Coût direct de la prise en charge ambulatoire de l’hypertension artérielle non compliquée à Ouagadougou (Burkina Faso) : étude multicentrique sur une année (2023).
Direct cost of outpatient management of uncomplicated High Blood Pressure in Ouagadougou (Burkina Faso): a one-year multicenter study (2023).
THIOMBIANO LP 1, NITIEMA M 1, KAGEMBEGA LJ 2 , LINGANI E1 , SEGHDA AAT 1 , YAMEOGO NV 2 , SAMADOULOUGOU AK 1
RESUME
Introduction : L'hypertension artérielle est de nos jours un véritable problème de santé publique du fait de sa prévalence galopante et de ses complications désastreuses. Son traitement est coûteux et à vie, responsable d'un taux élevé de non observance thérapeutique et par ricochet d'une forte morbi-mortalité. Évaluer le coût direct de la prise en charge de l'hypertension artérielle non compliquée en ambulatoire nous est paru ainsi nécessaire.
Méthode : Il s’est agi d’une étude transversale et analytique, réalisée de Juillet 2022 à Juin 2023 ayant inclus les services de cardiologies des Centres Hospitaliers et Universitaires de Yalgado et de Bogodogo.
Résultats : Au total, 365 patients ont été inclus avec un âge moyen de 60, 5 ± 0,9 ans, et un sexe ratio de 0,71. Le coût direct moyen initial de la prise en charge de l’HTA (première consultation, premier bilan minimal de l’OMS) était de 29 500 XOF (48,1 USD) soit 96,1% du Salaire minimum garanti (SMIG) au Burkina Faso. Le coût direct moyen annuel de sa prise en charge (consultations, médicaments, bilan minimal de l’OMS, transports, régime, activité physique) a été évalué à 235 238,6 XOF (383,2 USD) soit par mois 19 603,2 XOF (31,9$ USD) représentant 43,9% du SMIG.
Conclusion : L’HTA constitue une affection dont la prise en charge est coûteuse. Les coûts augmentent lorsqu’elle n’est pas contrôlée et est associée à une mauvaise observance thérapeutique. L’accès aux soins des patients doit être amélioré surtout pour les couches sociales les plus basses. De ce fait sa prévention s’avère plus qu’indispensable.
MOTS CLES
Hypertension artérielle, Coût, Ouagadougou, Burkina Faso.
SUMMARY
Introduction: High blood pressure is a real public health problem today, given its galloping prevalence and disastrous complications. Its treatment is costly and lifelong, and is responsible for a high rate of non-compliance with treatment and, consequently, high morbidity and mortality. We therefore felt it necessary to assess the direct cost of managing uncomplicated arterial hypertension on an outpatient basis.
Method: This was a cross-sectional, analytical study carried out from July 2022 to June 2023, involving the cardiology departments of the Yalgado and Bogodogo University Hospitals.
Results: A total of 365 patients were included, with a mean age of 60, 5 ± 0.9 years, and a sex ratio of 0.71. The average initial direct cost of managing hypertension (first consultation, first WHO minimum check-up) was 29,500 XOF (48.06USD) or 96.1% of the Guaranteed minimum wage (GMW) in Burkina Faso. The average direct annual cost (consultations, medication, WHO minimum check-up, transport, diet, physical activity) of its management was evaluated at 235,238.6 XOF (383.2 USD) or 19,603.2 XOF (31.9 USD) per month representing 43.9% of the GMW.
Conclusion: High blood pressure is an expensive condition to manage. Costs increase when it is uncontrolled and associated with poor compliance. Access to patient care needs to be improved, especially for the most vulnerable social groups. Prevention is therefore essential.
KEY WORDS
High blood pressure, Cost, Ouagadougou, Burkina Faso
INTRODUCTION
L’hypertension artérielle (HTA) demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. En 2021 l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait que 1,28 milliard de personnes dans le monde âgées de 30 à 79 ans souffraient d’HTA, et que les deux tiers vivaient dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [1]. En 2005, elle touchait déjà en Afrique 46 % des adultes âgés de 25 ans et plus [1]. En 2015 au Burkina Faso, pays de l’Afrique de l’Ouest, classé comme un pays à faible revenu (SMIG=30684 XOF =50,4USD) [2] Millogo et al retrouvaient une prévalence de l’HTA de 29,6% [3].
En plus de sa prévalence élevée, la prise en charge de l’HTA dans bons nombres de pays africains et particulièrement au Burkina Faso pose encore problème. Ces difficultés sont surtout liées à la chronicité et au coût du traitement de l’HTA qui, pour le moment ne bénéficie d’aucune subvention de l’état [4,5]. En effet au Burkina Faso, le traitement et le suivi de l’HTA est dans la quasi-totalité des cas à la charge du patient et /ou de sa famille. Entre 2010 et 2020 Ellenga [6], Afassinou [7] et collaborateurs retrouvaient un coût moyen annuel de 84 600 XOF (139USD) et 181 892 XOF (335USD) respectivement au Congo et au Togo. En 2013 Millogo et collaborateurs [3] au Burkina Faso, avaient évalué un coût moyen annuel à 125 377,1 XOF (205,9USD) pour la prise en charge de l’HTA. Ce dernier retrouvait dans son étude 87,3 % de problèmes d’observances thérapeutiques dont 60,1 % pour des raisons financières (manque d’argent pour acheter le médicament) [3].
Pour pallier aux problèmes financiers de la prise en charge de l’HTA, le Burkina Faso a adopté un plan stratégique de lutte contre les maladies cardio-vasculaires entre 2014-2018 [8]. En plus, il a été mis en place en 2015 une mutuelle de santé communautaire, et une couverture maladie universelle qui sont en cours d’opérationnalisation [8]. Il n’existe cependant pas de données disponibles sur les dépenses liées à la prise en charge de l’HTA pouvant guider la réflexion en matière de santé publique. La plupart des coûts liés aux soins de l’HTA relèvent de la responsabilité des patients.
La prise en charge de l’hypertension artérielle est onéreuse et son traitement à vie. Il n’existe jusqu’à présent aucune subvention de ce dernier au Burkina Faso qui cependant, malgré les difficultés socio-économiques et sécuritaires entreprend d’importantes réformes au niveau de son système de santé avec une tendance vers la couverture maladie universelle. Devant ce contexte, déterminer le poids économique de l’HTA sur la population burkinabé avec pour objectif général d’évaluer le coût direct de sa prise en charge et secondairement d’identifier les facteurs associés à ce coût nous est paru nécessaire.
PATIENTS ET MÉTHODE
L’étude s’est déroulée dans les services de cardiologie de deux centres hospitalo-universitaires de référence de la capitale, Ouagadougou une des plus grandes villes: Yalgado OUEDRAOGO (CHU-YO) et BOGODOGO (CHU-B).
Il s’est agi d’une étude transversale et analytique réalisée du 1er juillet 2022 au 30 juin 2023(soit 12mois).
Les patients de plus de 18 ans hypertendus suivis en ambulatoire (consultations externes) depuis au moins six mois ont été inclus. La réalisation du bilan minimal de l’OMS, l’absence de complications et le consentement écrit étaient requis pour l’inclusion dans l’étude. Les coûts indirects qui représentent un ensemble de coûts disparates qui s'imposent aux familles ou à la société n’ont pas été abordés dans cette étude. Ils concernent les dommages causés par l’invalidité liée à la maladie, les préjudices moraux et esthétiques.
Seul le coût direct de la prise en charge de l’HTA a été évalué. Il associe :
- les coûts directs médicaux (coûts des consultations, des médicaments du bilan minimal de l’OMS, de l’ECG et de l’échocardiographie);
- et les coûts directs non médicaux (frais de déplacement pour recevoir des soins, frais pour le régime alimentaire et l’activité physique,).
Les patients qui n’avaient pas de carnets de santé renseignés n’ont pas été inclus dans cette étude. Le questionnaire et le carnet de suivi du patient ont permis de remplir la fiche d’enquête.
Méthodes et techniques d’échantillonnage
L’échantillonnage était aléatoire stratifié sur les deux CHU avec un recrutement successif de tous les patients qui répondaient aux critères d’inclusion durant la période d’étude. Il existe plus ou moins une harmonisation des prix des différents actes médicaux dans ces deux centres.
La formule de la taille d’échantillon pour une étude transversale descriptive a été utilisée avec les paramètres suivants :
N= [Z2 P Q / δ2] avec P = 29,60% [5]
N =la taille de l’échantillon,
Z= Coefficient qu’il faut utiliser pour le degré de confiance souhaité = 1,96 pour un degré de confiance de 95%,
P= Prévalence attendue, Q= 1-P,
δ= Précision souhaitée qui est de 5% soit 0,05
Le nombre de sujets hypertendus à inclure dans l’étude était au moins de 320 patients.
Définitions opérationnelles
v L’hypertension artérielle non compliquée définie comme toute élévation permanente de la pression artérielle au-dessus de 140 mmHg pour la PAS et/ou de 90 mmHg pour la PAD sans retentissement sur les organes cibles (cœur, rein, cerveau, yeux).
v L’observance thérapeutique considérée comme :
- bonne : si zéro OUI au questionnaire de Girerd;
- minime : si 1 à 2 OUI au questionnaire de Girerd;
- mauvaise : si au moins 3 OUI au questionnaire de Girerd .
v L’inertie thérapeutique correspond à l’absence de réadaptation du traitement antihypertenseur chez un patient hypertendu non contrôlé lors d’une consultation.
v Les coûts directs médicaux qui comprennent:
- Le coût des médicaments calculé en interrogeant directement le patient sur les prix des différents médicaments qu’il prend ou en se référant sur une ancienne ordonnance ou sont marqués les prix des médicaments. La quantité des médicaments a été déterminée en fonction du nombre de boites mensuelles prescrites et des différentes posologies.
- Le coût des examens paracliniques obtenu en associant le bilan paraclinique réalisé dans l’année aux prix en vigueur dans les CHU YO et de B. Les examens considérés étaient ceux constitutifs du bilan minimal de l’OMS, de l’ECG et de l’échocardiographie.
- Le coût de la consultation était de 3000 XOF comme celui en vigueur pour les médecins spécialistes du public et de 4000 XOF pour les professeurs. Sa validité est de deux semaines. Il a été multiplié par le nombre moyen de consultation dans l’année pour obtenir le coût annuel des consultations.
v Les coûts directs non médicaux qui comprennent:
- Le coût du transport estimé par le patient pour un déplacement (aller-retour) afin d’honorer une consultation ; puis multiplié par le nombre moyen de consultations dans l’année pour le suivi.
- Le coût de l’activité physique existait si et seulement si le patient était abonné à une salle de sport ou s’il pratiquait une quelconque activité physique de façon régulière qui lui coûtait de l’argent. Il était évalué par le patient.
- Le coût du régime diététique était estimé par le patient et en rapport avec les dépenses supplémentaires faites par ce dernier pour assurer son régime alimentaire.
- Le coût direct pour la prise en charge médicale de l’HTA représente l’ensemble des coûts directs médicaux et non médicaux.
- Le coût moyen de l’HTA correspond au rapport entre les coûts totaux sur le nombre d’individus affectés par la maladie.
- Le coût initial de la prise en charge de l’HTA non compliquée a été déterminé en considérant les coûts de la première consultation, du premier électrocardiogramme, du premier bilan biologique (NFS, urémie, créatininémie, glycémie, ionogramme sanguin, uricémie, bilan lipidique).
v Le revenu mensuel du patient aété obtenu par déclaration de son gain. Le revenu mensuel en francs CFA était considéré comme précaire si inférieur à 30 000 XOF, bas si compris entre [30 000-100 000 XOF], moyen si compris entre [100 000-250 000 XOF], élevé si supérieur à 250 000 XOF. Les tarifs appliqués et le taux de correspondance entre le XOF et le USD ont été ceux en vigueur pendant la période de l'étude.
v Le taux de scolarisation est la proportion des patients hypertendus non compliqués ayant été inscrit à l’école française, coranique ou à l’alphabétisation par rapport aux patients hypertendus non compliqués inclus dans l’étude
v L’HTA non contrôlée : persistance d’une PAS≥ 140mmHg et/ou une PAD≥ 90mmHG malgré le traitement bien pris le jour de la consultation.
v L’Âge comme FDRCV si ≥45 ans chez l’homme et ≥55ans chez la femme)
v La sédentarité si moins de 150min d’activité physique par semaine
v L’obésité (IMC>30 kg/m2)
v Le tabagisme : consommation active ou passive de la cigarette ou du tabac chiqué
v Les dyslipidémies : cholestérol total : supérieur à 5,0 mmol/L, cholestérol LDL (mauvais cholestérol) supérieur à 3,5 mmol/L, Cholestérol HDL (bon cholestérol): inférieur à 1,0 mmol/L
v Le diabète : taux de glycémie à jeun à deux reprises supérieur à 7 mmol/L
v Les antécédents (ATCDS) familiaux d’AVC précoce : survenu d’un AVC avant 45 ans chez un des parents.
v Le risque cardiovasculaire a été évalué à l’aide de la table européenne SCORE (Systémic Coronary Risk Evaluation).
Les variables quantitatives dépendantes concernaient :
- Le coût des consultations des médicaments, des examens paracliniques, du transport, des activités physiques, du régime alimentaire ;
- le nombre d’anti-hypertenseurs, le nombre de comprimé par jours, le nombre de boîtes d’antihypertenseur par mois.
Les variables quantitatives non dépendantes étaient :
- l’âge en années, le poids, la taille, l’IMC, la pression artérielle, le revenu mensuel,
Les variables qualitatives indépendantes regroupaient:
- les données socio-démographique, les variables cliniques (signes physique, comorbidité autres FDRCV), les variables thérapeutiques le type d’antihypertenseurs (diurétiques, bétabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARA II)
Les données ont été enregistrées sur le logiciel Microsoft Access et analysées à l’aide des logiciels Microsoft Excel, et SPSS version 27.0. L’analyse multivariée a été faite par le logiciel SAS version 9.4. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et déviation standard, mode, médiane et des extrêmes. Les variables qualitatives ont été exprimées en effectifs et en pourcentages. L’association entre variables continues ou ordinales a été évaluée avec la corrélation de Spearman. Elle varie entre -1 et 1 (si négative l’association est négative, et vice versa). Le chiffre P mesure la significativité statistique. Une valeur de P inférieur à 0,05 était considérée comme significative.
RESULTATS
Caractères socio-économiques
Le nombre de patients reçus en consultations externes durant la période d’étude était de 1699 parmi lesquels 1350 étaient hypertendus soit 81% des consultations. L’HTA non compliquée était retrouvée chez 986 patients soit 58% des consultations et 73% des patients hypertendus. Le nombre de patients hypertendus non compliqués inclus était 356 soit 36% (356/986) des hypertendus non compliqués reçus durant la période. Au total 660 patients ont été exclus pour raisons de données manquantes dans leur carnet ou au cours du questionnaire.
L’âge moyen des patients était de 60, 5± 10,9 ans avec des extrêmes de 27 et 87 ans. Les patients avaient plus de 50 ans dans 80,6% des cas. La sex-ratio était de 0,71.
Le taux de scolarisation était de 66,8% avec un niveau secondaire dans 32,3% des cas. Les femmes étaient deux fois moins scolarisées que les hommes (22,3% versus 40,9%). 71,6% des patients étaient mariés. Le nombre moyen d’enfants par ménage était à 5±3.
La majorité des patients 284/356 (80%) avaient à leur charge (hébergement, santé scolarisation, nourriture…) en plus de leurs enfants au moins 5 autres personnes. La population d’étude était constituée 130/356 (36,5%) de fonctionnaires 28,6% de ménagères et 36% de retraités.
Le revenu mensuel bas inférieur à 100 000 XOF (164,8USD) par mois était retrouvé chez 226 patients (63,5%). Le tableau 1 montre la répartition selon le revenu.
Niveau tensionnel, contrôle thérapeutique, comorbidité et autres FDRCV
36,56% des femmes étaient contrôlées contre 28,10% d’hommes. Les causes du non contrôle étaient respectivement un écart de régime dans 41,28% et une rupture thérapeutique dans 33,33% des cas. L’inertie thérapeutique était retrouvée dans 13,50%.
Sur le plan de l’ancienneté, 148 patients (41,6%) avaient une HTA depuis moins de 5 ans contre 139(39%) avec une HTA de plus de 10ans.
L’HTA était associée dans 208 cas (58,4%) à des comorbidités dont la plus représentative était l’arthrose (18,3%). Les patients avec au moins deux (02) comorbidités étaient au nombre de 45 soit 21,6%.
Comme autres facteurs de risque cardiovasculaires associés nous avions l’âge (76,40%) et la sédentarité (62,90%). Les autres FDRCV sont résumés dans le tableau 2.
Parmi les hypertendus 308 (86,5%) avaient un risque au moins modéré selon la table européenne de risque cardiovasculaire SCORE. Le haut risque cardiovasculaire était le plus représenté avec 43,26% de cas. Il était plus fréquent après 50 ans (96 patients). Le niveau de risque n’était pas statistiquement significative par rapport au genre.
Ces FRCV étaient pris en charge chez 117 patients (32,86%) et ce traitement concernait la dyslipidémie dans 42,73% des cas et le diabète dans 31,62% des cas. Dans l’année 63,73% des patients avaient bénéficié entre 3 et 6 consultations en moyenne.
Prise en charge de L’HTA et observance thérapeutique
Au total de 631 médicaments antihypertenseurs ont été utilisés par les patients. La classe thérapeutique la plus prescrite était celle des Inhibiteurs calciques (ICa) dans 108 cas (17,1%) suivie des bêtabloquants (BB) dans 107 cas (16,9%).
Dans les associations de classes thérapeutiques, les ICa+ IEC étaient plus représentés avec 107 cas (16,9%). La bithérapie fixe représentait le schéma le plus prescrit chez 158 patients (44,4%) suivie de la monothérapie chez 146 patients (41%) puis des autres modalités thérapeutiques. Le profil thérapeutique est résumé sur la figure une.
Le régime hyposodé était associé au traitement dans 66,30% des cas.
Au total 222 patients étaient non observants (62,4%) à cause du retard dans les prises des médicaments chez 148 patients (66,7%) suivi d’un problème financier (manque d’argent pour payer les médicaments) chez 79 patients (35,6%).
Coût direct de la prise en charge de l’HTA non compliquée
La majorité des patients 311(87,3%) prenaient en charge eux-mêmes leur traitement ou avec l’aide de leur famille. Les hommes étaient deux fois plus nombreux que les femmes à se prendre en charge.
Parmi les patients 30,62% avaient une exonération de 90% pour les retraités de plus 65 ans et de 50% pour les agents de santé. Seulement 1,1% possédaient une assurance maladie privée.
Le coût initial de l’HTA non compliqué était de 29 500 XOF par patient hypertendu soit 96,1% du SIMIG.
Le coût direct moyen annuel (médical et non médical) de la prise en charge de l’HTA non compliquée était de 19 603,2 XOF (32,3USD), avec un intervalle de confiance à 95% de : IC = [18 651,1 – 20 555,3] par patient soit un coût annuel moyen de 235 238,6 XOF (388,5USD) par patient. Il représentait 63,9% du salaire minimal interprofessionnel garanti (SMIG) Burkinabè.
Les coûts directs médicaux (consultation+ médicaments+ bilan minimal de l’OMS) représentaient la quasi-totalité (93,6%) du coût mensuel total de la prise en charge de l’HTA non compliquée. Le coût des médicaments représentait plus des deux tiers (70,3%) de ce coût. Le bilan paraclinique et l’exercice physique correspondaient respectivement à 17,9% et 0,2% de ce coût. Les différents couts sont résumés dans le tableau 3.
Répartition des coûts directs mensuels selon le contrôle tensionnel
La tension était contrôlée chez 230 patients qui déboursaient en moyenne 17 340±6 253,1 XOF (28,5USD) pour les médicaments contre 20 183,47±7 657,5XOF (33,2USD) pour les 126 patients non contrôlés (p=0,0002).
Coût de la prise en charge selon le revenu et l’observance thérapeutique
Seuls les patients qui avaient un revenu mensuel moyen (100 000 à 250 000 FCFA) ont attesté avoir un coût pour l’activité physique soit 179,49 FCFA par mois.
Il n’existait pas de relation étroite entre le revenu mensuel des patients hypertendus et les dépenses mensuels pour la prise en charge de leur maladie .
Les coûts directs mensuels augmentaient avec la détérioration de la qualité de l’observance thérapeutique du patient. Le coût des médicaments passait de 11 688,4±6 046,7 XOF (19,2USD) en cas de bonne observance à 16 614,4±8 314,4 XOF (27,3USD) (p=0,0001) en cas de mauvaise observance. Le coût direct de la prise de l’HTA passait de 18 253,5 ±9 076,6 XOF (30,1USD) en cas de bonne observance à 21 887,2 ±-8 554,6XOF (36,1USD) en cas de mauvaise observance (p=0,0009).
Coût de la prise en charge des autres FDRCV
La prise en charge des autres FDRCV étaient marquée par les hypolipémiants et les anti-diabétiques qui représentaient respectivement 47,48% et 38,85% de l’ordonnance de nos patients. La figure 2 compare le coût du traitement des autres FDRCV avec celui de l’HTA.
DISCUSSION
Limites et contraintes de l’étude
Plusieurs biais ont été rencontrés au cours de cette étude dont :
- des biais de sélection des sujets (les patients venus dans les formations sanitaires seraient ceux qui auraient plus accès aux soins) ; les CHU sont plus fréquentés par des malades poly-factoriels le plus souvent avec des complications ce qui a minimisé notre recrutement.
- des biais de mesure liés à l'auto déclaration du revenu et de l'observance thérapeutique.
- des biais de confusion liés à l'absence d'ajustement pour les facteurs de risque (les comorbidités présentes chez nos patients tel qu’un diabète, ou autres et qui auraient pu influencer le traitement de l’HTA, n’ont pas été prises en compte dans le coût) ;
- des biais d’information (liés aux outils de collecte des données où intervenaient les carnets de santé) ;
- des échantillons de médicaments donnés parfois aux patients ;
- la différence de prix des médicaments et examens paracliniques entre les pharmacies et laboratoires d’analyse ;
- l’inertie thérapeutique ;
- le nombre de centre de collecte limité à deux.
Tout ceci pourrait conduire à sous-estimer l’évaluation des coûts et l’influence de ce dernier sur la prise en charge de l’hypertension artérielle.
Principaux résultats
Notre étude a été réalisée à Ouagadougou dans les services de cardiologie des CHU de Yalgado, et de Bogodogo. Au total, 356 patients hypertendus suivis et traités en ambulatoire ont été recrutés soit seulement 36% de tous les patients sans complication reçus durant la période. En effet beaucoup de nos patients avaient des carnets insuffisamment renseignés, n’étaient pas venu avec les anciennes ordonnances et ignoraient le coût de leur traitement car pris en charge par un proche absent pendant la consultation. Aussi le prix disparate de certains examens effectués hors du milieu public souvent non connus par le patient a fait exclure beaucoup de cas.
L’âge moyen était de 60, 53 ± 10,97 ans avec 80,60% qui avaient plus de 50 ans. Il ressortait que 63,48% avaient un revenu mensuel bas et 87,5% n’avaient pas d’assurance maladie. La bithérapie était la plus prescrite dans 44,40% des cas avec les inhibiteurs calciques au premier rang. Le coût moyen de la prise en charge initiale de l’HTA était de 29 500 FCFA (48,61$US) par patient hypertendu soit 96,14% du SMIG. Le coût moyen direct annuel de la prise en charge de l’HTA non compliquée était 235 238,64 FCFA (387 $US).
Caractéristiques générales de la population
Nos patients hypertendus avaient un âge moyen de 60, 53 ± 10,97 ans avec une prédominance féminine (sex ratio=0,71). Cette moyenne est semblable à celle des séries de Affassinou et al en 2022 au Togo (56,79 ± 10,61 ans)[7] , de Benmaamar S et al en 2018 au Maroc ( 60,7±11,1 ans) [9], de Kramoh et al [10] en 2011 en Côte d’Ivoire (59,1 ± 12,5 ans) avec une prédominance féminine. La plupart de nos données démographiques expliquent cette prédominance féminine [11].
Le taux de scolarisation de 33,11% était proche de celui rapporté par Niakara en 2003 [12] qui retrouvait 35,9%. Ces taux sont pareils à ceux du cinquième Recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) de 2019 au Burkina Faso qui retrouvait que 63% de la population n’avait aucun niveau d’instruction [11] cela du au bas niveau socio-économique.
Nous avons retrouvé 36,52% de fonctionnaires contre 28,65% de ménagères avec 10% dans le secteur informel. Le revenu mensuel était bas (< 100 000FCFA 164,77$US) dans 63,48% des cas et 87% des patients étaient sans assurance médicale. Affasinou et al [7] retrouvait sensiblement les mêmes résultats que nous avec 52% des patients à revenu bas (< 80 000 F CFA (144$US) dont 87,5% sans assurance maladie. Cela pourrait s’expliquer par le fait que la couverture santé universelle est en cours d’exécution dans ces deux pays. On notait cependant au Togo 25% de fonctionnaires, 17, 50% de ménagères et 33% de patients dans le domaine informel. Cela est expliqué par la situation géographique du Togo (non enclavé) ayant des frontières terrestres et surtout maritimes très prisées expliquant le taux élevé de commerçants et particuliers. Par contre au Congo, Ellenga Mbolla et al [6] avaient retrouvé dans 47,7 % des cas, des patients à niveau de vie élevé, cela s’expliquerait par le niveau de vie plus élevé dans ce pays. En effet, le PIB du Congo (58,07 Milliard de $ US) est trois fois celui du Burkina Faso (18,88 Milliard de $ US). On a aussi noté une différence du SMIG entre les deux pays (90 000 FCFA au Congo Brazzaville [13] contre 30 684 FCFA au Burkina Faso [2]).
Le schéma thérapeutique le plus prescrit était la bithérapie (44,40%) suivi de la monothérapie (41%) cela en accord avec les nouvelles recommandations (Société Européenne de Cardiologie et d’Hypertension (ESC/ESH 2023) : la bithérapie fixe doit être le traitement de première intention. Les mêmes résultats étaient retrouvés au Togo avec 49% de bithérapie [7] et 72,7% au Congo [6].
La non observance thérapeutique était retrouvée dans 62,40% de nos patients selon le questionnaire GIRERD [15]. En Côte d'Ivoire, Adoubi et al. en 2006 [15] et Konin et al. en 2007 [16], avaient retrouvé des taux un peu plus élevés soient respectivement 73,2% et 80%. Ces études datent de 2006, la sensibilisation n’existait presque pas, les prévalences étaient moins élevées, le niveau socio-économique était plus bas et les assurances maladies se faisaient très rares. Mais nous avons encore beaucoup à faire sur la sensibilisation et la couverture santé universelle car cette tendance est inversée en France où Girerd et al. [15] trouvent des niveaux de bonne observance plus élevés avec 66%.
La cause principale de cette non observance thérapeutique était le retard de la prise du médicament dans 67 % des cas suivi de la rupture thérapeutique liée au coût dans 35,60% des cas.
Le coût direct de la prise en charge de l’hypertension artérielle
Le coût des médicaments
Le coût annuel moyen des médicaments a été évalué à 165 354,96 FCFA (269,39 $ USA) par patients hypertendus. Il représentait 70,30% des dépenses annuelles du patient hypertendu pour le suivi et la prise en charge de son HTA. La dépense journalière liée aux médicaments était de 459,32 FCFA (0,75$ USA) soit 44,90% du SMIG Burkinabè. La plupart des études en Afrique retrouvaient sensiblement les mêmes montants. Ainsi, au Benin Houenassi et collaborateurs [17] en 2004 retrouvaient un coût du traitement à 435 FCFA par jour (0,77$ USA) soit 52, 1 % du SMIG Béninois. Ellenga et al. au CHU de Brazzaville (2010) avaient un coût moyen journalier de 368FCFA (0,61$US) [6]. Pio et al. au CHU de Tokoin en 2012, évaluaient le coût journalier à 352FCFA (0,58$US) [18]. Bouda au CHUSS de Bobo Dioulasso en 2013 retrouvait un coût moyen par jour de l’ordonnance de 340 FCFA (0,58$US) [19]. Par contre Afassinou et al à Lomé (Togo, 2020) [7] retrouvaient un coût légèrement inférieur soit une dépense journalière liée aux médicaments à 270 FCFA (0,48 $ USA) soit 23,12% du SMIG Togolais.
En Février 2023, les officines pharmaceutiques au Burkina ont procédé à un réajustement des prix des médicaments de spécialités pharmaceutiques du fait de l’inflation, de l’augmentation des taxes et de la marge des médicaments essentiels génériques. Ce réajustement est responsable d’une augmentation d’environ 12 à 15% dans les pharmacies justifiant le coût légèrement plus élevé au Burkina par rapport aux autres pays.
Comparé aux pays développés tels que la France la dépense liée aux médicaments varie entre 354 XOF (0,6 USD) à 1 129 XOF (2 USD) par jour [20,21], soit moins de 3% du SMIG Français. Aux Etats-Unis, cette dépense est de 619 XOF (1 USD) à 1 023 XOF (1,8 USD) [22]. Le niveau de vie élevé de ces pays et l’existence d’une assurance maladie universelle pour tous fonctionnelle basée sur les subventions de l’état et les cotisations des ménages réduit considérablement les paiements directs allégeant ainsi le coût de la prise en charge.
Dans la plupart des pays de l’Afrique, l’achat des médicaments est à la charge du malade et/ou de sa famille [6,7, 19, 20]. L’assurance maladie universelle non encore totalement fonctionnelle, l’absence de subvention, et la pauvreté rendent l’observance du traitement très difficile. Prendre pendant une semaine son traitement antihypertenseur selon les nouvelles recommandations (associations fixes) [21,22] revient parfois à sacrifier son revenu mensuel. Connaissant toutes les dépenses allouées à ce maigre revenu, le taux élevé de la non observance thérapeutique n’est qu’une évidence.
Le coût initial
Le coût initial de la prise en charge de l’HTA était de 29 500 XOF (48 USD) soit 96,1% du SMIG au Burkina Faso. Ce coût était plus bas que celui retrouvé dans d’autres études (Affassinou [7], Ellenga [6], Diallo [20]) parce que nous n’avions pas inclut certains paramètres. En effet, les coûts de la restauration le jour de la consultation, du déplacement pour l’achat des médicaments à la pharmacie, des communications téléphoniques et les frais d’hospitalisation n’ont pas été pris en compte dans notre étude. Ainsi Afassinou et al à Lomé (Togo, 2020) [7] retrouvaient un coût initial à 75 810 XOF (134USD) soit 2,2 fois le SMIG au Togo qui est de 35 000 XOF (62 USD). Diallo au Mali quant à lui trouvait un coût initial moyen d’environ 188 499,8 XOF (333,7 USD) [20].
Le coût direct global moyen annuel
Le coût direct global moyen annuel (consultation, bilan minimal OMS, médicament, transport, régime, activité physique) de la prise en charge de l'hypertension artérielle non compliquée du sujet adulte dans la population urbaine de Ouagadougou a été évalué à 235 238,6 XOF (383,2 USD) par patient avec (IC = [18 651,1 – 20 555,3). Il représente 43,9% du SMIG Burkinabè. Sie au Burkina Faso [23] en 2016 rapportait un coût direct annuel de l’HTA non compliquée de 74 626,9 XOF (124USD) par patient. Benmaamar en 2018 [9] au Maroc rapportait un coût médical direct annuel de 368,8 ± 120,8 USD soit 204 167,7 ± 66 874,9 XOF [11]. Afassinou et al à Lomé (Togo, 2020) [7] avaient retrouvé un coût de 181 892,5 XOF (327,4USD) pour la prise en charge de l’HTA. Cette différence minime des prix pourrait s’expliquer par l’augmentation des prix des médicaments constaté en 2023 au Burkina Faso.
La répartition des dépenses par catégories de coûts et le profil tensionnel
Les patients ayant une HTA grade II ou III avaient des dépenses mensuelles plus élevées. Ces différences étaient statistiquement significatives pour les coûts des médicaments (p = 0,0002), des consultations (p < 0,0001), du transport (p = 0,0037) et pour le coût du bilan paraclinique (p = 0,0303). Par contre cette différence n'était pas significative au niveau du régime diététique (p = 0.3908) et de l’activité physique (p = 0,0567). Ainsi, les coûts directs totaux augmentent avec la sévérité de l’hypertension artérielle, comme le démontrent les coûts mensuels moyens et la signification statistique des taux de corrélation de Spearman (r = 0,19 et P < 0,0002).
Sie en 2016 à Bobo Dioulasso [23] faisait la même conclusion : plus le niveau tensionnel du patient est élevé plus les dépenses de prise en charge de sa maladie augmentent. Il ne retrouvait cependant pas de différence statistiquement significative au niveau des résultats.
En 2005 la Haute autorité de santé recommandait que le choix d'un antihypertenseur valable authentique et efficace à la bourse du malade devrait être une considération majeure dans les pays en voie de développement [21]. Ce coût reste élevé pour les pays à bas revenu représentant par endroits prêt de 70% du SMIG. Il incombe ainsi aux fabricants, aux fournisseurs, aux prescripteurs et aux autorités sanitaires, conjointement, d'assurer un bon rapport coût efficacité des médicaments. La promotion des médicaments génériques, l’opérationnalisation de l’assurance maladie universelle pour toutes les couches de la société pourraient palier à ce problème.
CONCLUSION
L’hypertension artérielle demeure un problème majeur de santé publique dont la prise en charge est entravée par la pauvreté de nos populations et le coût élevé de son traitement.
Le coût direct moyen de la prise en charge de l’hypertension artérielle non compliquée dans la ville de Ouagadougou est de 235 238,64 FCFA (383,24$ USA) par an et par patient soit 63,88% du salaire minimal interprofessionnel garanti (SMIG) Burkinabè. Les médicaments seuls s’élèvent à 165 354,96 FCFA (269 $ USA) par an soit 44,90% du SMIG et représentent 70,30% des dépenses du suivie du patient hypertendu. Ses coûts directs augmentent avec le niveau tensionnel, les comorbidités et la mauvaise observance thérapeutique. Une politique de santé axée sur la prévention, la promotion des médicaments essentiels génériques, une subvention des médicaments antihypertenseurs, voir un programme de lutte structurée pourraient réduire considérablement sa prévalence et sa morbi-mortalité.
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Tableau 1 Répartition des patients hypertendus selon le niveau de revenu mensuel
Tableau 2 Répartition des patients hypertendus selon les autres FRCV
Tableau 3 Répartition des coûts directs mensuel de la prise en charge de l’HTA non compliquée
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REFERENCES |
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