Management of anticoagulation therapy for major bleeding in patients with mechanical heart valve prostheses: Case report.

N’DJESSAN J-J ¹, SOYA E¹, GBASSI C ¹, YAO H ¹, KOUAME S¹, YAYE A¹, KOHOU L¹, KONIN C.¹

RESUME

Les accidents hémorragiques du au traitement anticoagulant font partie des complications graves chez les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques.

Leur prise en charge pose souvent des difficultés en milieu hospitalier du fait leur mauvais pronostic.

Cette observation concerne une patiente de 32 ans admise pour la prise en charge d’un hématome intracrânien.

 MOTS CLES 

Valve cardiaque mécanique, Anticoagulation, hématome intracrânien.

SUMMARY

Bleeding accidents due to anticoagulant therapy are among the serious complications in patients with mechanical heart valves.

Their management often poses difficulties in a hospital environment because of their poor prognosis.

This observation concerns a 32-year-old patient admitted for the management of an intracranial hematoma. 

KEY WORDS

Mechanical heart valve, Anticoagulation, intracranial hematoma.

1. Université Félix Houphouët Boigny, Abidjan, Côte d’Ivoire.

Institut de Cardiologie d’Abidjan, Côte d’Ivoire.

Service des soins intensifs médicaux de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.

Adresse pour correspondance

N’DJESSAN Jean-Jacques

Service des soins intensifs médicaux de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan, Côte d’Ivoire.

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INTRODUCTION

Les accidents hémorragiques sous anticoagulant font partie des complications fréquentes du suivi des patients porteurs de prothèse valvulaires mécaniques[1] . Les hémorragies majeures ne sont pas des moindres ; Elles ont une incidence de 1 à 3% [2]. Parmi celles-ci, l'hémorragie intracrânienne constitue une situation clinique complexe nécessitant une approche pluridisciplinaire. En effet, l’anticoagulation est indispensable chez les patients porteurs de prothèse mécanique ; surtout lorsqu’ils s’y s’associent d’autres facteurs multipliant le risque thromboembolique. Il peut s’agir de la présence d’une prothèse de première génération, de prothèses multiples, la prothèse en position mitrale de l’existence d’une fibrillation auriculaire ou un antécédent d’évènement ischémique [3]. La survenue d’une hémorragie majeure chez ces patients est donc dramatique. Elle met en balance d’une part l’arrêt du traitement anticoagulant avec risque de thrombose aigu de prothèse et d’embolie systémique ; et d’autres part, la poursuite du traitement anticoagulant avec risque d’aggravation de l’hématome intracrânien.

Nous rapportons ici le cas d’une patiente, porteuse d’une double prothèse valvulaire mécanique, qui a présenté un accident hémorragique grave de type hématome de la fosse postérieure au décours de son traitement anticoagulant.

OBSERVATION

Il s’agit d’une patiente de 32 ans, résidant à Abidjan, suivie à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA). Elle est porteuse d’une double prothèse valvulaire mécanique en position mitroaortique avec une fibrillation atriale associée, sous traitement anticoagulant efficace fait de Warfarine 5 mg par jours.

Elle a consulté aux urgences de l’ICA pour apparition, depuis environ 3 jours, de céphalées atroces, d’un flou visuel, d’une sonophobie et de vomissements incoercibles en jet.

L’examen à l’admission retrouvait une patiente bien orientée, stable sur le plan hémodynamique avec des signes d’irritations méningées et une absence de déficit sensitivomoteur. L’électrocardiogramme de surface s’inscrivait en une arythmie complète par fibrillation atriale (Fig. 1). Le scanner cérébral retrouvait un volumineux hématome cérébelleux par rupture d’un anévrysme de l’artère cérébrale postérieure avec des signes de compression du tronc cérébral (Fig. 2). Les paramètres biologiques étaient globalement corrects avec un INR à 4.4.

La patiente a été hospitalisée en unité de soins intensifs de l’ICA avec arrêt immédiat du traitement anticoagulant oral pendant 48heures. Au 3è jour, la patiente était toujours stable, ce qui a motivé l’introduction de l’héparine non fractionnée (HNF) avec un objectif bas correspondant un temps de céphaline activé (TCA) de 1.5 à 2 fois le témoin.

Un angioscanner cérébral a été réalisé au 5e puis au 14è jour d’hospitalisation et n’a pas retrouvé de saignement actif ou d’anévrysme avec, au scanner du 14è jour, une nette régression de la taille de l’hématome intracrânien. 

Elle a pu regagner son domicile au 16è jour après régression des signes fonctionnels. Elle a bénéficié d’un traitement de sortie fait d’Acenocoumarol 4mg avec un objectif d’INR revu à la baisse (INR 3.0). Ce seuil a été choisi pour éviter à la patiente un nouvel épisode d’hémorragie grave

DISCUSSION

La survenue d’accident hémorragique est fréquente chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques sous traitement anticoagulant oral. Le pronostic des hémorragies cérébrales survenant sous traitement anticoagulant oral est sombre avec un taux de mortalité élevé, notamment en raison du risque accru d’augmentation précoce du volume de l’hémorragie liée à la poursuite du saignement [4].

L’interruption du traitement anticoagulant au décours d’un accident hémorragique grave chez les patients porteurs de valves mécaniques a toujours suscité une grosse inquiétude chez les praticiens [5]. La problématique de notre cas résidait justement dans la présence des nombreux facteurs d’élévation de la thrombogenicité et donc de l’accroissement du risque thromboembolique. L’arrêt du traitement anticoagulant était rendu difficile par la présence d’une fibrillation atriale, la dilatation de l’oreillette gauche, la présence d’une prothèse en position mitrale ; autant de facteur de risque embolique qui ont justifié le choix de maintenir un traitement anticoagulant malgré la présence d’un volumineux hématome intracrânien.

L’attitude thérapeutique habituellement recommandé est l’administration en urgences d’un antidote et de la vitamine K devant un accident hémorragique grave [6].

L’hématome de la fosse postérieure chez notre patiente était secondaire à une rupture d’anévrysme de l’artère cérébrale moyenne postérieure, survenue chez une patiente avec INR supra-thérapeutique. Aucun geste chirurgical de type drainage ou dérivation ventriculaire cérébrale externe n’a été réalisé devant la localisation profonde de la lésion et l’absence de service de neuro-réanimation dans notre structure. Le choix a été porté sur la surveillance et la ré administration précoce d’héparine non fractionnée, avec objectif un TCA compris entre 1.5 et 2 fois le témoin. Le choix de cette héparine est lié à sa demi-vie courte et la possibilité de gérer plus facilement le niveau d’anticoagulation.

Le risque d’accident thromboembolique après l’arrêt d’un traitement anticoagulant est bien connu. De nombreux auteurs ont évalué ce risque après arrêt du traitement anticoagulant pour hémorragie majeure et que la tolérance serait bonne et un risque relativement faible [7, 8].

A l’inverse, les patients maintenus sous traitement anticoagulants à dose optimale malgré un évènement hémorragique, ont présenté une dégradation de leur état clinique [9].

Au regard des différentes approches, des stratégies thérapeutiques adoptées par les uns et les autres dans la littérature devant un accident hémorragique majeur chez les patients porteurs de valves mécaniques, il n y a pas de consensus clair et précis a adopté par les praticiens[1].

L’évolution de notre patiente à J14 d’hospitalisation a été favorable marqué par une disparition des signes fonctionnels, une absence de déficit sensitivomoteur et la tomodensitométrie     cérébrale    de     contrôle réalisée n’a pas retrouvé d’hydrocéphalie ou de signes de compression du tronc cérébral.

Une régression importante de l’hématome a été notée. Notre stratégie a été celle d’un arrêt bref du traitement anticoagulant initial et un relais par héparine en perfusion continue, avec un objectif plus modeste, à 1.5 – 2 fois le témoin. Après la phase aiguë, elle a repris un antivitamine K, Acenocoumarol 2 mg/j avec contrôle rigoureux de l’INR et de l’état clinique. Avec trois mois de recul, la patiente n’a présenté aucun autre évènement cardiovasculaire ou neurologique.

CONCLUSION 

La gestion du traitement anticoagulant chez les porteurs de valves mécaniques cardiaques en cas d’hémorragie est délicate. La plus grande prudence est de règle, le schéma de prise en charge doit être envisagé au cas par cas dans le cadre d’une consultation multidisciplinaire en tenant compte de l’équilibre bénéfice-risque, d’un sous-dosage ou d’un arrêt momentané d’un traitement anticoagulant, situation qui doit rester exceptionnelle.