Cas clinique. Hemopéricarde tardif chez un polytraumatisé dans un pays à ressources humaines et matérielles limitées : un cas clinique observé à N’Djamena.
Clinical Case. Late hemopericarditis in a polytraumatized person in a country with limited human and material resources: A clinical case observed in N’Djamena.
AZ ZAKARIA1 , F SAKADI1* , AA ALI2, C OUCHEIMI1, AI TOURE3.
RESUME
Introduction : L’hémopéricarde tardif post traumatique est une pathologie rare mais fréquemment retrouvée au cours du traumatisme du thorax. Nous rapportons le cas d’un enfant de 15 ans ayant fait un traumatisme ouvert du thorax dans le but de faire une évaluation clinique et évolutive de cette pathologie.
Observation : Il s’agit d’un patient qui a présenté progressivement une douleur thoracique à type de constriction aggravée par la position couchée et calmée par la position penchée en avant. L’échographie cardiaque trans-thoracique a mis en évidence un épanchement péricardique de grande abondance, hyperdense, faisant évoquer un hémopéricarde. La ponction écho-guidée avec mis en place d’un drain a ramené environ 850cc de liquide hématique.
Conclusion : Une surveillance clinique et échographique adaptée chez un patient traumatisé du thorax pourrait dépister à temps l’épanchement péricardique tardif.
MOTS CLES
Hémopéricarde post traumatique tardif, tamponnade, Tchad.
SUMMARY
Introduction: Late post traumatic hemopericardium is a rare pathology but frequently found during chest trauma. We report the case of a 15 years old child who had an open trauma of the thorax in order to make a clinical and progressive evaluation of this pathology.
Observation: This is a patient who gradually presented with constrictive chest pain aggravated by the lying position and relieved by the leaning forward position. The trans-thoracic cardiac ultrasound revealed a pericardial effusion of great of high density abundance, ultrasonography evoking a hemopericardium. The echo-guided puncture with the placement of a drain had brought back around 850cc of haematic fluid.
Conclusion: Appropriate clinical and ultrasounds monitoring in a chest trauma patient could detect late pericardial effusion on time.
KEY WORDS
Late post traumatic hemopericardium, tamponade, Chad.
1.CHU de la Référence Nationale ,Ndjamena-Tchad
2.CHU de la Renaissance, Ndjamena-Tchad.
3.CHU de Lamorde, Niamey –Niger.
Adresse pour correspondance :
Abdel-madjid ZAKARIA ZAKARIA
BP :130 Ndjamena-Tchad
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INTRODUCTION
L’hémopéricarde post traumatique tardif est une affection rare. [1] Dans notre contexte, les accidents de la voie publique sont fréquents et responsables des polytraumatismes qui peuvent s’associer aux traumatismes du thorax avec les contusions myocardiques dans 15% de cas. Ces lésions cardiaques sont essentiellement responsables de troubles du rythme à la phase initiale de la prise en charge. [2] [3]
L’apparition tardive de l’hémopéricarde est liée probablement à sa tolérance hémodynamique qui dépend de la vitesse d’apparition de l’épanchement. [4]
Nous rapportons le cas d’un hémopéricarde tardif en pré-tamponnade chez un enfant de 15 ans ayant eu un polytraumatisme dans le but de faire une évaluation clinique et évolutive de cette pathologie.
OBSERVATION
Il s’agit d’un patient de 15 ans référé de la chirurgie pour une douleur thoracique à type de constriction aggravée par la position couchée et calmée par la position penchée en avant d’allure progressive évoluant depuis 5 jours.
Selon l’histoire, le patient aurait fait un accident de la voie publique il y’a un mois, ayant occasionné un polytraumatisme entrainant une plaie délabrant, saignante allant du cuir chevelu au cou longeant la partie latérale gauche du cou d’environ 20cm de long et 1cm de profondeur (figure1). Une deuxième plaie medio thoracique d’environ 15cm de long et 2cm de profondeur (figure1), nécessitant une prise en charge chirurgicale et dont l’évolution était favorable (figure2).
Au cours de son séjour en chirurgie le patient avait bénéficié d’un scanner cérébral qui avait mis évidence des fractures non déplacées des os frontale et zygomatique gauche. Le Scanner thoracique avait révélé un épanchement pleuro-péricardique de petite abondance.
A l’examen on note une tension artérielle (TA) de 113/73 mmhg et une fréquence cardiaque (FC) :111Bpm, Température: 37.2 °C, les bruits cardiaques étaient sourds et rapides. Les conjonctives et les muqueuses légèrement pales.
L’électrocardiogramme a mis en évidence un rythme sinusal à 93 bpm, segment PR fixe à 150 ms, QRS fins, on note un trouble de la repolarisation type onde t négatif diffus sur toutes les dérivations et des alternances électriques(figure 5).
On note une anémie normochrome normocytaire avec 8g/dl d’hémoglobine à l’hémogramme. La radiographie thoracique avait objectivé une cardiomégalie avec un aspect de cœur en « théière » (figure3). L’échographie cardiaque trans-thoracique a mis en évidence un épanchement péricardique de grande abondance (de 23 mm latéro-ventricule gauche et de 25 mm latéro-ventricule droite) comprimant les cavités cardiaques droites avec une veine cave dilatée et non compliante, hyperdense faisant évoquer un hémopéricarde (figures 7.8.9).
Compte tenu du tableau clinique évoluant vers une tamponnade, la ponction écho-guidée a été réalisée avec mis en place d’un drain ramenant environ 850cc de liquide hématique.
Le diagnostic d’hémopéricarde post traumatique tardif probablement secondaire à une contusion myocardique a été retenu dont l’évolution est favorable avec absence de trouble de la répolarisation et d'alternances électriques à l’électrocardiogramme, avec la normalisation de la silhouette cardiaque à la radiographie (figure 4), une absence d’épanchement à l’échocardiographie.
DISCUSSION
Nous rapportons un cas présumé « certain » d’un hémopéricarde post-traumatique d’apparition tardive dans le but d’une évaluation clinique et évolutive de cette pathologie dans un pays à ressources sanitaire limité.
L’intérêt de cette observation réside dans l’apparition à bas bruit en un mois d'un hémopéricarde tardif de grande abondance. cette éventualité rare est signalée par Liedtke et coll.[5] Pour le cas, de ces derniers, avec une bonne tolérance hémodynamique, avait été diagnostiqué un mois après un accident automobile, par un élargissement médiastinal et une chute de l'hémoglobine.[5]
Blair et coll, etudiant 90 cas de différentes lésions de révélation tardive au décours de traumatismes fermés du thorax ne retrouvent que deux hémopéricarde, le délai d'apparition n'excédant pas 48 heures. [6]
L’origine de cet épanchement péricardique majeur est probablement secondaire au traumatisme cardiaque initial. En effet, pour Adams 3rd JE et coll., dès la prise en charge de la patiente, le taux de troponine I élevé, associé à des troubles du rythme sur l’électrocardiogramme et à une akinésie pariétale étendue au niveau des deux ventricules étaient en faveur d’une contusion myocardique avec risque élevé de complications. [7,8] De plus, l’échocardiographie trans-œsophagienne révélait l’existence d’un épanchement péricardique minime. Une surveillance électrocardiographique régulière a permis de confirmer la disparition des troubles du rythme, fréquents en cas d’élévation du taux de troponine I, mais pas d’évaluer la majoration de l’épanchement péricardique. [9,10] L’échocardiographie est aujourd’hui considérée comme l’examen de référence dans le diagnostic des tamponnades. Peu de données ont été publiées sur les tamponnades tardives post-traumatiques. En revanche, dans le cadre des tamponnades tardives (> 72 heures) après chirurgie cardiaque, l’échocardiographie trans-thoracique permet de visualiser rapidement la plupart des épanchements. [11]
CONCLUSION
L’hemopéricarde post-traumatique tardif est fréquemment retrouvé dans les traumatismes du thorax. Une surveillance clinique et échographique adaptée chez un patient traumatisé du thorax pourrait dépister à temps l’épanchement péricardique tardif.
Figure 1: Image post traumatique du patient montrant une plaie cervico-faciale et thoracique.
Figure 2: Montrant une plaie bien cicatrisée (image prise1 mois après le traumatisme).
Figure 3: Image d’une radiographie thoracique de face montrant une cardiomégalie avec un aspect de cœur en « théière » (image prise1 mois après le traumatisme).
Figure 4: Image d’une radiographie thoracique de face montrant unIe silhouette cardiaque normale (image prise après le drainage).
Figure 5: L’électrocardiogramme percritrique mettant en évidence un rythme sinusal à 93 bpm, un trouble de la répolarisation diffus et des alternances électriques.
Figure 6: L'électrocardiogramme après ponction : à la limite de la normale.
Figure 7 : Coupe apicale, incidence 4 cavités montrant un épanchement péricardique de grande abondance hyperdense faisant évoquer un hémopéricarde.
Figure 8: coupe apicale, incidence 4 cavités montrant un épanchement péricardique de grande abondance hyperdense faisant évoquer un hémopéricarde.
Figure 9: Coupe sous costale, apicale, incidence 4 cavités montrant un épanchement péricardique de grande abondance hyperdense faisant évoquer un hémopéricarde.
Figure 10 : coupe sous costale, incidence 4 cavités montrant échographie cardiaquE normale avec un « péricarde libre » (image prise après le drainage).
REFERENCES
1. Prêtre R, Chilcott M. Blunt trauma to the heart and great vessels. N Engl J Med 1997;336:626 –32.
2. Choua O, Zounvournai A, Sidi Sk et al. Accidents de motos à N’Djamena: plaidoyer pour le port de casque. Ann Univ Abd Moum. 2014; Série A(25):26-33. PubMed | Google Scholar
3. Robert E, de La Coussaye JE, Aya AG, Bertinchant JP, Polge A, Fabbro-Peray P, et al. Mechanisms of ventricular arrhythmias induced by myocardial contusion: a high-resolution mapping study in left ventricular rabbit heart. Anesthesiology 2000;92:1132 – 43.
4. Kron IL, Cox Jr. PM. Cardiac injury after chest trauma. Crit Care Med 1983;11:524 – 6.
5. Liedtke A.J., Demuth W.E., Hershey P.A. - Non penetrating cardiac injuries: a collective review. Am. HeartJ., 1973, 86, 687-697.
6. Blair E., Topuzlu C., Blais J.H. - Delayed or missed diagnosis in blunt chest trauma. J. Trauma, 1971, 2, 129.
7. Adams 3rd JE, Davila-Roman VG, Bessey PQ, Blake DP, Ladenson JH, Jaffe AS. Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I. Am Heart J 1996;131:308-12.
8. Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, Vassiliu P, Belzberg H, et al. Clinically significant blunt cardiac trauma: role of serum troponin levels combined with electrocardiographic findings. J Trauma 2001;50:237 –43.
9. Rajan GP, Zellweger R. Cardiac troponin I as a predictor of arrhythmia and ventricular dysfunction in trauma patients with myocardial contusion. J Trauma 2004;57:801 –8.
10. Edouard AR, Felten ML, Hebert JL, Cosson C, Martin L, Benhamou D. Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients. Anesthesiology 2004;101:1262–8.
11. Price S, Prout J, Jaggar SI, Gibson DG, Pepper JR. ’Tamponade ’ following cardiac surgery: terminology and echocardiography may both mislead. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:1156 –60.