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Prévalence des cardiopathies emboligènes chez un groupe de patients hospitalisés pour un accident vasculaire cérébral ischemique à l’Hôpital Laquintinie de Douala.

Prevalence of emboligenic heart disease in group of patients hospitalized for ischemic stroke at the Laquintinie Hospital in Douala.

HAMADOU B1,2, MAPOURE NJANKOUO Y3, MENANGA A¹,KUATE C1,2 ,NLATE E²,WAWO E¹,

RESUME

Introduction : Les accidents vasculaires cérébraux(AVC) sont la troisième cause de mortalité dans les pays en voie de développement. Les AVC ischémiques (AVCI) cardioemboliques ont des causes multiples, un taux élevé de mortalité hospitalière, de récidive et sont donc de mauvais pronostic.L’objectif de ce travail était de déterminer la prévalence des facteurs de risques cardiovasculaires et les cardiopathies emboligènes chez un groupe de patients hospitalisés pour AVCI à L’Hôpital Laquintinie de Douala (HLD) au Cameroun.

 

Patients et Méthode : Cette étude transversale a été réalisée à  L’HLD, de septembre 2010 à avril 2012. Une fiche technique a permis de recueillir les données sociodémographiques, les facteurs de risques cardiovasculaires, les résultats du scanner cérébral de 312 sujets hospitalisés pour AVC dans les services de Cardiologie, de Neurologie et de service Mixte. Les explorations cardiaques et vasculaires non invasives ont été effectuées chez les sujets avec un AVCI pour la recherche d’une cause cardioembolique déterminée selon la classification de Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST).

Résultats : Parmi les patients qui avaient un AVCI (196 patients), 56  avaient une source cardiaque d’embolie.  L’âge moyen de ces patients était de 64,84 ans, avec des extrêmes à 29 et 97 ans. Le sexe masculin était le plus atteint (52%). Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire étaient l’HTA (55, 36%), le diabète (19,64%), le tabac (14,28%), l’alcool (10,71%).Les principales cardiopathies emboligènes retrouvées étaient : L’AC/FA (30,35%), les cardiomyopathies dilatées (21,43%), les valvulopathies (18,86%).Nous n’avions retrouvé aucune cause cardioembolique dans 71,43% des cas d’AVCI.

Conclusion : Dans notre contexte on retrouve les AVCI surtout chez les sujets de sexe masculin. Les causes cardioemboliques  de ces AVCI  sont  dominées essentiellement  par la fibrillation atriale, les valvulopathies  rhumatismales et les cardiomyopathies dilatées.

MOTS CLES

AVCI-Cardiopathies emboligènes- Douala.

SUMMARY

Introduction: Strokes or cerebrovascular accidents are the third cause of death in developing countries. Cardio embolic stroke have an important rate of recurrence, are associated to an important hospital mortality and are thus of bad prognosis.

The aim of this study was to determine the prevalence of cardiovascular risk factors and cardio embolic source of ischemic stroke in a group of hospitalized patients at Douala Laquintinie Hospital in Cameroon.

Methods: This was a cross sectional study carried out on 312 admitted stroke patients in the General Medicine, Cardiology and Neurology wards of the Douala Laquintinie Hospital, from September 2010 to April 2012.Sociodemographic data were collected and information was gathered on cardiovascular risk factors, results of brain Computer Tomography (CT) scan. We carried out cardiovascular investigations to determine cardioembolic source of ischemic stroke according to the TOAST classification.

Results: Among 196 patients with ischemic stroke, we had 56 patients with cardioembolic sources. The mean age of these patients was 64.84 years with the youngest being 29 years and the eldest 97 years. There were more male patients (52%).The main cardiovascular risk factors  found were high blood pressure (55.35%), diabetes (19.64%), tobacco consumption (14.28%), alcohol intake (10.71%).The most common cardioembolic source of ischemic stroke found were: Atrial fibrillation (30.35%), dilated cardiomyopathy (21.43%), and Valvular heart disease (17.86%).We had found no aetiology in 71.43 % of cases.

Conclusion: In our environment, we find ischemic stroke especially in male patients.

Atrial fibrillation, dilated cardiomyopathy and valvular heart disease are the most common cardioembolic sources of ischemic stroke.

KEY WORDS

Ischemic stroke-Cardio-embolic stroke-Douala.

 

1- Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales Université de Yaoundé 1

2-Service de Cardiologie Hôpital Laquintinie de Douala

3-Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques de l’Université de Douala

Adresse pour correspondance :

Dr  Bâ HAMADOU.

Service de Cardiologie Hôpital Laquintinie de Douala

Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales. Université de Yaoundé 1.

BP: 12742 Douala.

Tél : 00(237) 696 416 842.

Mail: Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

INTRODUCTION

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme le développement brutal des signes cliniques de perturbations localisés ou globaux de dysfonction cérébrale, avec des symptômes durant plus de vingt-quatre (24) heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire [1]. Les AVC sont déterminés par deux mécanismes : d’une part les infarctus cérébraux dont l’athérothrombose représente la première cause (80 % des cas) tandis que les causes cardioemboliques en représentent 20 %, et d’autre part les hématomes cérébraux [2].

Les AVC représentent la troisième cause de mortalité et d’incapacité motrice dans les centres de neurologie, avec 45 % des hospitalisations dans les services de neurologie du CHU de Fann à Dakar; et 32,9% dans le service de neurologie du CHU campus de Lomé au Togo [3]. Au Cameroun, ils seraient responsables de 10000 à 99999 décès en 2002 [1].

Les facteurs de risque cardiovasculaires (FDRcv) sont bien connus et confirmés par l’étude INTERHEART Africa [4], ce sont : l’hérédité, le sexe (à âge identique, les hommes ont une plus grande probabilité de développer une pathologie cardiovasculaire que les femmes), l’âge (55 ans pour les hommes et 65 ans pour les femmes), l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, les dyslipidémies, l’obésité, le tabac, la sédentarité, le stress permanent.

Néanmoins à côté de ces FDRcv, le rôle des cardiopathies emboligènes a été mis en évidence.

Les  sources cardioemboliques sont responsables d’environ 30% d’AVCI selon plusieurs   auteurs  [5-7].FRIH A.  et  al [8], retrouvent une prévalence de cardiopathie emboligène de 70% chez des sujets jeunes avec un AVCI en Tunisie.Les causes d’AVCI  cardioemboliques n’ont pas encore étés  étudiées dans notre contexte.

Notre étude avait pour objectifs de déterminer les facteurs de risque cardiovasculaire et les causes cardioemboliques d’AVCI.

MATERIEL ET METHODE

C’était une étude transversale menée de septembre 2010 à avril 2012 dans les services de Neurologie, Cardiologie et service Mixte de l’Hôpital Laquintinie de Douala, hôpital de référence. Il s’agissait des dossiers des patients de plus de 15 ans,  hospitalisés pour un premier épisode d’AVC confirmé par un scanner cérébral multibarettes. Cette étude a obtenu la claireance éthique de l’Université des Montagnes et de l’hopital Laquintinie.

Pour les dossiers des patients qui avaient un AVCI, la collecte des données s’est faite à l’aide d’une fiche d’enquête comprenant : les données sociodémographiques, les antécédents personnels et familiaux et les paramètres cliniques. La pression artérielle était prise avec un sphygmomanomètre anéroïde, les patients couchés depuis au moins 10 minutes, à au moins 3 reprises, la classification utilisée était celle de la JNC 7[9].

Tous les patients qui étaient traités pour HTA, DT2, Dyslipidémie avant leur hospitalisation étaient considérés comme ayant ces facteurs de risque. L’indice de masse corporelle (IMC) était calculé en fonction du poids et de la taille (IMC=Poids/taille²) et était considéré comme obèse tout patient d’âge supérieure à 18ans et inférieure à 65 ans avec un IMC ≥30kg/m² [10].Etait considéré comme sédentaire tout patient dont l’activité physique était inférieure à 30-45 minutes, 3 fois par semaine.

L’alcoolisme était considéré comme un FDRCV à partir d’une consommation régulière et importante d’éthanol (au-delà de 10 à 30 g/j chez l’homme et de 10 à 20 g/j chez la femme).

Le tabagisme l’était  pour tout tabagique actif ou sevré depuis moins de 3 an à la date de l’hospitalisation.

 L’hérédité était considérée chez les sujets qui avaient un parent au 1er degré, avec une histoire de pathologie cardiovasculaire prématurée (père< 55 ans et mère < 65 ans), tel que : AVC et infarctus du myocarde.

La dyslipidémie à LDLc était considérée si le taux de LDLc calculé à partir de la formule de FRIEDWALDétait  ≥ 1,6g/l, lorsque cette formule était applicable c'est-à-dire en cas de taux de triglycérides < 4g/l.

Les examens échographiques ont été effectués par un cardiologue et interprétés selon les recommandations de la Société Européenne d’Echocardiographie [11] pour le diagnostic des sources cardiaques d’embolie (A l’aide d’un echocardiographe HP 7500 muni de sondes transthoracique, transoesophagienne et vasculaire). La voie Trans thoraciquea permis de détecter chez les patients : les cardiomyopathies dilatées, la dysfonction ventriculaire gauche les maladies valvulaires, les troubles de la cinétique  ventriculaire gauche (cardiomyopathie ischémique suspecté devant un contexte clinique évocateur, confirmée par les anomalies spécifiques de repolarisation à l’électrocardiogramme de surface et/ou l’élévation de la troponine à la biologie), les thrombus intracavitaires et d’apprécier le retentissement d’une hypertension artérielle.

Nous avons eu recours à la voie transœsophagienne dans le cadre du diagnostic de l’endocardite infectieuse par les critères de la Duke University [12], pour la mise en évidence d’un FOP par l’épreuve de contraste chez les patients avec un  ASIA (Excursion systolique du SIA ≥10mm) et  pour rechercher d’autres causes cardiaques d’embolie.

Tous les patients avaient bénéficié d’un électrocardiogramme de surface 12 dérivations  à l’aide d’un Electrocardiographe Page Writter 200, 12 pistes avec un DII long (Recherche des troubles du rythme et/ou des signes d’ischémie myocardique).  Dans la foulée tous les patients  avaient  bénéficié d’un EchoDoppler des troncs supra-aortiques afin de s’assurer de l’absence des lésions d’athérosclérose artérielle cervicale.Le Holter ECG (externe ou implantable) et l’Angiographie cérébrale n’ont pu être réalisées.Nous avons déterminé les sources cardioemboliques d’AVCI selon la classification de Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)[13].L’existence d’une cardiopathie  emboligène avec l’absence  d’une étiologie  d’athérosclérose et la présence des multiples  lésions d’ischémie cérébrale sur des territoires vasculaires différents au scanner  nous permettait d’évoquer l’origine cardioembolique.

L’analyse statistique des données a été faite à l’aide du logiciel Cs Pro 4.1., puis exportée vers le logiciel SPSS 14.0.

RESULTATS

Données Scanner cérébral de la population d’étude.

Durant la période d’étude, 312 patients qui remplissaient les critères d’inclusion ont été recrutés dans les trois services de l’Hôpital Laquintinie.

Les AVC ischémiques (196 patients) étaient les plus fréquents avec 62, 82% des patients  contre 37,12% pour les AVC hémorragiques (116 patients). Au moins une cardiopathie emboligène a été retrouvée chez 56 patients parmi ceux qui avaient un AVCI.

Caractéristiques générales des patients avec un AVCI Cardioembolique.

Le tableau 1 montre que 29 (52%) de nos sujets étaient de sexe masculin, avec une sex-ratio de 1,08.L’âge moyen était de 64,84 ans avec  des extrêmes de 29 et 97 ans.Sur les 56 patients, 40 (72%) avait une HTA stade 2 à l’admission.

Les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients avec un AVCI Cardioembolique.

L’hypertension artérielle était le facteur de risque cardiovasculaire modifiable le plus retrouvé 31 (55,36%) chez nos patients. Le sexe masculin était le facteur de risque cardiovasculaire non-modifiable le plus  retrouvé (52%) (Cf tableau 2).

Un patient pouvait avoir un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire.

 

Les sources cardioemboliques d’AVCI

 

Des cardiopathies emboligènes,l’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire était la plus retrouvée (30,35%),    après les résultats des explorations cardiaques (Cf tableau 3).

Parmi les patients qui avaient une fibrillation atriale on retrouvait onze avec une hypertension artérielle, quatre avec le diabète de type 2 et deux avec une cardiomyopathie dilatée  à fraction d’éjection effondrée.

DISCUSSION

Caractéristiques sociodémographiques

Age et sexe 

L’âge moyen de notre population était de 64ans, avec des extrêmes à 29 et 97 ans, semblable aux données de Damorou et al [14] qui dans une étude rétrospective de 91 dossiers sur 1102 admis pour AVC, réalisée au Togo, avaient retrouvé un âge moyen de 59,19 ans ± 11,45 avec des extrêmes à 29 et 92ans. Les âges extrêmes (29 ans  et 97ans) traduisent le fait que cette affection est retrouvée à tous les âges. Par contre Myles Connor et al [15]en Afrique du Sud dans une groupe de 308 patients noirs avait un âge moyen de 51 ans et EL Zein au Soudan [16] avec 108 patients avait un âge moyen de 53 ans. Bien que pas significative, nous avons une prédominance du sexe masculin (51,92%), avec une sex-ratio de 1,08, ceci suggère que les pathologies cérébro-vasculaires affectent en majorité les hommes [14]. Le coût moyen de la prise en charge de l’AVC à  l’hôpital général de Douala représente 28,4 fois le salaire minimum interprofessionnel garanti du Cameroun.

D’où l’intérêt de la mise en place d’unepolitique nationale de prévention des maladies cardiovasculaires pour éviter la survenue des complications qui constituent un fardeau économique pour les ménages et la société [17].

 

Le type d’AVC après le scanner cérébral

 

Le type d’AVC le plus retrouvé était ischémique à 62,82%. Cette proportion  est plus importante que celle retrouvée par Diagana M. et al [18] qui était de 52%. Par contre, pour Damorou et al [14] les lésions ischémiques représentaient 88%, ils avaient travaillé avec un échantillon plus grand.  Dans plusieurs séries Africaines [15,16] la proportion des AVC ischémiques  est plus importante que celle des AVC hémorragiques. Parmi nos patients qui avaient un AVCI, nous avions retrouvé 28,57% avec une source cardiaque d’embolie au terme de nos explorations. Cette proportion d’AVCI cardioembolique était semblable à celle retrouvée par plusieurs auteurs dans la littérature [7, 19].

 

Les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients  avec un AVCI cardioembolique

 

Le sexe masculin était le FDRcv non modifiable le plus retrouvé (52%). Comme autre facteur de risque non-modifiable, nous avions les antécédents familiaux d’AVCI.

L’HTA était le principal FDRcv modifiable retrouvé (55,36%), Cowppli-Bony P. et al [20] retrouvaient aussi l’HTA comme principal FDRcv modifiable (79,8%). Cette prédominance de l’HTA avait été retrouvée par d’autres auteurs [15, 19, 21]. L’HTA peut être  responsable d’ischémie cérébrale silencieuse ou symptomatique.

Le diabète 

Dans notre groupe de patients on retrouvait 19,64% de diabétiques de type 2 contre 16,48% chez Damorouet al [14]et 14% chez Myles Connor et al[15]. Le diabète est un important facteur de risque vasculaire surtout pour les petits vaisseaux cérébraux. Ce risque est accru par la présence de l’hypertension artérielle.

Le tabagisme 

 

Notre proportion de tabagiques (14,28%) est inférieure à celle de  Myles Connor et al. [15] (23%), pays semi industrialisé. c’est un facteur  de risque majeur d’athérosclérose.

 

Alcool 

 

Dans notre série nous avions 10,71% de patients alcooliques alors que Damorou et al [14] en avaient jusqu’à 31,8% avec un échantillon par ailleurs plus grand. La consommation chronique excessive d’alcool est associée à une augmentation du risque relatif de 1,69 d’AVCI [8].

 

Obésité et la dyslipidémie à LDLc 

 

 Les proportions de ces deux facteurs de risque dans notre étude  (respectivement 7,14% et 3,57%) sont beaucoup plus faibles par rapport à d’autres études [15,19] qui avaient une population d’étude  beaucoup plus importante que la nôtre.

Ces résultats peuvent aussi  s’expliquer par le fait qu’au Cameroun nous sommes en phase de transition épidémiologique avec l’occidentalisation du style de vie qui accroit progressivement les FDRCV modifiables.

 

Sédentarité 

 

Dans notre série 8,92% de patients déclare être sédentaire. Cette proportion est probablement plus importante. En effet les patients sont recrutés en milieu hospitalier et après un événement cardiovasculaire.

 

Les fréquences des cardiopathies emboligènes

 

Une cardiopathie emboligène a été retrouvée chez 28,57%  de nos sujets qui ont un AVCI, ces données sont légèrement différentes de celles d’autres auteurs [6,7, 8] qui avaient 30% de sources cardioemboliques d’AVCI. Nos résultats étaient différents de ceux de Damorou et al [14] qui a retrouvé 89% de cardiopathies emboligènes dans son groupe de patients avec un AVCI mais qui avaient une cardiopathie préexistante connue.

 

Les troubles du rythme auriculaire 

 

Dans notre étude, il s’agissait essentiellement de : l’AC/FA et du Flutter atrial (41 %), qui étaient les plus retrouvés, or pour Damorou et al [14], l’AC/FA arrivait en 2ème position (19,78%) précédée par les valvulopathies.Markus et al [19] retrouvaient en Angleterre une moindre proportion d’ACFA chez les patients noirs jeunes ayant fait un AVCI. L’âge moyen avancé de nos patients ainsi que la proportion importante des  hypertendus peut expliquer la survenue de ces troubles du rythme. Tous nos patients en ACFA (30,35%) avaient un score de CHA2DS2­‐VASc au moins ≥3, ceci était associée à un risque relatif annuel significatif  (≥ 3,2%) de survenu d’AVC embolique [22].

 

Les Valvulopathies 

 

Dans 17, 86%  de cas nous avions une valvulopathie mitrale avec retentissement sur l’oreillette gauche (5 Rétrécissement mitral serré, 3 Insuffisance mitrale grade ¾ dégénératives et 3 Maladies mitrale à prédominance de sténose) contre 23,07% retrouvé chez Damorou et al [14], dont principalement le rétrécissement mitral.

Une prothèse valvulaire mécanique était retrouvée chez 5,35% de nos sujets, ceci est en rapport avec la non pratique courante de la chirurgie cardiaque dans notre contexte.

Notre résultat était semblable à celui de Marrone et al [7], au Brésil qui avaient 17,5% de cardiopathies valvulaires.Dans sa série, de Abreu et al [23], au Portugal avaient 1,6% de patients qui avaient une valvulopathie (Rétrécissement mitral) et 0,2% de porteurs de prothèses valvulaires.

 

Les cardiomyopathies dilatées 

 

Les cardiomyopathies dilatées non ischémiques évoluées étaient retrouvées à 21,43%, Damorou et al [14] avaient 13,18% de cardiomyopathie dilatées. Au Portugal dans une série de 435 Patients  hospitalisés pour AVCI aigu, de Abreu et al [23], avaient retrouvé 19,1% de patients avec une cardiomyopathie dilatée. Tous nos patients ici étaient des hypertendus et avaient une cardiomyopathie dilatée avec altération sévère de la fraction d’éjection du ventricule gauche.

 

Les cardiopathies ischémiques 

 

 Les cardiopathies ischémiques étaient retrouvées chez 3,57% de nos sujets.Myles Connor et al [15] a retrouvé 1% de patients avec une cardiopathie ischémique dans un groupe de 308 sujets noirs jeunes porteurs d’AVC en Afrique du sud.Par contre Arboix A.[7] avait retrouvé une prévalence de 21,4% de cardiopathies ischémiques chez des patients connus avec un AVCI d’origine cardioembolique. Selon lui en Espagne, la FA, les cardiopathies valvulaires et ischémiques sont les principales causes d’AVCI cardioemboliques.

 

Les autres sources cardioemboliques d’AVCI 

 

L’anévrysme du septuminter auriculaire (ASIA) avec un FOP est retrouvéchez 3,27% de nos sujets d’âge inférieur à 45 ans, donc jeunes.Gaspar A. et al [24] ont retrouvé une source cardioembolique d’AVCI, principalement les ASIA avec un FOP chez 36,7% d’un groupe de 294 patients qui ont réalisé une Echocardiographe Transoesophagienne.

Carlos Rodriguez et al [25] avaient retrouvé une prévalence d’anévrysme du septum interauriculaire avec un foramen ovale perméable chez 5% de sujets Afro-américains.

Chez 6,56%  de nos sujets dont 5 HIV positifs, une endocardite mitrale (Présence des végétations mobiles) était retrouvée, contre 8,79%  dans la série de Damorou et al [14].

Le  diagnostic et la prise en charge   précoce des valvulopathies rhumatismales dans nos hôpitaux préviennent de plus en plus la complication par  une endocardite infectieuse

 

Les AVCI d’étiologie non déterminée 

 

 Dans 71,43% des cas, aucune cardiopathie emboligène n’était retrouvée. Aucune cause d’athérosclérose n’a été retrouvée à l’EchoDoppler Vasculaire des troncs supra-aortiques. Par contre de Abreu et al [23], avaient retrouvé 62,8% d’absence d’anomalies chez des sujets AVCI en rythme sinusal explorés uniquement par l’Echocardiographie transthoracique.

Malgré un bilan exhaustif, il ya 25-40% d’AVCI selon les séries [26] qui n’auront pas de cause. Le diagnostic d’AVCI cryptogénique doit être affirmé après une exploration complète.

 

CONCLUSION

 

Dans notre contexte on retrouve principalement les AVCI chez les sujets de sexe masculin.Près d’un tiers de nos patients a une cause cardioembolique dominée par la fibrillation atriale, les cardiomyopathies dilatées et les valvulopathies cardiaques.L’amélioration de notre plateau technique permettra de réduire le gap dans le diagnostic  des différentes affections cardioemboliques. La prévention du rhumatisme articulaire aigu doit être accentuée pour éviter la survenue des AVC.

 

Tableau 1

 

Caractéristiques générales des patients avec un AVCI cardioembolique

 

Variable

Fréquence

N=56

Pourcentage

%

Données sociodémographiques

 

 

Sexe

 

 

Homme

29

52

Femme

27

48

Age (en année)

 

 

<55 ans

10

18,3

55-64 ans

18

31,7

65-74 ans

11

19,2

>74

17

30,8

Pression artérielle à l’admission (Classification JNC 7)

 

 

Normal

  2

  4

Pré-HTA

  4

  7

HTA stade 1

10

17

HTA stade 2

Comorbidités

HIV

40

 

  2

72

 

  4

 

 

 

 

Tableau 2

 

Facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients avec un AVCI cardioembolique

 

 

Fréquence

N=56

Pourcentage

%

Facteurs de risques cardiovasculaires modifiables

 

 

HTA

31

55,36

Diabète

11

19,64

Tabac

  8

14,28

Alcool

  6

10,71

Sédentarité

  5

   8,92

Obésité

  4

   7,14

Dyslipidémie

  2

   3,57

Facteurs de risque non modifiables

 

 

Sexe Masculin

29

52

Antécédents familiaux

21

37,5

 

 

 

 

Tableau 3

 

Présentation des résultats d’explorations cardiovasculaires chez les patients avec un AVCI

 

 

Fréquence

Pourcentage

(%)

Arythmie chronique par fibrillation auriculaire

17

30,35

Flutter atrial

  6

10,71

Anévrysme du septum interauriculaire (avec  Foramen Ovale perméable)

  2

  3,57

Prothèses valvulaires (2 Mitrales et 1 Aortique) mécaniques

  3

  5,35

Valvulopathies (Maladie mitrale, RM serré, IM grade ≥2/4 avec OG Dilatée >55mm)

10

17,86

Endocardite infectieuse

  4

  7,14

Cardiomyopathie dilatée avec FEVG altérée (< 35%)

12

21,43

Cardiopathie ischémique

  2

  3,57

Total

56

100,0

 

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