New York Heart Association (NYHA) était le plus représenté avec 42% des patients, suivi des stades II et IV avec 34% et 24% respectivement. Le tableau I représente le traitement médical de l’insuffisance cardiaque dans notre population d’étude.  Les diurétiques constituaient la classe thérapeutique la plus souvent utilisée avec  97,4%  des patients qui en recevaient, suivis par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion utilisés dans 52,6%. Seuls 10,5% des patients étaient sous béta-bloquants.

Caractéristiques échographiques des cavités cardiaques gauches 

La valeur moyenne de la fraction d’éjection du ventricule gauche dans notre population d’étude était de 36,58±14,99%. L’altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche a été retrouvée chez 74,2% de nos patients. L’altération de la fonction diastolique du ventricule gauche était isolée chez 15,8% des patients.

Etiologies de l’insuffisance cardiaque 

Les différentes étiologies rencontrées chez nos patients sont présentées dans le tableau II. Elles étaient dominées par l’hypertension artérielle avec 55,26% des patients, suivie par les valvulopathies et les cardiopathies ischémiques chez 18,42% et 13,16% des patients respectivement. Nous avons retrouvé 2 (5,26%) cas de non compaction du ventricule gauche.

Caractéristiques de la fonction ventriculaire droite 

La figure 2 représente les différents paramètres utilisés pour évaluer la fonction systolique du ventricule droit. Une altération de la fonction systolique a été retrouvée chez 81,6% de la population d’étude. Le paramètre le plus fréquemment altéré était l’index de Tei dans 65,8% des cas. Il était suivi par la vélocité de l’onde S en DTI à l’anneau tricuspidien dans 47,4% des cas, du TAPSE dans 42,1% des cas et enfin de la dp/dt dans 15,8%. Les valeurs moyennes de ces différents paramètres étaient les suivantes : 0,52±0,38 pour l’index de Tei ; 10,29±3,15 cm/s pour la vélocité de l’onde S en DTI ; 17,95±4,31 mm pour le TAPSE  et 394±105 mm Hg/s pour la dp/dt.

Association entre l’altération de la fonction ventriculaire droite et les stades de la dyspnée selon la NYHA 

 Le paramètre de la fonction ventriculaire droite qui était associé à la présence d’une dyspnée était la vélocité de l’onde S en DTI à l’anneau tricuspidien. Le tableau 3 révèle en effet, que plus le stade de la dyspnée était avancé, plus la valeur de la vélocité de l’onde S était abaissée et ceci de manière statistiquement significative. Le TAPSE et la dp/dt étaient également abaissés au stade IV de la NYHA, mais de façon non statistiquement significative. L’index de Tei était majoré aux stades avancés de la dyspnée mais ceci n’était pas statistiquement significatif.

Association entre l’altération de la fonction ventriculaire droite et la fraction d’éjection du ventricule gauche 

Le tableau 4 montre que le seul paramètre de la fonction systolique du ventricule droit, qui était associé à la baisse de la fraction d’éjection du ventricule gauche était le TAPSE.

Association entre l’altération de la fonction ventriculaire droite et la dysfonction diastolique du ventricule gauche 

       Le paramètre de la fonction ventriculaire droite qui était associé à une anomalie de la fonction diastolique du ventricule gauche était le TAPSE, comme le montre le tableau 5.

DISCUSSION

Ce travail est l’une des premières publications sur l’évaluation de la fonction ventriculaire droite en Afrique. Il a révélé que 81,6% des patients ayant une altération de la fraction d’éjection et/ou une dysfonction diastolique du ventricule gauche, ont également une altération de la fonction systolique de leur ventricule droit. La principale limite de ce travail est l’échantillon réduit.

Caractéristiques de la population d’étude 

      La moyenne d’âge de la population d’étude était de 60 ± 14 ans. Field et al., aux Etats Unis d’Amérique avaient retrouvé un âge moyen de 65 ans, ce qui se rapproche de nos résultats [11]. D’autres auteurs ont retrouvé un âge moyen plus élevé, c’est le cas de Kjaergaard et al. au Danemark, qui ont rapporté un âge moyen de 72 ans dans leur série [14]. Cette différence pourrait être expliquée par le vieillissement de la population occidentale, et aussi par la meilleure prise en charge des cardiopathies dans les pays occidentaux. L’hypertension artérielle (HTA) était le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquemment retrouvé chez nos patients.

(57,9%), bien loin devant le diabète présent chez 21,1% de nos patients et la dyslipidémie chez 18,4% des patients. Kjaergaard et al. au Danemark, Meluzin et al. en République Tchèque, ont rapporté des chiffres d’HTA inférieurs, avec respectivement 26% et 37,1%  d’hypertendus dans leurs populations d’étude [14, 15]. La prévalence de l’HTA dans la population générale au Cameroun est estimée à 20% [16]. Ces résultats suggèrent que l’HTA est fréquente dans notre milieu et évolue souvent vers l’insuffisance cardiaque. Les médicaments les plus souvent utilisés chez nos patients étaient, les diurétiques chez 97,4% d’entre eux, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez 52,6%, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II chez 21,1%. Les bétabloquants n’étaient utilisés que chez 10,5% des patients. Ces chiffres montrent que les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone sont prescrits chez les patients insuffisants cardiaques dans notre milieu. En revanche, les bétabloquants restent encore peu utilisés.

Etiologies de l’insuffisance cardiaque 

L’hypertension artérielle était la principale étiologie de l’insuffisance cardiaque. Elle a été retrouvée comme cause de l’insuffisance cardiaque chez  55,26% des patients. Kingué et al. au Cameroun avaient retrouvé un chiffre de 54,49%, proche du nôtre [2]. Ces résultats confirment que l’hypertension artérielle reste le plus grand pourvoyeur d’insuffisance cardiaque en Afrique [3, 17].  Nous avons retrouvé 2 cas de non compaction du ventricule gauche. Cette atteinte myocardique récemment décrite, bien que peu fréquente chez nos patients, mérite sans doute d’être recherchée chez les sujets insuffisants cardiaques jeunes [18].

Caractéristiques de la fonction ventriculaire droite 

Nous avons retrouvé une altération de la fonction systolique du ventricule droit chez 81,6% des patients de l’étude. Le paramètre le plus fréquemment altéré était l’index de Tei dans 65,8% des cas, suivi de la vélocité de l’onde S en DTI dans 47,4% des cas, du TAPSE dans 42,1% des cas et enfin de la dp/dt dans 15,8%. La plupart des études que nous avons retrouvées dans la littérature, n’ont pas pris tous ces paramètres en compte pour évaluer la fonction systolique du ventricule droit. S’agissant du TAPSE, nous avons retrouvé une valeur moyenne de 17,95±4,31mm. Kjaergaard et al. avaient une moyenne de 20±5 mm dans leur série [19]. Cette valeur est supérieure à la nôtre, ceci pourrait s’expliquer par le fait qu’ils avaient inclus des patients asymptomatiques dans leur étude. Dini et al., en Italie ont retrouvé dans leur série 72,6% des patients avec un TAPSE abaissé, ce chiffre est supérieur au nôtre [20]. Chez les patients insuffisants cardiaques, une diminution du pic de l’onde S à l’anneau tricuspidien en DTI est corrélée à une atteinte sévère du ventricule droit [21]. C’est ce paramètre qui était associé à la présence d’une dyspnée dans notre travail. Ce paramètre était abaissé chez 47,4% de nos patients, sa valeur moyenne était de 10,29±3,15 cm/s. Meluzin et al. en République Tchèque avaient retrouvé une  moyenne de 10,8 cm/s proche de la nôtre [21].  Dans notre travail, c’est l’index de Tei qui était le paramètre le plus fréquemment altéré, avec 65,8% des patients concernés. Sa valeur moyenne était de 0,52±0,38, bien inférieure à la moyenne de 1,08 retrouvée par Meluzin et al. [15]. Le TAPSE abaissé était le paramètre associé à une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche en dessous de 50% chez nos patients. Cette constatation est similaire  à celle faite par Kjaergaard et al. qui avaient retrouvé dans leur étude que le TAPSE était influencé par la fraction d’éjection du ventricule gauche [19]. Dans notre travail, le TAPSE était aussi influencé par l’altération de la fonction diastolique du ventricule gauche.

CONCLUSION

L’altération de la fonction systolique du ventricule droit est fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque chez nos patients. Le paramètre le plus souvent modifié est l’index de Tei. La vélocité de l’onde S en DTI est liée au stade de la dyspnée, tandis que le TAPSE est associé à la baisse de la fraction d’éjection du ventricule gauche ainsi qu’à l’altération de la fonction diastolique du même ventricule. Notre travail suggère que l’analyse de la fonction systolique du ventricule droit est utile lorsqu’on réalise une échocardiographie chez un patient en insuffisance cardiaque.

Tableau 1

Traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque

Tableau 2

Etiologies de l’insuffisance cardiaque dans notre série