Epidemiological and clinical aspect and therapeutic management of aortic aneurysms at the Abidjan Heart Institute.

KOUAMÉ KOFFI S¹, SOYA KOSSA E¹, KOFFI KOUASSI F¹, GBASSI DABIE C¹, N’DJESSAN YAPO J-J¹, DJOMA ADON HD¹, KONIN KOUAO C¹.

 

RESUME

L’objectif de ce travail était de décrire les caractères épidémiologiques, cliniques, radiologiques et évolutifs des anévrysmes de l’aorte et de ses différentes branches à l’institut de cardiologie d’Abidjan.

Une étude transversale concernant des patients hospitalisés à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan sur une période de 10 ans du 1^er Janvier 2008 au 31 Décembre 2017 dont le diagnostic d’un anévrysme de l’aorte et/ou l’une de ses différentes branches, confirmés par l’angioscanner a été réalisée.

Cinquante-neuf patients ont été retenus,68% étaient de sexe masculin, et l’âge moyen de 54,90 ans ±16,95. Le principal facteur de risque cardiovasculaire était l’hypertension artérielle (67, 8%). La douleur thoraco abdominale représentait la principale circonstance de découverte (74,6%) ; on retrouvait comme signe physique principale une masse palpable dans 37,3% des cas. L’aorte abdominale sous rénale (27,2% ; n=18) suivi de l’aorte thoracique descendante (22,7% ; n=15) représentaient les localisations préférentielles des anévrysmes dans notre série. L’artère iliaque primitive était le siège le plus fréquent des anévrysmes de branche de l’aorte (6 cas). Les anévrismes disséquant représentaient le quart de notre effectif (n=15). La majorité de nos patients étaient sortis sans traitement chirurgical (32 cas). Nous avons enregistré 11 décès (18,6%) dont 2 patients opérés.

L’anévrysme de l’aorte a une faible prévalence. L’hypertension artérielle était le principal facteur de risque cardiovasculaire retrouvé. La chirurgie était peu pratiquée dans notre contexte.

 

  

 MOTS CLES 

 

Anévrysme de l’aorte ; Hypertension artérielle ; chirurgie vasculaire.

 

SUMMARY

The aim of this study was to describe the epidemiological, clinical, radiological, and evolutionary characteristics of aneurysms of the aorta and its various branches at the Abidjan Cardiology Institute.

A cross-sectional study was conducted on patients hospitalized at the Abidjan Cardiology Institute over a 10-year period from January 1, 2008, to December 31, 2017, who had been diagnosed with an aneurysm of the aorta and/or one of its various branches, confirmed by CT angiography.

Fifty-nine patients were selected, 68% of whom were male, with a mean age of 54.90 ± 16.95 years. The main cardiovascular risk factor was high blood pressure (67.8%). Thoracoabdominal pain was the main reason for referral (74.6%); with a palpable mass being the main physical sign in 37.3% of cases. The infrarenal abdominal aorta (27.2%; n=18) followed by the descending thoracic aorta (22.7%; n=15) were the preferred locations for aneurysms in our series.The primitive iliac artery was the most common site of aortic branch aneurysms (6 cases). Dissecting aneurysms accounted for a quarter of our cases (n=15). The majority of our patients were discharged without surgical treatment (32 cases). We recorded 11 deaths (18.6%), including 2 patients who underwent surgery.

Aortic aneurysms have a low prevalence. High blood pressure was the main cardiovascular risk factor found. Surgery was rarely performed in our setting. 

 

KEY WORDS

 

Aortic aneurysm; High blood pressure; Vascular surgery

 

 

1. Institut de Cardiologie d’Abidjan 

 

 

Adresse pour correspondance 

Kouamé Koffi Stéphane

BP v206 Abidjan 01  

+225 0709933601 / +225 0504570040

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INTRODUCTION

 

 

L’anévrysme de l’aorte est défini comme une perte de parallélisme des parois aortiques, une dilatation permanente avec augmentation d’au moins 50% de son diamètre [1]. L’anévrysme est un important problème de santé publique, en raison du risque de complications [2]. Tous les territoires vasculaires peuvent être concernés et les anévrysmes sont parfois multiples. L'anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale est l'anévrysme artériel le plus fréquent, 90% [3] suivi des anévrysmes poplités qui constituent 70% des anévrysmes périphériques.

L’anévrysme de l’aorte est le plus souvent asymptomatique jusqu’à la rupture. Cette dernière est responsable de 1 % de l’ensemble des décès, voire même 2 % chez les hommes âgés  [4]. Malgré une meilleure prise en charge des urgences et d’importants progrès dans la chirurgie vasculaire, le pronostic des anévrysmes rompus reste très sombre, avec une mortalité estimée à 80-90% dans les pays industrialisés [5,6].

L’augmentation de la prévalence des facteurs de risque d’anévrysme de l’aorte, tels que l’hypertension artérielle et le tabagisme, dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, suggère que l’incidence des anévrysmes pourrait augmenter avec l’allongement de l’espérance de vie. Cependant l’anévrysme de l’aorte demeure une pathologie sous diagnostiquée du fait de son caractère asymptomatique mais également l’absence de vulgarisation de de l’angioscanner et peu d’études existent dans la littérature ivoirienne.

La détection précoce de l'anévrysme est de première importance pour limiter les hauts taux de mortalité liés à ses complications.

 

METHODE

Il s’agissait d’une étude transversale descriptive sur une période de 10 ans du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2017.
Elle s’est déroulée l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA) notamment dans les services de chirurgie cardio vasculaire et thoracique, les soins intensifs médicaux et soins intensifs chirurgicaux. 
Ont été inclus les patients hospitalisés pour anévrysme de l’aorte et/ou l’une de ses différentes branches (branches de l’aorte abdominale et thoracique) confirmés par un angioscanner.
Les patients hospitalisés pour un anévrysme dont les dossiers n’étaient pas complets, ceux dont le diagnostic de l’anévrysme de l’aorte a été suspecté sans confirmation à l’angioscanner et les patients admis pour faux anévrysmes, d’origine traumatique n’ont pas été inclus.
Pour chaque cas ont été étudiés les paramètres suivants : 
-    l’âge, le sexe, les facteurs de risques cardiovasculaires ;
-    les antécédents médicaux notamment l’infection syphilitique, les antécédents familiaux d’anévrysme, la Maladie tissu élastique (Marfan) ;
-    Les circonstances de découverte ;
-    la topographie des anévrysmes (une portion de l’aorte ou une branche de l’aorte), leur taille ;
-    la présence de dissection anévrysmale (la classification de STANFORD [7] a été utilisée pour définir le type de dissection : Le type A : dissection intéressant l’aorte ascendante et Le type B : dissection n’intéressant pas l’aorte ascendante) ;
-    le traitement médical et chirurgical, en précisant le type de chirurgie (conventionnelle ou endovasculaire) ;
-    Les aspects thérapeutiques et évolutifs ;
-    Les données ont été recueillies à l’aide du logiciel Epidata 4.4.0 et traitées par le logiciel SPSS.
Les variables quantitatives ont été décrites par moyenne et écart-type et les variables qualitatives par effectif et pourcentage. Dans la recherche de facteurs associés à la survenue de l’anévrysme, les données ont été comparées à l’aide du test de Chi-2.

 

RESULTAT

 

 

 

Epidémiologie et facteurs de risque

 

Durant notre période d’étude 14 066 patients ont été pris en charge dont 59 pour un anévrysme, soit une prévalence hospitalière de 0,42%. Il y avait 40 hommes (68%) et 19 femmes (32%), soit un sex-ratio de 2,10. L’âge moyen de nos patients était de 54,90 ans ±16,95 avec des extrêmes de 16 et 89 ans. Le syndrome de Marfan a été retrouvé chez un patient et un antécédent familial d’anévrysme de l’aorte a été retrouvé chez un autre. Les facteurs de risque cardiovasculaire retrouvés étaient essentiellement l’hypertension artérielle (n= 40) et le tabagisme (n= 13).

 

Aspects cliniques

 

La principale modalité de découverte était la douleur thoraco abdominale (74,6%).Les principaux signes retrouvés à l’examen physique étaient essentiellement représentés par une masse abdominale palpable dans 37,3% des cas (n=22), avec une manœuvre de DEBAKEY positive chez 10 patients et un souffle d’insuffisance aortique était retrouvé chez 10 patients.

 

Aspects paracliniques

 

La radiographie thoracique a montré 26 cas d’élargissement du médiastin (44, 1%).La topographie la plus retrouvée au scanner thoraco-abdominal dans notre série était l’aorte abdominale sous rénale (27,2% ; n =18) et l’aorte thoracique descendante (22,7% ; n=15). Les anévrysmes de l’aorte ascendante représentaient 15,2% (n=10) de notre échantillon. Tandis que ceux de la crosse aortique avait un taux de 18,2% (n=12). Quant aux anévrysmes de l’aorte abdominale sus rénal leur prévalence était 16,7% (n=11) au cours de notre série. Dix-huit anévrysmes des branches de l’aorte ont été diagnostiqués (21,4%). L’artère iliaque primitive était le siège le plus fréquent (6 cas).

Le diamètre moyen des anévrysmes de notre série était de 63,1 ± 11,4 mm.

Soixante pourcent (60%) des anévrysmes avaient un diamètre supérieur à 55 mm.

Vingt-cinq pourcent des anévrysmes (n=15) de notre série étaient des anévrysmes disséquant. Le type A de Stanford était majoritaire (n=11) et le type B comptait 4 cas.

 

Aspects thérapeutiques et évolutifs

 

Les béta bloquants furent utilisés chez  28 patients (47%) et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez 17 patients (29%).

Douze patients de notre série ont bénéficié d’une chirurgie ce qui représente 20,3% de notre échantillon.

Tous nos patients opérés ont bénéficié d’une chirurgie conventionnelle.

Seulement 10  patients (17 %) ont eu une issue postopératoire favorable leur permettant la sortie.

Nous avons enregistré 11 décès au cours de notre série ce qui correspond à un taux de mortalité intra hospitalière de 18,6%, parmi lesquels  2 patients opérés soit un taux de mortalité post opératoire de 16,66%.

 

 

DISCUSSION

 

 

L’anévrysme de l’aorte est une pathologie rare, avec une faible fréquence  rapportée dans la littérature africaine et occidentale variant de 0,01% à 2,1% [8,9,10] qui s’apparente à celle de notre étude (0,42%).

Il survient à un âge relativement jeune dans notre série avec une moyenne proche de celles d’autres études africaines, notamment N’ZI et James qui retrouvaient un âge moyen respectif de 57,81 ans et 55,75 ans [11,8]. Par contre aux Etats Unis, la moyenne d’âge est plus élevée (73ans) [12]. Cette différence s’explique par des profils épidémiologiques plus jeunes avec une espérance de vie beaucoup plus faibles dans les pays africains.

L’anévrysme touche essentiellement les hommes dans la majorité des séries, ce qui est superposable à nos résultats. L’absence facteurs hormonaux notamment oestrogéniques protecteurs chez les sujets de sexe masculin pourrait être un élément explicatif [8-12].

 L’hypertension était le principal facteur de risque avec une prévalence de 67,8%.Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés dans de nombreuses étude [9,10].Nous avons retrouvé une faible proportion de  sujets diabétiques.La faible prévalence du diabète rapportée par plusieurs  études  serait en faveur de la thèse soutenant que le diabète serait un facteur protecteur de l’anévrysme [2,15]. La localisation préférentielle sous rénale retrouvée dans notre étude série vient confirmer le résultat de plusieurs autre séries [16,17,18].

Le diamètre moyen des anévrysmes au cours de notre étude était de 63, 1mm.La majorité de nos patients avait un diamètre anévrysmal supérieur à 55 mm qui est généralement le seuil admis pour la chirurgie. En Suède l’on observait un diamètre moyen beaucoup plus faible respectivement de 38,9 mm [19]. Le diamètre anévrysmal élevé dans notre série pourrait se justifier par la forte prévalence de l’hypertension artérielle qui est facteur de croissance des anévrysmes [20].et le fait que dans notre contexte, les patients consultent tardivement un centre de santé ou même quand cela se fait précocement le manque de matériel retarde le diagnostic de l’anévrysme.

La chirurgie était peu pratiquée dans notre série. La chirurgie urgente était la plus pratiquée, 58,3 % des cas opérés. Ce qui laisse suggérer que les patients étaient vu à un stade évolué de la maladie, d’où l’intérêt du dépistage. Tous les patients opérés avaient bénéficié d’une chirurgie conventionnelle. Ce constat est similaire à celui Bassit et col dans une étude Marocaine qui avaient également réalisés une chirurgie conventionnelle chez tous les 30 patients de leur cohorte [21]. Par contre la chirurgie conventionnelle et la chirurgie endovasculaire étaient réalisées à la fois dans deux    études    Américaines. Schermerhorn [22] avait préférentiellement recours à la chirurgie endovasculaire (61,8%) tandis que les deux méthodes chirurgicales étaient utilisées de manière homogène dans la série de Dua [23]. Malgré l’essor des endoprothèses avec la robotique et la navigation endovasculaire, la chirurgie conventionnelle garde une place prépondérante dans la chirurgie vasculaire surtout en Afrique du fait des limitations ressources économiques et logistiques. La variation du taux de mortalité dépend de plusieurs facteurs qui sont entre autres le plateau technique, le niveau d’entrainement de l’équipe chirurgicale, les comorbidités et le délai de prise en charge qui sont de loin les difficultés propres aux pays en voies de développement comme le nôtre.

Nous avons enregistré au fort taux de décès au cours de notre série dont 2 patients opérés ce qui équivaut à un taux de mortalité post opératoire hospitalière de 16,6 %. Par contre aux Etats-Unis on retrouvait un taux de mortalité post opératoire hospitalière très faible de 1,6% et 0,07% [22-23].

 

 

 

CONCLUSION 

 

 

 

L’anévrysme de l’aorte a une faible prévalence avec cependant un taux de mortalité élevé. Elle survient à un âge modérément plus jeune que celui décrit dans la littérature. Le principal facteur de risque était l’hypertension artérielle. La chirurgie était peu pratiquée dans notre contexte. La prévention doit être axée sur la lutte contre l’hypertension artérielle et une amélioration du plateau technique dans nos hôpitaux permettra une meilleure prise en charge chirurgicale.

 

 

 

 

 

REFERENCES

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