Epidemiological, clinical characteristics and evolution of infective endocarditis in the Abidjan Heart Institute (Côte d’Ivoire).

 

NIAMKEY T^1*, YAO H², EKOU A², GBOKOKDT², ANGORANI¹, ADOUBI A², ANZOUAN-KACOU JB¹, N’GUETTAR²

 

RESUME

 

Introduction : L’endocardite infectieuse est une affection grave et grevée d’une lourde mortalité en dépit des progrès diagnostiques et thérapeutiques.

L’objectif de cette étude était d’analyser les particularités épidémiologiques, cliniques et évolutives des endocardites infectieuses à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan en Côte d’Ivoire.
Méthode : Nous avons, au travers d’une étude rétrospective descriptive sur une période de 10 ans, recensé les patients répondant aux critères de Duke modifiés dans les registres d’hospitalisation des services de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan. L’étude statistique s’est faite avec le logiciel STATA version 12.0.

Résultats : La prévalence de l’endocardite infectieuse était de 1,1% et touchait le sujet jeune de 24,4 ±19,6 ans d’âge moyen et préférentiellement de sexe masculin avec un sex-ratio de 1.3.Les cardiopathies congénitales (43,6 %) et les valvulopathies rhumatismales (19,2 %) étaient les principales cardiopathies sous-jacentes. Une porte d’entrée a été identifiée dans 41% des cas (32/78 cas) avec une prédominance de la voie buccodentaire représentant 56,3% (18/36 cas). Le délai moyen d’admission en service de cardiologie était de 31,7 ±5,4 jours pour une durée moyenne d’hospitalisation de 15,9 ±13,4 jours. Les signes périphériques d’une insuffisance cardiaque étaient déjà présents à l’admission chez 53,9%(42 cas / 78) des patients. Les accidents emboliques neurologiques représentaient les principales complications extracardiaques. Au moins une végétation avait été observée chez 98,7% des patients à l’échocardiographie transthoracique qui représentait le principal outil diagnostique. Les streptocoques (41,7%) et les staphylocoques (33,3%) étaient les germes les plus isolés.

Le taux de létalité était de 21,8%(21 cas / 78) avec un délai moyen de survenue de 15,9 ±13,4 jours. Les principales causes de décès étaient l’insuffisance cardiaque avec un choc cardiogénique (35,3 %) et les accidents thromboemboliques (29,4%). Le long délai de prise en charge a été identifié comme un facteur prédictif de la mortalité hospitalière (p<0,05).

Conclusion : L’endocardite infectieuse est peu fréquente mais reste une affection grave du sujet jeune avec une mortalité hospitalière élevée à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan du fait d’un long délai de prise en charge.

 

MOTS CLES

Endocardite infectieuse, Afrique subsaharienne, épidémiologie, évolution.

 

SUMMARY

 

Background: Infective endocarditis is associated with high mortality despite advances in diagnosis and treatment.
The objective of this study was to analyze the epidemiological, clinical and evolutionary characteristics of infective endocarditis at the Abidjan Heart Institute in Côte d'Ivoire.
Methods: Through a retrospective and descriptive study over a period of 10 years, we have identified patients meeting the modified Duke criteria in few hospital registers of the Abidjan Heart Institute. The statistical study was done with STATA software version 12.0.
Results: The prevalence of infective endocarditis was 1.1% and affected the young adult, 24.4 ± 19.6 years, and preferably male with a sex ratio of 1.3. Congenital heart disease (43.6%) and rheumatic heart disease (19.2%) were the main underlying heart diseases. A portal of entry was identified in 41% of cases (32/78 cases) with a prevalence of the oral route at 56.3% (18/36 cases). The average admission time was 31.7 ± 5.4 days for an average hospital stay of 15.9 ± 13.4 days. Peripheral signs of heart failure were already present at admission in 53.9% (42 cases / 78) of patients. Embolic neurological accidents represented the main extra cardiac complications. At least one vegetation was observed in 98.7% of patients with transthoracic echocardiography, which was the main diagnostic tool. Streptococci (41.7%) and staphylococci (33.3%) were the most isolated organisms. The mortality rate was 21.8% (21 / 78) with an average time of onset of 15.9 ± 13.4 days. The main causes of death were heart failure associated with cardiogenic shock (35.3%) and thromboembolic events (29.4%). The long management delay was identified as a predictor of hospital mortality (p <0.05).
Conclusion:  Infective endocarditis is infrequent but remains a serious affection of the young subject with a high hospital mortality at the Abidjan Heart Institute because of a long delay in management.

 

KEY WORDS

Infectiveendocarditis, sub-SaharanAfrica, epidemiology, evolution.

 

 

1.Service des Explorations Externes de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire)

2.Service des Soins Intensifs de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire)

Adresse pour correspondance :

Dr Thierry NIAMKEY

Service des Explorations Externes de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire)

BPV 206 Abidjan ; Tel. : 21 21 61 30

Tel: 0022547440404

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INTRODUCTION

 

 

L’endocardite infectieuse est une septicémie due à la colonisation par un agent pathogène, bactérie ou levure, d’un endocarde sain ou préalablement altéré. Il s’agit d’une affection grave, occasionnant de multiples complications intra et extracardiaques et une lourde mortalité en dépit des progrès diagnostiques et thérapeutiques [1].

C’est une affection en constante évolution, avec une variabilité clinique et thérapeutique en particuliers dans les pays développés où le déclin des valvulopathies rhumatismales a fait place à d’autres facteurs de risques tels que la toxicomanie par voie intraveineuse, les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires dégénératives et les procédures médico-chirurgicales invasives à risque de bactériémie[1, 2].

L’Institut de Cardiologie d’Abidjan est un centre de référence dans la sous-région ouest-africaine mais ne dispose pas de données épidémiologiques récentes sur l’endocardite infectieuse qui a subi de véritables changements au cours de ces dernières décennies.

L’objectif de cette étude est d’analyser les particularités épidémiologiques, cliniques et évolutives des endocardites infectieuses à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.

 

 

PATIENTS  ET METHODE

 

Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive sur une période de 10 ans allant du 1^erjanvier 2007 au 31 décembre 2017.

Les registres d’hospitalisation des services de soins intensifs médicaux et chirurgicaux, de cardiologie médicale, de cardiologie pédiatrique et de chirurgie cardio-thoracique ont permis de recenser les patients répondant aux critères de Duke modifiés pour le diagnostic d’endocardite infectieuse [1] (Tableau 1).

Les patients répondant à l’un des éléments suivants ont été considérés comme présentant une endocardite infectieuse certaine, à savoir : 

-        2 critères majeurs ou

-        1 critère majeur et 3 critères mineurs ou

-        5 critères mineurs.

Ont été considérés comme ayant une endocardite infectieuse possible, les patients répondant à l’un des éléments suivants:

1 critère majeur et 1 critère mineur ou

3 critères mineurs.

N’ont pas été inclus dans notre étude:

-        les patients ne remplissant pas les conditions pour une endocardite infectieuse certaine ou possible (critères diagnostiques insuffisants) ;

-        les patients avec des dossiers incomplets ou non retrouvés.

Les données épidémiologiques, cliniques et évolutives de chaque patient ont été rapportées à l’aide d’une fiche enquête.

Les données épidémiologiques et cliniques ont été analysées. Il s’agissait de l’âge, du genre, des cardiopathies sous-jacentes, de la porte d’entrée et de la présentation clinique. Le taux de létalité et les principaux facteurs prédictifs de mauvais pronostic ont été examinés.

L’exploitation statistique s’est faite avec le logiciel STATA version 12.0 (Stata Corp ; College Station, United States of America).

Les données qualitatives ont été représentées par leurs effectifs et proportions. Quant aux données quantitatives, elles ont été représentées par la moyenne suivie de l’écart-type. Nous avons appliqué le test de Khi 2 Pearson pour la comparaison des proportions, le test de Student pour la comparaison des moyennes. Une analyse univariée a été réalisée afin de déterminer les facteurs associés à la mortalité hospitalière .Une régression simple a été appliquée pour les variables âge et délai symptômes-hospitalisation et un test de Khi 2 Pearson pour les autres variables listées dans le tableau 2.

Une valeur de p inférieure 0,05 a été considérée comme significative.

 

 

RESULTATS

 

Nous avons retenu 78 dossiers sur la base des critères modifiés de Duke. On notait 25 cas (32,1%) d’endocardite infectieuse certaine contre 53 cas (68%) d’endocardite possible.

 

Caractéristiques épidémiologiques et cliniques

 

La prévalence de l’endocardite infectieuse était de 1,1 % (78 cas / 7090 hospitalisations).

L’âge moyen de notre population d’étude était de 24,4 ±19,6 avec des extrêmes de 1 et 72 ans. Les patients âgés de moins de 40 ans représentaient 79,5 % de l’effectif.

On notait une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,3 en faveur des hommes.

Les cardiopathies congénitales (43,6%) et les valvulopathies rhumatismales (19,2%) étaient les principales cardiopathies sous-jacentes. La communication inter ventriculaire (16 / 34 cas) et la persistance du canal artériel (10 / 34 cas) représentaient les principales lésions congénitales surtout entre 0 et 9 ans. La valve mitrale était incriminée dans plus de 80% des atteintes valvulaires rhumatismales avec un pic de fréquence entre 30 et 39 ans (figure 1).

Une porte d’entrée a été formellement identifiée dans 41% (32 cas / 78) avec une prévalence de la voie buccodentaire à 56,3%.Il s’agissait notamment de caries dentaires et de mauvaise hygiène bucco-dentaire.

Les signes périphériques d’une insuffisance cardiaque étaient déjà présents à l’admission chez 53,9%(42 cas / 78) des patients. Ces signes étaient plus fréquents chez les sujets âgés de 18 ans et plus avec une différence significative (p<0,05).

Les accidents emboliques et neurologiques représentaient les complications extracardiaques les plus fréquentes.

Au moins une végétation avait été observée chez 98,72% des patients à l’échocardiographie transthoracique. Les endocardites isolées du cœur gauche étaient les plus fréquentes (46,75% contre 27,27% pour le cœur droit, p = 0,010), siégeant préférentiellement au niveau de la valve mitrale (24,67% contre 22,08% pour la valve aortique, p = 0,012).

Au plan microbiologique, les résultats des hémocultures n’étaient disponibles que chez 35 patients (44,87%) dont douze (34,29%) étaient positives. Les streptocoques (41,67%) et les staphylocoques (33,33%) étaient les germes les plus souvent isolés.

 

Evolution

 

Le délai moyen d’admission en service de cardiologie était de 31,7 ±5,4 jours avec des extrêmes de 1 et 365 jours.  En outre, deux-tiers des patients avaient déjà été hospitalisés dans une structure sanitaire périphérique avant leur transfert en milieu spécialisé. La durée moyenne d’hospitalisation était de 15,9 ±13,4 jours avec des extrêmes de 3 et 82 jours.

Le taux de létalité était de 21,8%(21 cas / 78) avec un délai moyen de survenue de 15,9 ±13,4 jours.

Les principales causes de décès étaient l’insuffisance cardiaque avec un choc cardiogénique (35,3 %) et les accidents thromboemboliques (29,4%).

Le délai long de prise en charge a été identifié comme un facteur prédictif de la mortalité hospitalière (p<0,05) (tableau 1).

 

DISCUSSION

 

Aspects épidémiologiques et cliniques

 

La prévalence des endocardites infectieuses semble stable à l’Institut de cardiologie d’Abidjan au cours des deux dernières décennies. En effet, cette prévalence est comparable aux travaux locaux de Kouassi et coll. [3] mais aussi, de ceux de la sous-région ouest africaine [4]. Le diagnostic de l’endocardite infectieuse est retardé par un long parcours dans des structures périphériques. Les errements diagnostiques ne sont pas rares comme en témoigne le délai moyen d’admission en service de cardiologie qui était de 31,7 ±5,4 jours dans notre étude. Un autre écueil est lié aux outils diagnostiques limités. Le nombre d’endocardites infectieuses certaines (32,5%) était peu élevé dans notre étude. Cela s’explique par les limites des données microbiologiques marquées par un grand nombre d’hémocultures négatives et l’absence de données anatomopathologiques et sérologiques. L’échocardiographie trans-thoracique constituait le principal outil diagnostique d’endocardite infectieuse dans notre étude.

La voie transoesophagienne n’est quasiment pas utilisée alors qu’elle est indispensable au diagnostic positif et à la recherche de complications [1].

Notre population d’étude était à majorité jeune avec un âge moyen de 24,4 ans et 79,5% des patients avaient moins de 40 ans. Cette moyenne d’âge est similaire à celle observée dans les pays en développement [5, 6].  L’âge moyen bas dans la présente étude s’explique en partie par l’inclusion des cas de cardiologie pédiatrique. De plus, les deux facteurs de risque d’endocardite infectieuse retrouvés dans notre étude, à savoir les cardiopathies congénitales et les cardites rhumatismales sont plus fréquemment observés chez les sujets jeunes respectivement dans la classe d’âge de 0 – 9ans et 30 - 39 ans (figure 1).Les endocardites infectieuses demeurent donc une affection du sujet jeune dans les pays en développement [7].

Ces résultats contrastent avec ceux des pays industrialisés qui affichent des moyennes d’âge en général supérieures à 50 ans avec une incidence d’endocardite infectieuse qui augmente avec l’âge [8]. Cette différence est attribuée à l’augmentation de l’espérance de vie des populations et à l’émergence des valvulopathies dégénératives [8].

Les enquêtes récentes dans les pays en développement montrent que les valvulopathies post- rhumatismales représentent les principales cardiopathies sous-jacentes avec des fréquences comprises entre 33% et 76,6% [5, 7]. L’inclusion dans notre étude d’une forte proportion de patients du service de cardiologie pédiatrique (46,2%) explique les nombreuses cardiopathies congénitales sous-jacentes.

Les valvulopathies rhumatismales n’étaient présentes que dans 15% des cas. Ce faible taux est dû soit à un biais de sélection soit à une réelle baisse de la fréquence hospitalière du rhumatisme articulaire aigu et des cardites associées comme l’ont  montré Kramoh[9] en Côte d’Ivoire et Letaief [10] en Tunisie.

Etape importante dans la prise en charge des endocardites infectieuses, l’existence d’une porte d’entrée laisse présager de l’agent causal et guide l’antibiothérapie probabiliste [1]. Toutefois, elle est parfois difficile à mettre en évidence dans notre contexte en raison des difficultés d’explorations. On retrouve ainsi des fréquences similaires de 37 à 46% dans d'autres études africaines [5, 11]. Dans la présente étude, et comme ailleurs [4, 10] ,la porte d’entrée présumée la plus fréquente était d’origine buccodentaire. Elle n’était liée à aucune procédure invasive mais plutôt aux caries dentaires et à la mauvaise hygiène buccodentaire.

Les manifestations cliniques de la maladie répondaient, pour la grande majorité de nos patients aux tableaux cliniques classiques, associant à des degrés divers des signes généraux, cardiaques et extracardiaques et de nombreuses complications.

L’antibiothérapie intempestive serait à l’origine selon certains auteurs [4, 11] de l’absence d’hyperthermie franche et de manifestations immunologiques comme c’est le cas dans la présente étude.

 

Aspects évolutifs

 

Les complications évolutives des endocardites infectieuses sont très fréquentes et multiples. En effet, au moins une complication avait été retrouvée chez 79,2% de nos patients. Cette fréquence est quasi identique à celle rapportée par Hill et coll [12]. L’insuffisance cardiaque, en grande partie liée aux mutilations valvulaires et aux complications hémodynamiques engendrées, est considérée comme l’une des complications les plus fréquentes et la première cause de mortalité dans les endocardites infectieuses [1]. Dans notre étude, elle représentait la principale complication soit53,9% des cas et constituait bien souvent le motif de découverte de la maladie.

Quant aux accidents emboliques, leur prévalence était de 16,7% dans notre travail, comparable aux 14 à 20% rapportés par certains auteurs [13, 14]. Toutefois, des taux plus élevés ont été rapportés ailleurs. Les difficultés d’explorations dans notre contexte, d’évaluation du risque embolique et l’évolution insidieuse de ses accidents expliquent cette faible prévalence. Hess [15] a démontré quel a une réalisation systématique d’une imagerie par résonnance magnétique cérébrale chez des patients atteints d’endocardite infectieuse permettait de détecter des lésions cérébrales cliniquement asymptomatiques chez 71,5%.

Il faut donc dans nos pays en voie de développement nous donner les moyens de dépister systématiquement les complications extracardiaques.

L’endocardite infectieuse est une affection sévère associée à une mortalité élevée [1]. La létalité était de 21,8% au sein de notre population d’étude comparable à celle rapportée dans de nombreuses autres études [6, 7, 11, 14].Les causes de décès au cours des endocardites infectieuses étaient nombreuses et dominées par l’insuffisance cardiaque et  ses conséquences hémodynamiques et les accidents emboliques. Par ailleurs, la mortalité au cours des endocardites infectieuses, peut être influencée par certains facteurs pronostiques. La chirurgie précoce a un impactfavorable sur la mortalité, améliorant la survie des patients à court et moyen terme selon de nombreux travaux [1, 11]. L’impact de la chirurgie sur la survie de nos patients n’a pu être mis en évidence certainement à cause du faible taux d’intervention chirurgicale réalisée. Ni l’âge et le sexe, ni les différentes complications évaluées n’ont été identifiés comme des facteurs de mauvais pronostic dans notre étude.

Par contre, le long délai de prise en charge des patients s’est avéré être un facteur prédictif de la mortalité hospitalière (p < 0,05) comme le rapporte Al-Mogheer et coll[16].

 

CONCLUSION

 

L’endocardite infectieuse est peu fréquente mais reste une affection sévère avec une mortalité hospitalière élevée à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan. Elle touche avec prédilection les enfants et les adultes jeunes. Les cardiopathies congénitales, les valvulopathies rhumatismales et la mauvaise hygiène buccodentaire sont les principaux facteurs de risque en cause.

Le long délai de prise en charge des patients serait un facteur prédictif de la lourde mortalité hospitalière.

 

Figure 1 : Répartition des cas d’endocardite infectieuse selon l’âge et les cardiopathies sous-jacentes.

 

 

Tableau 1

Critères de DUKE modifiés selon l’European Society of Cardiology (ESC) [1]

 

Critères majeurs

Hémocultures positives pour une endocardite Microorganismes typiques pour une endocardite, isolés de deux hémocultures séparées, comme suit : Streptococcus viridans, streptococcus gallolyticus (streptococcus bovis), groupe HACEK, staphylococcus aureus, Enterocoques acquis dans la communauté en l’absence d’un foyer infectieux primaire Microorganismes compatibles à une endocardite, isolés à partir d’hémocultures positives aux conditions suivantes : Au moins 2 hémocultures positives obtenues à 12 heures d’intervalle 3 ou plus de 4 hémocultures positives dont le premier et le dernier prélèvement obtenu à une heure d’intervalle Une seule hémoculture positive pour Coxielleburnetti ou un titre d’anticorps IgG> 1800

Imagerie positive pour endocardite infectieuse Echocardiographie positive pour endocardite infectieuse : Végétations Abcès, pseudo anévrismes, fistules intracardiaque Nouvelle déhiscence partielle sur une valve prothétique Activité anormale autour du site d’implantation d’une prothèse valvulaire, détectée par un PET-scanner au 18FDG (uniquement si la prothèse a été implantée depuis plus de 3 mois) ou un SPECT-scanner aux leucocytes marqués lésion para-valvulaire certaine au scanner cardiaque.

Critères mineurs

prédisposition : atteinte cardiaque prédisposante ou toxicomanie par voie intraveineuse Température ≥ 38 °C Phénomènes vasculaires (y compris ceux détectés uniquement par un examen d’imagerie) : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, lésions de Janeway Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nodosités d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde Evidence microbiologique : hémoculture(s) positive(s) ne réunissant pas les critères majeurs ci-dessus, ou évidence sérologique d’une infection en évolution due à un micro-organisme pouvant causer une endocardite infectieuse.

 

Tableau 2

 

 Analyse univariée de facteurs associés à la mortalité hospitalière (VIH = Virus de l’Immunodéficience Humaine ; CRP = C reactive Protein ; EI = Endocardite Infectieuse).

 

Facteurs de risque	Décédés (n = 17)	Survivants (n= 61)	P
Age (années)	19,06±17,53	25,85±20,06	0,192
Sexe (homme)	8 (18,2 %)	36 (81,8%)	0,381
Délai symptômes-hospitalisation (jours)	16,88±14,03	35,92±20,16	< 0,05
VIH	2 (33,3%)	4 (66,67%)	0,382
Cardiopathies sous-jacentes	16 (25,0%)	48 (75,0%)	0,106
Insuffisance cardiaque	10 (23,8%)	32 (76,2%)	0,641
Complications emboliques	5 (38,5%)	8 (61,5%)	0,131
Complications ostéo-articulaires	0 (0,0%)	5 (100,0%)	0,110
Anémie	13 (20,3%)	51 (79,7%)	0,509
CRP supérieure à 100 mg/l	2 (18,2%)	9 (81,8%)	0,750
EI cœur droit	7 (28,0%)	18 (72,0%)	0,369
EI cœur gauche	8 (21,1%)	30 (78,9 %)	0,877
Chirurgie en cours d’hospitalisation	3 (50,0%)	3 (50,0%)	0,111

 

 

REFERENCES

 

 

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8.Kramoh KE, N’Goran YNK, Aké-Traboulsi E et al. Cardites rhumatismales en Côte d’Ivoire : évolution de la prévalence hospitalière durant la décennie 2000–2009. Ann CardiolAngéoil 2013 ; 62 : 34-7.

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