Clinical Case. Implantable Cardioverter-defibrillator in secondary prevention of sudden death after poorly tolerated ventricular tachycardia at the Abidjan Heart Institute:  a case report and review of the literature.

JJ N’DJESSAN^*1, A ADOUBI², I COULIBALY³, E SOYA¹,  G TRO¹, C GBASSI¹, C KONIN¹

RESUME

Contexte:La tachycardie ventriculaire   fait partie des troubles du rythme cardiaque grave surtout quand elle est mal tolérée et survenant surune cardiopathie structurelle.

Sa prise en charge dans nos structures sanitaires est restée longtemps le traitement pharmacologique et le choc électrique externe.

L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable représente un moyen complémentaire efficace pour prévenir la mort subiteen cas derécidive d’une tachycardie ventriculaire mal tolérée. Cette observation concerne un patient présentant une cardiopathie non ischémique admis pour une tachycardie ventriculaire soutenue mal tolérée. En raison du nombre important de thérapies par choc électrique externe, malgré un traitement pharmacologique optimal.

MOTS CLES

Tachycardie ventriculaire mal tolérée ; mort subite ; Défibrillateur automatique implantable.

SUMMARY

Ventricular tachycardia is one of the most serious cardiac arrhythmias, especially when it is poorly tolerated with an underlying structural heart disease.

Its management in our health structures remained for a long time, pharmacological treatment and external electric shock.

 The implantation of a cardioverter-defibrillator represents an effective complementary mean for preventing sudden death in the event of a recurrence with poorly tolerated ventricular tachycardia. This observation concerns a patient with non-ischemic heart disease admitted with poorly tolerated sustained ventricular tachycardia, due to the large number of external electric shock therapies, despite optimal pharmacological treatment.

KEY WORDS

Poorly tolerated ventricular tachycardia; sudden death; Cardioverter-defibrillator.

1.Service des soins intensifs médicaux, Institut de Cardiologie d’Abidjan.

2.Service de cardiologie, CHU de Bouaké 

3.Service de médecine, Institut de Cardiologie d’Abidjan

Adresse pour correspondance

Dr N’DJESSAN JJ

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INTRODUCTION

La tachycardie ventriculaire (TV) est une tachycardie régulière à QRS larges dont le point de départ se situe en-dessous de la bifurcation du faisceau de His due à l’éclosion d’un foyer ectopique (centre de commande anormal) ou à un phénomène local de réentrée, et qui finit par submerger les centres normaux d’automatisme supra-ventriculaire. Elle est qualifiée de soutenue lorsqu’elle nécessite une Les TV mal tolérées représentent une urgence vitale rythmologique en raison du risque de mort subite. Elles sont associées à un pronostic cardiovasculaire spontané défavorable. Devant une tachycardie à QRS larges il faut (1) poser avec certitude le diagnostic de TV, (2) réduire la TV, (3) identifier le substrat (cardiopathie sous-jacente) par l’écho doppler cardiaque, la coronarographie ou l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire [2], (4) évaluer le degré d’altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) afin de proposer une prise en charge adéquate ultérieure après la phase de l’urgence.

La stratégie de la prise en charge des tachycardies ventriculaires mal tolérées (soutenues) fait appel à la cardioversion électrique externe en phase aigüe, à l’utilisation de médicaments anti arythmiques principalement les bêtabloquants et l’amiodarone, l’ablation par radiofréquence et le défibrillateur automatique implantable (DAI) en phase chronique [3].

 Nous rapportons l’observation d’un patient adulte qui a présenté des épisodes récurrents de tachycardie ventriculaire mal tolérée malgré un traitement pharmacologique optimal et qui a fini par bénéficier de l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable.

OBSERVATION

Un homme de 54 ans a été admis aux soins intensifs cardiologiques pour des palpitations incessantes. L’anamnèse a retrouvé des épisodes de palpitations intenses accompagnées de syncopes à répétition lors des efforts. On note dans ses antécédents une hypertension artérielle sous bêtabloquant (bisoprolol 10 mg) et plusieurs épisodes de tachycardies ventriculaires mal tolérées ayant nécessité plusieurs hospitalisations. L’examen physique réalisé a révélé un patient en état de choc avec une pression artérielle basse à 87/64 mmHg et une tachycardie à 203 pulsations par minute.

L’électrocardiogramme a retrouvé une tachycardie régulière à QRS large avec une dissociation auriculo-ventriculaire et une concordance électrique en précordial (figure 1).

Le diagnostic de tachycardie ventriculaire soutenue mal tolérée a été posé et le patient a bénéficié d’une cardioversion électrique externe par un choc biphasique de 150 joules en plus d’une imprégnation par amiodarone au pousse seringue.

Un électrocardiogramme réalisé après le choc électrique externe a montré un retour en rythme sinusal avec ondes T négatives en inférieur (figure 2).

Le bilan biologique avant la réalisation du choc électrique externe a mis en évidence une normalité des taux des marqueurs myocardiques et par ailleurs une hypokaliémie à 2,86 mEq/L.

La coronarographie réalisée dans le cadre du bilan étiologique a retrouvé des artères coronaires saines.

L’échocardiogramme a montré un ventricule gauche dilaté avec une fraction d’éjection systolique à 42%

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque n’a pas mis en évidence de signes d’ischémie ni de prise de contraste ou rehaussement tardif pathologique.

Le diagnostic de tachycardie ventriculaire mal tolérée sur cardiomyopathie dilatée d’étiologie hypertensive a été posé.

L’évolution en cours d’hospitalisation sous traitement par amiodarone 900 mg /24 heures au pousse seringue était favorable marqué par l’absence de survenue de nouveaux évènements rythmiques. Compte tenu des nombreuses récidives et du risque élevé de mort subite, le patient a bénéficié de l’implantation d’un DAI (figure 3).

 DISCUSSION

La mort subite constitue un problème majeur de santé publique, avec un décès cardiovasculaire sur deux qui survient subitement. La maladie coronaire et les cardiomyopathies dilatées représentent près de 90 % des cas de mort subite [4].

Les causes cardiovasculaires sont les premières causes de mort subite dans toutes les séries. Dans les pays occidentaux, la fréquence des morts subites d’origine cardiaque est de 88 % chez les adultes d’âge moyen et les sujets âgés [5].

Parmi les causes cardiovasculaires, la tachycardie ventriculaire mal tolérée constitue un facteur de mauvais pronostic dans les cardiomyopathies dilatées d’étiologie ischémique ou non [6].

La tachycardie ventriculaire peut survenir à tout âge. Dans notre cas l’âge de notre patient était de 54 ans. Certains auteurs ont même rapporté dans la littérature un âge beaucoup plus jeune que celui de notre patient [7].

Le traitement en urgence requiert l’utilisation de différents anti-arythmiques principalement l’amiodarone ou la lidocaïne, ou d’une cardioversion électrique en cas de mauvaise tolérance hémodynamique [8].

Dans notre cas nous avons en première intention fais le choix d’une cardioversion électrique au vu de la mauvaise tolérance hémodynamique qui a permis de réduire la tachycardie puis l’administration d’amiodarone 900 mg par 24 heures au pousse seringue en entretien, en accord avec les recommandations de l’European Society of Cardiologie (ESC) [9].

Les principaux axes thérapeutiques, bien souvent complémentaires, pour la prévention de la mort subite en cas de récidive d’une tachycardie ventriculaire mal tolérée sont le traitement médicamenteux basé essentiellement sur les anti-arythmiques principalement l’amiodarone le plus souvent associée au bêtabloquant, et le traitement électrique par l’implantation d’un DAI, voire l’ablation par radiofréquence en cas de FEVG préservée [9].

La prise en charge des tachycardies ventriculaires et de manière plus large la prévention de la mort subite cardiaque a considérablement été impactée par l’élargissement des indications du DAI, initialement en prévention secondaire puis par la suite en prévention primaire [10]. Certains patients présentent des épisodes de tachycardie ventriculaire soutenus, récidivants et nécessitent de nombreux chocs électriques externes.

Ce fut le cas de notre patient qui a été implanté d’un DAI associé à l’Amiodarone. Selon les recommandations de l’ESC de 2015 le DAI est recommandé en prévention secondaire chez les patients ayant survécu à une fibrillation ventriculaire   ainsi que  chez  les  patients avec  tachycardies ventriculaires mal tolérées ou syncopales, indépendamment de la valeur de la FEVG, et dont l’espérance de vie en bon état fonctionnel est supérieure à un an ; ou les sujets ayant une TV soutenue relativement bien tolérée sur cardiopathie structurelle sous-jacente et une FEVG ≥ 40% sous traitement médical optimal, sachant qu’une FEVG basse ≤ 35% pose déjà l’indication d’un DAI en prévention primaire [11].

Plusieurs études durant la décennie 1990 ont démontré le bénéfice du DAI en prévention secondaire après arrêt cardiorespiratoire ou tachycardie ventriculaire mal tolérée documentée dans la réduction de la mortalité tant globale que rythmique [12].

L’évolution clinique de notre patient est favorable marquée par une absence de récidive de tachycardie ventriculaire après 6 mois de suivi.

CONCLUSION

La tachycardie ventriculaire mal tolérée par sa gravité au cours des cardiopathies structurelles peut mettre en jeu le pronostic vital des patients du fait du risque accru de mort subite. Le défibrillateur automatique implantable constitue un moyen efficace dans la prévention secondaire de la mort subite.

Très peu de structures sanitaires en Afrique sub-saharienne disposent de ce dispositif médical en raison son coût très élevé.

Il convient alors de faciliter son acquisition dans nos services de cardiologie afin de réduire la mortalité des patients à haut risque de mort subite.

Figure 1 : ECG à l’admission montrant une tachycardie régulière à QRS larges avec probable dissociation AV (aVL) et concordance positive dans les dérivations précordiales qui, rapporté au contexte clinique, permet de porter le diagnostic de tachycardie ventriculaire.

Figure 2 : ECG en rythme sinusal après cardioversion électrique externe.

    Figure 3 : Radio de thorax de face du patient après implantation du défibrillateur automatique double chambre.