Unusual deep venous thrombosis in Burkina Faso: clinical, etiological, and outcome profile.

ZINGUÉ OUATTARA WBA.^1,2,TALL/THIAM A^3,4, HOUBA DALLAH TCHIMBY U^6,7,BENON LE⁵, DABIRÉ YE⁵, MANDI G⁵, KAGAMBEGA LJ⁵, KABORÉ E⁵, TINDANO YC^9,10, YAMÉOGO RA^4,6, KAMBIRÉ Y^4,6, KOLOGO JK^4,5, MILLOGO GRC^4,5, YAMÉOGO NV^4,5, SAMADOULOUGOU AK^3,4, ZABSONRÉ P.^4,5

 

RESUME

Objectif : L’objectif de notre travail était de sérier les localisations atypiques des thromboses veineuses profondes chez les patients et d’en étudier l’épidémiologie, les étiologies et leur évolution.

Méthodes : Il s’est agi d’une étude de cohorte ambispective, faite d’une collecte rétrospective et prospective, des patients suivis dans les services de cardiologie de deux Centres Hospitaliers Universitaires pour une TVP insolite sur une période de sept (7 ans) allant du 1^er janvier 2017 au 31 décembre 2023.

Résultats : Nous avons colligé 58 cas de TVP insolites, soit une prévalence hospitalière de 7,82 %. L’âge moyen était de 47 ans, le sex-ratio de 0,41. Ces thromboses veineuses étaient de localisations diverses : veine cave inférieure (29 cas), membres supérieurs (14 cas), veines digestives (8 cas), veines rénales (7 cas), veines jugulaires (5 cas), thromboses veineuses cérébrales (4 cas) et autres. Les étiologies étaient dominées par les néoplasies dans 17 cas, l’alitement/immobilisation (7 cas), les infections sévères (5 cas), une myocardiopathie dilatée (5 cas), la thrombophilie (4 cas), les maladies auto-immunes et l’infection à VIH dans respectivement trois (3 cas) chacun. Les causes restaient indéterminées dans 20 cas.

La mortalité cumulée était de 20,7% au premier mois ; 36,2% au sixième mois et de 44,8% au cours de la troisième année de suivi et un cas de récidive. Deux patients étaient perdus de vue.

Conclusion : Dans notre série, les néoplasies étaient les étiologies les plus fréquentes des TVP insolites. 

 

MOTS CLES 

 

Thromboses veineuses profondes - Insolites - Clinique - Etiologie - Evolution

 

 

SUMMARY

 

 

Objective:  The aim of our research was to classify the atypical locations of deep vein thrombosis in patients and to study their epidemiology, etiologies, and outcomes.

 

Methods: This was an ambispective cohort study, consisting of retrospective and prospective data collection of patients followed in the cardiology departments of two University Hospital for unusual DVT over a seven-year period spanning from January 1st, 2017, to December 31st, 2023.

 

Results:  We collected 58 cases of unusual DVT, representing a hospital prevalence of 7.82%. The mean age was 47 years, with a sex-ratio of 0.41. These venous thromboses were located in various sites: inferior vena cava (29 cases), upper limbs (14 cases), digestive veins (8 cases), renal veins (7 cases), jugular veins (5 cases), cerebral venous thrombosis (4 cases), and others. Neoplasia was the most prevalent etiology in 17 cases, bed rest/immobilization (7 cases), severe infections (5 cases), dilated cardiomyopathies (5 cases), thrombophilia (4 cases), autoimmune diseases and HIV infection, each in 3 cases. The etiology remained undetermined in 20 cases. The cumulative mortality rate was 20.7% in the first month. 36.2% at six months and 44.8% during the third year of follow-up, with one case of recurrence. Two patients were lost to follow-up.

Conclusion: In our series, neoplasia was the most common etiology of unusual DVT. 

 

 

1. Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Souro-Sanou (CHU-SS) ; Bobo-Dioulasso / Burkina Faso

2.Institut Supérieur des Sciences de la Santé (IN.S.SA) / Université Nazi Boni ; Bobo-Dioulasso / Burkina Faso 

3.Service de cardiologie du Centre hospitalier Universitaire de Bogodogo ; Ouagadougou / Burkina Faso 

4. Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé (UFR-SDS) ; Université Joseph Ki-Zerbo (UJKZ) - Ouagadougou / Burkina Faso 

5. Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo/Ouagadougou 

6.Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire la Référence Nationale de N’Djamena 

7.Faculté des Sciences de la Santé Humaines (FSSH)-Université de N’Djamena / Tchad

8. Service de cardiologie du centre Hospitalier Universitaire de Tengandogo ; Ouagadougou/Burkina Faso

9.Service de cardiologie du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Fada N’Gourma (CHRU-Fada) / Burkina Faso 

10.Institut Supérieur des Sciences de la Santé (I3S) / Université Yembila Abdoulaye Toguyeni (UYAT)-Fada N’Gourma/ Burkina Faso

 

 

 

Adresse pour correspondance

Widouh Benjamin Adolphe ZINGUE OUATTARA

03 BP 4008 Bobo-Dioulasso 03;

Tel: +226 70 61 31 39

Email: Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. ;

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

 

 La maladie thromboembolique veineuse, problème de santé publique, demeure une affection fréquente et grave, malgré les avancées dans la thromboprophylaxie [1,2].

 

Les thromboses veineuses siègent classiquement aux membres inférieurs. D’autres localisations bien que rares et inhabituelles restent possibles et entrent dans le cadre des thromboses veineuses dites de « siège atypique » ou thromboses veineuses « insolites ». Elles peuvent ainsi intéresser le membre thoracique, les veines cérébrales, les veines caves, les veines digestives, etc. Leur prévalence globale reste variable selon les études de 4-15% [3,4]. Il s’agit d’une entité nosologique avec une présentation clinique hétéroclite suivant la localisation et l’étendue de la thrombose. Aussi, les étiologies qui leur sont associées sont variables bien qu’elles répondent souvent à des étiologies particulières nécessitant de ce fait une enquête étiologique rigoureuse [5,6]. Enfin, le pronostic dont notamment le risque de mortalité et de récidive, est assez disparate selon les différentes manifestations de la thrombose veineuse insolite, fonction principalement des causes sous-jacentes [6].

 

En Afrique, il existe très peu de travaux sur les thromboses veineuses insolites [7–9]. Au Burkina Faso, rares sont les données disponibles sur ces thromboses veineuses atypiques et particulièrement sur des séries de cas [10,11].

 

L’objectif de notre travail était d’étudier les thromboses veineuses insolites dans deux centres hospitaliers universitaires de Ouagadougou / Burkina Faso.

 

 

 

 

 

PATIENTS ET MÉTHODES

 

 

 

  Les services de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) et celui du Centre Hospitalier Universitaire de Bogodogo (CHU-B), deux centres hospitaliers de référence à Ouagadougou, nous ont servi de cadre d’étude.

 

Il s’est agi d’une étude de cohorte ambispective avec une collecte rétrospective (45 cas) et prospective (13 cas), soit une proportion de 3,46 (45/13), allant du 1^er janvier 2017 au 31 décembre 2023.

 

Notre population d’étude était constituée des patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire dans les services de cardiologie des deux hôpitaux de référence, pour une thrombose veineuse profonde, durant ladite période, quel que soit l’âge.

 

Etaient inclus dans cette étude, les patients :

 

-        avec thromboses veineuses profondes insolites confirmées par un moyen d’imagerie tels qu’un écho-Doppler veineux ; un angioscanner thoracique et/ou abdominal ; un angioscanner cérébral ou une imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM cérébrale) ;

 

-        admis en hospitalisation ou suivis en ambulatoire dans les deux services de cardiologie pour une thrombose veineuse profonde insolite ;

 

-        aux antécédents de thromboses veineuses profondes atypiques ayant consulté ou été hospitalisés au cours de la période d’étude.

 

Les critères de non inclusion ont été les suivants :

 

-        les thromboses veineuses provoquées sur cathéter, sur matériel de pacemaker, ou sur fistule artério-veineuse ;

 

-        les dossiers inexploitables.

 

La taille de l’échantillon a découlé d’un recrutement exhaustif de tous les patients admis ou reçus pour une thrombose veineuse insolite (Figure 1).

 

La sélection des deux CHU s’est effectuée sur la base d’un échantillonnage raisonné axé sur l’ancienneté, l’accessibilité, la capacité d’accueil et le niveau de fréquentation desdits services par les patients durant la période de l’étude.

 

Les différentes variables d’étude considérées étaient les suivantes :

 

-        variables sociodémographiques : l’âge au diagnostic, le sexe, la profession, la provenance, le niveau socio-économique, etc. ;

 

-        facteurs de risque thromboembolique : les facteurs de risque transitoires et facteurs de risque permanents décrits dans la littérature ;

 

-        variables cliniques : le motif d’hospitalisation ; les antécédents personnels et familiaux, les comorbidités, la durée d’évolution de la symptomatologie ;

 

-        variables paracliniques : latopographie de la thrombose insolite, lenombre de localisations de la thrombose, laprésence concomitante d’une embolie pulmonaire à l’entrée ; les facteurs étiologiques, le nombre d’INR cible atteint, un syndrome inflammatoire ;

 

-        évolution : la guérison, les complications évolutives (l’embolie pulmonaire, l’hypertension artérielle pulmonaire, les accidents hémorragiques, le décès, la maladie post-phlébitique, l’infection pulmonaire, les décès, les récidives, les perdus de vues, etc. ;

 

-        traitement reçu : les héparines, antivitamines K, les anticoagulants oraux directs, le traitement étiologique.

 

La collecte des données s’est d’abord faite par l’exploitation des dossiers et des fiches médicales, puis complétée par un entretien oral direct.Une fiche d’enquête comportant l’ensemble des variables à recueillir a été par la suite utilisée pour la collecte des informations nécessaires.

 

Les données recueillies sur la fiche de collecte ont été saisies et analysées à l’aide des logiciels Epi-Info version 7.2.2.6 et du logiciel R. version 4.1.1.

 

Les variables quantitatives ont été décrites par leur moyenne et leur écart type et les variables qualitatives, décrites par leur proportion avec leur intervalle de confiance.

 

Le test t de Student a été utilisé pour la comparaison des moyennes et les tests de Chi2 et de Fisher pour la comparaison des proportions. Une valeur de p<0,05 était considérée comme statistiquement significative.

 

Le protocole avant sa mise en œuvre a obtenu l’acquiescement des premiers responsables des structures concernées et soumis au comité d’éthique des deux hôpitaux pour validation (N° 2023-0932-MSHP/SG/CHU-YO/DG/DSP/SPIH et N°2023/81/MSHP/SG/CHU-B/DG). Toutes les données ont été traitées dans l’anonymat. Les patients ont bénéficié d’un consentement éclairé concernant les informations relatives au suivi évolutif. Aussi, des conseils appropriés leur ont été donnés concernant leur suivi clinique.

 

 

 

 

 

 

 

RESULTATS

 

  

Sur un total de 741patients admis (admissions uniques) pour une thrombose veineuse profonde (TVP) durant la période de l’étude, nous avons colligé 58 cas de thromboses veineuses profondes insolites, soit une prévalence de 7,82 % ; IC à 95 % [5,89 % – 9,76 %].

 

 

Caractéristiques socio-démographiques de notre population d’étude

 

 L’âge moyen des patients était de 47 ans ± 12 avec des extrêmes de 17 et 81 ans. La classe modale était celle de 50-60 ans. L’âge moyen chez les femmes était de 44,7 ans et celui des hommes de 54,06 ans (p = 0,05). On notait une prépondérance féminine dont 41 femmes (70,7 %) versus 17 hommes (29,3 %), soit un sex-ratio de 0,41 (Figure 2).

 

 

 

Caractéristiques cliniques et topographiques des thromboses veineuses insolites

 

 Dans notre série, les motifs d’hospitalisation étaient variables, en fonction du siège ou de la localisation de la thrombose, de son extension mais aussi de son caractère multiple. La topographie de ces thromboses était très hétérogène avec une dizaine de localisations diverses. Ainsi, les thromboses de la veine cave inférieure (VCI) étaient de loin la localisation la plus fréquente avec 29 cas (50%), suivies des thromboses veineuses du membre supérieur (MS) dans 14 cas (24,1%), des veines digestives chez huit patients (13,8%), les veines rénales chez sept patients (12%), les veines jugulaires dans cinq cas (8,6%), les veines cérébrales dans quatre cas (6,9%) puis des autres localisations. La figure 3 et le tableau 1 illustrent bien la répartition topographique de ces thromboses veineuses insolites.

 

Dans notre série, les thromboses veineuses insolites étaient de localisation isolée chez plus de deux tiers des patients, soit 69% des cas. Des localisations multiples étaient retrouvées chez 18 patients (31%) parmi lesquelles, deux concomitantes qui figuraient chez 12 patients. L’association de trois localisations ou plus étaient observée chez six (06) patients.

 

Les territoires veineux les plus concernés par ces localisations multiples étaient représentés par le réseau veineux abdomino-pelvien intéressant les veines caves inférieures, les veines rénales et digestives dont le système porte. Les atteintes du système cave supérieur étaient plus, l’expression des thromboses veineuses insolites à localisation double. Par ailleurs, les thromboses du système cave supérieur et celles du système porte restaient fréquemment associées à une embolie pulmonaire concomitante dans plus de 50-75% des cas.

 

 

 

Facteurs étiologiques des thromboses veineuses insolites

 

 Les néoplasies représentaient les étiologies les plus fréquemment associées aux thromboses veineuses insolites dans 29,31% des cas. Elles étaient dominées par les tumeurs digestives, surtout hépatiques telles que les adénocarcinomes hépatocellulaires (4 cas), le cancer primitif du foie (2 cas) et un adénocarcinome gastrique. Deux (2) cas de néoplasies du sein ont été rapportés, un cas de néoplasie du col utérin, et entre autres, un tératome ovarien, un ostéosarcome métastasé et un granulome pyogénique métastasé du bras. Comme autres facteurs de risque permanents, on notait une cardiomyopathie dilatée (5 cas), une thrombophilie (4 cas) surtout marquée par un déficit constitutionnel en protéine C et S, une maladie auto-immune et une infection à VIH dans respectivement trois (3 cas) chacun.

 

Parmi les facteurs de risque transitoire, il s’agissait de l’alitement/immobilisation (7 cas) ; des infections sévères (5 cas) responsables d’une hyperinflammation avec un cas de dermo-hypodermites bactériennes satellite. Cependant, les causes restaient indéterminées dans 20 cas.  Le tableau 2 donne une répartition des différents facteurs étiologiques retrouvés dans notre série.

 

 

 

Aspects thérapeutiques chez les patients

 

 Tous les patients ont reçu à l’admission une héparinothérapie exclusivement à base d’Enoxaparine sodique relayé par une anticoagulation par voie orale dans 86,2% des cas (50/58). Les antivitamines K (AVK) étaient majoritairement prescrites chez 61,1% des patients (36/58) et les anticoagulants oraux directs (AOD) chez 24,1% d’entre eux (14/58). Parmi les AVK, l’Acénocoumarol était le plus prescrit dans 58,3% des cas (21/36), suivi du Fluindione dans 25% des cas (9/36) et de la Warfarine chez six patients (16,7%). Le Rivaroxaban était l’anticoagulant oral direct prescrit dans la quasi-totalité des cas, 92,85% (13/14) et l’Apixaban dans seulement un seul cas.

 

La durée moyenne de l’anticoagulation était de 133 jours ± 115 avec des extrêmes entre 0 et 800 jours, dont quatre patients sous anticoagulation à vie pour cause de thrombophilie. Le traitement étiologique était observé chez seulement 29,3% des patients.

 

 

 

Caractéristiques évolutives des thromboses veineuses insolites

 

 La durée moyenne de séjour en hospitalisation était de 12 jours ± 9. L’évolution clinique jusqu’au sixième mois de suivi, étaient marquée par la survenue de certaines complications. Celles-ci étaient constituées par l’embolie pulmonaire (21 cas), l’hypertension artérielle pulmonaire post-embolique (8 cas), les pneumopathies bactériennes (5 cas) et les accidents hémorragiques particulièrement liés aux AVK (4 cas).

 

La mortalité cumulée était très élevée, soit 20,7% au premier mois ; 36,2% au sixième mois et de 44,8% au cours de la troisième année de suivi. Un cas de récidive a été rapporté et deux patients sont restés perdus de vue. Les étiologies des décès étaient multiples, liées principalement à des néoplasies souvent métastatiques (10 patients) et à des complications thromboemboliques, dont l'embolie pulmonaire (4 patients). Les autres causes étaient les myocardiopathies (4 cas) ; la tamponnade péricardique, la polyarthrite rhumatoïde mal suivie et l'accident hémorragique sous AVK sur terrain de néoplasie représentaient respectivement un cas chacun. Les causes de décès demeuraient inconnues chez quatre patients.

 

La figure 4 donne un aperçu de la mortalité cumulée sur les trois ans de suivi des patients dans notre série. La courbe de survie de Kaplan-Meier sur la mortalité globale à trois ans note un taux de survie de près de 60% au premier trimestre et près de 45% à trois ans (Figure 5). La courbe de survie selon le sexe, rapportait un taux de survie significativement plus bas chez les hommes, comparé à celui des femmes (p=0,048), à partir du premier trimestre (Figure 6).

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSION

 

  

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est une affection grave avec une morbi-mortalité élevée. Elle constitue dans notre contexte, une préoccupation majeure de santé publique grandissante. En effet, la MTEV constitue le deuxième motif d’hospitalisation dans les services de cardiologie au Burkina Faso après l’insuffisance cardiaque, avec une fréquence hospitalière de 20,26 % et 20,77% respectivement en 2014 et 2021 au CHU-Yalgado Ouédraogo [12,13], 21,7% au CHU de Bogodogo en 2023 [14]. Les thromboses veineuses insolites représentent une entité nosologique particulière avec une faible incidence, mais qui devient de plus en plus remarquable parmi nos patients pris en charge en milieu cardiologique.  La prévalence globale des TVP insolites est très variable, sans doute liée à l’hétérogénéité des populations et le mode de recrutement adopté dans les différentes études.

 

Ainsi, notre étude nous a permis de sérier les cas de thromboses veineuses insolites, d’en décrire le profil clinique, les étiologies et les caractéristiques évolutives.

 

Les motifs d’hospitalisation chez les patients porteurs de thromboses veineuses insolites sont variables en fonction du siège ou de la localisation de la thrombose, de son extension, mais aussi de son caractère multiple. Il en est de même de la fréquence de leurs localisations, disparate d’une étude à l’autre.

 

La prévalence hospitalière des thromboses veineuses profondes insolites dans notre série corrobore ainsi les données de la littérature [3,4]. On note également une prépondérance féminine comme rapportée dans certaines séries de  la littérature [8,9].

 

La population du Burkina Faso est majoritairement féminine, avec une prédominance féminine persistante dans la structure démographique du pays depuis plusieurs années de cela. Cette proportion des femmes est estimée à plus de la moitié de la population totale, soit près de 52% [15,16]. Aussi, dans le système de santé burkinabé, on note une sous-représentation masculine en lien avec le contexte socio-démographique. Par ailleurs, cette prépondérance féminine pourrait également s’expliquer par la fréquence d’un certain nombre de facteurs de risque spécifiques, gynécologiques (la contraception oestroprogestative, la grossesse, le peri-partum, etc.) à l’origine d’un risque additif dans ce groupe [17–19].

 

Concernant les facteurs de risque ou étiologiques, les résultats dans notre série rejoignent ceux de la littérature où les néoplasies représentent l’étiologie la plus fréquemment associée aux thromboses veineuses insolites [8]. Ainsi, les tumeurs malignes digestives, en particulier les carcinomes hépatocellulaires constituaient les causes sous-jacentes les plus fréquemment rencontrées. Il n’est pas rare que les étiologies recherchées restent souvent indéterminées comme le rapportent plusieurs auteurs [8,20], en raison des difficultés et de la spécificité d’une enquête étiologique rigoureuse ; sans omettre le manque d’accessibilité et les décès précoces à l’admission des patients plus particulièrement dans notre contexte. Cette situation interpelle à l’amélioration conséquente de nos systèmes et politiques de santé à travers le renforcement des plateaux techniques des services de santé ; l’amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité des examens biologiques et morphologiques par l’opérationnalisation du Régime d’Assurance Maladie Universelle (RAMU).

 

La prise en charge souvent difficile, est fonction de l’étiologie sous-jacente, du terrain et de la durée de l’anticoagulation à respecter d’autant plus que les traitements ne sont pas encore bien codifiés [21–23]. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont de plus en plus disponibles dans l’offre de soins en Afrique subsaharienne et représentent une alternative thérapeutique plus sécurisante qui pourraient amoindrir les complications hémorragiques liés aux antivitamines K [18,24]. Toutes fois, les coûts restent encore élevés et peu accessible à une grande partie de la population. D’où l’intérêt de réfléchir sur des politiques de subvention de cette classe thérapeutique ou de rendre le Régime d’Assurance Maladie Universelle, une réalité.

 

De même, l’évolution clinique à moyen et à long terme reste très souvent associée à des complications immédiates ou post-emboliques, sans oublier les récidives. La létalité est très élevée, surtout lorsque associées à des néoplasies comme le décrit également les séries de la littérature existante.

 

Cette mortalité élevée des TVP insolites dans notre contexte pourrait se justifier par plusieurs raisons en dehors du contexte des néoplasies présentes. En effet, la mortalité hospitalière de la maladie thrombo-embolique veineuse reste significative et constitue l’une des principales causes de décès cardiovasculaires parmi les différents groupes nosologiques [16].

 

Aussi, le retard diagnostique assez souvent rencontré dans nos milieux occasionnerait qu’un bon nombre de ces patients soient vus dans un état gravissime d’où le pronostic déjà réservé. La disponibilité et l’accès limité aux anticoagulants liés à la situation géographique de certains patients et parfois aux coûts, peuvent ainsi constituer des obstacles à une bonne observance de l’anticoagulation au long court. Enfin, les insuffisances dans le contrôle et l’atteinte des INR cibles surtout pour des populations d’origine rurale ou semi-rurale peuvent en autres constituer des facteurs associés à cette létalité très élevée.

 

Au regard de l’ensemble des résultats rapportés, des études multicentriques ouest-africaines, de cohortes prospectives avec des protocoles standardisés ou d'études médico-économiques sur le bilan étiologique pourraient être d’un intérêt majeur pour nos populations ouest africaines ou de la sous-région.

 

 

 

 

 

CONCLUSION 

 

 Les thromboses veineuses insolites sont des affections   relativement   rares  et graves. Elles constituent également une réalité sous nos tropiques et interpellent ainsi les cliniciens à plus de vigilance. Leurs manifestations cliniques restent très variables et sont fonction surtout de la topographie. Les étiologies sont diverses, dominées dans notre contexte par les causes néoplasiques et corroborent les données de la littérature. Leur prise en charge adéquate requiert toujours une enquête étiologique systématique et exhaustive, qui constitue souvent un véritable challenge pour le praticien. L’amélioration de l’offre de soin dans nos régions devrait permettre d’améliorer considérablement la recherche étiologique des thromboses veineuses insolites et de mieux planifier ainsi le traitement.

 

La présente étude ambitionne venir enrichir davantage les données de la littérature sur cette entité nosologique particulière, afin de contribuer à leur prise en charge efficiente en définissant de nouveaux axes de recherche.

 

 

 

Limites de l’étude 

 

 

Cette étude a uniquement pris en compte les thromboses veineuses profondes insolites en excluant les thromboses veineuses superficielles, ce qui aurait pu certainement augmenter davantage la taille de l’échantillon, relativement restreinte dans cette série. Il existe également des limites liées à certaines données manquantes dues à la collecte rétrospective dans l’étude. Enfin, nous n’avons pas pu procéder à une analyse multivariée liée au manque de groupe témoin ou comparatif qui aurait pu augmenter la puissance des données avec des liens de corrélation.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCES

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