Contribution of the Tilt Test to the diagnosis of unexplained syncope: experience of the Abidjan Heart Institute.

 

D KOFFI^1,3,4_, L GNABA^2,3 , I ANGORAN^1,3 , M TANOH^1,3 , JB ANZOUAN -KACOU^1,3

 

 

RESUME

 

Introduction: L’objectif de cette étude était d’évaluer l’apport du test d’inclinaison au diagnostic et pronostic des pertes de connaissance inexpliquées à l’Institut de cardiologie d’Abidjan.

Matériel et méthode : Notre étude s’est déroulée au service des explorations fonctionnelles cardiologiques. Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive sur une période de 5 ans allant du premier janvier 2015 au 31 décembre 2019.La population d’étude était constituée de tous les patients qui avaient eu un test d’inclinaison dans la période définie.

Le test d’inclinaison : a été réalisé chez tous les patients en suivant un protocole avec sensibilisation à la trinitrine d’une durée totale de 40 minutes comportant 3 étapes. Chaque patient a eu une période de décubitus dorsal de 10 minutes suivie d’une verticalisation avec une inclinaison à 60˚ pendant 30 minutes. En l’absence de syncope après 20 minutes de verticalisation, 0.3 mg de nitroglycérine sublinguale était administrée pour provocation médicamenteuse. L’élément diagnostique le plus important du test d’inclinaison était la reproduction des symptômes habituels. Les données enregistrées concernaient les données épidémiologiques avec l’âge, le sexe la provenance des patients, l’indication du test d’inclinaison. Les données du test d’inclinaison étaient la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la réponse au test d’inclinaison. Les données recueillies sur une fiche d’enquête ont été saisies sur le logiciel EPIDATA et ont été analysées sur SPSS version 2002 sur ordinateur.

Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne ± écart-type et les données qualitatives ont été présentées sous forme de proportion.

Résultats : Les critères de sélection ont permis de retenir 108 patients. On notait une prédominance féminine avec un sexe ratio (F/H) de 1,2. L’âge moyen était de 42 ± 10 ans avec des extrêmes de 11 et 86 ans.Les indications du test étaient dominées par le bilan des syncopes (45%).Le test d’inclinaison était positif chez 37% des patients. Les réponses observées étaient dominées par une réponse vasodépressive (58%). Une syncope psychogénique est survenue dans 23% des cas. L’âge moyen des sujets dont le test était positif était  de 40±10 ans avec des extrêmes de 11 et 82 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle des sujets âgés de moins de 30 ans. Nous avons observé une parité entre les deux sexes chez les patients ayant un test d’inclinaison positif. En position inclinée le test était positif chez 36% des patients. Après sensibilisation à la Trinitrine, par voie sublinguale, en position inclinée chez 35 patients le test était positif chez 64% des patients.  Les symptômes associés à la positivité du test étaient dominés par les vertiges (28%) suivis de l’asthénie (16%).

Conclusion: Cette étude a permis d’identifier la syncope comme une cause non négligeable des pertes de connaissance. Nos résultats mettent en lumière le rôle diagnostique du Tilt test dans cette indication particulière, sous exploité dans notre contexte.

 

 

MOTS CLES

 

Cardiopathie congénitale, adolescent, adulte, échographie

 

 

SUMMARY

 

Introduction: The objective of this study was to assess the contribution of the tilt test to the diagnosis and prognosis of unexplained loss of consciouness at the Abidjan Heart Institute.

Material and method: Our study took place in the service of non-invasive functional explorations. This was a descriptive retrospective study spanning 5 years from January 1, 2015 to December 31, 2019. The study population consisted of all patients who had had a tilt test within the defined time period. The tilt test was performed in the presence of a medical team consisting of a senior. The tilt test: was performed in all patients following a trinitrine sensitization protocol lasting a total of 40 minutes with 3 steps. Each patient had a supine period of 10 minutes followed by verticalization with a 60° tilt for 30 minutes. In the absence of syncope after 20 minutes of usual verticalization with a 60° tilt for 30 minutes. In the absence of syncope after 20 minutes of verticalization, 0.3 mg of sublingual nitroglycerin was administered for drug challenge. The most important diagnostic element of the tilt test was the reproduction of the usual symptoms.  The recorded data concerned epidemiological data with age, gender, origin of patients, indication of tilt test. The incline test data were blood pressure, heart rate, incline test response. The data collected on a survey sheet were entered into the EPIDATA software and were analyzed with SPSS version 2002 on a computer.

Quantitative variables were presented as mean ± standard deviation and qualitative data were presented as mean ± standard deviation and qualitative data were presented as proportion.

Results: The selection criteria made it possible to retain 108 patients. There was a female predominance with a sex ratio (F / M) of 1.2. The mean age was 42 ± 10 years with extremes of 11 and 86 years. The indications for the test were dominated by the syncope assessment (45%). The tilt test was positive in 37% of patients. The responses observed were dominated by a vasodepressor response (58%). Psychogenic syncope occurred in 23% of cases. The mean age of subjects who tested positive was 40 ± 10 years with ranges of 11 and 82 years. The most represented age group was that of subjects aged less than 30 years. We observed gender parity in patients with a positive tilt test. In an inclined position, the test was positive in 36% of the patients. After sensitization to Trinitrin, by sublingual medication, in an inclined position in 35 patients, the test was positive in 36% of the patients. Symptoms associated with test positive were dominated by dizziness (28%) followed by asthenia (16%).

Conclusion: This study has identified syncope as a significant cause of loss of consciousness. These results highlight the diagnostic role of the Tilt test in this particular indication, which is underexploited in our context.

 

KEY WORDS

Congenital heart disease, adolescent, adult, echography

 

 

1. Université Felix Houphouët Boigny Cocody

2. Université Alassane Ouattara de Bouaké

3. Institut de Cardiologie d’Abidjan

4. Hôpital de la Police Nationale Côte d’Ivoire

 

Adresse pour correspondance

Dr KOFFI Djinguin

Université Felix Houphouët Boigny Cocody

E-mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. com  

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

La syncope est un symptôme défini comme une perte de connaissance transitoire, de début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant d'une perte du tonus postural avec un retour rapide à un état de conscience normal. Elle est due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère (1). Cette définition en apparence simple, peut en réalité cacher une difficulté diagnostique pouvant avoir des conséquences potentiellement graves. En effet, si les syncopes sont en grande majorité bénignes, elles sont parfois liées à un mauvais pronostic (2), à des complications traumatiques ou une altération de la qualité de vie (3).  Il apparaît donc important d'identifier la cause de la syncope dont dépendent le pronostic et le traitement, d'autant que les syncopes constituent un motif de recours fréquent aux urgences, ou en consultations ambulatoires, pouvant être pourvoyeur d'hospitalisations prolongées parfois non nécessaires. L'utilisation inappropriée d'examens complémentaires entraîne une surconsommation des ressources médicales, augmentant le coût de la prise en charge, sans forcément apporter de réponses (4). 

De ce fait, une optimisation de la gestion des patients parait nécessaire afin d'arriver à un diagnostic, tout en diminuant le coût et le nombre d'hospitalisations. Ces constatations et ces besoins ont amené à la création d'une consultation spécialisée « syncope » à l’Institut de cardiologie d’Abidjan en Janvier 2015, incluant la réalisation du tilt test dans la démarche diagnostique et dont le mode de fonctionnement est basé sur les recommandations de l'European Society of Cardiologie (ESC) (5). L’Objectif général de cette étude était d’évaluer l’apport du test d’inclinaison au diagnostic et au pronostic des pertes de connaissances inexpliquées à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.

 

 

MATERIEL ET METHODE

 

 Notre étude s’est déroulée au service des explorations fonctionnelles cardiologiques non invasives de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.

La salle ayant servi à la réalisation du tilt test est équipée d’une table d’inclinaison de marque electromedicarin munie d’un vérin électrique permettant le passage de 0 à 70° en environ 10 secondes avec un support pour les pieds et une sangle matelassée pour maintenir le tronc et les membres inférieurs. Elle est aussi munie d’un ECG 12 dérivations avec possibilité d’imprimer en différé les éventuels troubles du rythme ; d’un appareil de mesure continue de la pression artérielle digitale, et un matériel complet de réanimation.

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive sur une période de 5 ans allant du premier janvier 2015 au 31 décembre 2019. La population d’étude était constituée de tous les patients adressés à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan pour réalisation d’un test d’inclinaison ou hospitalisés à l’Institut de cardiologie d’Abidjan pour une affection et présentant des syncopes inexpliquées pendant la période d’étude.

 

Critères d’inclusion 

 

Etaient inclus dans l’étude, tous les patients adressés pour la réalisation d’un test d’inclinaison dans l’exploration d’une syncope ou lipothymie inexpliquée après un électrocardiogramme(ECG), un Holter ECG et une échographie cardiaque ne montrant pas de cause cardiaque.

 

Critères de non inclusion 

 

N’étaient pas inclus dans l’étude, les patients ayant une anomalie cardiaque structurelle, les femmes enceintes, les patients ayant un trouble de la conduction, les patients ayant un trouble du rythme.

N’étaient pas inclus dans l’étude, les patients dont l’électrocardiogramme, l’Holter ECG ou l’échographie cardiaque montraient une cause cardiaque pouvant expliquer la syncope.

 

Déroulement de la réalisation du Test 

 

 Avant le test, un bilan minimal était réalisé, comprenant une anamnèse, un examen clinique, un électrocardiogramme 12 dérivations et une échocardiographie. Le test était réalisé chez tous les patients en suivant un protocole  avec sensibilisation à la trinitrine d’une durée totale de 40 minutes comportant 3 étapes. Il s’agit d’une période de décubitus dorsal de 10 minutes suivie d’une verticalisation avec une inclinaison à 60˚ pendant 30 minutes. En l’absence de syncope après 20 minutes de verticalisation, 0.3 mg de nitroglycérine sublinguale était administrée pour provocation médicamenteuse avec un monitorage continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et un électrocardiogramme. L’élément diagnostique le plus important du test d’inclinaison était la reproduction des symptômes habituels. Ces symptômes, pour être rattachés à une origine vasovagale, devaient s’accompagner de modifications objectives: chute de la pression artérielle systolique d’au moins 30 mmHg avec apparition de symptômes, expliquant la réponse vaso-dépressive. Nous retenions une cause psychologique (“pseudo syncopes” psychogène en présence des symptômes sans modifications significatives de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque.

Le test d’inclinaison était réalisé en présence d’une équipe médicale composée d’un cardiologue senior, d’un résident en cardiologie et d’un infirmier diplômé d’état. Les données enregistrées concernaient les données épidémiologiques avec l’âge, le sexe la provenance des patients, l’indication du test d’inclinaison.

Les données du test d’inclinaison étaient la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la Réponse au test d’inclinaison.

 

Critères de validité des données du test (6) 

 

 Le test d’inclinaison devait être effectué pendant 40 minutes en l’absence de symptômes. Il était interrompu avant la fin pour reproduction en cas de symptômes avec ou sans modification hémodynamiques.

 

Réponse au test d’inclinaison(6) 

 

Elle est ditepositive lorsque le test d’inclinaison reproduisait les symptômes habituels du patient et négative, si le test ne reproduisait pas les symptômes habituels du patient.

 

Type de réponses positives au test d’inclinaison (6) 

 

-        la réponse vasovagale a été classée en trois types selon la classification  de la Vasovagal Syncope International Study (VASIS).

-        la réponse mixte : définie par une chute de la tension artérielle systolique(TAS) avec une bradycardie mais sans que la fréquence cardiaque (FC) ne soit inférieur à 40 battement par minute (bpm) ou < 40 bpm pendant <10 secondes (sec).

-        la réponse cardio-inhibitrice : chute de la TAS < 80mmHg suivie d’une bradycardie avec FC<40bpm pendant plus de 10sec avec ou sans asystolie >3sec au scope.

-        la réponse vaso-dépressive : chute de la TAS<80mmHg sans bradycardie ou avec peu de bradycardie (baisse de la FC <10% de la valeur maximale au moment de la syncope)

-        la « pseudo syncope psychogène » est définie par la survenue d’une syncope ou des symptômes habituels en absence de modifications hémodynamiques décrites plus haut.

 

L’analyse statistique  

 

Les données recueillies sur une fiche d’enquête ont été saisies sur le logiciel EPIDATA et ont été analysées sur SPIS version 2002 sur ordinateur. Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne ± écart-type, et les données qualitatives ont été présentées sous forme de proportion.

 

 

 

RESULTATS

 

Données épidémiologiques

 

Les critères de sélection ont permis de retenir 108 patients dans notre étude.

On notait une prédominance féminine avec un sexe ratio (F/H) de 1,2. L’âge moyen était de 42 ± 10 ans avec des extrêmes de 11 et 86 ans.La tranche d’âge la plus concernée était celle de moins de 30 ans (Figure1). Les facteurs de risque cardiovasculaire étaient dominés par l’hypertension artérielle (31,9%), le diabète de type 2 (21,8%) et la sédentarité (13,3%). Ces résultats sont consignés dans le tableau.

 

Données cliniques

 

Les indications du test étaient dominées par le bilan des syncopes (45%), lipothymies (32%) et les vertiges (23%).

 

Données du test d’inclinaison

 

Dans notre étude, le test d’inclinaison ou tilt test était positif chez 37% des patients (Figure 3). Les réponses observées étaient dominées par une réponse vasopressive dans 58% des cas de positivité. Une syncope psychogénique était survenue dans 23% des cas (Figure 3).  Une réponse mixte était survenue dans 24,1%, et une réponse cardio-inhibitrice (syncope) était survenue dans 25,9 % des cas de positivité.

 L’âge moyen des sujets positifs était de 40±10 ans avec des extrêmes de 11 et 82 ans La tranche d’âge la plus représentée était celle des sujets âgés de moins de 30 ans (Figure 4).

Après sensibilisation à la Trinitrine, par voie sublinguale, en position inclinée chez 35 patients le test était positif  dans 64% des cas. (Figure 5).  Les symptômes notés étaient dominées par les vertiges (28%) suivis de l’asthénie (16%) (Figure 6).

 

 

DISCUSSION

 

Les limites du travail

 

La petite taille de notre population d’étude ne nous a pas permis d’établir parfois des corrélations. Cependant, ce travail constitue un travail préliminaire sur un test récent dans notre service.

 

Discussion des résultats

 

L’âge moyen de notre population était de 42 ± 10 ans. Nos résultats se rapprochent de ceux de Koffi(7) en Côte d’Ivoire , EL Hraiech et al (8) en France et Kirch et al(9) qui trouvaient respectivement un âge moyen de 45±20 ans, 47,8±20 ans et 44±20 ans.

Cette moyenne d’âge relativement jeune de notre population d’étude pourrait s’expliquer par le fait que les syncopes vasovagales seraient plus fréquentes chez les sujets jeunes.

Nous avions une prédominance féminine dans notre étude avec 54% de femmes. Koffi (7) dans son étude de 2015 trouvait également une prédominance féminine. El Hraiech et al (8) en France trouvaient également une prédominance féminine avec 53% de femme dans sa population d’étude.

Cette prédominance féminine pourrait s’expliquer par une prévalence plus élevée de la syncope chez les femmes que chez les hommes (19% chez les femmes et de 16% chez les hommes entre 40 et 59 ans)(10).

 Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire trouvés dans notre population d’étude étaient l’hypertension artérielle (HTA) 31,9% des cas suivie du diabète type 2 chez 21,8% des patients. Cette proportion importante de sujets hypertendus pourrait s’expliquer par le fait que notre population d’étude provenait principalement de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan qui est un centre spécialisé dans la prise en charge des maladies du cœur et des vaisseaux. La transition épidémiologique avec l’éclosion des maladies non transmissibles comme le diabète et l’HTA pourraient expliquer ces résultats.

Vetta et al dans leur étude portant sur une population âgé de plus de 75 ans suggèrent que la présence de comorbidités et le nombre de médicaments pris par les patients peuvent avoir une incidence sur les résultats du test d’inclinaison(11).

Il convient également d’insister sur la présence ou non de cardiopathie chez les sujets ayant présenté une syncope.   L’étude d’Alboni et coll(12) portant sur 341 patients ayant présenté au moins un épisode de syncope a permis de mettre en évidence l’importance de rechercher une cardiopathie systématiquement chez les patients victimes de syncope. L’existence d’une cardiopathie constitue un élément permettant de prédire l’origine cardiaque de la syncope avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 45% seulement. En revanche, l’absence de cardiopathie permet d’éliminer une cause cardiaque dans 97% des cas (12).

 

Données cliniques

 

Les principales indications du tilt test étaient : la syncope inexpliquée dans 50 cas et l’équivalent de syncopes inexpliquées (lipothymies et vertiges) dans 69 cas. Les indications du tilt test dans notre étude étaient en adéquation avec les recommandations de L’ESC 2018 sur les indications du tilt test (tableau III). El Hraiech en France(8) , Kirch(9) et De Castro(13) en Italie avaient pour principale indication l’exploration de syncopes inexpliquées.

      

Test d’inclinaison

 

Le choix de l’angle de verticalisation est un compromis entre la position debout, dans laquelle surviennent la majorité des syncopes, et un angle suffisamment faible pour réduire les contractions musculaires des membres inférieurs, facilitant le retour veineux (14). Un angle inférieur à 60° ne semble pas induire un stress orthostatique suffisant et augmente le nombre de faux négatifs. De plus, les effets physiologiques de la position verticale sont assimilables à ceux qui se produisent pour un angle de 60° et plus. Au-delà de 60°, on suppose que le nombre de faux positifs augmente(15,16)

Les recommandations de la société européenne de cardiologie de 2018 préconisent un angle qui varie entre 60° et 70°(14). Dans notre étude, le protocole de réalisation du tilt test utilisait un angle d’inclinaison de 70°. Notre protocole était en accord avec les recommandations de l’ESC 2018(14). L’angle de verticalisation compris entre 60° et 70° est recommandé et est le plus utilisé. La durée de l’inclinaison était de 40 min dans tous les tests sensibilisés à la trinitrine comme dans notre étude.

 

Sensibilisation pharmacologique : quel agent choisir ?

 

Le test ne provoque une syncope que dans 30 à 50% des cas, et il est recommandé en cas de négativité, de pratiquer une sensibilisation. La méthode classique utilisée pour augmenter la sensibilité du tilt test et la perfusion intraveineuse d’isoproterenol. Cependant, cette méthode est relativement difficile à exécuter et consomme beaucoup de temps. L’étude prospective de Salame E a comparé la trinitrine sublinguale à l’isoproterenol intraveineux dans la sensibilisation du tilt test(83). Ont été inclus 257 patients consécutifs. Les patients qui ont eu un test spontanément négatif ont reçu soit dix minutes d’isoproterenol en perfusion intraveineuse à la dose de 4 mg/kg par minute, soit 0,4 mg de trinitrine en sublingual. Dans le premier groupe (groupe sensibilise par l’isoproterenol, n=108), 42 patients (39%) ont présenté un test spontanément positif, comparé à 45 patients (31%) dans le second groupe (groupe sensibilise par la trinitrine, n= 148). Après la sensibilisation, 24 patients (22%) additionnels ont présenté un test positif dans le groupe d’isoproterenol contre 55 patients additionnels (37%) dans le groupe de trinitrine. Le nombre total de test positifs est de 66 (61%) dans le groupe d’isoproterenol, comparé à 100 (68%) dans le groupe de la trinitrine.

Cette étude suggère que la trinitrine sublinguale est au moins aussi efficace que l’isoproterenol intraveineux. La trinitrine sublinguale, facile à manier, beaucoup plus rapide à administrer et dispensant de la pose d’une voie veineuse, peut-être l’agent de choix dans la sensibilisation du tilt test. Dans notre série tous les tests étaient sensibilises par la trinitrine après une première phase négative.

Ces données légitiment notre choix de continuer avec le protocole à la trinitrine.

 

Résultats du tilt test

 

 Le taux de positivité du test d’inclinaison était de 37% dans notre étude. Ce résultat est inférieur à ceux de Koffi en Côte d’Ivoire en 2015 qui trouvait un taux de positivité de 75%. El Hraiech ainsi que Kirch avaient également un taux de positivité de 74% et 68% respectivement. Gemein et al, dans une étude rétrospective sur une période de 10 ans trouvaient un taux de positivité de 45% dans le groupe avec sensibilisation à la trinitrine(16). Ce résultat est proche du notre.

Cette différence ne saurait être expliquée par le protocole utilisé car les trois études utilisaient un protocole quasi identique avec sensibilisation par agent nitré. Cependant le test était réalisé uniquement pour l’exploration de syncopes inexpliquées dans les séries de Koffi, Kirch et El H Raiech alors que dans notre série beaucoup de patients étaient adressés pour équivalent de syncope ou de pré syncope notamment les vertiges. Ceci pourrait expliquer la plus faible rentabilité du test d’inclinaison dans notre série.

 

Types de réponse obtenue au tilt test

 

Nous avons observé une réponse vasovagale chez 34 patients et 10 patients présentaient une réponse type psychogène dans notre étude.

Les réponses vasovagales étaient principalement la forme vasodépressive (58%). El Hraiech notait une syncope vasovagale chez 92% des patients et une syncope psychogène chez 8% des patients(8). Koffi en Côte d’Ivoire avait des résultats proche des nôtres avec une prédominance de réponse type vasodépressive(7). Une réponse vasovagale type mixte ou cardio-inhibitrice est le plus souvent observée chez les sujets jeunes et une réponse vasodépressive chez les sujets âgés selon Galetta et al dans leur étude qui comparait un groupe de patients jeunes versus un groupe de patients âgés (17). 

 

 

CONCLUSION

 

Le test d’inclinaison a permis de trouver une explication à un grand nombre de syncopes inexpliquées. Il est facile à effectuer, ne demande pas de moyens particuliers et donc devait être accessible dans nos régions où les ressources manquent et ou l’exploration électrophysiologique est très limitée.

 

 

Tableau

 Répartition des patients selon les facteurs de risque cardiovasculaire

 

 

 Légende : FDRCV (Facteurs de risque cardiovasculaire)

 

   Figure 1 : Répartition des patients selon la tranche d’age

 

     Figure 2 : Répartition des indications du Tilt test

 

 

Figure 3: Répartition des patients en fonction du résultat du test

 

                    Figure 4: Répartition des patients en fonction du type de réponse obtenu.

 

                    Figure 5: Répartition des patients avec un test positif selon les tranches d'âge.

Figure 6: Répartition des patients positifs en fonction des étapes du test

 

Figure 7: Fréquence des ymptômes retrouvés lors du test d'inclinaison

 

REFERENCES

 

 

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2. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo J-C, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 1 juin 2018;39(21):1883‑948.

3. Forleo C, Guida P, Iacoviello M, Resta M, Monitillo F, Sorrentino S, et al. Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope: a meta-analysis. Int J Cardiol. 20 sept 2013;168(1):27‑35.

4. Gemein C, Roos M, Wolf A, Hermann N, Kelava A, Chasan R, et al. Tilt testing and what you should know about it - Experience with 835 consecutive patients with syncope of unknown origin. Int J Cardiol. 01 2018;258:90‑6.

5. Koffi JD . Diagnostic Value of Test Tilt in Unexplained Syncope—A Heart Institute Abidjan. Open Access Libr J. 30 nov 2015;2(11):1‑5.

6. Galetta F, Franzoni F, Femia FR, Prattichizzo F, Bartolomucci F, Santoro G, et al. Responses to Tilt test in young and elderly patients with syncope of unknown origin. Biomed Pharmacother Biomedecine Pharmacother. oct 2004;58(8):443‑6.

7. Koffi JD N’dri B. Diagnostic Value of Test Tilt in Unexplained Syncope—A Heart Institute Abidjan. OALib. 2015;02(11):1‑5.

8. El Hraiech A, Monsel F, Sergent J, Amara W. [Diagnostic and prognostic value of the head-up tilt test for patients with unexplained syncope: results of a French survey]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). nov 2013;62(5):322‑5.

9. Kirsch P, Mitro P, Mudrakova K, Valocik G. Diagnostic yield of adenosine and nitroglycerine stimulated tilt test in patients with unexplained syncope. Bratisl Lek Listy. 2007;108(6):259‑64.

10. Syncopes - Recommandations. 2008;36.

11. Vetta F, Ronzoni S, Costarella M, Donadio C, Battista L, Renzulli G, et al. Recurrent syncope in elderly patients and tilt test table outcome: the role of comorbidities. Arch Gerontol Geriatr. 2009;49 Suppl 1:231‑6.

12. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 1 juin 2001;37(7):1921‑8.

13. de Castro RRT, da Nobrega ACL. Elderly patients with unexplained syncope: what should be considered a positive tilt test response? Auton Neurosci Basic Clin. 30 juin 2006;126‑127:169‑73.

14. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo J-C, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 1 juin 2018;39(21):1883‑948.

15. Macedo PG, Leite LR, Santos-Neto L, Hachul D. Tilt test--from the necessary to the indispensable. Arq Bras Cardiol. mars 2011;96(3):246‑54.

16. Gemein C, Roos M, Wolf A, Hermann N, Kelava A, Chasan R, et al. Tilt testing and what you should know about it - Experience with 835 consecutive patients with syncope of unknown origin. Int J Cardiol. 01 2018;258:90‑6.

17. Galetta F, Franzoni F, Femia FR, Prattichizzo F, Bartolomucci F, Santoro G, et al. Responses to Tilt test in young and elderly patients with syncope of unknown origin. Biomed Pharmacother Biomedecine Pharmacother. oct 2004;58(8):443‑6.