Implantation d’un pacemaker double chambre chez un patient présentant une persistance de la veine cave supérieure gauche unique : à propos d’un cas.
Anomaly of lead path during pacemaker implantation in patient with left superior veina cava: a clinical case report.
A TABANE1,3, Y DIOUF1,3, SM BEYE2, SA SARR1,3, F AW1,3, AD KANE2, P DEFAYE4, M DIAO1,3.
RESUME
Introduction : La persistance de la veine cave supérieure gauche est une malformation bénigne, congénitale et rare. La stimulation cardiaque chez ces patients peut poser surtout un problème de trajet selon les rapports anatomiques de celle-ci avec les autres structures veineuses supra-cardiaques. Nous rapportons le cas d’un sujet âgé stimulé sur le mode DDD par voie sous claviculaire gauche à travers la veine cave supérieure gauche.
Observation : Monsieur P.S est âgé de 71 ans, sans antécédent pathologique particulier, admis pour une dyspnée d’effort et des vertiges. L’examen clinique en particulier cardiovasculaire était normal. L’électrocardiogramme enregistrait un bloc trifasciculaire, le Holter rythmique retrouvait des épisodes de BAV complet paroxystique. La radiographie thoracique réalisée avant l’intervention était normale. L’échocardiographie mettait en évidence une dilatation importante du sinus coronaire sans cardiopathie associée. L’angioscanner thoracique réalisé à postériori, mettait en évidence une veine cave supérieure gauche de configuration normale, se jetant dans l’oreillette droite sans anomalie du retour veineux pulmonaire et une absence de veine cave à droite. La stimulation cardiaque à été réalisée sur le mode AAI-DDD à travers la VCSG et le sinus coronaire pour stimuler les cavités droites. L’ECG post stimulation retrouvait un rythme électro-entrainé efficace.
Conclusion : La persistance de la veine cave supérieure gauche peut poser un problème de trajet lors de la stimulation cardiaque selon ses rapports anatomiques.
MOTS CLES
Veine cave supérieure gauche- Pacemaker – Dakar.
SUMMARY
Introduction: Persistence of the left superior vena cava is a benign, congenital and rare malformation. Cardiac stimulation in these patients can pose mainly a path problem according to the anatomical relations of this one with the other supra-cardiac venous structures. We report the case of an elderly subject stimulated via the left subclavicular vein by DDD mode through the left superior vena cava.
Observation: Mr. P.S is 71 years old, with no particular pathological history, admitted for dyspnea on effort and vertigo. Clinical examination, especially cardiovascular, was normal. The electrocardiogram recorded a trifascicular block, the rhythmic Holter found episodes of complete paroxysmal AV block. The chest X-ray performed before the procedure was normal. Echocardiography showed significant dilatation of the coronary sinus without associated heart disease. The thoracic angioscan per formed a posteriori, showed a left superior vena cava of normal configuration, flowing into the right atrium without pulmonary venous return anomaly and absence of vena cava on the right. Cardiac pacing was performedin DDD mode through the VCSG and coronary sinus to stimulate the right cavities. The post-stimulation ECG found an effective electrically driven heart rhythm.
Conclusion: Persistence of the left superior vena cava can pose a problem during cardiac stimulation according to its anatomical relationships.
KEY WORDS
Left superior vena cava - Pacemaker – Dakar.
1-Universite Cheikh Anta Diop de Dakar,
2-Universite Gaston Berger de Saint Louis,
3-Service de cardiologie, Hôpital Aristide Le Dantec
4-Service de cardiologie CHU Grenoble-Alpes
Adresse pour correspondance :
Alioune TABANE
Service de cardiologie Hôpital Aristide le Dantec
BP 2493 Mbour Sénégal
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INTRODUCTION
La persistance de la veine cave supérieure gauche est une malformation bénigne, congénitale et rare. Elle est la plus fréquente des anomalies de la veine cave supérieure. Sa découverte est le plus souvent fortuite (1).La stimulation cardiaque chez ces patients peut poser un problème de trajet selon les rapports anatomiques de celle-ci avec les autres structures veineuses supra-cardiaques. Nous rapportons le cas d’une découverte fortuite d’une veine cave supérieure gauche unique lors de l’implantation d’un pacemaker double chambre chez un patient présentant un bloc trifasciculaire symptomatique.
OBSERVATION
Monsieur P.S est âgé de 71 ans, sans antécédent pathologique particulier, admis pour une dyspnée d’effort et des vertiges. L’examen clinique était normal.
L’électrocardiogramme de surface enregistrait un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré, un hémibloc antérieur et un bloc de branche droit complet (Figure 1).
Devant ce trouble conductif et la symptomatologie clinique, nous avons décidé d’hospitaliser le patient et de faire un monitorage du rythme cardiaque à l’aide d’un Holter rythmique des 24h. Ce dernier a retrouvé des épisodes de bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique (Figure 2).
Devant les manifestations cliniques (vertiges et dyspnée d’effort) et les troubles de la conduction sévère (alternance bloc trifasciculaire et bloc auriculo-ventriculaire), nous avons posé l’indication d’une implantation de pacemaker double chambre. Nous avons demandé un certain nombre d’examens complémentairesavant l’implantation du pacemaker. La radiographie thoracique réalisée était normale (Figure 3).
L’échocardiographie Döppler mettait en évidence une dilatation importante du sinus coronaire en arrière de l’oreillette sans cardiopathie associée faisant suspectée l’existence d’une veine cave supérieure gauche (Figure 4).
La stimulation cardiaque a été réalisée par abord veineux sous clavière gauche avec des sondes à vis et de longueur adaptée. Nous avons eu des difficultés à positionner les sondes ventriculaire et auriculaire. Nous sommes passés par laveine cave supérieure gauche via le sinus coronaire pour stimuler les cavités droites. Sur la radiographie en post stimulation nous observons les sondes dans les cavités, descendant le long du bord gauche du rachis (Figure 5).
Le stimulateur cardiaque a été réglé sur le mode AAI-DDD. L’électrocardiogramme en post stimulation retrouvait un rythme électro-entrainé efficace avec une bonne détection auriculaire et une stimulation ventriculaire. Nous avons réalisé un test à l’aimant en post implantation (Figure 6).
Devant les difficultés lors du positionnement des sondes auriculaire et ventriculaire et au vu du trajet suspect de l’existence d’une veine cave supérieure gauche unique, nous avons décidé de réaliser un angioscanner thoracique. Celui-ci a mis en évidence une veine cave supérieure gauche de configuration normale, se jetant dans l’oreillette droite sans anomalie du retour veineux pulmonaire et une absence de veine cave à droite (Figure 7).
Apres un suivi de 04 mois, nous n’avons noté aucune complication.
Les paramètres du pacemaker et des sondes lors du contrôle étaient normaux.
DISCUSSION
La persistance de la veine cave supérieure gauche est une anomalie congénitale rare et souvent bénigne. Elle a été décrite en 1954 par Bartholinus. Elle est due à une persistance de la partie terminale de la veine cardinale antérieure au cours de la vie fœtale (1).
Elle est détectée dans environ 3% des autopsies et chez 2 à 4% des cardiopathies congénitales, isolée elle se rencontre dans 0.3 à 5% de la population générale
(2). Souvent, les deux veines caves supérieures sont présentes et communiquent par des anastomoses médiatisnales ou par un tronc veineux innominé. Elle se draine souvent dans l’oreillette droite via le sinus coronaire dans de rare cas dans l’oreillette gauche en raison de l’absence de sinus coronaire (3) (figure 8-A et B).
La persistance d’une veine cave supérieure gauche unique est une entité rare (4), comme ce fût le cas chez notre patient (figure 8-C). La veine cave supérieure gauche unique draine tout le sang de la partie supérieure du corps dans l’oreillette droite via le sinus coronaire (5).
Cette anomalie peut être isolée comme ce fût le cas pour notre patient chez qui nous n’avons pas retrouvé de cardiopathie associée.
La persistance de la veine cave supérieure gauche n’affecte pas l’hémodynamique cardiaque et ne donne pas lieu à des manifestations cliniques (6).
Le diagnostic se fait habituellement de manière fortuite à l’occasion d’un cathétérisme veineux jugulaire ou sous-clavière ou à l’occasion de l’implantation d’un pacemaker comme dans notre cas.
L’échocardiographie est aussi une modalité de découverte, montrant une dilatation importante du sinus coronaire en arrière de l’oreillette droite (7).
L’angioscanner et mieux encore l’imagerie par résonnance magnétique permettent de confirmer la malformation en indiquant le nombre de veine cave supérieure gauche (8).
Dans une série de 661 implantations destimulateurs cardiaques, Zerbe a trouvé cette anomalie congénitale de la veine cave supérieure chez 4 patients, soit une prévalence de 0.6% (9).
Comme nous l’avons fait dans notre observation, l’implantation d’un stimulateur cardiaque en cas de persistance d’un sinus coronaire gauche unique, nécessite un abord veineux gauche sous clavière pour faciliter l’accès aux cavités droites.
CONCLUSION
La persistance de la veine cave supérieure gauche est une anomalie rare du retour veineux. Elle peut être suspecte devant une dilatation isolée du sinus coronaire mais le plus souvent de découverte fortuite.
Sa méconnaissance peut être une cause d’échec d’implantation ou déplacement de sondes lors de l’implantation d’un stimulateur cardiaque d’où l’intérêt de bien le rechercher dans les échocardiographie en pré-implantation. En cas de veine cave supérieur e gauche unique, l’accès par voie sous clavière gauche facilite l’implantation des sondes.
Figure 1 : ECG de surface
Figure 2 : BAV complet au Holter rythmique des 24h
Figure 3 : Radiographie du thorax
Figure 4 : Dilatation du sinus coronaire (flèche rouge).
Figure 5 : Radiographie de face en post implantation.
Figure 7 : Persistance d’une veine cave supérieure gauche unique.
Figure 6 : L’électrocardiogramme post stimulation.
Figure8 : Classification des formes de veine cave gauche.
REFERENCES
1. Nsah EN, Moore GW, Hutchins GM. Pathogenesis of persistent left superior vena cava with a coronary sinus collection.PediatrPathol 1991;11:261–9.
2. Vaquez-Perez J, Salvador-SanZ A. Anomalies des veines caves et du retour veineux systemique.0 Edition Technique, Encycl Med Chir (Paris-France), Cardiologie-Angeologie, 11-041-G-20,1994,7p
3. Sohns JM, Fasshauer M, Staab W, Steinmetz M, Unterberg- Buchwald C, Menke J, Lotz J. Persistent leftsuperiorvena cava detected after central venous catheter insertion. Springerplus. 2014; 3:437.
4. Holzer R, Balzer D, Cao QL, Lock K, Hijazi ZM. Amplatzer Muscular Ventricular Septal Defect Investigators. Device closure of muscular ventricular septal defects using the Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder: immediate and mid-term results of a U.S. registry. J Am CollCardiol. 2004, 43:1257-63.
5. Goyal SK, Punnam SR, Verma G, Ruberg FL . Persistent left superior vena cava: a case report and review of literature. Cardiovasc Ultrasound. 2008 Oct 10;6:50.
6. Povoski SP, Khabiri H. Persistent leftsuperiorvena cava: review of the literature, clinical implications, and relevance of alterations in thoracic central venousanatomy as pertaining to the generalprinciples of central venousaccessdevice placement and venography in cancer patients. World J SurgOncol. 2011 Dec 28;9:173.
7. Morgan LG, Gardner J, Calkins J. The incidentalfinding of a persistent leftsuperiorvena cava: implications for primary care providers-case and review. Case Rep Med. 2015; 2015:198754
8. Nair GM, Shen S, Nery PB, Redpath CJ, Birnie DH. Cardiac resynchronization therapy in a patient with persistent left superior vena cava draining into the coronary sinus and absent innominate vein: a case report and review of literature.Indian Pacing Electrophysiol J. 2014;14(5):268-72.
9. Zerbe F, Bornakowski J, Starrnowski W. Pacemaker electrode implantation in patients with persistent left superior vena cava. BrHeart J 1992 ;67 :65-6.