Multimodal imaging for the diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis in resource-limited settings: a report of two cases.

I ANGORAN REGNIER, M-P N’CHO-MOTTOH, F TRAORE DIABY; ABDOUL COULIBALY ; COULIBALY IKLO

RESUME

Introduction : L’amylose cardiaque à transthyrétine (ATTR) est une pathologie infiltrative du sujet âgé dont la prévalence est sous-estimée. Son expression clinique est polymorphe, allant de l'insuffisance cardiaque classique aux complications thromboemboliques.

Observations : Nous rapportons deux cas d’ATTR diagnostiqués en Côte d’Ivoire. Le premier concerne un homme de 66 ans hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral ischémique embolique révélant une cardiopathie infiltrative, l’imagerie multimodale et la scintigraphie osseuse au 99mTc-DPD de grade 3 selon Perugini étaient fortement évocateurs d’une amylose cardiaque. Le second cas décrit un patient de 67 ans admis pour une insuffisance cardiaque globale terminale compliquée d’un épanchement péricardique massif, avec une scintigraphie osseuse de grade 2 fortement évocatrice d’une amylose TTR.                                                                                                                             

Conclusion : Ces cas soulignent l'importance de l'imagerie multimodale pour pallier le faible plateau technique biologique et histologique local. L'accès aux biomarqueurs spécifiques et aux nouvelles thérapies comme le tafamidis reste un défi majeur en Côte d'Ivoire pour améliorer le pronostic de ces patients.

MOTS CLÉS 

Amylose cardiaque ; Transthyrétine ; Accident vasculaire cérébral ischémique ; Insuffisance cardiaque ; Côte d’Ivoire. 

SUMMARY

Introduction: Transthyretin-associated cardiac amyloidosis (ATTR) is an infiltrative disease affecting the elderly, the prevalence of which is underestimated. Its clinical presentation is polymorphic, ranging from classic heart failure to thromboembolic complications.                         

Case Reports: We report two cases of ATTR diagnosed in Côte d’Ivoire. The first involves a 66-year-old man hospitalized for an embolic ischemic stroke that revealed infiltrative heart disease; multimodal imaging and 99mTc-DPD bone scintigraphy (Perugini grade 3) were highly suggestive of cardiac amyloidosis. The second case describes a 67-year-old patient admitted for end-stage global heart failure complicated by a massive pericardial effusion, with bone scintigraphy showing grade 2 uptake highly suggestive of TTR amyloidosis.                                                                         

Conclusion: These cases highlight the importance of multimodal imaging to compensate for the limited local biological and histological diagnostic capabilities. Access to specific biomarkers and new therapies such as tafamidis remains a major challenge in Côte d'Ivoire for improving the prognosis of these patients.

KEY WORDS 

Cardiac amyloidosis; Transthyretin; Ischemic stroke; Heart failure; Côte d'Ivoire.

1. Institut de Cardiologie d’Abidjan, Côte d’Ivoire.

Adresse pour correspondance

ANGORAN REGNIER INES 

Abidjan, Côte d’Ivoire

INSTITUT DE CARDIOLOGIE D’ABIDJAN

BP V206

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INTRODUCTION

 L’amylose cardiaque à transthyrétine (ATTR) est une cause sous-estimée de cardiomyopathie chez le sujet âgé¹∙².  Son diagnostic reste souvent tardif en raison de manifestations cliniques peu spécifiques et de la coexistence fréquente de comorbidités, notamment l’hypertension artérielle³.Au-delà de l’atteinte cardiaque, les complications thromboemboliques constituent un mode de révélation de plus en plus décrit, pouvant survenir indépendamment de la présence d’une fibrillation atriale⁴. Si l'imagerie a révolutionné son diagnostic, sa présentation clinique reste trompeuse, allant de l'accident embolique inaugural à l'insuffisance cardiaque réfractaire. Nous rapportons deux cas illustrant cette diversité clinique et les contraintes de prise en charge en Côte d'Ivoire.

CAS 1

Un homme de 66 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, a été hospitalisé pour une hémiparésie droite brutale associée à une dysarthrie. L’IRM cérébrale mettait en évidence un infarctus sylvien gauche aigu d’allure embolique. L’électrocardiogramme montrait un rythme sinusal avec un microvoltage diffus. Le Holter ECG révélait des épisodes de fibrillation atriale paroxystique, avec de nombreuses extrasystoles ventriculaires. L’échocardiographie-Doppler (figure 1) révélait une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique sévère (septum interventriculaire à 19 mm), une fonction systolique du ventricule gauche modérément abaissée à 45%, un apical sparing, un aspect granité du myocarde et une dysfonction diastolique de type restrictif et une dilatation atriale, évocatrices d’une cardiopathie infiltrative. Le bilan biologique retrouvait une élévation du NT-proBNP et de la troponine T hypersensible. L’électrophorèse des protéines sériques ne montrait pas de pic monoclonal, l’électrophorèse des protéines urinaires à la recherche de protéinurie de Bence Jones était normale   et le dosage des chaînes légères libres sériques et l’immunofixation (IFE) n’étaient pas disponibles. La biopsie des glandes salivaires à la recherche de dépôts amyloïdes était revenue négative à la coloration au rouge Congo (sans lumière polarisée). L’immunohistochimie n’a pu être réalisée sur le prélèvement. L’IRM cardiaque (figure 2) montrait un rehaussement tardif diffus transmural compatible avec une infiltration amyloïde, le T1 mapping n’était pas disponible,la séquence de Look-Locker montrait l'annulation précoce du signal du myocarde par rapport au pool sanguin. La scintigraphie osseuse (figure 3) au 99mTc-DPD objectivait une fixation cardiaque intense de grade 3 selon Perugini, permettant de retenir le diagnostic d’amylose cardiaque à transthyrétine sans recours à la biopsie endomyocardique. Le test génétique à la recherche de mutation n’a pu être réalisé faute de moyens financiers. Nous avons retenu le diagnostic d’amylose cardiaque à TTR. L’évolution a été marquée par une récupération neurologique sous prise en charge spécialisée. Le patient a bénéficié d’un traitement fait de diurétiques, d’anticoagulants (rivaroxaban 20 mg), d’amiodarone 200 mg tous les 2 jours, de dapagliflozine 10 mg avec des contrôles de BNP trimestriels. Le patient n’a pas bénéficié de tafamidis car non disponible en Côte d’Ivoire et trop onéreux. Ce patient est encore vivant à ce jour et bénéficie d’un suivi régulier depuis deux ans avec une stabilité clinique.

CAS 2

Un homme de 67 ans, tabagique sevré avec un antécédent de tuberculose pulmonaire il y a 20 ans, a été admis pour dyspnée et œdème des membres inférieurs. L'examen clinique a révélé : une insuffisance cardiaque droite, un assourdissement des bruits du cœur. L’électrocardiogramme (figure 4) notait la présence d'un microvoltage diffus, d’une fibrillation atriale et d'une déviation axiale gauche ; la radiographie du thorax (figure 5) montrait une cardiomégalie globale. L’échocardiographie (figure 6) retrouvait une hypertrophie concentrique majeure du ventricule gauche (septum en diastole : 19 mm ; paroi postérieure : 20 mm) avec un aspect scintillant du myocarde. La fraction d'éjection (FEVG) était très altérée à 20%, avec un apical sparing. Il existait une dilatation atriale importante et une dysfonction du ventricule droit avec un TAPSE à 12 mm (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion). On notait un épanchement péricardique abondant (29 mm) avec des signes d'adiastolie suggestifs d’une amylose cardiaque. L’IRM cardiaque n’a pu être réalisée faute de moyens. La biologie retrouvait un NT-proBNP à 12 961 pg/mL, une troponine élevée, la biopsie des glandes salivaires accessoires pour la recherche de dépôts amyloïdes était négative à la coloration au rouge Congo. La recherche de protéinurie de Bence Jones est revenue négative. La scintigraphie osseuse (figure 7) au 99mTc-DPD objectivait une fixation cardiaque intense de grade 2 selon Perugini, permettant de retenir le diagnostic d’amylose cardiaque à transthyrétine. Le patient a bénéficié d’un drainage péricardique, puis d’un traitement journalier fait de diurétiques, de rivaroxaban à la dose de 20 mg en prévention primaire pour la fibrillation atriale persistante, de dapagliflozine 10 mg avec des contrôles de BNP trimestriels. Le patient n’a pas bénéficié de tafamidis car non disponible en Côte d’Ivoire et trop onéreux. Ce patient est encore vivant et bénéficie d’un suivi régulier depuis un an avec une stabilité clinique et échocardiographique.

DISCUSSION

Variabilité phénotypique

Ces deux cas illustrent le spectre de l'ATTR. Le cas n°1 rappelle que l'infiltration amyloïde des oreillettes crée un terrain thrombogène majeur, conduisant à l'AVC même en l'absence de FA permanente. Les événements thromboemboliques constituent une complication de plus en plus décrite au cours de l’amylose cardiaque⁴. Contrairement aux cardiopathies conventionnelles, le risque embolique dans l’ATTR ne dépend pas exclusivement de la présence d’une fibrillation atriale. L’infiltration amyloïde des oreillettes entraîne une altération de leur fonction mécanique, responsable d’une sidération atriale et d’une stase sanguine endocavitaire, favorisant la formation de thrombus et la survenue d’AVC d’allure embolique chez des patients en rythme sinusal⁴.

  Le cas n°2 illustre la progression inéluctable vers une dysfonction systolique sévère et l'infiltration des séreuses (péricarde), souvent confondue avec des séquelles de tuberculose dans notre milieu¹. La prévalence est probablement sous-estimée, notamment chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche inexpliquée ou une insuffisance cardiaque ²׳⁵. Les présentations cliniques atypiques contribuent au retard diagnostique.

Défis histologiques et contraintes techniques locales

L’accès à une confirmation histologique fiable reste complexe. L'exclusion de l'amylose AL : Si l'électrophorèse des protéines sériques et la recherche de protéinurie de Bence Jones étaient normales chez nos patients, l'indisponibilité du dosage des chaînes légères libres sériques a constitué une limite diagnostique. Ce dosage est pourtant indispensable pour exclure avec certitude une prolifération anormale d'un clone de plasmocytes associée. Dans un contexte de ressources limitées, la stabilité clinique sur 2 ans (Cas 1) devient un critère diagnostique a posteriori contre une amylose AL, qui aurait été fatale beaucoup plus rapidement. L'histologie défaillante : De plus, bien que la coloration au rouge Congo ait été pratiquée sur les glandes salivaires accessoires, l'absence d'examen sous lumière polarisée réduit la sensibilité de la technique. La biréfringence jaune-vert (dite "vert pomme"), pathognomonique de l'amylose, ne peut être confirmée par une simple lecture en lumière blanche⁶. Cela a rendu l'imagerie encore plus indispensable. L'absence de génétique : l’absence de séquençage du gène de la transthyrétine (TTR) pour des raisons financières empêche la distinction formelle entre forme sauvage (ATTRwt) et forme héréditaire (ATTRh), limitant la portée du conseil génétique⁶.En effet, si l'âge de nos deux cas (66 et 67 ans) pourrait initialement orienter vers une forme sauvage (ATTRwt), l'absence de séquençage du gène de la transthyrétine (TTR) ne permet pas d'exclure une forme héréditaire (ATTRh). Ce point est d'autant plus critique dans notre contexte que la mutation V122I (substitution de la valine par l'isoleucine en position 122) est particulièrement prévalente chez les individus d'ascendance africaine, avec une prévalence estimée à près de 3,4% dans certaines populations⁷.Cette mutation est responsable d'un phénotype à prédominance cardiaque mimant étroitement la forme sauvage du sujet âgé, rendant la distinction clinique impossible sans test génétique.

Apport de l’imagerie multimodale face aux limites biologiques

L’utilisation de l’imagerie multimodale a permis de pallier ces carences biologiques. Le diagnostic de l'ATTR repose sur un faisceau d'arguments cliniques et d'imagerie, la discordance entre un microvoltage diffus à l’électrocardiogramme et une hypertrophie ventriculaire gauche marquée à l’échocardiographie constitue un signe d’appel majeur devant faire suspecter une amylose cardiaque. Nos deux cas mettent en avant des "red flags" classiques en échocardiographie mais essentiels pour le diagnostic³: L'apical sparing (Cas 1 et 2) : C'est le signe échocardiographique le plus spécifique. Le contraste entre l'hypokinésie des segments basaux et la préservation de la pointe est quasi pathognomonique de l'amylose. L'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : Le cas 1 montre une HVG à 19 mm, ce qui dépasse largement les standards de l'hypertension artérielle simple, orientant immédiatement vers une pathologie infiltrative. L'épanchement péricardique (Cas 2) : Souvent présent dans l'ATTR, il témoigne ici de la sévérité de l'infiltration et de l'insuffisance ventriculaire droite associée. L’imagerie multimodale occupe une place centrale, combinant échocardiographie, IRM cardiaque et scintigraphie osseuse. Le rehaussement tardif diffus à l’IRM cardiaque, bien que le T1 natif n’ait pas été mentionné, les séquences de Look-Locker montrant l'annulation précoce du signal du myocarde par rapport au pool sanguin dans ces séquences constituent un signe indirect mais robuste d'infiltration interstitielle massive. La scintigraphie osseuse s'impose comme l'examen pivot. Un grade ≥ 2 en l'absence de protéine monoclonale permet d'affirmer l'ATTR avec une spécificité proche de 100%. Elle est l'outil de choix dans les pays à ressources limitées pour éviter la biopsie endomyocardique⁸,⁹,¹⁰.

Implications thérapeutiques et évolution

Pour nos deux patients, le traitement spécifique par tafamidis est resté inaccessible. La prise en charge se limite aux diurétiques, aux SGLT2i (dapagliflozine) et à l'anticoagulation. Cette réalité médico-économique souligne le fossé persistant entre les recommandations internationales et la pratique en Afrique subsaharienne⁵.L'évolution clinique de nos deux patients est évocatrice d'une amylose à transthyrétine (ATTR) plutôt que d'une amylose AL. En effet, la lenteur de la progression des symptômes et le maintien d'une fraction d'éjection relativement préservée malgré une hypertrophie massive (Cas 1) contrastent avec l'agressivité fulgurante de l'amylose AL. Il faut noter que la préservation de la FEVG est typique des stades précoces/intermédiaires, mais une altération sévère peut survenir à un stade terminal (comme l'illustre le Cas 2). Dans notre contexte, où le dosage des chaînes légères est difficilement accessible, cette cinétique clinique, couplée à une scintigraphie osseuse positive (Grade ≥ 2), constitue un faisceau d'arguments majeur pour le diagnostic d'ATTR.

CONCLUSION 

L’amylose cardiaque à transthyrétine n’est plus une pathologie rare en Côte d’Ivoire, mais une affection sous-diagnostiquée dont la prévalence est appelée à croître avec le vieillissement de la population et l'amélioration de l'accès à l'imagerie. Le défi majeur reste thérapeutique. Il devient urgent de mener des études épidémiologiques locales pour évaluer le fardeau réel de la mutation V122I et de plaider pour une meilleure accessibilité des thérapies spécifiques en Afrique   subsaharienne. En attendant, une sensibilisation accrue des cardiologues aux "red flags" (microvoltage, apical sparing) est la clé pour éviter des errances diagnostiques coûteuses et délétères pour les patients.

 REFERENCES