Evaluation du score calcique coronaire dans la stratification du risque d’évènement coronarien chez les patients diabétiques   asymptomatiques suivis à l’institut de cardiologie d’Abidjan.

 

I ANGORAN¹, MP NCHO MOTTOH¹, C CHOUBIYI¹, I GARBA²,MBE DANIOGO¹, JB ANZOUAN KACOU¹.

R N’GEUTTA¹.

 

 

SUMMARY

 

 

General objective: To analyse the coronary calcium score in the risk stratification of cardiovascular events in a prospective cohort of asymptomatic diabetic patients.

Patients and Methods: This was a cross-sectional study over a period of 05 months including 52 asymptomatic diabetic patients.

Results: In our study, the Coronary Calcium Score (CCS) was between 11-100 AU, 101-400 AU and >400 AU in 19.2%, 11.5% and 17.3% of asymptomatic type 2 diabeticpatients respectively. Two patients at intermediate risk (CSC between 11-100) were reclassified as high risk using the MESA Study calculator. CSC increased with age and overweight.

Conclusion: The CSC could improve risk stratification in asymptomatic diabetic patients. It would make it possible to rationalise and prioritise the indications for complementary examinations and preventive therapies, giving priority to the populations most at risk and most likely to benefit from them.

 

 

KEYWORDS

Coronary calcium score - diabetes - cardiovascular risk

 

 

RESUME

 

 

L’objectif général : analyser le score coronaire calcique dans la stratification du risque d’évènement cardiovasculaire dans une cohorte prospective des patients diabétiques asymptomatiques.

Patients et Méthodes: Il s’agissait d’une étude transversale sur une période de 05 mois  incluant 52 patients diabétiques asymptomatiques.

Résultats : Dans notre travail, le Score Calcique Coronaire (SCC) était entre 11-100 UA, 101-400 UA et >400 UA chez respectivement 19,2% ; 11,5% et 17,3% des patients diabétiques type 2 asymptomatiques. Deux patients en risque intermédiaire (SCC entre 11-100) ont été reclassés en classe de risque élevé selon le calculateur de la MESA Study. Le SCC augmentait avec l’âge, le surpoids.

Conclusion : Le SCC pourrait améliorer la stratification du risque chez les patients diabétiques asymptomatiques. Il permettrait de rationaliser et de hiérarchiser les indications d’examens complémentaires et de thérapeutiques préventives, en privilégiant les populations les plus à risque et les plus susceptibles d’en bénéficier.

 

 

MOTS CLES

Score calcique coronaire- diabète – risque cardiovasculaire

 

 

1. Institut de Cardiologie d’Abidjan, Côte d’Ivoire

2. Service d’Imagerie du Centre Hospitalier Universitaire de Angré Côte d’Ivoire.

Adresse pour correspondance

Ines Angoran

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00225 0708651127

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

Le diabète est une maladie métabolique chronique, défini par des niveaux élevés de glucose dans le sang. C’est un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire entraînant, à la longue de graves dommages au cœur, aux vaisseaux sanguins, aux yeux, aux reins à la peau et aux nerfs. L'incidence des événements cardiovasculaires (CV) est plus élevée chez les personnes atteintes de diabète  [1–4]. Une forte proportion de décès est observée chez les personnes diabétiques ne présentant aucun signe ou symptôme antérieur de maladie 

cardiovasculaire (MCV), du fait de son caractère silencieux. Cependant le risque cardiovasculaire de ces patients demeure élevé, surtout lorsqu’il est associé à d’autres facteurs de risques [5]. L’évaluation du risque doit être envisagée pour chaque patient individuellement, afin de détecter ceux nécessitant des investigations supplémentaires et des mesures de cardioprotection renforcées [6,7]. Cette stratification du risque CV présente un défi unique pour les cliniciens. Son estimation est aujourd’hui considérée comme cruciale pour optimiser le traitement médical [7]. 

Plusieurs outils d’estimation du risque CV sont actuellement disponibles, mais beaucoup n’ont pas été validés chez ces personnes atteintes de diabète  [8]. L’imagerie cardiovasculaire a été proposée pour détecter l’athérosclérose subclinique afin d’améliorer la prédiction du risque au niveau individuel[7]. Parmi elle, le nouveau score de risque de la Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[9] estime le risque coronarien sur 10 ans en utilisant le score calcique coronaire (SCC).  La mesure du score calcique coronaire (SCC) s’avère être l’un des marqueurs les plus efficaces pour affiner la stratification du RCV  [10]. Les patients diabétiques lorsqu’ils sont asymptomatiques, sans antécédent de maladie coronarienne,  sont classés à priori selon les recommandations comme étant à haut risque ou même à très haut risque. C’est en cela que le SCC améliore non seulement la stratification du risque cardiovasculaire, il permet une reclassification de ces patients diabétiques [11,12].

L’objectif général de notre étude était d’analyser le score coronaire calcique dans la stratification du risque d’évènement cardiovasculaire dans une cohorte prospective des patients diabétiques asymptomatiques.

 

 

METHODOLOGIE

 

 

Conception de l’étude

 

L’étude a été transversale, descriptive et analytique basée sur des données prospectives recueillies chez les patients diabétiques asymptomatiques reçus et suivis dans les services de consultations de l’Institut de cardiologie d’Abidjan d’Avril 2023 à Septembre 2023 (05 mois). Notre étude s’est déroulée dans les services de consultation de l’Institut de cardiologie d’Abidjan et du centre d’imagerie médicale du centre hospitalier universitaire de Angré.   Ont été inclus dans l’étude, les patients âgés de 45 ans au moins au 1^er janvier 2023, les patients diagnostiqués et ou suivis pour un diabète de type 2 asymptomatiques et n’ayant jamais eu d’évènements cardiovasculaires. Ont été exclus de l’étude ; les patients ayant une insuffisance rénale chronique, une insuffisance cardiaque, un ECG au repos présentant : des ondes Q pathologiques, des changements du segment ST dynamique ou de l’onde T, un bloc de branche gauche, les patients aux antécédents de chirurgie à cœur ouvert ; de revascularisation coronarienne ou   arythmie incontrôlée.

La technique d’échantillonnage était non aléatoire et a consisté à un recrutement exhaustif de tous les patients répondants à nos critères de sélections. 

Au total 52 patients répondant à nos critères de sélection ont pu réaliser la quantification des calcifications dans les artères coronaires par tomodensitométrie cardiaque au cours de la période d’étude. Nous avons recensé ces patients diabétiques suivis à l’institut au cours des consultations à partir d’un interrogatoire médecin - malade. Nous avons ensuite procédé à un dépouillement des résultats biologiques datant de moins d’un mois. Les patients diabétiques asymptomatiques et n’ayant jamais eu d’évènements cardio-vasculaires ont reçus un bulletin pour la réalisation du score calcique coronaire. L’outil de collecte était une fiche de collecte des données élaborée et enregistré à cet effet et digitalisé sur le serveur https://ee.kobotoolbox.org/x/twpzd3jw.

La mesure du score calcique coronaire s’est faite avec un scanner de marque SCENARIA 64 barrettes ; (Tableau 1)

Le SCC a été ensuite ajusté en fonction de l’âge, l’ethnie et le sexe et nous avons obtenue ainsi une valeur en fonction des percentiles de la population de référence. Ceci a été obtenu grâce à un calculateur en ligne https://www.mesanhlbi.org/calcium/input.aspx.

Variables cliniques liés aux patients

 

Il s’est agi des facteurs de risque cardiovasculaires : 

-        Age en années. L’âge a été considéré comme un facteur de risque à partir de 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme ;

-        Sexe masculin jusqu’à 65 ans chez l’homme;

-        Indice de masse corporelle (IMC) et obésité définie par un IMC ≥30kg/m²;

-        HTA a été définie comme des antécédents documentés d’hypertension artérielle ou de traitement avec des médicaments antihypertenseurs;

-        Tabagisme : actif, sevré, absence de tabagisme;

-        Dyslipidémie a été définie comme une hypercholestérolémie connue mais non traitée ou un traitement actuel avec des médicaments hypolipidémiants. Les personnes ont été classées comme affectées par le diabète si elles portaient un diagnostic établi de diabète sucré posé par un médecin et / ou recevaient un traitement avec de l’insuline ou des hypoglycémiants oraux;

-        Antécédents familiaux cardiovasculaires : définis par un historique d’infarctus du myocarde, de mort subite chez un apparenté au premier degré de moins de 55 ans;

-        La couverture ou non par une assurance médicale.

 

Traitement et analyse des données

 

Le traitement a consisté à une vérification de la complétude et de l’exactitude des données. L’analyse des données a été faite à l’aide du logiciel IBM-SPSS Versions 25. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne suivis de l’écart type ou par la médiane suivis des intervalles interquartiles après vérification de la normalité de la distribution par le test de Shapiro. Les variables qualitatives ont été décrites aux moyens des effectifs et des pourcentages. La recherche des facteurs associés aux scores calciques élevés a été faite à l’aide du test de comparaison de Chi2 de Pearson et associé. La différence était considérée comme significative pour une valeur de P<0,05.

 

Considération éthique

 

Les données ont été collectées dans l’anonymat et le consentement éclairé de tous les patients inclus a été obtenu.

 

 

RESULTATS

 

 

Au total 52 patients diabétiques asymptomatiques ont été inclus dans l’étude.

 

Caractéristiques   de la population étudiée

 

Caractéristiques sociodémographiques des patients

 

L’âge moyen des patients était de 64,40±10,10 ans avec des extrêmes allant de 45 ans à 93 ans.  Trente-huit virgule cinq pourcent (38,5%) des patients étaient âgé de 65 à 74 ans révolus. Les patients étaient majoritairement de sexe masculin avec un sexe ratio de 1,36. Ils avaient une couverture médicale dans 28,8% des cas. Plus de deux tiers (67,3%) des patients provenaient de la ville d’Abidjan et 30,8% étaient encore activité contre 61,5% de retraités.

 

Les caractéristiques liées aux facteurs de risque cardiovasculaires

 

L’HTA était retrouvée (92,3%) chez les patients et 13,5% soit 7 patients avaient une apnée du sommeil ; parmi ces derniers, 28,6% soit deux patients étaient appareillés pour l’apnée du sommeil. Les patients avec une dyslipidémie ont représenté 57,7% de l’échantillon. Trois quarts des patients soit 75% étaient obèses ou en surpoids.  Cinq virgule huit pourcent des patients étaient tabagiques actifs et 28,8% ayant une activité physique habituelle. La durée médiane du diabète était de 6 [1,25-16] ans avec une durée minimum de moins de 1 an et une durée maximum de 37 ans. En ce qui concerne l’HTA, la durée médiane était de 14,5 ans [6-20] ans, avec des extrêmes allant de moins de 1 an à 40 ans. Le score calcique coronaire était nul chez 23 patients soit 44,2% et de plus de 400 chez 9 patients soit 17,3% de l’échantillon. Après ajustement des valeurs absolues du score calcique dans le calculateur MESA STUDY, les patients à très haut risque cardiovasculaire (SCC supérieur à 400) avaient un score calcique normalisé au-delà de la 95^ème percentile.

Un score calcique normalisé à 0 percentile chez les patients à faible risque cardiovasculaire (SCC=0). Par contre 02 patients dans le groupe ceux ayant un SCC entre 11-100 (RCV intermédiaire), ont vu leur risque cardiovasculaire basculé à un niveau de risque coronarien  à long terme élevé avec un score calcique normalisé au 83ème percentile.  Le score calcique élevé était significativement élevé avec la variable liée à l’âge et l’obésité.

 

 

DISCUSSION

 

 

Limites de l’étude

 

Les limites de notre étude sont :  

-        L’échantillon, qui n’était pas représentatif de la population des diabétiques asymptomatiques. Ceci est dû à la courte durée d’étude, mais aussi parce que les patients diabétiques asymptomatiques sont plus suivis en diabétologie. L’HTA était la seule motivation d’une consultation de cardiologie ;

-        Le coût de l’examen fixé à 60000 FCFA  (91 euros) ce qui n’était pas accessible à tous les patients.

 

Profil des patients diabétiques asymptomatiques ayant réalisé un SCC

 

Dans notre étude qui s’était déroulée sur 05mois allant d’avril 2023 à septembre 2023, le patient-type diabétique asymptomatique   est plus souvent un homme qu’une femme (58% d’hommes), ayant un âge moyen de 64 ans avec en moyenne plus de 02 facteurs de risque cardiovasculaire, (l’âge, l’hypertension artérielle, le surpoids et la sédentarité). Dans notre étude, il y avait une association entre l’un des facteurs de risque cardiovasculaire qui est le surpoids et le score calcique élevé. Dans une étude transversale réalisée en 2018 chez 336 patients asymptomatiques examinant le facteur de risque de calcification dans les artères coronaires chez les patients atteints de diabète et chez ceux qui ne le sont pas,  Mamudu et al.[13] objective que le risque cardiovasculaire demeure élevé, surtout lorsqu’il est associé à d’autres facteurs de risque. De même la grande étude MESA a indiqué que l’obésité est associée à un risque accru d’athérosclérose, qui se manifeste, entre autres, par une incidence 1,2 fois plus élevée de calcification des artères coronaires chez les patients obèses que chez les personnes de poids normal[14]. Lemanowicz et al[15], conclu que les patients souffrant d’obésité morbide présentent un risque accru de coronaropathie qui se reflète dans la différence entre leur âge coronarien et leur âge métrique.

 

Le score calcique coronaire : marqueur de risque cardiovasculaire chez le patient diabétique asymptomatique

 

Dans notre étude, 29 patients diabétiques asymptomatiques avaient des calcifications détectables (SCC >0), dont 11,5 % avaient un SCC >100 et environ 17,3% avaient un SCC>400. Bien que la majorité de nos patients était de sexe masculin, Nous n’avons pas objectivé d’association entre le sexe et le score calcique élevé. Par contre , Mamudu HM et al.[13] ont évalué les facteurs de risque de calcifications coronaires, chez les patients diabétiques. Sur une cohorte de 336 patients diabétiques, les hommes avaient respectivement 4.28 et 8.9 fois plus de risque que les femmes d’avoir un SCC > 100 UA qu’un SCC =0. De même MACIA en 2023 au CHU de Limoges a retrouvé que le sexe masculin en comparaison au sexe féminin était associé à une prévalence plus élevée de CAC >100 UA. Cette absence d’association avec le sexe pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos patients avait un SCC à 0. Dans une méta-analyse de 23 études incluant 20999 patients diabétiques asymptomatiques, Sow et al.[5] se sont intéressés à la prévalence d’un SCC élevé et ses déterminants. Dans leur population, le nombre de patients avec un SCC >0, SCC ≥100 et un SCC ≥400 variait respectivement de 29.3 % à 86 %, 22.8 % à 65 %, et de 7 % à 37.8 %. L’âge plus avancé de nos patients étaient statistiquement significatif dans le groupe des patients avec SCC >400 en accord avec plusieurs donnés de la littérature, nos résultats sont similaires avec ceux trouvés par Mamudu et al.[13].

Jeevarethinam et al [16]. Anand et al.[17] estiment que chaque augmentation de 10 ans d’âge est associée à un risque accru de 2,18 fois de développer une calcification dans les artères coronaires chez les patients atteints de diabète non compliqué (IC à 95% : 1,76-2,69).Nous pouvons en déduire de ceci que plus l’âge augmente, plus le risque d’avoir un SCC élevé augmente .

 Pour ce qui est de la durée du diabète et la charge calcique élevée, notre étude démontre que plus la durée du diabète est élevée, plus élevé est le SCC sans pour autant une  grande différence statistiquement significative. Cette absence d’association significative dans notre étude, pourrait s’expliquer par la taille de notre échantillon qui était faible. Par contre dans les études incluant cette variable, il est décrit que les patients avec calcification coronaire, avaient une durée de diabète significativement plus longue comparativement aux patients sans calcification dans les artères coronaires. Anand et al.[17] ont rapporté que chaque augmentation de 10 ans de la durée du diabète était associée à un facteur 1,79 à augmenter le risque de développer une calcification coronaire. De même, Jeevarethinam et al.[16] ont constaté que chaque augmentation de 5 ans de la durée du diabète augmentait de 1,34 fois le risque de développer une calcification plus importante dans les artères coronaires.

 

Stratégie de dépistage de la maladie coronaire

 

La valeur diagnostique du  SCC pour détecter une maladie coronaire significative (avec des sténoses >50%) est mal établie dans les recommandations de l’esc qui ne lui accorde qu’une classe iib (niveau de preuve B) et le considère uniquement comme un modificateur de risque cardiovasculaire, chez les patients diabétiques asymptomatiques et à risque cardiovasculaire modéré [7]. Les sociétés françaises de cardiologie et de diabétologie ont proposé un algorithme pratique commun pour évaluer le risque coronaire basé sur une stratification globale du risque cardiovasculaire, le SCC et l’âge [6] .

 Dans notre étude, un SCC <100 UA a motivé très peu d’investigations complémentaires. Par contre, un SCC >400UA a motivé davantage la réalisation d’un test d’ischémie fonctionnel principalement une échographie de stress. Mais compte tenu de notre plateau technique, nous avons réalisé une coronarographie chez 3 patients sur les 09 patients avec SCC > 400 et nous avons constaté 02 cas de lésion bitronculaire et 01 cas de lésion tritronculaire. Il n’existe pas dans la littérature actuelle de seuil spécifique indiquant la réalisation d’emblée de coronarographie.

Dans une étude hollandaise incluant 2286 patients avec déjà une scintigraphie myocardique de stress négative, Yokota et al.[18] ont réalisé (simultanément) un SCC stratifiant la population d’étude en 4 groupes : SCC=0, SCC 1-100, SCC 101-400, et SCC >400. La réalisation d’une coronarographie a été laissée à la discrétion du cardiologue traitant. Au total 4.4% des patients ont bénéficié d’une exploration invasive avec un taux croissant à mesure que le SCC augmentait (1.0%, 2.6%, 8.4%, et 11.7%, respectivement). Un SCC> 400 prédisait de manière significative (OR 3.56, 95% IC 2.19-5.77, p<0.001) la réalisation d’une coronarographie.

En présence d’une maladie coronaire pluritronculaire, plus fréquente chez le diabétique, le SCC semble alors avoir un rôle à jouer dans la décision du spécialiste à pousser l’exploration jusqu’à la réalisation d’une coronarographie, même en absence de preuve fonctionnelle d’ischémie. Enfin, le SCC pourrait représenter un préfiltre de 1ère intention chez le diabétique asymptomatique. Cet examen reproductible, et simple de réalisation permettrait de rationaliser l’indication d’autres examens complémentaires.

 

 

CONCLUSION 

 

 

Les patients diabétiques asymptomatiques constituent un groupe à risque cardiovasculaire hétérogène dont la prise en charge en prévention   primaire  représente  un défi majeur. De nombreuses études ont souligné le rôle important du SCC dans   l’aide à l’évaluation du risque cardiovasculaire et les stratégies de dépistage et thérapeutiques préventives à adopter dans cette population.

 

 

Tableau 1

Analyse du SCC en valeur absolue  [19]

 

 

 

 

 

Tableau 2

Répartition de notre population d'étude selon les caractéristiques sociodémographiques.

 

 

 

Tableau 3

Répartition des patients selon les facteurs sociodémographiques associés au SCC élevé

 

 

 

 

 

 

Tableau 4

Répartition des patients selon les facteurs de risque cardiovasculaires associés au SCC élevé

 

 

 

Tableau 5

Répartition des patients selon l'ancienneté du DT2 associée au SCC élevé

 

 

 

 

 

 

REFERENCES

 

 

1. Juutilainen A, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Type 2 Diabetes as a “Coronary Heart Disease Equivalent” An 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes care. 2005;28(12):2901–7.

2. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. Bmj. 2006;332(7533):73–8.

3. Barengo NC, Katoh S, Moltchanov V, Tajima N, Tuomilehto J. The diabetes-cardiovascular risk paradox: results from a Finnish population-based prospective study. European heart journal. 2008;29(15):1889–95.

4. Dale AC, Vatten LJ, Nilsen TI, Midthjell K, Wiseth R. Secular decline in mortality from coronary heart disease in adults with diabetes mellitus: cohort study. Bmj. 2008;337.

5. Sow MA, Magne J, Salle L, Nobecourt E, Preux P-M, Aboyans V. Prevalence, determinants and prognostic value of high coronary artery calcium score in asymptomatic patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Complications. 2022 Aug;36(8):108237.

6. Valensi P, Henry P, Boccara F, Cosson E, Prevost G, Emmerich J, et al. Risk stratification and screening for coronary artery disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus: Position paper of the French Society of Cardiology and the French-speaking Society of Diabetology. Archives of cardiovascular diseases. 2021;114(2):150–72.

7. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European heart journal. 2020;41(2):255–323.

8. Dziopa K, Asselbergs FW, Gratton J, Chaturvedi N, Schmidt AF. Cardiovascular risk prediction in type 2 diabetes: a comparison of 22 risk scores in primary care settings. Diabetologia. 2022;65(4):644–56.

9. Blaha MJ, Defilippis AP. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Focus Seminar 5/8. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(25):3195–216.

10.Yeboah J, Erbel R, Delaney JC, Nance R, Guo M, Bertoni AG, et al. Development of a new diabetes risk prediction tool for incident coronary heart disease events: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis and the Heinz Nixdorf Recall Study. Atherosclerosis. 2014;236(2):411–7.

11. Kramer CK, Zinman B, Gross JL, Canani LH, Rodrigues TC, Azevedo MJ, et al. Coronary artery calcium score prediction of all cause mortality and cardiovascular events in people with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2013;346.

12. Bavishi C, Argulian E, Chatterjee S, Rozanski A. CACS and the frequency of stress-induced myocardial ischemia during MPI: a meta-analysis. JACC: Cardiovascular Imaging. 2016;9(5):580–9.

13. Mamudu HM, Subedi P, Paul T, Alamin AE, Alamian A, Wang L, et al. The associated risk factors for coronary artery calcium in asymptomatic individuals with and without diabetes in rural Central Appalachia. Journal of Diabetes and its Complications. 2018;32(10):900–5.

14. Burke GL, Bertoni AG, Shea S, Tracy R, Watson KE, Blumenthal RS, et al. The impact of obesity on cardiovascular disease risk factors and subclinical vascular disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Archives of internal medicine. 2008;168(9):928–35.

15. Lemanowicz A, Białecki M, Leszczyński W, Hawrył M. Coronary age, based on coronary calcium measurement, is increased in patients with morbid obesity. Pol J Radiol. 2018;83:e415–20.

16. Jeevarethinam A, Venuraju S, Dumo A, Ruano S, Mehta VS, Rosenthal M, et al. Relationship between carotid atherosclerosis and coronary artery calcification in asymptomatic diabetic patients: A prospective multicenter study. Clinical cardiology. 2017;40(9):752–8.

17. Anand DV, Lim E, Hopkins D, Corder R, Shaw LJ, Sharp P, et al. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy. European heart journal. 2006;27(6):713–21.

18. Yokota S, Mouden M, Ottervanger JP, Engbers E, Jager PL, Timmer JR, et al. Coronary calcium score influences referral for invasive coronary angiography after normal myocardial perfusion SPECT. Journal of Nuclear Cardiology. 2019;26:602–12.

19. Hoff JA, Chomka EV, Krainik AJ, Daviglus M, Rich S, Kondos GT. Age and gender distributions of coronary artery calcium detected by electron beam tomography in 35,246 adults. The American journal of cardiology. 2001;87(12):1335–9.