The contribution of Ambulatory Blood Pressure Measurement in the diagnosis of hypertension in a rural setting in Cameroon.

 

JÉRÔME BOOMBHI^1,2,*, DARYL TEKAM¹, ALAIN MENANGA^{1, 2}, JOSEPH KAMGNO¹

 

 

RESUME

 

 

Introduction : L'hypertension artérielle (HTA) est un problème croissant de santé publique dans les pays en voie de développement, d’où l’importance d’un diagnostic adéquat. La méthode de dépistage utilisée actuellement comme outil diagnostique occasionnerait de nombreuses erreurs par excès (HTA blouse blanche) et par défaut (HTA masquée). L’utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) pourrait permettre de pallier ces insuffisances. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’apport de la MAPA dans le diagnostic
de l’hypertension artérielle en milieu rural au Cameroun.

 Méthodologie: Nous avons mené une étude transversale descriptive avec un tirage aléatoire systématique sur des listes de volontaires répertoriés dans le District de Santé de Mfou de février à avril 2020. Tous les participants inclus ont subi une mesure de la pression artérielle par la méthode de dépistage pour déterminer la prévalence de l’HTA. Par la suite, nous avons conduit une étude comparative sur 60 participants de l’échantillon initial chez qui nous avons réalisé une MAPA. Sur la base des 2 tests diagnostiques, les participants ont été classés comme hypertendus soutenus, hypertendus masqués, hypertendus « blouse blanche » ou normo tendus vrais.

Résultats: L’échantillon était constitué de 381 participants. L’âge médian était de 48 [35 - 61] ans et 51,4 % étaient des femmes. La prévalence de l’hypertension artérielle en utilisant la méthode de dépistage était de 41,73 %. L’âge ≥ 60 ans (ORa = 6,2) et l’antécédent de diabète (ORa = 4,2), le sexe masculin (ORa = 2,5) étaient des facteurs significativement associés à l’hypertension artérielle. La sensibilité et la spécificité de la méthode de dépistage étaient de 69,23 % et 85,71 % respectivement. La proportion d’hypertension blouse blanche était de 5 %et on retrouvait 20 % d’hypertension masquée.

Conclusion: L’hypertension artérielle concernait environ deux adultes sur cinq dans le District de Santé de Mfou. L’utilisation de la MAPA améliorait la précision du diagnostic de l'hypertension artérielle.

 

 

MOTS CLES

Méthode de dépistage ; Mesure ambulatoire de la pression artérielle ; Précision du diagnostic ; Milieu rural ; Cameroun.

 

   

SUMMARY

 

 

Background:Hypertension is a growing public health problem in developing countries, hence the importance of proper diagnosis. The clinic blood pressure measurement used as a diagnostic tool may result in many errors by excess (white coat hypertension) and by default (masked hypertension). The use of ambulatory blood pressure measurement (ABPM) could overcome these shortcomings. The objective of our study was to assess the contribution of ABPM in the diagnosis of hypertension in a rural setting in Cameroon.
Methodology:We conducted a descriptive cross-sectional study with systematic randomization from lists of volunteers identified in the Mfou Health District from February to April 2020. All included participants underwent clinic blood pressure measurement to identify the prevalence of hypertension. Subsequently, we conducted a nested case-control
study of 60 participants from the initial sample in whom we performed ABPM. On the basis of the 2 diagnostic tests, participants were classified as sustained hypertensive, masked hypertensive, "white coat" hypertensive, or true normotensive.
Results:The sample consisted of 381 participants. The median age was 48 [35 - 61] years and 51.4 % were women. The prevalence of hypertension using the clinic blood pressure
measurement was 41.73 %. Age ≥ 60 years (ORa = 6.2), past history of diabetes (ORa = 4.2), male sex (ORa = 2.5), and measurement of fasting blood glucose ≥ 1.26 g/l (ORa= 2.1) were factors significantly associated with hypertension. The sensitivity and specificity of the clinic blood pressure measurement was 69.23 % and 85.71 %, respectively. The proportion of “white coat” hypertension was 5% and we found masked hypertension in 20 %.
Conclusion:Hypertension affected approximately two out of five adults in the Mfou Health District. The use of ABPM led to an improvement in the diagnostic accuracy of hypertension.

 

 

KEY WORDS

Clinic blood pressure measurement; Ambulatory blood pressure measurement; Diagnostic accuracy; Rural setting; Cameroon.

 

1. Department of Internal Medicine and Specialties, Faculty of Medicine and Biomedical

Sciences, University of Yaoundé I, Yaoundé, Cameroon.

2. Cardiology Unit, General Hospital of Yaoundé, Yaoundé, Cameroon.

Adresse pour correspondance :

Dr Jerome Boombhi, MD,

Department of Internal Medicine and Specialties, Faculty of Medicine and Biomedical Sciences, University of Yaoundé I, Yaoundé, Cameroon,

Tel. +237 675814913,

Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

 

INTRODUCTION

 

 

L’hypertension artérielle est un problème mondial de santé public, touchant plus d’un milliard de personnes dans le monde. L’Afrique n’est pas en reste avec pratiquement 130 millions de personnes atteintes [1]. Avec la transition épidémiologique, et la faiblesse des programmes de lutte contre les maladies cardiovasculaires, on estime le dédoublement de ce chiffre en 2030 si rien n’est fait [2]. Ceci s’illustre au Cameroun par sa prévalence de plus en plus croissante selon les études réalisées au cours des deux décennies. De 16,4% en 1998 par Mbanya et al [3] à 40,9% en 2018 par Simo et al[4]. Elle est la 1^ère cause de décès évitable dans le monde d’où l’intérêt d’un dépistage précoce et fiable. Les sociétés savantes recommandent une mesure hors du cabinet dont la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), pour confirmer ou infirmer une hypertension artérielle. Peu accessible en milieu rural, cette méthode pourrait apporter de données précises sur l’HTA dans ce milieu. C’est ainsi que nous sommes proposé d’y évaluer l’apport de la MAPA dans le diagnostic de l’hypertension artérielle. Notre étude pouvant être une valeur ajoutée dans la lutte contre l’HTA en milieu rural.

 

 

METHODOLOGIE

 

 

Paramètres de l’étude 

 

Il s’agissait d’une étude transversale descriptive et cas-témoin nichée, réalisée au district de santé de Mfou, région du Centre, du 01^er février au 25 avril 2021.

 

Population d’étude 

 

Etaient inclus les adultes de plus 21ans consentant, résidant depuis au moins 2ans au sein du District sanitaire de Mfou (Nkongoa, Nkoabang, Mfou). Les femmes enceintes étaient exclues. Les patients volontaires étaient recrutés aléatoirement et exhaustivement, dans les lieux publics du district de santé.

 

Variables et mesures 

 

Sur une fiche technique étaient recueillis les paramètres sociodémographiques et cliniques parmi lesquelles les facteurs de risque d’HTA et cardiovasculaire, pression artérielle, la glycémie et les paramètres anthropométriques. La mesure de la pression artérielle était réalisée à l’aide d’un tensiomètre OMRON M13. De l’échantillon initial était recruté aléatoirement des patients pour réalisation de la MAPA et les résultats ont été comparés avec ceux obtenus en mesure de cabinet. La MAPA a été réalisée une heure après la prise des mesures de dépistage. L’appareil de MAPA était placé sur chaque participant avec des mesures prises toutes les 15 min de 7 h du matin à 21 h 59 et toutes les 30 min de 22 h à 6 h 59 pendant que le participant menait ses activités habituelles tout au long de la journée. La MAPA a été réalisée avec un appareil oscillométrique (marque CONTEC®), qui était revalidé régulièrement contre un sphygmomanomètre à colonne de mercure. La taille du brassard était appropriée pour le bras ; le brassard était placé sur le bras non dominant, et les participants ont été invités à maintenir leur bras tendu au niveau du cœur et à rester immobiles pendant les mesures automatiques de la TA. Chaque patient a reçu l'ordre de ne pas modifier son horaire habituel pendant la période de surveillance, d'éviter les activités physiques inhabituelles et de garder le bras immobile pendant les mesures de la PA. Nous avons utilisé les lignes directrices de la Société Européenne d’Hypertension (ESH) pour la gestion des seuils de l’hypertension : le seuil MAPA diurne normal et le seuil MAPA moyen sur 24 h étaient respectivement de 135/85 mmHg et 130/80 mmHg,  le seuil MAPA nocturne a été placé à 120/70 mmHg [5]. Les mesures de validité ont été calculées à l’aide de données provenant de participants qui ne prenaient pas de médicaments anti hypertenseurs. Les participants ont été divisés en sous-groupes basés sur la pression artérielle en dépistage et la mesure ambulatoire :
 Les personnes qui étaient hypertendues par les deux méthodes ont été désignées comme celles qui présentent une hypertension soutenue.

Les personnes qui étaient hypertendues par la mesure de dépistage et normo tendues par mesure ambulatoire ont été appelés ceux souffrant d’hypertension « blouse blanche ».

Les personnes normo tendues par les deux méthodes ont été qualifiées de normo tendues vrais.

Les personnes normo tendues par la mesure de dépistage et hypertendues par mesure ambulatoire étaient appelées participants souffrant d’hypertension masquée. Les données MAPA étaient exclues des analyses si elles ne répondent pas aux critères spécifiés par la Société Européenne d’Hypertension.

 

Définitions des termes opérationnels 

 

Participant hypertendu au dépistage: personne dont la moyenne des deux dernières mesures de PA de dépistage était ≥ 140/90 mmHg et/ou patient sous traitement anti hypertenseur

Hypertendu confirmé : personnes qui répondait à au moins l’un des critères suivants à la MAPA :

TA moyenne sur 24H ≥ 130/ 80mmHg

TA moyenne diurne ≥ 135/85mmHg

TA moyenne nocturne ≥ 120/70mmHg

L’hypertension masquée était définie comme une TA de dépistage < 140/90 mmHg
(participant normo tendu au cabinet) mais avec hypertension confirmée à la MAPA

L’hypertension blouse blanche était définie comme une TA de ≥ 140/90 mmHg (patient normotendu au cabinet) mais sans HTA confirmée à la MAPA

 

Considérations éthiques 

 

Pour cette étude, nous avons obtenu la clairance éthique du Comité Institutionnel d’Éthique et de la Recherche (CIER) de la FMSB et du Comité Régional d’Éthique pour la Recherche en Santé Humaine du Centre (CRERSH/C) de la Délégation Régionale de la Santé Publique du Centre (DRSPC). Les autorisations de recrutement ont été obtenues auprès du district de santé, des autorités administratives. Le consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque participant après une explication détaillée de l’étude dans la langue de son choix (Ewondo, français ou anglais).

 

Analyses statistiques 

 

Les données ont été regroupées, puis introduites dans un masque de saisie conçu grâce au logiciel CSPro 7.6, ce qui a permis d’obtenir une base de données exploitables. Ces données ont fait l’objet d’analyses statistiques par le logiciel IBM SPSS Statistiques 21.

 

 

RESULTATS

 

 

Au total 410 patients ont été approchés, desquelles ont été exclus 29 patients, ramenant notre taille d’échantillon à 381 patients. De ces 381 patients nous avons formé une niche de 77 patients chez qui nous avons réalisé une MAPA, avec 60 interprétables. (Figure 1). Sur les 381 participants approchés, 159 étaient hypertendus sur la base de la méthode de dépistage, soit une prévalence de 41,73%. Sur les 159 participants diagnostiqués hypertendus selon la méthode de dépistage, 42,8 %étaient au courant de leur état d'hypertension, tandis que 23,3 % ont déclaré suivre un traitement pour l'hypertension. Sur les 37 participants qui suivaient un traitement pour l'hypertension, 21,6 % avaient une PA contrôlée (figure 2). L’âge médian était de 48 [35-61] ans (Extrêmes de 21 et 93 ans). Le sexe féminin était dominant (sex ratio à 0,91). 78,5 % des participants avaient un revenu mensuel inférieur au SMIG. (Tableau 1). Les facteurs de risque cardiovasculaires les plus retrouvés étaient l’éthylisme, les antécédents familiaux d’HTA, la sédentarité et le tabagisme comptant respectivement pour 63%, 57,5%, 26,8% et 16,3%. 24,4 % des participants ont estimé leur consommation en sel excessive (Tableau 2). Les principaux facteurs associés à l’HTA étaient l’âge, le sexe masculin, le surpoids, et la glycémie à jeûne élevée. (Tableau 3)

Les enregistrements MAPA valides étaient au nombre de  60, dont 30 chez des patients hypertendus en dépistage et 30 chez des patients normo tendus en dépistage. Les moyennes de PA systolique et diastolique étaient significativement différentes de ceux obtenues en cabinet (Tableau 4). Parmi  les 30 hypertendus dépistés par la méthode de cabinet, 27 ont été confirmé par la MAPA, et donc 3 cas d’hypertension blouse blanche. Parmi les 30 patients non déclarés hypertendus par la mesure au cabinet; 40% étaient hypertendus  soit 12 cas d’hypertension artérielle masquée révélés par la MAPA. Ceci correspondait à une sensibilité de 69,23%  et une spécificité de 85% pour la méthode de mesure en cabinet, avec un rapport de vraisemblance positif de 90% et négatif de 60%. (Tableau 5, 6).

 

 

DISCUSSION

 

 

Nos travaux suggèrent que la prévalence de l’hypertension artérielle de dépistage en milieu rural camerounais est estimée à 41,73 % avec pour facteur clé associé l’âge supérieur à 60 ans (OR= 6,1 [2,4-18,1]). La sensibilité de la méthode de dépistage a été estimée à 69,23 % (la MAPA de 24 h étant prise comme la norme de référence). Nous avons mis en évidence que 5 %  de notre population d’étude souffrait d’hypertension blouse blanche, tandis que 20 % souffrait d’hypertension masquée.

 

Prévalence de l’hypertension artérielle et analyse de ses                                                       déterminants dans le District de Santé de Mfou

 

La prévalence de l'hypertension artérielle dans notre étude (41,73%) était plus élevée que les prévalences de 40,9 %, 33,9 % et 31,1 % retrouvées dans les zones rurales de la Région de l’Ouest [4], de la Région de l'Extrême-Nord [6] et de la Région du Sud-Ouest du Cameroun [7] respectivement. Cette prévalence plus élevée de l'hypertension artérielle dans notre étude peut être attribuée d’une part à l'âge plus avancé de notre population par rapport à l’âge des études sus-évoquées. En effet, l'âge médian des participants à notre étude était de 48 ans contre  un âge moyen de 39 ans rapporté par Lemogoum et al [6]; tandis que plus de 65 % de la population d'étude d'Arrey et al avaient entre 20 et 29 ans [7] . L'âge avancé est un déterminant  important de l'hypertension artérielle. Une enquête transversale en zone urbaine conduite dans les 10 Régions du Cameroun démontrait une prévalence de l’hypertension artérielle estimée à 31,4 % [8]. Ces résultats sont                                similaires aux trouvailles d’une étude menée en 2019 au Cameroun qui suggère que l'hypertension artérielle est plus répandue dans les zones urbaines que dans les zones rurales [3]. Par contre, la prévalence obtenue dans notre étude (41,73 %), ainsi que les prévalences retrouvées dans d’autres communautés rurales du Cameroun [4,6] sont nettement supérieures à celle obtenue en zone urbaine camerounaise. Nos résultats indiquent par conséquent que les habitudes de vie liées à l'urbanisation pourraient avoir un rôle moins important dans l'élévation de la TA des populations africaines qu'on ne le pensait auparavant [9]. Par ailleurs, un autre résultat frappant de notre étude est le faible taux de sensibilisation chez les patients hypertendus dans ces communautés rurales. En effet seulement 42,77 % des patients hypertendus étaient au courant de leur statut. Ceci est conforme aux résultats rapportés dans les zones rurales des régions de l'Extrême-Nord et du Sud-Ouest du Cameroun [4,6].

La proportion d'hypertendus connus qui étaient sous traitement  antihypertenseur (23,27 %) dans notre étude était de loin supérieure aux 12,5 % rapportés au Cameroun en 1998 [3]. Cette forte proportion pourrait être due à l'augmentation de l’éducation  sur l’HTA et à un meilleur accès aux médicaments antihypertenseurs au Cameroun rural ces derniers temps par rapport à il y a 24 ans [3]. Malgré ce taux considérable de patients hypertendus sous traitement, seul  21,62 % d'entre eux avaient une pression artérielle contrôlée.   Kishore et al. rapportaient un taux de contrôle aussi bas que 3 % dans les zones rurales du Nigeria [10] et Yuvaraj et al. rapportait 12,5 % dans l'Inde rurale [11] . Nous suggérons que le faible taux de contrôle observé dans notre population pourrait avoir comme possibles explications : le    non-respect du traitement, l’utilisation quasi-exclusive de la monothérapie et la fréquence élevée de l’utilisation la pharmacopée traditionnelle. Des études plus approfondies sur les effets anti hypertenseurs de la pharmacopée camerounaise seraient par conséquent justifiées. Dans notre contexte rural d’étude, la non-observance du traitement serait d'étiologie multifactorielle avec des raisons telles le niveau socio-économique bas et le mauvais suivi du calendrier de consultation car les hôpitaux sont peu nombreux et très souvent éloignés des populations.

 

Validité de la méthode de dépistage et apport de la MAPA

 

Nos résultats révèlent que lors de l'utilisation de la MAPA de 24 h comme norme de référence, la sensibilité, la spécificité, le rapport de vraisemblance négatif et le rapport de vraisemblance positif pour la méthode de dépistage étaient de 69,23 %, 85,71 %, 0,44 et 4,84 respectivement. Une méta-analyse menée en 2011 [12] a évalué les performances diagnostiques                      de la méthode de dépistage  en utilisant la MAPA diurne comme standard de référence ; cette méta-analyse a révélé une sensibilité de 74,6 % et une spécificité de 74,6 %. Une autre méta-analyse conduite en 2020 en utilisant plutôt la MAPA de 24 h comme référence révélait une sensibilité de 74 % et une spécificité de 79 % [13]. De manière générale, ces deux études retrouvent une sensibilité plus élevée mais une spécificité plus faible que celles obtenues par nos recherches. Cette variation peut être s’expliqué par les tailles d’échantillon largement supérieure à notre étude. Le cinquième (20 %) des participants avaient une hypertension masquée. Hamadou et al retrouvaient une prévalence de 33 %, supérieur à la nôtre, mais l’étude s’est faite  au sein d’une population obèse ou la prévalence de l’hypertension artérielle masquée est plus élevée que la population générale.[14] L’hypertension blouse blanche était retrouvée chez 5% de notre population d’étude, concordant avec les observations faites par une étude Etyang et al. en 2016 qui retrouvait une prévalence de 3,8 % [15] Par ailleurs, nous avons observé un nombre important de participants réticents à la MAPA et un taux élevé d’enregistrements MAPA de mauvaise qualité (22,1 %) ; ceci était dû principalement à l’inconfort occasionné par l’appareil       portatif      lors      des      activités quotidiennes normales et à une gêne pendant les périodes nocturnes. Cela suggère qu'il pourrait y avoir des difficultés concernant l'acceptabilité de la MAPA dans la population.

Ces résultats concordent avec ceux obtenus en 2020 en Afrique du Sud où 30 % de la population jugeait la technique inacceptable (Score d’acceptation < 23/30) et 43 % des participants avaient indiqué que les lectures nocturnes de la MAPA interrompaient leur sommeil.[16].

 

Limites de l’étude 

 

L'hypertension artérielle a été définie sur la base d'une moyenne de mesures répétées à une seule visite, alors même qu’un véritable diagnostic d'hypertension artérielle devrait être basé sur des mesures répétées, avec au moins une visite supplémentaire montrant une pression artérielle ≥ 140/90 mmHg

Les déterminants de l’hypertension artérielle masquée et de l’hypertension « blouse blanche » n’ont pas été explorés.

 

  

CONCLUSION 

 

 

Au terme de notre étude visant à évaluer l'apport de la MAPA dans le diagnostic de  l’hypertension artérielle en milieu rural, nous pouvons conclure que l’hypertension est fréquente dans ce milieu avec environ deux adultes sur cinq dans le district de santé de Mfou qui étaient hypertendus avec 1/3 qui n’avait jamais bénéficié d’une mesure de la PA. Les facteurs associés à l'hypertension artérielle dans notre population comprenaient le sexe masculin, l'âge avancé (supérieur à 60 ans) et les antécédents personnels de diabète. La MAPA pourrait améliorer la précision du diagnostic de l’HTA dans le dit District, évitant ainsi le surcoût de dépense lié à l’hypertension blouse blanche et la morbidité liée à l’hypertension artérielle masquée.

 

Figure 1 : Flow chart

 

 

Figure 2 : Prévalence de la population HTA

 

 

Tableau 1 

 Caractéristiques sociodémographiques de la population

 

 

 

Tableau 2

Facteurs de risque cardiovasculaire

 

Variables	Effectifs (N = 381)	Pourcentages(%)
Tabagisme	62	16,3
Éthylisme	241	63,3
Activité physique au quotidien
Absente	102	26,8
Faible	208	54,6
Modérée	59	15,5
Intense	12	3,1
Antécédent familial d’hypertension artérielle	219	57,5
Malades hypertendus sous traitement anti hypertenseur	37	9,7
Types de traitement (N=37)
Pharmacopée traditionnelle	30	81
Traitement moderne	7	19

 

 

Tableau 3

Facteurs associés à l’hypertension artérielle

 

 

Tableau 4 

Comparaison des médianes de PA de la méthode de dépistage et de la MAPA

 

 

 

Tableau 5

Résultats croisés de la méthode de dépistage et de la MAPA dans la population d’étude

 

 

Tableau 6 

Indices de concordance de la méthode de dépistage 

 

 

REFERENCES

 

 

1. Hypertension [Internet]. [cité 10 févr 2022]. Disponible sur: https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/hypertension

2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. The Lancet. 2005; 365(9455): 217‑23.

3. Mbanya J, Minkoulou E, Salah J, Balkau B. The prevalence of hypertension in rural and urban Cameroon. Int J Epidemiol. 1998; 27(2): 181‑5.

4. Simo LP, Agbor VN, Noubiap JJN, Nana OP, Nkosu PS-M, Anouboweh AFA, et al. Hypertension prevalence, associated factors, treatment and control in rural Cameroon: a cross-sectional study. BMJ Open. British Medical Journal Publishing Group. 2020; 10(9): e040981.

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6. Lemogoum D, Van de Borne P, Lele CEB, Damasceno A, Ngatchou W, Amta P, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among rural and urban dwellers of the Far North Region of Cameroon. J Hypertens. 2018; 36(1):159‑68.

7. Arrey WT, Dimala CA, Atashili J, Mbuagbaw J, Monekosso GL. Hypertension, an Emerging Problem in Rural Cameroon: Prevalence, Risk Factors, and Control. Int J Hypertens. 2016: e5639146.

8. Kingue S, Ngoe CN, Menanga AP, Jingi AM, Noubiap JJN, Fesuh B, et al. Prevalence and Risk Factors of Hypertension in Urban Areas of Cameroon: A Nationwide Population-Based Cross-Sectional Study. J Clin Hypertens. 2015; 17(10): 819‑24.

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10. Kishore J, Gupta N, Kohli C, Kumar N. Prevalence of Hypertension and Determination of Its Risk Factors in Rural Delhi. Int J Hypertens. 2016: e7962595.

11. BY Y, MR NG, AG U. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Rural Areas of Davanagere. Indian J Community Med Off Publ Indian Assoc Prev Soc Med. 2010; 35(1):138‑41.

12. Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FDR, Deeks JJ, et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011; 342: d3621.

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15. Etyang AO, Warne B, Kapesa S, Munge K, Bauni E, Cruickshank JK, et al. Clinical and Epidemiological Implications of 24‐Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring for the Diagnosis of Hypertension in Kenyan Adults: A Population‐Based Study. J Am Heart Assoc. ; 2016; 5(12):e004797.

16. Chiwanza F, Irwin Y, Dowse R. Acceptance of ambulatory blood pressure monitoring in a semi-rural population in South Africa. Health SA. 2020; 25: 1336.