Cardiac magnetic resonance imaging in Côte d’Ivoire: indications, results, and clinical impact.

M-PB N’CHO-MOTTOH¹, A EKOU¹, I ANGORAN¹, I GARBA², C AKOUN¹, E SOYA¹, E KRAMOH¹.

 

RESUME

 

Introduction. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM cardiaque) est largement utilisée dans de nombreux domaines de l'évaluation des maladies cardiovasculaires mais elle reste d’accès limité dans les pays africains en développement.

 

Le but de cette étude était de rapporter les indications, résultats et l’impact clinique éventuel de l’IRM cardiaque en Côte d’Ivoire.

 

Méthodologie : étude rétrospective ayant inclus les patients ayant réalisé une IRM cardiaque.

 

Résultats : les principales indications de l’IRM cardiaque étaient le bilan de viabilité myocardique (25%), puis les cardiomyopathies hypertrophiques (15%) et le bilan étiologique des cardiopathies dilatées (14%).

 

Vingt-deux patients ont évité une procédure invasive et/ou chirurgicale, principalement une revascularisation myocardique après l’IRM cardiaque. Il s’agissait essentiellement des patients ne présentant pas de viabilité myocardique. Par contre, l’IRM cardiaque avait un faible impact clinique dans l’indication « bilan de cardiopathies dilatées ».

 

L’IRM cardiaque avait une bonne rentabilité diagnostique pour les cardiomyopathies hypertrophiques, permettant de distinguer 11 cas de cardiomyopathies hypertrophiques sarcomériques et 4 cas d’amylose cardiaque. Cependant, pour l’indication « tachycardie ventriculaire », la rentabilité diagnostique de l’IRM cardiaque était très modeste : 1 seul cas de myocardite et 7 examens normaux. La myocardite a été suspectée dans 10 cas et 5 cas ont été confirmés, soit une concordance diagnostique de 50%. Elle était également retrouvée dans 3 cas sur 12 infarctus à coronaires saines.

 

Conclusion : L’IRM cardiaque est une technique peu accessible en Côte d’Ivoire. Lorsqu’elle est réalisée, elle a une grande rentabilité diagnostique dans certaines indications. Sa valeur incrémentale au plan thérapeutique est prédominante en cas d’absence de viabilité myocardique car elle permet d’éviter les procédures onéreuses de revascularisation.

  

MOTS CLES 

Techniques d'imagerie cardiaque ; Afrique subsaharienne ; Côte d'Ivoire. 

 

 

 

SUMMARY

 

Introduction. Cardiac magnetic resonance imaging (cardiac MRI) is widely used in many areas of cardiovascular disease assessment, but it remains limited in African developing countries.

The aim of this study was to report the indications, results and potential clinical impact of cardiac MRI in Côte d’Ivoire.

Methodology: retrospective study including patients who underwent cardiac MRI.

Results: the main indications for cardiac MRI were assessment of myocardial viability (25%), followed by hypertrophic cardiomyopathy (15%) and then aetiological assessment of dilated cardiomyopathy (14%).

Twenty-two patients avoided an invasive or surgical procedure, particularly myocardial revascularisation, after cardiac MRI. These patients were mainly those without myocardial viability. However, cardiac MRI had little clinical impact in the indication ‘assessment of dilated cardiomyopathy’.

Cardiac MRI had good diagnostic value for hypertrophic cardiomyopathy, identifying 11 cases of hypertrophic cardiomyopathy and 4 cases of cardiac amyloidosis. However, for the indication ‘ventricular tachycardia’, the diagnostic efficiency of cardiac MRI was very modest: only 1 case of myocarditis and 7 normal examinations.

Myocarditis was suspected in 10 cases and 5 cases were confirmed, representing a diagnostic agreement of 50%. It was also found in 3 out of 12 cases of myocardial infarction without culprit lesion.

Conclusion: Cardiac MRI is a technique with very limited availability in Côte d'Ivoire. When performed, it has high diagnostic value in selected indications. Its incremental therapeutic value is predominant in cases of myocardial non-viability, as it avoids expensive revascularisation procedures.

  

KEY WORDS 

 

Cardiac Imaging Techniques; Africa South of the Sahara; Côte d'Ivoire.

 

 

1.Institut de Cardiologie d’Abidjan, BP V 206, Abidjan, Côte d’Ivoire

2.Centre hospitalier universitaire d’Angré, BP 54378, Abidjan, Côte d’Ivoire

 

 

Adresse pour correspondance

Marie-Paule Bernadette N’cho-Mottoh

Institut de cardiologie d’Abidjan,

Tél. : +225 2721216171

Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.  

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

L'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM cardiaque) est largement utilisée dans de nombreux domaines de l'évaluation des maladies cardiovasculaires. L’IRM cardiaque permet l’étude morphologique et fonctionnelle des ventricules. Elle est le gold-standard pour le bilan de viabilité myocardique. Les indications sont très variées mais les principales sont : évaluation des cardiomyopathies, myocardites, cardiopathies ischémiques, masses cardiaques, valvulopathies, cardiopathies congénitales, pathologies péricardiques et maladies des gros vaisseaux (aorte) [1,2].

L’IRM cardiaque est largement pratiquée dans les pays développés avec une expérience robuste rapportée dans la littérature scientifique [3,4]. Cependant, dans les pays en développement de l’Afrique subsaharienne, l’accès à l’IRM cardiaque est limité du fait de l’indisponibilité d’équipement. Ogbole et al. ont recensé 84 IRM pour 372 millions d’habitants en Afrique de l’Ouest [5]. Les données de la littérature en rapport avec les indications et les résultats de l’IRM cardiaque en Afrique subsaharienne sont très rares.

Le but de cette étude était de rapporter les indications, résultats et l’impact clinique éventuel de l’IRM cardiaque en Côte d’Ivoire.

 

 

 

MÉTHODOLOGIE

 

Critères d’inclusion et de non-inclusion

 

Les patients ayant réalisé une IRM cardiaque dans un centre privé d’imagerie à Abidjan (Côte d’Ivoire) ont été rétrospectivement inclus. Il s’agissait d’une étude observationnelle dont la période s’est étendue de juillet 2023 à septembre 2025.

Tous les patients devaient avoir au préalable une échocardiographie dont le but était de définir le diagnostic initial guidant l’IRM cardiaque.

N’ont pas été inclus les patients ayant des examens ininterprétables.

Au plan éthique, les résultats obtenus ont été traités et analysés de manière anonyme. Une exemption de consentement éclairé des patients a été accordée par le comité d’éthique local en raison du caractère rétrospectif et de l’impossibilité de contacter tous les patients. L’accord du centre d’imagerie a été obtenu.

 

Recueil des données socio-démographiques, cliniques et séquences de l’IRM cardiaque

 

L’âge, le poids, la taille, le sexe et l’indication ont été notifiés. Les données de la prise en charge des patients après l’IRM cardiaque ont été recueillies avec les médecins prescripteurs de l’examen.

Tous les examens ont été réalisés avec une IRM à 1,5 tesla (MAGNETOM AMIRA, SIEMENS HEALTHINEERS) avec une antenne en réseau phasé de 13 canaux et une synchronisation électrocardiographique. Les acquisitions se faisaient en apnée expiratoire et tous les patients avaient été sensibilisés avant le début de l’examen.

L’exécution des différentes séquences a été faite par 2 techniciens supérieurs d’imagerie médicale préalablement formés à l’imagerie cardiaque en coupe. L’interprétation se faisait par un seul cardiologue ayant 4 années d’expérience en imagerie cardiovasculaire en coupe.

En ce qui concerne les séquences et les protocoles, l’acquisition débutait toujours par des séquences de repérage afin de déterminer la morphologie et la position des ventricules dans le thorax. Ces séquences de repérage incluaient d'abord des coupes axiales, frontales et sagittales pour centrer l'examen sur le cœur, puis des plans de référence (long axe, quatre cavités, petit axe) utilisés pour générer les séquences d'acquisition principales suivantes :

Séquences ciné SSFP pour la morphologie et la fonction cardiaque : ce sont des séquences en précession libre à l’état d’équilibre avec 10 à 15 coupes parallèles en court axe sur les ventricules (couvrant la valve mitrale et la pointe du cœur). Les épaisseurs de coupes étaient de 8 mm. Les autres coupes obligatoires réalisées étaient les coupes grand axe longitudinal et horizontal ainsi que la « 3 cavités ». Certaines coupes optionnelles étaient pratiquées en fonction des indications (coupes centrées sur le ventricule droit et coupes à l’étage auriculaire). Chaque coupe était réalisée en synchronisation électrocardiographique avec 22 phases couvrant le cycle cardiaque.

Séquences en contraste de phase pour l’évaluation des flux des gros vaisseaux, surtout aortique : le plan de coupe passait au niveau de la jonction sino-tubulaire avec une résolution temporelle de moins de 50 ms.

Séquences de cartographie (ou mapping) :

-        T1 pour l’évaluation de la fibrose et des dépôts amyloïdes

-        T2 pour l’évaluation de l’œdème et de l’inflammation

-        T2* (T2 étoile) pour l’évaluation de la surcharge ferrique (séquence optionnelle)

Ces séquences étaient réalisées sur 3 plans de coupe (en court axe) : apicale, médiane et basale.

Séquences de perfusion après l’injection de produit de contraste : le chélate de gadolinium était injecté à l’aide d’un injecteur automatique à raison de 0,1 mmol/kg à la vitesse de 3 mL/s suivi de 20 mL de sérum physiologique à la vitesse de 3 mL/s. La séquence de perfusion était pratiquée sur un ou plusieurs plans de coupe selon l’indication.

Séquence TI (time inversion) scout 10 minutes après injection de produit de contraste : réalisée selon une seule coupe médiane en petit axe

Séquence de rehaussement tardif 10 minutes après injection de produit de contraste : elle était réalisée dans les plans de coupe court axe, grand axe vertical et grand axe horizontal.

Séquences natives (avant injection de produit de contraste) sang noir T2 et T1 étaient optionnelles et pratiquées dans l’évaluation des masses cardiaques. Les plans de coupes variaient selon le siège de la masse.

Pour toutes ces séquences, les paramètres techniques ont été réglés selon les recommandations des protocoles standardisés de l’IRM cardiaque [3].

 

Évaluation et mesures

 

Le logiciel de post-traitement Vitrea a été utilisé pour l’interprétation de l’examen.

 

Évaluation des volumes, épaisseur myocardique, masse et fraction d’éjection ventriculaire

 

Elle commence par la détermination de la télédiastole (1^ère phase ou dernière phase du cycle, durant laquelle les volumes ventriculaires sont les plus grands) et de la télésystole (phase au cours de laquelle les volumes ventriculaires sont les plus petits, le plus souvent au tiers de l’ensemble des phases). Le tracé endocardique des ventricules se faisait sur chaque image (en court axe) représentant une phase du cycle cardiaque de la base à l’apex. Les muscles papillaires étaient inclus dans le volume ventriculaire. Le tracé épicardique était réalisé dans le même temps et permettait la mesure de la masse ventriculaire gauche. Les volumes ont été obtenus par la méthode de Simpson et ont été indexés à la surface corporelle. Les fractions d’éjection (FE) du ventricule gauche et du ventricule droit étaient calculées selon la formule suivante : FE (%) = (VTD − VTS)/VTD × 100 (VTD : volume télédiastolique et VTS : volume télésystolique). Pour l’évaluation des cardiomyopathies hypertrophiques, l’épaisseur myocardique était mesurée sur les coupes petits axes en télédiastole en basal, médian et apical. L’épaisseur myocardique était aussi mesurée dans les bilans de viabilité des cardiopathies ischémiques

 

Évaluation du débit aortique 

 

Le tracé de la lumière de l’aorte ascendante était étendu automatiquement sur toutes les coupes. La vitesse du flux (cm/sec) était multipliée par la surface de section du vaisseau pour obtenir le flux aortique. Le volume d’éjection systolique était obtenu en divisant le débit aortique par la fréquence cardiaque. Cette séquence permettait aussi la mesure du flux rétrograde en cas de fuite aortique.

 

 

 

 

 

Étude des T1, T2 et T2* (T2 étoile) mapping 

 

 La mesure quantitative se faisait par une région d’intérêt au niveau du septum sur la coupe médiane petit axe.

 

Évaluation de la perfusion myocardique 

 

Il s’agissait d’apprécier l’homogénéité de la perfusion et l’absence d’un défect perfusionnel sous forme d’hyposignal.

 

Évaluation des séquences TI scout et de rehaussement tardif 

 

Il s’agissait d’apprécier les zones d’hypersignal ainsi que leur topographie.

L’impact clinique a été notifié grâce à un entretien avec les prescripteurs. Il a été évalué selon 3 catégories :

Catégorie 1 : les données de l’IRM contribuaient à une meilleure précision du diagnostic (ou à un autre diagnostic) et induisaient une modification thérapeutique médicamenteuse ou une prise en charge interventionnelle et/ou chirurgicale.

Catégorie 2 : les données de l’IRM contribuaient à une meilleure précision du diagnostic (ou à un autre diagnostic) et les résultats permettaient d’éviter une prise en charge interventionnelle et/ou chirurgicale.

Catégorie 3 : les données de l’IRM contribuaient à une meilleure précision du diagnostic (ou à un autre diagnostic) et les résultats n’entrainaient aucune modification de la prise en charge.

En cas de chevauchement, l'évitement d'une procédure invasive primait et classait le patient en catégorie 2.

 

Analyse statistique

 

Les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de moyenne +/- écart type. Les variables qualitatives ont été exprimées en effectifs et pourcentages. La saisie des données a été effectuée à l’aide du logiciel Excel, le traitement et l’analyse statistique à l’aide du logiciel Epi info 7.2.7.0.

 

 

RESULTATS

 

Cent un (101) patients ont réalisé l’IRM cardiaque pendant la période d’étude. Un seul examen était ininterprétable en raison d’une arythmie rapide ayant fait interrompre l’examen. Cent patients ont donc été retenus. L’âge moyen était de 52 ± 15 ans avec des extrêmes de 14 ans et 88 ans. Le sexe masculin était prédominant (83%). Les principales indications de l’IRM cardiaque étaient le bilan de viabilité myocardique (25%), puis les cardiomyopathies hypertrophiques (15%) et le bilan étiologique des cardiopathies dilatées (14%) (figure 1).

L’analyse fonctionnelle des 2 ventricules (étude des volumes, des fractions d’éjection ventriculaire et troubles de la cinétique) a été réalisée dans 100% des cas. L’étude du débit aortique a été pratiquée dans 59% des cas (tableau 1).

Le tableau 2 montre la contribution diagnostique et la concordance indication-diagnostic retenu. La plus fréquente des indications était le bilan de viabilité myocardique (n=25). Dans ce sous-groupe, l’âge moyen des patients était de 58 ± 7,4 ans avec une prédominance masculine (sex ratio à 3,1). Les données de la coronarographie ont été retrouvées pour 15 patients. Les lésions coronaires étaient significatives sur l’artère interventriculaire antérieure (IVA) seule dans 4 cas, sur l’IVA et la coronaire droite dans 3 cas, sur l’IVA et la circonflexe dans 4 cas et sur l’IVA, la coronaire droite et la circonflexe dans 4 cas. On retrouvait une dysfonction ventriculaire gauche chez tous les patients et une dilatation du ventricule gauche chez 9 patients avec une valeur moyenne de 111 ± 32,2 ml/m². L’étude de la cinétique segmentaire montrait une dyskinésie dans 12 cas, une akinésie dans 9 cas et une hypokinésie dans 4 cas. Le nombre de segments atteints était supérieur ou égal à 5 dans 22 cas. La transmuralité de la nécrose était supérieure à 75% (figure 2) dans 18 cas, entre 25 et 75% dans 3 cas et inférieure à 25% dans 4 cas. L’existence d’un thrombus apical a été notée dans 4 cas et la séquelle anévrysmale a été retrouvée dans 7 cas. L’obstruction microvasculaire sous forme d’une zone vide de signal au sein de la zone de nécrose myocardique a été objectivée chez 8 patients. Au plan thérapeutique, les 4 patients ayant des critères de viabilité myocardique (épaisseur myocardique supérieure à 5,5 mm et transmuralité de nécrose inférieure à 25%) ont bénéficié d’une revascularisation par angioplastie. Un des patients tritronculaires ayant des critères de non-viabilité sur le territoire de l’IVA a été stenté sur la coronaire droite présentant une sténose occlusive. Le territoire de celle-ci ne présentait aucune zone de rétention tardive.

La deuxième indication était la cardiomyopathie hypertrophique (n=15). L’épaisseur myocardique était mesurée en moyenne à 17 ± 7 mm. L’amylose cardiaque a été diagnostiquée dans 4 cas sur la base des critères suivants : T1 mapping élevé (en moyenne à 1159 ± 88 ms), anomalie de signal sur la séquence TI scout (annulation précoce du signal myocardique avant celle du pool sanguin), difficulté d’annulation du signal myocardique, rehaussement tardif diffus et patchy (figure 3). Ces critères ont été retrouvés chez les 4 patients. On notait également l’épaississement du septum interauriculaire et un épanchement pleuro-péricardique modéré chez 2 patients. Pour les 11 autres patients, les diagnostics retenus étaient des cardiomyopathies hypertrophiques sarcomériques de type 2 de Maron (3 cas), de type 3 de Maron (6 cas) et de type 4 de Maron (figure 4) dans 2 cas. Les segments hypertrophiques (au minimum 4) étaient le siège d’un rehaussement tardif traduisant de la fibrose de remplacement. Le T2* (T2 étoile) mapping était toujours normal (supérieur à 20 ms).

La troisième indication était le bilan étiologique d’une cardiomyopathie dilatée. Dans 2 cas, on notait un rehaussement tardif sous-épicardique inféro-latéral associé à un rehaussement intraseptal faisant fortement évoquer une cause génétique. Un cas de non-compaction du ventricule gauche a été retrouvé. Deux autres patients avaient présenté des zones de rehaussement tardif à la jonction ventricule gauche - ventricule droit suggérant une fibrose interstitielle. Les 9 patients restants ne présentaient ni rehaussement tardif, ni argument pour une orientation étiologique.

Dans l’indication « infarctus à coronaires saines », 3 cas de nécrose myocardique transmurale ont été mis en évidence sur le territoire de l’artère interventriculaire antérieure, 3 cas de myocardite évolutive ont été identifiés. Les autres examens étaient normaux.

On notait une confirmation de la suspicion de myocardite dans 5 cas sur 10. Trois patients présentaient des signes de myocardite évolutive avec des valeurs de T2 et T1 mapping natifs élevées (normes du T1 inférieure à 1050 ms et T2 inférieure à 54 ms pour 1,5 tesla).  Parmi ces 3 patients, un jeune homme de 35 ans avait été admis pour une lipothymie avec un trouble conductif à type de bloc alternant. Un pacemaker externe provisoire a été implanté en urgence. Le bilan biologique inflammatoire (CRP, vitesse de sédimentation) ainsi que la troponine étaient perturbés. L’enzyme de conversion et le scanner thoracique étaient normaux mais l’hypertrophie septale basale, le rehaussement tardif nodulaire basal et l’élévation du T2 mapping ont fait suspecter une myocardite sarcoïdosique. Le traitement corticoïde a permis la résolution de ce bloc alternant au bout de 10 jours de traitement. Le méthotrexate a été adjoint au traitement et l’évolution est favorable jusqu’à ce jour.

Les 2 autres patients présentaient une séquelle de myocardite avec un T1 et T2 normaux avec un rehaussement tardif inféro-latéral sous-épicardique. Pour les 5 autres patients, l’IRM cardiaque était normale. Ceux-ci avaient réalisé l’examen dans un délai de plus d’un mois après la symptomatologie.

La rentabilité diagnostique de l’IRM cardiaque était très limitée en cas de tachycardie ventriculaire. En effet, sur 8 cas, un seul diagnostic de myocardite a été posé. Les autres examens étaient normaux.

Pour l’indication « fibrose endomyocardique » (figure 5), il s’agissait d’évaluer l’étendue de la fibrose et la fraction d’éjection du ventricule droit. Elle était inférieure à 40 % dans les 2 cas.

Le tableau 3 récapitule la répartition des diagnostics en IRM cardiaque en fonction des catégories de l’impact clinique et les modifications thérapeutiques induites. La catégorie 1 concernait 68 patients.

 

 

 

DISCUSSION

 

L’IRM cardiaque est un examen d’accès difficile dans les pays en développement comme la Côte d’Ivoire. Le coût élevé, en moyenne de 457 euros, est le facteur limitant principal. Notre étude portant sur 100 examens sur une période de plus de deux ans montre bien le faible taux de réalisation de l’IRM cardiaque. Ceci est en accord avec les données du Sénégal avec une étude ayant inclus 34 examens sur une période de 7 mois [6]. Dans les pays développés, le nombre d’examens est plus élevé avec 500 IRM cardiaques en 3 ans dans une étude turque [7] et 361 dans une étude bicentrique américaine menée sur une période de 6 mois [4].

 

Indications et résultats

 

Le bilan de viabilité myocardique constituait la première indication de l’IRM cardiaque dans notre contexte. Dans la majorité des cas, l’IRM cardiaque concluait à une absence de viabilité myocardique avec des critères robustes tels que le rehaussement tardif transmural et l’existence d’une obstruction microvasculaire. La prédominance des critères de non viabilité découle des longs délais d’admission des syndromes coronariens aigus dans les pays en développement [8]. Aux États-Unis, la première indication était représentée par la mauvaise échogénicité des patients. En effet, les examens sous-optimaux étaient liés à la morphologie du patient (obésité) ou à des limites inhérentes à la technologie échocardiographique elle-même (artefacts de réverbération). L’étude de la viabilité myocardique faisait partie des dernières indications [4].

La cardiomyopathie hypertrophique était la deuxième indication et ce constat est en accord avec l’étude de Diop à Dakar [6].  Le registre IMHOTEP dédié aux cardiomyopathies retrouvait une proportion de cardiomyopathie hypertrophique comparable à celle de notre étude [9]. Dans 11 cas de notre série, il s’agissait de cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique avec des zones de rehaussement tardif en rapport avec la fibrose de remplacement touchant au moins 4 segments, soit 20 à 25% du ventricule gauche. Un rehaussement tardif siégeant sur plusieurs segments du VG est associé à un risque accru d'arythmies ventriculaires potentiellement mortelles, indépendamment de son emplacement sur la paroi ventriculaire gauche. Des études ont établi un seuil de rehaussement tardif ≥ 15 % de la masse ventriculaire gauche comme marqueur significatif du risque de mort subite [10,11]. Le diagnostic d’amylose cardiaque a été retenu dans 4 cas. Deux patients ont ensuite bénéficié d’une scintigraphie osseuse aux diphosphonates ayant objectivé une hyperfixation de grades 2 et 3 de Perugini. Le bilan hématologique était normal pour ces 2 patients.

Pour les 2 autres patients, les biopsies des glandes salivaires étaient positives à la coloration au rouge Congo.  Les examens de typage n’ont pas été réalisés.

La myocardite a été suspectée dans 10 cas et 5 cas ont été confirmés, soit une concordance diagnostique de 50%. Elle était également retrouvée dans 3 cas sur 12 infarctus à coronaires saines. Les douleurs thoraciques avec augmentation de la troponine et sans lésion coupable à la coronarographie constituaient la première indication dans une étude anglaise menée par Rajwani et al. et l’IRM cardiaque avait une rentabilité diagnostique supérieure à 80% dans cette indication [12]. Dans notre étude, la moitié des patients ayant un infarctus à coronaires saines avaient une IRM cardiaque normale. Cette rentabilité diagnostique limitée dans cette indication peut s’expliquer par le délai tardif de réalisation de l’examen en raison du coût élevé. En effet, certaines myocardites évoluent vers la guérison sans séquelles au bout de quelques semaines.

Dans l’indication « infarctus à coronaires saines », 3 cas de nécrose myocardique ont été mis en évidence. Selon les recommandations américaines d’experts, le terme MINOCA « Myocardial Infarction with Non Obstructive Coronary Arteries » devrait être réservé au mécanisme ischémique. La rupture et/ou l’érosion de plaque coronaire est fréquente chez les patients atteints de MINOCA. Elles peuvent déclencher la formation d’un thrombus conduisant à un infarctus du myocarde par embolisation distale avec un spasme coronaire surajouté ou, dans certains cas, une thrombose complète transitoire suivie d’une thrombolyse spontanée. La rupture de plaque ne peut être diagnostiquée de manière définitive qu’à l’aide d’une imagerie intracoronaire, de préférence par tomographie par cohérence optique à haute résolution ou, dans une moindre mesure, par échographie intravasculaire. D’autres mécanismes des MINOCA « ischémiques » ont été évoqués notamment la dysfonction de la microcirculation et la dissection coronaire [13].

Pour l’indication « tachycardie ventriculaire/extrasystolie ventriculaire », la rentabilité diagnostique de l’IRM cardiaque était très modeste : 1 seul cas de myocardite et 7 examens normaux. Dans l’étude anglaise, la tachycardie ventriculaire est l’indication pour laquelle l’IRM cardiaque avait la plus faible valeur diagnostique [12].

Aucun cas de cardiopathie congénitale n’a été identifié dans notre série. Il s’agit pourtant d’une indication classique et fréquente d’IRM cardiaque dans les pays développés [7,12]. Le rôle de l'IRM cardiovasculaire est de mesurer avec une bonne reproductibilité les volumes et la fonction du ventricule droit, de quantifier une éventuelle fuite pulmonaire et de calculer le rapport QP/QS [2,14]. Dans notre contexte, le scanner cardiaque pédiatrique, moins onéreux (304 euros), est plus souvent pratiqué. Les indications les plus fréquentes sont les cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées comme la tétralogie de Fallot et l’atrésie pulmonaire à septum ouvert [15].

 

Impact clinique

 

Dans la catégorie 2 (tableau 3), 22 patients ont évité une procédure invasive de revascularisation après l’IRM cardiaque. Il s’agissait essentiellement des patients ne présentant pas de viabilité myocardique. L’angioplastie coronaire estimée à 1800 euros (pour un seul stent) a été évitée. Dans les pays développés, deux essais randomisés ont nuancé la place de la viabilité myocardique dans la décision de revascularisation : dans la sous-étude de viabilité de STICH, le statut de viabilité n'identifiait pas les patients tirant un bénéfice de survie différentiel du pontage [16], et l'essai REVIVED-BCIS2 n'a pas mis en évidence de bénéfice de l'angioplastie par rapport au seul traitement médical optimal chez des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche ischémique avec viabilité démontrée [17]. Ces données renforcent à fortiori la légitimité de l'abstention de revascularisation en l'absence de viabilité, situation de la grande majorité de nos patients.

La biopsie cardiaque pour le bilan des masses cardiaques n’est pas une technique disponible en Côte d’Ivoire en raison du manque d’expertise. L’IRM cardiaque a donc eu pour ces patients une valeur incrémentale au plan thérapeutique. Pour Hegde et al. [4] cette technique s'est avérée rentable, avec une économie nette de 833 037 dollars en soins de santé, soit une économie de 2 308 dollars par patient.

L’évaluation de la dysfonction ventriculaire droite est une indication très fréquente dans les pays développés. Dans notre série, 2 patients ayant une fibrose endomyocardique droite ont été admis pour la réalisation d’une IRM cardiaque en vue d’évaluer la fonction ventriculaire droite et d’envisager une endocardectomie ainsi qu’un remplacement valvulaire tricuspide. Dans les 2 cas, la fraction d’éjection ventriculaire droite était inférieure à 40%, rendant la chirurgie correctrice à haut risque et faisant poser l’indication d’une transplantation cardiaque.

L'IRM cardiovasculaire de perfusion avec des agents de stress (dobutamine, adénosine, dipyridamole) est largement reconnue pour la détection de l’ischémie myocardique et permet d'évaluer la différence de perfusion entre le myocarde normal et hypoperfusé sous la forme d’un défect perfusionnel (hyposignal). Elle permet de mettre en évidence les segments ischémiques et de poser l’indication de revascularisation myocardique [18,19]. Cependant, nous n'avons pas réalisé d'IRM de stress en raison des difficultés techniques et du manque d’expertise.

Enfin, la catégorie 3 comprenait essentiellement les cas de cardiopathies dilatées. L’IRM cardiaque n’a pas eu d’impact au plan thérapeutique. Les traitements médicamenteux n’ont pas été modifiés.

La première limite de notre étude est son caractère unicentrique et rétrospectif. S’y ajoutent le faible échantillon ainsi que l’absence d’indication portant sur les cardiopathies congénitales. La nette prédominance masculine interroge sur l'accès des femmes à l'IRM cardiaque et n'a pu être explorée.

Le volume extracellulaire n’a pas été étudié en raison de l’absence d’hématocrite au moment des examens.

L’interprétation des examens était faite par un seul spécialiste en imagerie cardiovasculaire ; il n’y avait donc pas de double lecture. L’IRM de stress, ainsi que les séquences de contraste de phase en 4D n’étaient pas réalisables.

Des études multicentriques portant sur des cohortes de patients plus importantes, combinant adultes et enfants, permettront de mieux      évaluer      l'expérience,    l'utilisation clinique et l'impact de l'IRM cardiovasculaire.

 

 

 

CONCLUSION 

 

L’IRM cardiaque est une technique peu accessible en Côte d’Ivoire. Lorsqu’elle est réalisée, elle a une grande rentabilité diagnostique dans certaines indications. Sa valeur incrémentale au plan thérapeutique est prédominante en cas d’absence de viabilité myocardique car elle permet d’éviter les procédures onéreuses de revascularisation.

 

REFERENCES

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