Familial hypertrophic cardiomyopathy : An incidental discovery and the importance of sudden cardiac death risk stratification.

TABANE A³, BEYE SM², NGAINDE AA¹ , SARR SA^1,3, KANE AD², DIAO M^1,3.

RESUME

Introduction : La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la plus fréquente des maladies cardiaques d’origine génétique, sa transmission se fait par le mode autosomique dominant. La mort subite demeure la complication redoutée de la maladie par sa gravité et son caractère imprévisible. Nous vous rapportons le cas d’une découverte fortuite d’une CMH familiale.

Observation : Nous vous présentons le cas d’un patient de 40 ans reçu pour un bilan de perte de connaissance sans traumatisme crânien avec une notion de mort subite familiale chez le père à l’âge de 45 ans. L’électrocardiogramme inscrivait un rythme sinusal régulier avec une hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique. L’échographie transthoracique montrait une hypertrophie des parois postérieures à 14 mm et septum à 16 mm, gradient intraventriculaire à 25mmHg confirmant le diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique. Le HCM Risk-SCD était 9.92%. Notre patient a bénéficié d’un défibrillateur automatique implantable (DAI). L’enquête familiale a retrouvé une cardiomyopathie hypertrophique chez la mère avec un HCM Risk-SCD à 6,56. Elle a aussi bénéficié d’une pose de DAI. Durant les six premiers mois du suivi, aucun évènement n’avait été noté dans les mémoires du DAI chez le fils mais chez la mère plusieurs épisodes de tachycardies ventriculaires arrêtées par des stimulations antitachycardiques à type de Burst avaient été objectivés. Devant les évènements, nous avons ajusté le traitement antiarythmique. Après un suivi d’un an, aucun événement n’avait été noté dans les mémoires des DAI du fils et de la mère. Un suivi annuel est effectué pour les trois enfants de notre patient et une recherche génétique est en cours.

Conclusion : La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie cardiaque d’origine génétique à transmission autosomique dominant pouvant se compliquer de mort subite. L’évaluation du risque de survenue est une étape cruciale permettant d’identifier les patients à risque. Chez les patients à haut risque de mort subite une pose de DAI est indiquée associe à un bon traitement antiarythmique.

 MOTS CLES 

Cardiomyopathie hypertrophique, Familiale, Défibrillateur automatique implantable, mort subite. 

SUMMARY

Introduction: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common genetic heart disease, transmitted by the autosomal dominant mode. Sudden death remains the feared complication of the disease because of its severity and unpredictability. We'll report the case of an accidental discovery of a familial HCM.

Observation:We present the case of a patient of 40 years received for a loss of consciousness without head trauma with a notion of sudden family death in the father at the age of 45 years. The electrocardiogram showed a regular sinus rhythm with left ventricular hypertrophy of systolic type. Transthoracic ultrasonography showed hypertrophy of the posterior walls at 14 mm and septum at 16 mm, an intraventricular gradient at 25 mmHg confirming the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. The HCM Risk-SCD was 9.92%. Our patient received an implantable cardioverter defibrillator (ICD). The family investigation found hypertrophic cardiomyopathy in the mother with a risk-SCD HCM of 6.56. She also received an ICD   . During the first six months of follow-up, no events were noted in the memories of the DAI in the son but in the mother several episodes of ventricular tachycardia stopped by burst stimulations had been objectified. In the face of events, we adjusted the antiarrhythmic treatment. After a one-year follow-up, no events were recorded in the memoirs of the son’s and mother’s ICD. Annual follow-up is carried out for our patient's three children and genetic research is ongoing.

Conclusion: Hypertrophic cardiomyopathy is an autosomal dominant genetic heart disorder that can result in sudden death. Assessing the risk of occurrence is a crucial step in identifying patients at risk. In patients at high risk of sudden death, ICD is indicated in addition to good antiarrhythmic therapy. 

KEY WORDS

Hypertrophic cardiomyopathy, Familial, Implantable cardioverter-defibrillator, sudden death.

1-Universite Cheikh Anta Diop de Dakar,

2-Universite Gaston Berger de Saint Louis,

3-Service de cardiologie, Hôpital Aristide Le Dantec.

Adresse pour correspondance 

Alioune TABANE

Service de cardiologie Hôpital Aristide le Dantec

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INTRODUCTION

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la plus fréquente des maladies cardiaques d’origine génétique, sa transmission se fait par le mode autosomique dominant [1]. Il s’agit d’une affection primitive se caractérisant par une hypertrophie pariétale du ventricule gauche, en règle asymétrique, le plus souvent septale, et s’accompagnant inconstamment d’obstruction ventriculaire [2,3]. Elle représente l’une des principales causes de mort subite (MS) du sujet jeune, notamment chez le sportif de moins de 35 ans [4]. Il existe une grande hétérogénéité dans l’expression et l’évolution de la maladie, et la majorité des patients reste asymptomatique ou pauci symptomatique pendant très longtemps [5].  La mort subite (MS) demeure la complication redoutée de la maladie par sa gravité et son caractère imprévisible. Elle peut constituer la première manifestation de la maladie, son incidence est d’environ 1% par an [6]. La rareté des données descriptives disponibles sur les formes familiales de la cardiomyopathie hypertrophique au Sénégal et en Afrique subsaharienne, a motivé ce travail. Nous vous rapportons le cas d’une découverte fortuite de CMH familiale avec risque élevé de mort subite et ses implications.

OBSERVATION

Nous vous présentons le cas d’un patient de 40 ans reçu pour un bilan de perte de connaissance sans traumatisme crânien. A son admission l’examen était normal avec un score de Glasgow à 14. L’interrogatoire retrouve une notion de mort subite familiale chez le père à l’âge de 45 ans. L’électrocardiogramme inscrivait un rythme sinusal régulier avec une hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique faisant suspecter une cardiomyopathie hypertrophique (Figure1).

Nous avons décidé d’hospitaliser le patient afin de stratifier le risque rythmique du patient. Nous avons réalisé une échocardiographie transthoracique qui confirme l’hypertrophie ventriculaire gauche avec une paroi postérieur à 14mm et un septum à 16mm (valeur normale < 13mm), un diamètre de l’oreillette gauche à 35mm et gradient intraventriculaire à 25mmHg (Figure 2).

Lors du monitorage du patient, nous avons noté des troubles conductifs à type de BAV 2 type 2 (Figure 3) avec des salves de tachycardie ventriculaire non soutenue au scope car durant moins de 30 secondes.

Devant la confirmation de la CMH, nous avons calculé le risque de survenue d’une MS à partir du HCM Risk-SCD [7]  de la société européenne qui était chez notre patient de 9.92%. Ce patient était à haut risque de mort subite et une indication de pose de défibrillateur automatique implantable (DAI) était retenue. Nous avons implanté un défibrillateur automatique implantable double chambre (Figure 4) avec deux zones de thérapie : une zone de tachycardie ventriculaire (TV) à 160bpm (375ms) et une zone de fibrillation ventriculaire (FV) à 200bpm (200ms).

Nous avons choisi un DAI double chambre car le patient en plus des troubles du rythme présentait aussi des troubles conductifs paroxystiques symptomatiques de type BAV syncopal. Nous avons programmé une sensibilité dynamique à 0,30ms et un blanking post stimulation de 120ms. Le PR logiq a été activé permettant une meilleure discrimination de la tachycardie. 

Notre patient est l’ainé d’une fratrie de deux enfants et père de trois enfants dont l’ainée à 10 ans. Nous avons réalisé une enquête familiale. Nous avons réalisé un électrocardiogramme systématique chez tous les membres de la famille. C’est seulement chez la mère âgée de 62 ans que nous avons retrouvé un aspect fortement suspect d’une cardiomyopathie hypertrophique L’électrocardiogramme de la mère objectivait une hypertrophie ventriculaire (indice de Sokolow-Lyon à 45mm) avec de grande onde T négative en apico-latérale et une fine onde q de pseudo-nécrose en postéro-latérale (Figure 5).

L’interrogatoire retrouve une notion de syncope sans traumatisme crânien il y a environ 01 an. L’échocardiographie doppler confirme le diagnostic avec une paroi postérieure à 17mm, un gradient à 45mmHg, un diamètre de l’oreillette gauche à 40mm (Figure 6,7).

Nous avons mis en place un holter rythmique des 24 heures pour apprécier le risque rythmique qui avait objectivé une tachycardie ventriculaire non soutenue avec une fréquence à 154bpm (Figure 8). Aucun trouble conductif n’avait été retrouvé sur le holter ECG avec une bonne variabilité sinusale.

Devant la confirmation de la CMH, nous avons calculé le score HCM Risk Risk-SCD [7] de la société européenne de cardiologie qui était de 6,56%. Cette patiente était à haut risque de mort subite et une indication de pose de défibrillateur automatique implantable était retenue. Nous avons implanté un DAI simple chambre avec deux zones de thérapies : une zone de tachycardies ventriculaires à 140bpm (428ms) en se basant sur la tachycardie ventriculaire clinique qui était à 154bpm et une zone de fibrillation ventriculaire 200bpm (300ms). Dans la zone de tachycardie, nous avons programmée des séquences de stimulations antitachycardiques : 03 Burst puis 03 Rampes puis 1 choc à 36 joules. Dans la zone de fibrillation ventriculaire, nous avons programmé 01 Burst au moment de la charge et en cas d’échec 06 chocs à 36 joules.   Chez la mère, la pose d’un DAI monochambre avait été orientée par l’absence de trouble conductifs retrouve lors de la stratification du risque rythmique. Nous avons programmé une sensibilité dynamique à 0.30ms et un blanking post stimulation de 120ms. Le démarrage brutal (réglé à 80%), la sensibilité (réglé à 40ms) et le Morphplog (réglé à 70%) ont été active permettant une meilleure discrimination de la tachycardie. 

Nous avons introduit chez nos deux patients en plus du DAI, un traitement antitachycardique à base Bisoprolol* en raison de 5mg le matin et 5mg le soir. Durant le suivi de 03 mois aucun évènement n’avait été noté chez le fils mais la maman se plaignait de palpitations. Le contrôle du DAI avait objectivé plusieurs épisodes de tachycardies ventriculaires arrêtées par des stimulations antitachycardiques (ATP) à type de Burst et le dernier épisode a été arrêté par un choc de 36,2joules suite aux échecs des ATP (Figure 9).

Devant cet évènement nous avons ajusté le traitement antiarythmique chez la maman en remplaçant le Bisoprolol par du Nadolol* du fait des épisodes de tachycardie ventriculaire soutenues traitées par choc et enregistrées par le défibrillateur. 

Nous sommes à 1 an de suivi actuellement plus d’évènement rythmique chez le fils mais chez la maman nous notons des épisodes de tachycardies ventriculaires non soutenues. Nous avons proposé en traitement complémentaire une myomectomie ou une alcoolisation septale chez la maman vu la persistance du gradient intraventriculaire gauche et des symptômes. Un suivi annuel est effectué pour les trois enfants de notre patient et une recherche génétique est en cours.

DISCUSSION

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une maladie cardiaque d’origine génétique à transmission autosomique dominant [8]. Elle se caractérise par une hypertrophie pariétale le plus souvent asymétrique du ventricule gauche et s’accompagnant d’obstruction ventriculaire [9]. Il existe une grande hétérogénéité dans les manifestations et l’évolution de cette maladie[10]. Cette évolution peut être redoutable par une mort subite. Elle constitue la hantise au cours de la CMH par trouble du rythme ventriculaire d’où l’intérêt de stratifier ce risque de mort subite. Les principaux facteurs de risque de mort subite reconnus sont [11] :

-        Age jeune au moment du diagnostic (moins de 30 ans) ;

-        Histoire familiale de CMH avec mort subite prématurée ;

-        Syncopes répétées (à l’effort ou inexpliquée) ;

-        Réponse anormale de la pression artérielle à l’effort (différence pression artérielle au maximum de l’effort et pression artérielle (PA) de repos < 20–25 mmHg, surtout avant 40 ans) ;

-        Tachycardie ventriculaire (TV) non soutenue (surtout si répétée ou prolongée) ;

-        Arrêt cardiaque récupéré ;

-        TV soutenue ;

-        Hypertrophie importante (paroi ≥ 30 mm) ;

-        Mutation maligne (celles du gène troponine T, R403Q du gène MYH7).

Certains de ses facteurs étaient pour calculer le HCM Risk -SCD [7]  de la société européenne de cardiologie. 

Cette stratification du risque passe par la recherche de survenue d’arythmie ventriculaire par un holter rythmique des 24heures. Charron [12]  retrouvait une hyperexcitabilité supraventriculaire et notait aussi une TV non soutenue chez 25% des patients adultes, les TV soutenues étant rares.

Ce risque fonctions des prédictifs de mort subite. Cannan, Cecchi et Kofflard [13] dans des études plus récentes réalisées dans des populations moins sélectionnées ont retrouvé des taux de mort subite bien inférieurs. Ils étaient de l’ordre de 1 à 2% par an, et même moins pour certaines études, indiquant que le pronostic des CMH est bien meilleur que celui communément admis [14].

La prise en charge de la CMH fait appel à deux grandes catégories de traitement : celui médicamenteux et celui non médicamenteux [15]. Le traitement médical est de première intention et fait appel classiquement aux bétabloquants [16]. Par leurs effets chronotrope et inotropes négatifs, ils diminuent la consommation myocardique d’oxygène, améliorent la fonction diastolique, le remplissage du ventricule gauche et diminuent le gradient intraventriculaire à l’effort, réduisant ainsi la dyspnée. Les anticalciques non dihydropiridines (Vérapamil et Diltiazem) sont prescrit quand les bêtabloquants sont inefficaces ou mal tolères [17]. Les autres molécules sont administrées en fonction du tableau clinique du patient avec une prudence accrue pour l’utilisation des diurétiques.

Le traitement non médicamenteux est réservé aux patients ayant un gradient intra-VG résistant au traitement médical et aux patients restants symptomatiques malgré un traitement optimal. Il s’agit de la myotomie-myectomie de Marrow, de l’alcoolisation septale [18].

La myectomie septale est une technique chirurgicale qui consiste à reséquer la partie basale du septum interveniculaire afin d’augmenter le diamètre de la chambre de chasse du ventricule gauche. A long terme,l’Esperance de vie est proche de la population générale et meilleure que celle des patients non opérés [19].

L’alcoolisation septale quant à elle s’est révélée comme une alternative moins invasive que la chirurgie pour le traitement de certaine forme de CMH. Elle se fait par voie percutanés avec une injection d’alcool pur dans une branche septale cible provoquant un infarctus localisé à la base du septum interveniculaire, au site e contact avec le feuillet antérieur de la valve mitrale. Cette technique permet une diminution immédiate du gradient et les résultats sont comparables à ceux de la myectomie chirurgicale [20].

En effet, quatre méta-analyses ont comparé ces deux interventions. Alam et coll, en 2009 et Agarwal et coll, en 2010, ont constaté un taux de mortalité et une capacité fonctionnelle post procédure similaire, avec cependant plus de bloc auriculo-ventriculaire et un gradient plus élevé en cas d’alcoolisation septale [21,22].

Quel que soit la technique, si le patient est à haut risque de mort subite la pose de défibrillateur automatique implantable est indiquée [23].

Chez nos patients nous avons retrouvé un risque de mort subite élevée avec une histoire de mort subite familiale, des TVNS, des épisodes de syncopes.

La cardiomyopathie est causée par une multitude mutations de gènes qui codent pour les protéines du sarcomère. Elle peut rester longtemps asymptomatique d’où l’intérêt de dépister les formes familiales par le test génétique [1,24]. Le test permet d’identifier des membres d’une même famille affectée qui n’ont pas encore développe l’hypertrophie (génotype positif, phénotype négatif) ou qui ne vont jamais développer l’hypertrophie (génotype négatif) et d’éliminer chez ces derniers le besoin de contrôle réguliers. Pour les autres ((génotype positif, phénotype négatif) une surveillance clinique (examen clinique, électrocardiogramme, échographie cardiaque) est recommandée chez tous les parents au premier degré. Elle commence à l’âge de douze ans et se poursuit par intervalle de douze à dix-huit mois jusqu’à la fin de l’adolescence. (18 à 21ans) [25].  Au-delà le suivi se fera tous les cinq ans. La complexité de la prise en charge de la CMH réside dansl’identification des patients à haut risque de mort subite [5, 26].   Elle comprend l’évaluation du risque de mort subite par les scores, le dépistage familial par le test génétique et en cas de risque élevé de mort subite la pose d’un défibrillateur automatique implantable en prévention primaire ou secondaire[27, 28].   En Afrique sub-saharienne, cette prise en charge est confrontée à des difficultés telles que le retard du diagnostic lié à la pauvreté du plateau technique, la rareté des centres experts avec possibilité de faire une alcoolisation septale ou une myectomie septale mais aussi l’indisponibilité des tests génétiques. Notre cas clinique montre l’intérêt du dépistage familial ainsi que l’implantation de défibrillateur automatiqueimplantable. 

CONCLUSION 

La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie cardiaque d’origine génétique à transmission autosomique dominant pouvant se compliquer de mort subite. L’évaluation du risque de survenue est une étape cruciale permettant d’identifier les patients à risque. Chez les patients à haut risque de mort subite une pose de DAI est indiquée associe à un bon traitement antiarythmique. La surveillance clinique est recommandée chez tous les patients au premier degré.