Cardiovascular mortality in the medical intensive care unit of the Abidjan Heart Institute.

DJOMA H¹, GBASSI C¹, EHOUMAN E¹, KOUAMÉ S¹, KIPENGE R¹, YAO H¹, SOYA E¹, N’DJESSAN J-J¹, KONIN C¹.

 

RESUME

Introduction : Les pays en voie de développement payent un lourd tribut en termes de mortalité cardiovasculaires (CV) en raison de difficultés d’accès aux soins. Notre objectif était de déterminer le taux de mortalité ainsi que les causes et les facteurs associés à la mortalité CV aux Soins Intensifs Cardiologiques

Méthodologie : Nous avons mené une étude rétrospective descriptive analytique sur une période de 11ans allant du 01 janvier 2008 au 31 décembre 2018 incluant tous les patients décédés de MCV aux Soins Intensifs Cardiologiques à Abidjan dont les dossiers d’hospitalisations étaient complets.

Résultats : Durant cette période, 9864 patients ont été hospitalisés aux Soins Intensifs Cardiologiques. Nous avons enregistré 2437 décès, soit une létalité de 24,7 %. Les hommes prédominaient (sex-ratio = 1,16) avec un âge moyen de 58,6 ± 10 ans. Les causes de decès étaient dominées par la CMD (24,7%), le SCA (10,7%) et l’EP (20,4%). Les facteurs associés à la mortalité pour l’EP étaient un TAPSE effondré (p=0,001) et l’obésité (p=0,02), pour les SCA la présence d’un diabète (p=0,001) et la survenue répétitive des ESV (p=0,03) étaient associés à la mortalité. En ce qui concerne la CMD les facteurs associés à la mortalité étaient l’HVG (P=0,04), le BBG complet (p=0,01) et l’ATCD d’HTA familiale (p=0,01).

Conclusion : La mortalité CV aux Soins Intensifs cardiologiques reste élevée. La CMD, le SCA et l’EP sont les principales causes de décès. La PEC des comorbidités associées à ces pathologies permettrait de réduire la mortalité des patients. 

 

MOTS CLES

Mortalité cardiovasculaire", "Unités de soins intensifs", Abidjan.

 

SUMMARY

Introduction: Developing countries pay a heavy price in terms of cardiovascular (CV) mortality due to poor access to care. Our objective was to determine the case fatality rate as well as the causes and factors associated with CV mortality in Cardiac Intensive Care.

Methodology: We conducted a retrospective descriptive-analytic study over an 11-year period from January 1, 2008, to December 31, 2018, including all patients who died of CVD in CICUs in Abidjan whose hospitalization records were complete.

Results: During this period, 9864 patients were hospitalized in the Cardiological Intensive Care Unit. We recorded 2437 deaths, representing a case fatality rate of 24.7%. Men predominated (sex ratio = 1.16) with a mean age of 58.6 ± 10 years. The causes of death were dominated by CMD (24.7%), ACS (10.7%) and PE (20.4%). Factors associated with mortality for PE were a collapsed TAPSE (p = 0.001) and obesity (p = 0.02), for ACS the presence of diabetes (p = 0.001) and the repetitive occurrence of ESV (p = 0.03) were associated with mortality. Regarding CMD, factors associated with mortality were LVH (P=0.04), complete LBBB (p=0.01) and history of familial hypertension (p=0.01).

Conclusion: CV mortality in cardiac intensive care remains high. CMD, ACS, and PE are the leading causes of death. Managing comorbidities associated with these conditions would reduce patient mortality.

 

KEY WORDS

 

Cardiovascular mortality; intensive care; Abidjan.

 

 

1-Institut de Cardiologie d’Abidjan, Côte d’Ivoire.

 

Adresse pour correspondance 

Hugues DJOMA

E-mail : adonhgx@gmail. / Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. (H. Djoma).

Téléphone : +225 07 07 525 327

 Fax : +225 21 25 92 10.

 

 

INTRODUCTION

 

L’émergence des facteurs de risques cardiovasculaires en Afrique a contribué à une forte prévalence des maladies cardiovasculaires (MCV) dont le fardeau est devenu un problème majeur de santé publique, affectant considérablement la santé individuelle et les systèmes de soins de santé(1). La mortalité par MCV représente plus de 20% de la mortalité générale et le taux de prévalence de la maladie coronaire et des accidents vasculaires cérébraux rejoint celui des maladies infectieuses et nutritionnelles(2). En 2019, plus d'un million de décès étaient attribuables aux MCV en Afrique subsaharienne, ce qui représentait 5,4 % de tous les décès liés aux MCV dans le monde et 13 % de tous les décès en Afrique(3).

Le service des soins intensifs médicaux de cardiologie, dédié à la prise en charge des maladies CV graves, enregistre un nombre important de décès. Face à cette situation préoccupante, il apparaît nécessaire de faire un état des lieux. Cette étude vise ainsi à déterminer le taux de mortalité cardiovasculaire, à en identifier les principales causes et à analyser les facteurs qui y sont associés.

 

 

 MÉTHODOLOGIE

 

Il s’agissait d’une étude descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données sur une période de 11 ans allant de du 1^er janvier 2008 au 31 décembre 2018 réalisée au service de Soins Intensifs Médicaux (SIM) de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA).

 

Critères d’inclusions 

 

Nous avons inclus les patients décédés de maladies cardiovasculaires (MCV) dont les dossiers étaient exploitables c’est-à-dire avec un diagnostic confirmé, des données démographiques complètes ainsi qu’avec des examens paracliniques de base (ECG, biologie, imagerie), et cause de décès documentée. La collecte de données s’est faite sur une fiche individuelle d’enquête remplie à partir du registre d’admission des Soins Intensifs Médicaux de la Cardiologie et les dossiers médicaux exploitables des patients. Nous avons exclu les patients décédés d’autres causes et ceux dont les dossiers n’étaient pas exploitables. Les variables d’intérêt analysées comprenaient, d’une part, les caractéristiques sociodémographiques telles que l’âge, le sexe et le niveau socioéconomique. D’autre part, sur le plan clinique, les facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) ont été étudiés. Ceux-ci étaient classés en facteurs non modifiables (âge, sexe, hérédité) et modifiables, incluant l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, le tabagisme, le surpoids/l’obésité et la sédentarité. Les modalités d’admission notamment référé d’un Centre hospitalier universitaire ou d’un centre périphérique publique ou d’un centre de santé privé.

Les entités nosologiques ont été classées selon la classification internationale des maladies 10^e édition (CIM-10): 1) Cardiomyopathie dilatée : avec fraction d'éjection <40%, dilatation ventriculaire gauche sans cause coronaire ni valvulaire ou hypertensive; 2) Syndrome coronarien aigu (STEMI, NSTEMI selon critères ESC 2018) et cardiopathie ischémique chronique; 3) Embolie pulmonaire et cœur pulmonaire chronique (confirmés par angioscanner ou échocardiographie) ; 4) Cardiopathie congénitale confirmée par l’échocardiographie, 5) endocardite infectieuse (confirmée par l’échocardiographie et/ou l’hémoculture), péricardite (confirmé par l’échocardiographie), bloc atrioventriculaire (confirmé par l’électrocardiogramme). Par ailleurs les pressions artérielles systolique et diastolique à l’admission ainsi que les données biologiques : la créatinine en µmol/l, l’ionogramme en mEq/l, le taux de prothrombine et le temps de céphaline kaolin (TP/TCK), la numération formule sanguine (NFS) et la glycémie en g/l ont été renseignés. Les circonstances de décès ont été notifiées selon l’heure, en cours de semaine ou pendant les week-ends et la présence ou non d’un médecin réanimateur. Les comorbidités (insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire, diabète déséquilibré) associées à chaque entité nosologique étaient identifiées et nous les avons croisés afin de rechercher les facteurs associés à la surmortalité. Les données ont été saisies et analysées sur Epi-info version 7.2.5.0 Les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyenne (± Ecart type) et les variables qualitatives sous forme de pourcentage et proportions. Pour les variables continues, la normalité de distribution a été vérifiée par test de Shapiro-Wilk. Les comparaisons intergroupes ont utilisé le test Chi² pour variables qualitatives et test t de Student ou Mann-Whitney selon distribution pour variables quantitatives. L'analyse multivariée par régression logistique a identifié les facteurs indépendants associés à la mortalité, avec calcul des risques relatifs (RR) et intervalles de confiance à 95% et un seuil statistiquement significatif a été fixé pour une p-value < 0,05

Cette étude a reçu l'approbation du Comité d'Éthique de l'ICA. Compte tenu de la nature rétrospective et anonymisée des données, la dispense de consentement individuel a été accordée conformément aux réglementations nationales.

 

 

 

RESULTATS

 

De 2008 à 2018 la fréquence annuelle des décès aux Soins intensifs de l’ICA est relativement stable et se situe entre 8 et 10% du nombre total de patients hospitalisés chaque année. Notons que dans cette période le pic de décès a été enregistré en 2014. Figure 1

Sur les 9864 patients qui ont été hospitalisés aux SIM de l’ICA durant la période d’étude, nous avons enregistré 2437 décès, soit une létalité de 24,7 %.

 

Profils sociodémographiques 

 

La tranche d’âge de 40 à 60 ans était la plus touchée, l’âge moyen des patients était 58,6 ± 10 ans. On notait plus de décès chez les patients de sexe masculin (53,79%) avec un sex-ratio (H/F) de 1,16. Le taux de décès plus élevé était observé chez les patients avec un niveau socioéconomique moyen (59,2%) et élevé (27,5%) contre 13,2% chez des patients avec v un niveau socioéconomique faible. A propos de la provenance des patients, plus de 50% des patients décédés étaient référés d’un centre périphérique.

 

Profils cliniques 

 

Les facteurs de risques cardiovasculaires (fdrcv) classiques retrouvés chez ces patients étaient l’HTA (38,7%), l’hypercholestérolémie (15,06%), le tabagisme (15,06%) et le diabète (12,88%).  Environ 15 % avaient au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaires. Chez les hommes l’HTA était plus fréquent suivi du tabagisme, tandis que chez les femmes après l’HTA, le diabète était au second plan.

Le principal tableau clinique observé à l’admission était l’insuffisance cardiaque (33,73%) dans les deux sexes. Les patients se présentaient dans des tableaux dramatiques avec un état de choc cardiogénique (2,17%) et le coma dans 4,14%. Le syndrome coronarien aigu et les cardiopathies ischémiques chroniques (53,61%) étaient au second plan chez les hommes tandis que l’embolie pulmonaire et le cœur pulmonaire chronique (61,65%) étaient au second plan chez les femmes. Un syndrome d’AEG était présent à l’admission dans 69,84% des cas. Les valeurs moyennes de la pression artérielle étaient bonnes à l’admission PAS = 121,1 ± 37,1mmHg et PAD =75,8 ± 22,4 mmHg, aucune différence de répartition selon le sexe n’a été trouvé après analyse.

 

Profils biologiques 

 

Sur le plan biologique une hyperleucocytose avec une moyenne de 16092 ± 3462 G/L, l’élévation de la créatininémie avec une moyenne de 293 ± 56 µmol/L, un TP bas avec une moyenne de 50,29 ± 27,9 % et une hyperglycémie avec une moyenne de 1,42 ± 0,76 g/L étaient observés chez nos patients décédés. Les seules différences statistiquement significatives dans les 2 sexes étaient en rapport avec le taux d’hémoglobine nettement plus bas chez les femmes (p<0,0001), et la créatininémie qui était beaucoup plus élevée chez les hommes (p=0,001).

 

Entités nosologiques et facteurs associés

 

Les affections responsables de décès étaient dominées par la cardiomyopathie dilatée (24,7%), le syndrome coronarien aigu-Cardiopathie ischémique (10,79%) et l’embolie pulmonaire-CPC (20,43%).

Les patients décédés de CMD étaient majoritairement des hommes, l’âge moyen était de 52,5 ± 18,8 ans. La distribution des facteurs de risques cardiovasculaires selon le sexe retrouvait une fréquence élevée de l’HTA (p= 0,05) et le diabète (p=0,001) chez les hommes. Le tabagisme était retrouvé que chez les hommes. Les facteurs associés à la surmortalité étaient l’HVG (P=0,04) RR =2,95 [1,00 - 8,69], le BBG complet (p=0,01) RR =5,78 [1,26 - 26,46] et l’ATCD d’HTA familiale (p=0,01 RR = 13,6 [1,43 - 128,6].

Concernant l’EP et CPC, les adultes jeunes de sexe masculin étaient plus touchées avec un âge moyen de 48,4 ± 19,9 ans, la pression artérielle systolique était basse à l’admission avec une moyenne de PAS : 97,5 ± 16,7 mmHg. L’HTA était significativement plus élevé chez les hommes (p=0,04), l’obésité était plus observée chez les femmes sans différence significative. Les facteurs associés à la surmortalité pour l’EP étaient un TAPSE effondré (p=0,001) RR =2,35 [1,241 - 7,293] et l’obésité (p=0,02) RR= 1,17 [1,06 - 3,245].

Les décès par SCA et cardiopathie ischémique étaient plus rencontrés chez les sujets âgés de sexe masculin avec une moyenne d’âge de 60,3 ± 6,5 ans. L’HTA (p=0,002) et le diabète (p=0,04) était significativement plus retrouvé chez les hommes. Le tabagisme était retrouvé que chez les hommes. La présence d’un diabète ((p=0,001) RR= 15,2 [3,56 - 64,7]) ainsi que celles d’extrasystoles ventriculaires répétées ((p=0,03) RR= 1,54 [1,16 - 14,55]) étaient associées à la surmortalité.

 

Autres facteurs relatifs aux décès 

 

Le nombre de décès était plus important en Week-end qu’en semaine (55%) contre (44,9%) et nous avons constaté que le nombre de décès était plus important en l’absence d’un médecin réanimateur (47%). En outre le plus grand nombre de décès a été enregistré entre 22h et 6h (23,64), tandis que le plus faible nombre de décès est observé entre 10 et 14h (9,31%).

 

 

 

DISCUSSION

 

Limites : la nature rétrospective de l’étude avec biais sélection notamment l’exclusion des dossiers incomplets ; l’absence d’analyse des causes précises des décès (autopsie systématique non réalisable) ; la période 2008-2018 antérieure aux thérapies récentes notamment les inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) dans l’insuffisance cardiaque et la resynchronisation limitant l’extrapolation actuelle des données. Le caractère monocentrique de l’étude limite l’extrapolation des résultats à d’autres contextes.

 

Taux de létalité et profil sociodémographique

 

En Afrique, la mortalité par MCV est devenue un problème majeur pour nos systèmes de santé. Selon Bertrand, les maladies cardio-vasculaires constituent 15% des hospitalisations adultes et sont responsables de 10 à 20% des décès hospitaliers(4). Dans notre étude la mortalité due aux maladies cardiovasculaires était de 24.7%. Coulibaly S(5) en 2015 au Mali et Sarr SA(6) à Dakar en 2014 avaient respectivement retrouvé 24,37% et 18,8% de mortalité cardiovasculaire.

Notons que nous avons enregistré un pic de décès maximal durant la période 2014 qui pourrait s’expliquer par le retour de la population en milieu urbaine 2 ans après la crise post-électorale avec une grande affluence vers l’hôpital d’où un taux élevé de mortalité.

Les classes d’âge les plus fréquentes étaient celles de 40 à 60 ans et celle de 60 à 80 ans avec une moyenne d’âge de 58.6 ± 10 ans. Ces chiffres sont superposables à ceux de Touré MM(7), dans son étude portant sur la morbidité et la mortalité dans un service de cardiologie du CHU du Point G au Mali, où les tranches d’âge les plus fréquentes étaient celles de 45 à 74 ans. Nous avons enregistré une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,16. Une tendance similaire a été observée dans l’étude de Touré(7) au Mali et de Saar(6) au Sénégal qui retrouvait respectivement un sex-ratio de 1,20 et 1,72. Ces résultats traduisent que les hommes sollicitent plus les services de cardiologie que les femmes. Les patients étudiés avaient un niveau socioéconomique bas dans 13,2% des cas. Notre résultat diffère de celui de Sarr(6) qui a enregistré une forte prédominance de patients à niveau socio-économique bas (41%). Notre résultat contraste également avec le fort taux de pauvreté de notre pays. La faible proportion de sujets à revenus faibles pourrait être due à la difficulté d’accès aux soins pour les sujets à faible niveau économique. Plus de la moitié de nos patients étaient référés (53,4%). Une tendance similaire a également été observée dans l’étude de Sarr(6) où la proportion des patients référée était de 59,3%. Ceci s’explique par le fait que l’institut de Cardiologie d’Abidjan est une institution de niveau 4 et donc reçoit tous les patients vus dans les policliniques privées et centres périphérique, pour son expertise.

 

Facteurs de risque cardiovasculaire

 

L’hypertension artérielle était le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquent dans notre série avec une fréquence de 38.7 %. Cette tendance semble être la même dans les séries de Saar(6) au Sénégal, Touré(7) au Mali et de Damorou(8) au Togo qui retrouvaient respectivement 42,97%; 39,7% et 66,8 %. L’hypertension artérielle est un réel problème de santé publique. Par ailleurs la gravité de l’hypertension artérielle est attribuable aux chiffres tensionnels en particulier dans le groupe des HTA de haut degré manométrique(9). Selon Houénassi(10), le risque cardiovasculaire des patients hypertendus traités est difficile à étudier dans notre environnement. Il est mal maîtrisé à long terme et nécessite la mise en œuvre d’une stratégie agressive pour éviter une explosion des complications cardiovasculaires qui sont déjà trop souvent le mode de présentation de la maladie hypertensive dans nos hôpitaux. Une des explications complémentaires est la mauvaise observance prédominante et accentuée au fil du temps qui est conforme aux résultats rapportés par Konin et al à Abidjan(11).

Le diabète était retrouvé avec une proportion de 12,8%. Cette proportion élevée est à la fois le reflet de la forte prévalence des pathologies cardiovasculaire dans cette population et de sa prévalence élevée dans la population ivoirienne. Selon Cosson(12), 75 % des diabétiques décèdent des complications de l’athérosclérose. Le diabète est considéré comme un équivalent de maladie coronaire. Le risque cardiovasculaire d’un patient diabétique par rapport à un sujet non diabétique est hiérarchisé suivant l’atteinte. Le diabète multiplie par 2 à 3 chez l’homme, et par 3 à 5 chez la femme, le risque relatif de maladie coronaire et d’AVC ischémique, et de 4 à 6 celui d’AOMI. Enfin, associé à une HTA, le diabète augmente le risque d’HTA, d’insuffisance cardiaque, de maladie coronaire et d’AVC(13).  La mortalité coronaire serait aussi élevée selon un registre finlandais chez les diabétiques sans antécédent d’infarctus du myocarde que chez les non-diabétiques ayant un antécédent d’infarctus. Ces données suggèrent fortement, toutefois sans doute de façon un peu exagérée, que le diabète doit être considéré comme un « équivalent de maladie coronaire » en termes de risque cardiovasculaire(13).

 

Tableau clinique d’admission aux Soins intensifs

 

Les patients admis en USIC présentaient une grande diversité de tableaux cliniques. L’insuffisance cardiaque représentait la forme la plus fréquente (33,7%), mais des présentations plus sévères étaient observées Les patients se présentaient dans des tableaux dramatiques avec un état de choc (2,17%) et le coma dans 4,14%. L’insuffisance cardiaque aiguë est à l’origine de la majorité des détresses respiratoires aiguës de la personne âgée (> 75 ans). Ces observations rejoignent ceux de Adoubi et al dans le même contexte des soins intensifs ou 92% des patients admis étaient au stade IV de la NYHA avec 8,9% % en état de choc cardiogénique ou en bas débit cardiaque(15). La similitude avec les résultats d’Adoubi s’explique par le même contexte d’étude (lieu, population), marqué par un recours tardif aux soins et une prise en charge souvent retardée. Cela favorise des admissions à un stade avancé, avec des tableaux cliniques graves

 

Profil biologique

 

Le profil biologique à l'admission montre des signes de pathologie avancée et de défaillance systémique. Les patients décédés présentaient une hyperleucocytose (16092 +- 3462 g/l), une hyperglycémie (1,42 +- 0,76 g/l), un Temps de Prothrombine (TP) bas (50,29 +- 27,9%), et une altération de la fonction rénale (créatininémie moyenne 29,3 +- 5,64 mg/l). Des différences significatives entre les sexes ont été notées : l'hémoglobine était nettement plus basse chez les femmes (p=0,0001), confirmant l'anémie comme un facteur de mauvais pronostic déjà documenté dans le syndrome coronarien en Afrique. Par ailleurs, la créatininémie était significativement plus élevée chez les hommes (p=0,0009). Cette constellation d'anomalies (insuffisance rénale, hyperglycémie, anémie) est le reflet d'une atteinte multiviscérale et d'un état critique, exacerbant le risque de mortalité en SIM. L’anémie a été également retrouvé par Konin, comme facteur de mauvais pronostic dans le syndrome coronarien du sujet noir africain(16). Concernant l’altération de la fonction rénale, elle a été retrouvée par Malamba qui retrouvait la baisse du débit de filtration glomérulaire comme facteur de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque (17).

 

Groupes nosologiques et facteurs associés à la surmortalité

 

La cardiomyopathie dilatée représentait 24,7% des décès par mortalité cardiovasculaire occupant le premier rang dans notre contexte. Ce résultat contraste avec les données européennes notamment celle de Baudin et al(18) en France, ou l’infarctus du myocarde représentait la première cause de décès par maladie cardiovasculaire dans 43,7%. La prédominance de la CMD comme première cause de décès sur le SCA pourrait s’expliquer par un sous-diagnostic lié à l’insuffisance des moyens techniques et à la faible accessibilité aux soins spécialisés en urgence. Par ailleurs, les formes silencieuses ou atypiques de SCA, notamment chez les diabétiques, peuvent passer inaperçues dans notre contexte. La fréquence des CMD est l’apanage du système de soins de santé en Afrique subsaharienne et est principalement due aux complications terminales des maladies chroniques telles que l'hypertension artérielle et le diabète en l’absence d’une prise en charge adéquate. Dans notre série, l’hypertension artérielle constituait le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquemment retrouvé (38,7 %), suivie du diabète (12,8 %), du tabagisme (15,1 %) et de l’hypercholestérolémie (15,1 %). Ce profil épidémiologique est en cohérence avec les données de la littérature africaine, où l’HTA reste une maladie silencieuse souvent diagnostiquée tardivement, parfois au stade de complications irréversibles comme l’insuffisance cardiaque terminale.

Les facteurs associés à la surmortalité le BBG complet (RR=5,78) et HVG électrique (RR=2,95) qui signalent un remodelage avancé prédictif de mort subite par trouble rythmique. L'HTA familiale (RR=13,6) suggère des formes génétiques sévères ou un cumul d’exposition probablement, d’où la nécessité de faire des dépistages familiaux et le contrôle strict des facteurs de risques modifiables.

Concernant l’embolie pulmonaire-cœur pulmonaire chronique le taux de mortalité était de 20,4 %. Les facteurs associés à la surmortalité étaient un TAPSE effondré (<16 mm, RR=2,35) traduit dysfonction VD sévère qui est un marqueur validé de mortalité dans l’EP aiguë dans les guidelines de l’ESC 2019. L’obésité est un facteur de risque de survenue de la maladie thromboembolique veineuse mais un risque relatif modeste (RR=1,17) suggère l’association à d’autres facteurs prépondérants tel que le retard diagnostic dans notre contexte. Ghoul dans son étude sur les facteurs de risque de mortalité hospitalière au cours de l’embolie pulmonaire avait trouvé comme facteurs de mauvais pronostic l’hypotension, et une dysfonction systolique du VD un ratio VD/VG > 0,9(19).

Les syndromes coronariens aigus (SCA) et cardiopathies ischémiques représentaient 10 % des décès, se positionnant ainsi au 3e rang des causes de mortalité cardiovasculaire dans notre étude. Le diabète était fortement associé à la surmortalité au cours des pathologies coronariennes, avec un risque relatif (RR) élevé de 15,2. Ce chiffre, bien que remarquable, doit être interprété avec prudence. En effet, cette association provient d’une analyse univariée, sans ajustement sur d’éventuels facteurs confondants tels que l’âge, le contrôle glycémique, ou la présence d'autres comorbidités. Une telle méthodologie peut amplifier la magnitude du RR et ne permet pas d’établir une relation causale directe. Ce résultat doit donc être compris comme un marqueur de vulnérabilité très élevée plutôt qu’un facteur étiologique isolé. Néanmoins, cette forte association souligne l'impact reconnu du diabète comme équivalent de risque coronarien, conformément aux données de la littérature. Bouraoui et al. ont d’ailleurs montré que l’hyperglycémie à l’admission en contexte d’infarctus du myocarde aggravait significativement le pronostic hospitalier. Pour Bouraoui, l’hyperglycémie était aussi un élément péjoratif. Les patients diabétiques ayant un infarctus du myocarde avaient un mauvais pronostic et l'hyperglycémie à l'admission constituait un facteur prédictif de mortalité hospitalière dont il faut tenir compte dans la prise en charge(20). De même, la présence d’extrasystoles ventriculaires répétées (ESV) était associée à une surmortalité (RR = 13,6). Cependant ce résultat est à considérer avec une prudence méthodologique. Les ESV peuvent traduire une ischémie myocardique persistante ou une altération structurelle du ventricule gauche post-infarctus, justifiant une surveillance accrue. Guedeney et al. ont rapporté que les troubles du rythme ventriculaire étaient des marqueurs indépendants de mauvais pronostic dans l’infarctus du myocarde(21). Enfin, Damorou et al. ont également identifié le SCA comme l’affection associée au taux de létalité le plus élevé (27,9 %) dans leur cohorte, ce qui renforce l’importance de cette entité dans la mortalité cardiovasculaire globale(8).

L’étude des moments du décès dans notre étude révélait que plus de 60 % des décès survenaient entre 18h et 6h avec un pic de fréquence entre 2h et 6h. Cette différence significative entre le jour et la nuit était également constatée par Peberdy et al qui trouvaient 70% de décès la nuit ; Harlan et al. confirmaient aussi ces résultats (22,23). Les décès de notre étude subissaient aussi des variations selon les jours de la semaine.  Ces décès en effet étaient plus enregistrés en weekend avec un pic constaté le samedi, c’est l’effet week-end/nuit. Cette tendance suggère des vulnérabilités organisationnelles, tant sur le plan logistique qu’humain et nécessitant des ajustements. Dans notre série, seulement 22% des décès sont survenus en présence d’un médecin réanimateur soulignant le manque d’assistance de réanimation par un spécialiste. Il paraît donc indispensable de doter les services de soins intensifs d’une couverture continue en réanimation afin de réduire la mortalité observée.   

 

 

CONCLUSION

 

La mortalité cardiovasculaire aux Soins Intensifs Médicaux de l'Institut de Cardiologie d'Abidjan reste élevée à 24,7%, dominée par la cardiomyopathie dilatée, l’embolie pulmonaire et le syndrome coronarien aigu. Les facteurs pronostiques identifiés : dysfonction ventriculaire, comorbidités mal contrôlées, déficits organisationnels nocturnes et les weekends suggèrent des interventions prioritaires notamment le renforcement des dépistages, le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires modifiables notamment l’HTA et diabète en amont, la mise en place des protocoles standardisés de diagnostic et de prise en charge précoce de l’EP, du SCA, et l’amélioration du staffing continu 24/7 pour réduire la mortalité évitable par maladie cardiovasculaire.

 

 

 

 Tableau 3 

Répartition des patients décédés selon les tableaux cliniques à l’admission     Total (n = 2437)   Hommes (n=1311)   Femmes (n=1126)   Tableau clinique à l'admission (n) (%) (n) (%) (n) (%) Insuffisance cardiaque 822 33,73      370 45,01    452 54,99 Choc cardiogénique   53   2,17 30 56,60 23 43,40 Etat comateux 101   4,14 62 61,39 39 38,61 Insuffisance rénale   74   3,04 45 60,81 29 39,19 Déficit moteur   85   3,49 48 56,47 37 43,53 Surveillance post Coronarographie 251 10,30       152 60.55 99 39.45 EP et cœur pulmonaire chronique 193   7,91   38.35     119 61.65 Troubles du rythme et de la conduction 135   5,54 89 65.92 46 34.08    SCA et cardiopathie ischémique chronique 304 12,47       163 53.61 141 46.39                       EP : embolie pulmonaire ; SCA : syndrome coronarien aigu.   Tableau 4 Répartition des patients décédés selon les causes retrouvées   Cause de décès Effectifs (n) (%) Cardiomyopathie dilatée décompensée 602    24,7 Embolie pulmonaire et CPC 498 20,43 Cardiopathie ischémique chronique et SCA 263 10,79 SDMV (Cardiaque-hépatique-rénale) 132   3,84 Affection vasculaires neurologiques (AVCI -AVCH) 105   4,31 Etats de Choc 131   5,38 Valvulopathies 129   5,29 Traumatisme thoracique   78   3,20 Endocardite Infectieuse   60   2,46 Péricardite   49   2,01 Anémie   32   1,31 Cardiothyréose   31   1,27 BAV complet et dysfonction de PM   24   0,98 Autres 303     12,4 TOTAL 2437   100                               SDMV : Syndrome de défaillance multiviscérale : BAV : Bloc atrioventriculaire ; PM : Pacemaker                               CPC : Cœur pulmonaire chronique ; SCA : Syndrome coronarien aigu ; AVCI : accident vasculaire cérébral ischémique ;                               AVCH : accident vasculaire cérébral hémorragique

 

 Tableau 5

Répartition des patients décédés selon les principales données biologiques à l’admission.   Paramètres Biologiques Effectif total (n=2437) Hommes (n =1311) Femmes (n=1126) P-value Globules Blancs (/mm3) 16092 ± 3462 19384 ± 4785 12897 ± 1345 0,9002 Plaquettes (/mm3) 199351 ± 12041 191978 ± 12490 205857 ± 11795 0,6493 Hémoglobine (g/dL) 11,8 ± 2,8 12,9 ± 2,82 10,5 ± 2,28 < 0,0001 Urée (g/L) 1,40 ± 2,92 1,50 ± 3,26 1,23 ± 2,35 0,7782 Créatinine (µmol/L) 293 ± 56 369 ± 70 202 ± 29 0,001 Glycémie (g/L) 1,42 ± 0,76 1,41 ± 0,81 1,43 ± 0,72 0,9221 Sodium (mEq/L) 133,1 ± 15 134,7 ± 16,4 130,3 ± 12,4 0,2437 Potassium (mEq/L 4,56 ± 0,95 4,51 ± 0,85 4,64 ± 1,1 0,6013 Chlores (mEq/L) 95,5 ± 7,73 96,0 ± 8,63 94,8 ± 6,67 0,7426 TP (%) 50,29 ± 27,9 50,53 ± 30,47 50,07 ± 26,0 0,9543 TCK (Seconde) 38,7 ± 7,87 39,9 ± 9,51 37,25 ± 5,06 0,4834                      TP : taux de prothrombine ; TCK : temps de céphaline kaolin   Tableau 6 Facteurs associés à la surmortalité selon l'entité nosologique   Variables RR IC 95% p-value   EP   TAPSE effondré (< 16mm) 2,35 [1,241 - 7,293] 0,001 Obésité 1,17 [1,06 - 3,245] 0,02   SCA   Diabète 15,2 [3,56 - 64,7] 0,001 ESV répétées 1,54 [1,16 - 14,55] 0,037   CMD   HTA familiale 13,6 [1,43 - 128,6] 0,014 HVG électrique 2,95 [1,00 - 8,69] 0,044 BBG complet 5,78 [1,26 - 26,46] 0,013                                             TAPSE : Tricuspid annular plane systolic excursion; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche                                             HTA : hypertension artérielle ; ESV : extrasystole ventriculaire ; BBG : Bloc de branche gauche

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