24-hour EKG Holter analysis in patients admitted for grade 3 hypertension at the University Hospital of Brazzaville

(Republic of Congo).

 

RP BAKEKOLO, BF ELLENGA MBOLLA, RF MAYALA MAOGNAN, JK M AKANI BASSAKOUAHOU, CM KOUALA LANDA, SF MONGO-NGAMAMI, TN GANKAMA, K NGOLO LETOMO, L ONDZE KAFATA, MS IKAMA,

TRA GOMBET, SG KIMBALLY KAKY.

 

 

RESUME

 

Objectif: Déterminer la fréquence des troubles du rythme cardiaque au Holter ECG chez les patients hospitalisés pour HTA de grade 3.

Patients et méthode: Il s’est agi d’une étude transversale, descriptive et analytique, réalisée dans le service de Cardiologie du CHU de Brazzaville du 1^er septembre 2013 au 30 février 2014 (6 mois). Etaient inclus les patients présentant une pression artérielle supérieure ou égale à 180/110 mmHg avec ou sans complications, ayant réalisé au moins un électrocardiogramme, une échographie cardiaque et un Holter ECG des 24 heures.

Résultats: Soixante patients d’âge moyen 51,6 ± 12,6 ans (extrêmes : 29 et 77) ont été inclus, dont 52 femmes (65%). Le niveau socio-économique était bas dans 32 cas (53%). La pression artérielle systolique moyenne était de 210 ± 26 mm Hg (extrêmes : 160 et 270) et la pression artérielle diastolique moyenne de 121 ± 18 mm Hg (extrêmes 80 et 160). Les complications étaient : l’insuffisance cardiaque (n=21 ; 35%), l’insuffisance rénale (n= 21 ; 35%) et l’accident vasculaire cérébral (n=7 ; 12%). Les principales anomalies échocardiographiques étaient : l’hypertrophie ventriculaire gauche (n=38 ; 63,3%), les troubles de la relaxation (n=28 ; 47%), la dilatation de l’oreillette gauche (n=19 ; 32%) et la fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 30% (n=13 ; 22%). Au Holter ECG des 24 heures, les anomalies étaient représentées par les extrasystoles supraventriculaires (n=30 ; 50%) et ventriculaires (n=33 ; 55%). Les extrasystoles ventriculaires complexes étaient notées dans 7 cas (12%). La fibrillation auriculaire a été rapportée dans 1 cas.

En analyse univariée, les extrasystoles étaient corrélées à l’hyperuricémie (n=16 ; 76% ; OR 4,1 ; IC95% 1,2-13 ; p=0,01) et à l’HVG échographique (n=25, 66% ; OR 3,3 ; IC95% 1,2-10 ; p=0,02).

Conclusion: : Les principales anomalies au Holter ECG sont représentées par les extrasystoles chez les patients présentant une HTA de grade 3. Leur détection chez les patients à risque parait importante afin de réajuster les traitements et éviter les troubles du rythme graves.

 

 

MOTS CLES

 

Hypertension artérielle, Holter ECG, extrasystoles ventriculaires, Brazzaville.

 

 

 

 

SUMMARY

 

Objective: To describe arrhythmias in patients admitted for severe hypertension at the University Hospital of Brazzaville.

Patients and method: It was a cross-sectional, descriptive and analytical study, conducted from September 2013 to February (6 months) at the Cardiology Department of the University Hospital of Brazzaville. Were included, patients with blood pressure greater than 180/110 mmHg, with or without complications, echocardiography and 24-hour EKG Holter.

Results: Sixty patients with a mean age 51.6 ± 12.6 were included, including thirty-nine women (65%). The socioeconomic level was low in 32 cases (53%). The mean systolic blood pressure was 210 ± 26 mmHg and the mean diastolic blood pressure was 121 ± 18 mmHg. Complications were: the heart failure (n=21, 35%), the renal failure (n=21, 35%) and stroke cerebral (n=7, 12%). The main echocardiographic abnormalities were: left ventricular hypertrophy (n=38, 63.3%), impaired left ventricular relaxation (n=28, 47%), dilatation of the left atrium (n=19, 32%), left ventricular ejection fraction <30% (n=13, 22%). In 24-hour EKG-Holter, abnormalities were represented by: supraventricular extrasystole (n=30, 50%) and ventricular extrasystole (n=33, 55%). The complexe ventricular extrasystoles were noted in 7 cases (12%). In univariate analysis, the extrasystoles were correlated with hyperuricemia (OR 4.1, IC95% 1.2-13, p=0.01) and echocardiographic left ventricular hypertrophy (OR 3.3, IC95% 1.2-10, p=0.02).

Conclusion: In 24-hour EKG Holter analysis, the abnormalities are mainly represented by the premature beats to the patients with severe hypertension. Their detection seems important to adjust the treatment and avoid more serious arrhythmias disorders.

 

 

KEY WORDS

Arterial hypertension, 24-hour EKG Holter, ventricular extrasystole, Brazzaville.

 

 

 

Service de cardiologie et médecine interne du Centre Hospitalier  Universitaire de Brazzaville

 

Adresse pour correspondance 

Dr Ellenga Mbolla Bertrand

Service de cardiologie

CHU de Brazzaville

BP 13400 Brazzaville, Congo

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Tel : +242055387376.

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

L’hypertension artérielle (HTA) est un problème de santé publique à l’échelle mondiale. C’est le facteur de risque le plus important de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de la maladie coronarienne [1]. Près de 10,5 millions de décès par an sont imputables aux complications de l’HTA [2], ce qui fait de l’HTA la première cause de décès pour maladies non transmissibles. Les complications les plus fréquentes de l’HTA au Congo sont dominées par les AVC et l’insuffisance cardiaque [3]. Les troubles du rythme paraissent peu fréquents [4]. Dans sa forme sévère, l’HTA accroit la morbidité et majore le risque cardiovasculaire des patients. La présence des troubles du rythme complexes supra et ou ventriculaires, influence la morbidité, la mortalité et la qualité de vie des patients hypertendus [5]. L’évaluation de ces troubles du rythme à l’électrocardiogramme de repos sous-estime leur fréquence réelle. De fait, les troubles du rythme sont plus fréquents en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque chez le patient hypertendu [6, 7].

Le but de ce travail est d’évaluer la fréquence des troubles du rythme à l’holter ECG des 24 heures chez les patients hospitalisés pour HTA de grade 3.

 

 

 

PATIENTS ET METHODE

 

Type, durée d’étude, cadre et inclusion

 

Il s’est agi d’une étude transversale, descriptive et analytique réalisée dans le service de Cardiologie et Médecine Interne du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB) de septembre 2013 à février 2014 (6 mois).Nous avons inclus les patients présentant une HTA de grade 3, vus en consultation externe de cardiologie ou en hospitalisation, âgés d’au moins 18 ans, ayant réalisé au moins le Holter ECG des 24 heures et une échocardiographie.

Les patients ont été informés de l’intérêt et du déroulement de l’étude, et leur consentement a été obtenu conformément au protocole d’Helsinki 1975. La pression artérielle (PA) était mesurée aux deux bras, en position assise, avec un tensiomètre électronique de marque OMRON^®. Les appareils utilisés pour l’Holter ECG et d’échocardiographie doppler étaient respectivement de marque SCHILLER MT 101^® et TOSHIBA NEMIO MX^®.

 

Variables étudiées

 

Les variables d’étude ont été épidémiologiques, cliniques, électriques et échocardiographiques.

 

Définitions opérationnelles 

 

-        L’HTA de grade 3 a été définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 180 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 110 mm Hg [8].

-        Le niveau socioéconomique a été classé en trois catégories : haut (les patients ayant un revenu mensuel d’au moins trois cent mille francs CFA), moyen (les patients ayant un revenu mensuel compris entre cent et trois cent mille francs CFA) et bas (les patients ayant moins de cent mille francs CFA) [9].

-        L'insuffisance rénale (IR) a été retenue par le niveau de la clairance de la créatinine, calculée par la formule du MDRD. Elle a été classée en modérée ou stade 3 (clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn), sévère ou stade 4 (clairance de la créatinine entre 15 et 30 ml/mn) et terminale ou stade 5 (clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/mn) [8].

-        L’hyperuricémie était retenue devant l’uricémie supérieure à 60 mg/l chez la femme et 70 mg/l chez l’homme.

-        L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) était définie à l’électrocardiogramme, par l’indice de Sokolow et Lyon supérieur à 35 mm et/ou l’indice de Cornell supérieur à 28 mm chez l’homme et supérieur à 20 mm chez la femme. A l’échographie cardiaque, l’HVG était établie lorsque la masse du ventriculaire gauche indexée (IMVG) était supérieure à 115 g/m² chez l’homme et à 95 g/m² chez la femme [8]. La mesure des parois cardiaques a été faite par la méthode de l’association Américaine d’Echocardiographie (ASE) [10].

-        La dilatation des cavités cardiaques était retenue à l’échocardiogramme par : la surface de l’oreillette droite supérieure à 18cm² ; la surface de l’oreillette gauche supérieure à 20 cm² ; diamètre télédiastolique du VG (DTDVG) supérieur à 55 mm ou à 31 mm/m² de surface corporelle chez l’homme et à 32 mm/m² chez la femme ; diamètre télédiastolique du VD (DTDVD) supérieur à 26 mm ou à 14 mm/m² de surface corporelle.

-        La dysfonction systolique sévère du ventricule gauche correspondait à une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30% par la méthode de Simpson 4 et 2 cavités [10].

-        La classification de Lown [11] a permis de classer les extrasystoles ventriculaires (ESV) en 5 degrés  sur l’enregistrement holter : Degré 0 (absence d’ESV sur 3 heures) ; Degré I (fréquence horaire ≤ 30 ESV sur 4 heures) ; Degré II (fréquence horaire > 30 ESV sur 6 heures, au moins 760 par 24 heure) ; Degré III (ESV polymorphes sur 6 heures avec 3 types différents en l’espace d’une heure) ; Degré IVa (au moins 1 doublet par heure sur 4 heures) ; Degré IVb (au moins 4 triplets (ou plus) sur 2 heures) ; Degré V (ESV précoces, phénomènes R/T). Les ESV étaient dites complexes à partir du degré III de la classification de Lown.

 

Analyse statistique

 

La saisie et l’analyse des données ont été réalisées par le logiciel Epi Info 3.5.1® (CDC Atlanta, USA). Les résultats ont été exprimés en moyennes ± e.t pour les variables quantitatives et en effectifs avec pourcentage pour les variables qualitatives. Le test du Khi² a été utilisé pour la comparaison des pourcentages et le test t de Student pour la comparaison des moyennes. Un calcul des Odds-ratio et leur intervalle de confiance à 95% a été réalisé pour rechercher les facteurs associés aux extrasystoles. Le seuil de significativité pour les comparaisons était p<0,05.

 

 

RESULTATS

 

 

Soixante patients ont été inclus dont 39 femmes (65%). L’âge moyen était de 51,6 ± 12,6 ans (extrêmes : 29 et 77). La tranche d’âge comprise entre 40 et 50 ans était la plus représentée (n=19 ; 35%). Le niveau socioéconomique était bas dans plus de la moitié des cas (n=32 ; 53%). Les patients étaient hypertendus connus dans 49 cas (82%). La PAS moyenne était de 210 ± 26 mm Hg (extrêmes : 160 et 270) et la PAD moyenne de 121 ± 18 mm Hg (extrêmes : 80 et 160). Les constantes anthropométriques des patients sont notifiées par le tableau 1.

Les complications de l’HTA étaient : l’insuffisance cardiaque dans 21 cas (35%), l’insuffisance rénale dans 21 cas (35%) et l’accident vasculaire cérébral dans sept cas (12%). L’insuffisance rénale était au stade 3, au stade 4 et au stade 5, dans respectivement 11 cas (52%), 6 cas (27%) et 4 cas (19%).

A l’électrocardiogramme, le rythme était sinusal dans 59 cas (98%). Une HVG était notée dans 33 cas (55%).  Les autres anomalies de l’électrocardiogramme sont rapportées par le tableau 2.

L’échographie cardiaque trouvait une HVG dans 38 cas (63%), les troubles de la relaxation dans 28 cas (47%) et une dilatation de l’oreillette gauche dans 19 cas (32%). Les anomalies observées à l’échographie cardiaque sont données par le tableau 3.

Au Holter ECG des 24 heures, des extrasystoles supraventriculaires (ESSV) et extrasystoles ventriculaires (ESV) étaient observées respectivement dans 30 cas (50%) et 33 cas (55%). Le nombre moyen d’ESV par 24 heures était de 1193 ± 3695 extrasystoles (extrêmes : 3 et 21210). Le nombre moyen d’ESSV par 24 heures était de 583 ± 1402 extrasystoles (extrêmes : 1 et 6754). Les ESV complexes étaient notées dans 7 cas (12%) dont 2 cas de salves de tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS). Le tableau 4 montre les anomalies observées au Holter ECG. Les ESV étaient associées à l’HVG échographique (n=25 ; 66% ; OR 3,3 ; IC95% 1,2-10 ; p= 0,02) et à l’hyperuricémie (n=16 ; 76%; OR 4,1 ; IC95% 1,2-13 ; p=0,01).

 

 

DISCUSSION

 

 

L’âge moyen des patients inclus pour HTA de grade 3 était de 51,6 ans. Il est assimilable à celui rapporté au Cameroun et en Côte d’Ivoire (52 et 55,7 ans respectivement) [12, 13]. Chez les sujets caucasiens, l’âge moyen est généralement plus élevé à cause de l’espérance de vie élevée, contrairement à l’HTA du sujet noir qui survient plus précocement [14, 15]. 

Le genre féminin était plus représenté. Cette prédominance a aussi été rapportée par certains auteurs africains [12, 16]. Cette tendance s’explique par le fait que les femmes consultent plus fréquemment que les hommes en présence de signes fonctionnels [16].

L’HTA est la première cause d’insuffisance cardiaque dans les enquêtes hospitalières à Brazzaville [17]. La fréquence de l’insuffisance cardiaque dans notre série (35%), se rapproche de celles rapportées par certaines études en Afrique sub-saharienne, variant de 30 à 37,9% [18, 19]. Ces résultats bien que comparables, restent à nuancer, en raison des méthodologies très différentes de ces études. L’insuffisance cardiaque et l’AVC représentent les formes d’urgence hypertensive les plus fréquentes à Brazzaville [20].

L’HVG est un facteur de risque cardiovasculaire puissant et indépendant de mortalité cardiovasculaire [21]. L’HVG à l’échographie a été observée dans 62% de cas dans notre série. Certains auteurs africains ont rapporté des fréquences plus faibles, respectivement de 53,3% et 52% [22, 23]. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que notre étude n’a porté que sur les hypertendus de grade 3, contrairement à ces auteurs, qui ont inclus des patients hypertendus toutes classes confondues. Les facteurs prédictifs de survenue de l’HVG sont l’âge, l’ancienneté de l’HTA, le niveau de contrôle tensionnel et la sévérité de l’HTA [22, 24].

La dilatation de l’oreillette gauche (OG) a été notée dans 32% de cas dans notre série. Dans un travail effectué au Togo, les auteurs rapportaient une fréquence plus élevée de 50,6% [25]. Cette disparité est non seulement le fait de l’HTA, mais aussi de l’âge élevé de leur population d’étude (62 ans). Les facteurs indépendants associés à une dilatation de l’OG chez l’hypertendu sont l’âge, le niveau de pression artérielle systolique, l’HVG, une géométrie excentrique, le surpoids, la présence d’une fibrillation et d’une insuffisance mitrale [26].

Le Holter ECG est un outil diagnostique, permettant de dépister les troubles de rythme intermittents, et évaluer leur gravité [6]. Chez les patients présentant une HTA asymptomatique, les troubles du rythme sont fréquents [6, 8]. La présence de salves d’extrasystoles chez un hypertendu, est un facteur prédictif de mort subite [6].

Au Holter ECG, les ESSV et les ESV ont représenté l’essentiel des anomalies observées. Au cours de l’HTA, les ESSV résultent de l’altération de la relaxation et de la compliance du ventricule gauche entrainant une augmentation du travail auriculaire gauche. Il en résulte un remodelage électrique, structurel et anatomique de l’OG avec possibilité de l’émergence des circuits de réentrée [7]. Aussi, les anomalies ioniques secondaires aux traitements pharmacologiques associées et l’insuffisance cardiaque, concourent à la survenue des troubles du rythme [6, 7]. En accord avec les données de la littérature, nous avons retrouvé dans notre série, une association entre les ESSV et l’HVG. Par ailleurs, aucune association n’a été observée entre la dilatation de l’OG et la présence d’ESSV contrairement à certains auteurs [22]. Cette tendance est à nuancer, car ce résultat serait possiblement différent si le volume de l’OG était indexé à la surface corporelle [10].

L’HVG et l’ischémie myocardique sont les principaux mécanismes évoqués pour expliquer la survenue des troubles du rythme ventriculaire dans l’HTA. Si les ESV isolées et monomorphes étaient la règle dans notre série, 12% des patients avaient des ESV complexes dont 6,1% de salves de TVNS au Holter ECG. Les auteurs français [7] ont rapporté une fréquence de 34,8% d’ESV complexes dont 16,2% de salves de TVNS. Cette discordance est imputée au fait que cette étude française, a porté sur la cardiopathie hypertensive. La présence de salves est un facteur prédictif important et indépendant de mortalité globale et cardiaque, augmentant de 2,6 fois le risque de décès toutes causes et de 3,5 fois le risque de décès d’origine  cardiaque [7]. Les formes complexes d’ESV peuvent déclencher des troubles du rythme ventriculaire graves comme la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire soutenue [27]. Au cours de l’HTA, en présence d’une HVG, le risque de mort subite secondaire à un trouble du rythme ventriculaire grave, est multiplié par 6 [27]. L’HVG était associée à la présence d’ESV au cours de notre étude. 

La fibrillation auriculaire est souvent associée à la cardiopathie hypertensive [6]. Sa fréquence augmente chez les patients hypertendus mal contrôlés, et ayant une atteinte d’organe cible [6]. Sa prise en charge  dépend de son ancienneté, et du risque thrombotique qui conditionne une anticoagulation souvent délicate dans notre contexte [26].

L’indication du Holter ECG chez le patient présentant une HTA de grade 3 n’est pas systématique, et doit répondre à celles édictées par les sociétés savantes. Ainsi, l’examen est réservé aux patients ayant des symptômes (palpitations, syncope), ou ayant présenté une complication (accident vasculaire cérébral, syndrome coronarien aigu) ou encore pour explorer des anomalies simples à l’ECG de base [6, 7, 8, 11].

 

 

 

CONCLUSION

 

 

Les troubles du rythme sont fréquents chez les patients ayant une hypertension artérielle sévère. Ils sont essentiellement représentés par les extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires.  Les formes complexes d’extrasystoles ventriculaires peuvent engager le pronostic vital et devrait être recherchées chez les patients à risque, en vue d’adapter le traitement.

 

 

 

Tableau 1

Répartition des patients selon le sexe et les paramètres anthropométriques

 

Tableau 2

Analyse de l’électrocardiogramme de repos des patients

 

                                           BAV : bloc auriculo ventriculaire. BBG : bloc de branche gauche.

                                           HVG : hypertrophie ventriculaire gauche.

                                          HAG : hypertrophie auriculaire gauche

 

Tableau 3 

 Anomalies de l’échographie cardiaque

                                         HVG : hypertrophie ventriculaire gauche. VG : ventricule gauche.

                                         *Valvulopathie organique : Insuffisance aortique 5 cas, insuffisance mitrale 2 cas.

 

Tableau 4 

Répartition des anomalies du Holter ECG des 24 heures

 

 

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