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Volume N° 138 . Juil - Aout - Sept 2013

Rôle pronostique de l’hyponatrémie à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.

Prognostic value of hyponatremia in the acute phase of myocardial infarction at Abidjan Cardiology Institute

N'DJESSAN YAPO J-J , KONIN C , ADOH ADOH M , ALLAWAYE L

 

RESUME


Introduction: L'hyponatrémie est de plus en plus décrite comme un facteur de mauvais pronostic au cours de l'infarctus du myocarde. Le but de ce travail était d'évaluer l'impact de l'hyponatrémie chez les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde.
Méthode: Nous avons effectué une étude rétrospective comparative concernant 300  patients hospitalisés à l'institut de cardiologie d'Abidjan pour infarctus du myocarde. Le premier groupe était constitué de patients  qui ont présenté  concomitamment un infarctus du myocarde  et une hyponatrémie (taux de natrémie inférieur  à  135 mEqÿ/ l). Le deuxième groupe  comportait des patients sans hyponatrémie à la phase aige de l'infarctus du myocarde.
Les données statistiques étaient traitées àl'aide du logiciel  Epi Info version.6.04. Le seuil de significativité était retenu pour des valeurs inférieures ou égales à 0,05.
Résultats: La moyenne  d'âge  était de 50 à 37 ans  pour les patients ayant une hyponatrémie  et 52,60 ans  pour ceux n'en présentant pas. On notait une prédominance masculine soit 82,7%.Dans la population des sujets qui avaient une hyponatrémie l'infarctus en antérieur et circonférentiel étaient de 64,7% contre  17% en inferieur et 12,5% en postérieur.  Les sujets avec une hyponatrémie  ont eu plus de risque d'évolution défavorable (complication  ou décès) par rapport à ceux qui n'en avaient pas. Les sujets en hyponatrémie ont eu 6 fois  plus de risque de présenter  une insuffisance  ventriculaire gauche (KILLIP II et III) par rapport  aux témoins (68 vs 26%;    OR=6;   KHI2 =52.33; p =0.000). La mortalité  a été significativement plus  élevée  (soit 6%) chez les sujets en hyponatrémie.
Conclusion: L'hyponatrémie a représent‚ un facteur  indépendant de  mauvais pronostic  à la phase aige de l'infarctus du myocarde.

MOTS CLES

Infarctus du myocarde, Phase aige, Hyponatrémie, noir africain.

SUMMARY

Introduction: Hyponatremia is more and more described as a factor of wrong prognosis when there is a myocardial infarction. The scope of this study is to assess the impact of hyponatremia in hospitalized myocardial infarction patients.

Methods: We performed a comparative retrospective study on 300 patients hospitalized at Abidjan cardiology institute for myocardial infarction. The first group was made of patients who concomitantly had myocardial infarction and hyponatremia (plasma serum sodium levels below 135 mEq / l). The second group constituted by patients who did not have hyponatremia but were in the acute phase of myocardial infarction.

The statistical data were processed using the software Epi Info version.6.04 (Epi6fr) .The significance was chosen for values less or equal to 0.05.

Results: The average age was 50, 37 years for patients with hyponatremia and 52.60 years for those who did not have. A male predominance of 82.7% was noted. In the group of patients who had hyponatremia, infarction in anterior and circumferential was 64.7% against 17% in inferior and 12.5% posterior. Subjects who had hyponatremia have been more likely exposed to have an unfavorable change (complications or death) compared to those who did not have. Subjects who had hyponatremia were 6 times exposed to develop a left ventricular failure (KILLIP II and III) as regards to  patients (68 vs 26%; OR = 6 KHI2 = 52.33, p = 0.000). Mortality was 6%, significantly higher in this group than in the witness population.

Conclusion: Hyponatremia represented an independent poor prognostic factor in the acute phase of myocardial infarction.

 KEY WORDS:

Myocardial infarction, acute phase, Hyponatremia, African black.

1- Service des soins intensifs médicaux, Institut de Cardiologie d’Abidjan, Cote d’ivoire

Adresse pour correspondance :

N’DJESSAN YAPO Jean-Jacques,

 Chef de Clinique Assistant, Institut de Cardiologie d’Abidjan,  BP V 206 Abidjan.

E-mail : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

INTRODUCTION

L’hyponatrémie est un désordre électrolytique communément rencontré chez les patients en milieu  hospitalier, en particulier chez l’insuffisant cardiaque où elle constitue un facteur majeur de réhospitalisation [1, 2,5].  L’hyponatrémie sévère  est potentiellement sérieuse et grave étant donné  qu’elle peut  conduire non seulement  à des complications neurologiques, mais  surtout au décès [3, 4]. Au cours de l’infarctus du myocarde, des essais ont  montré  que l’hyponatrémie précoce est un marqueur d’activation  neuro-hormonale qui pourrait accroître le risque  d’évolution secondaire vers une insuffisance cardiaque et  ainsi,  augmenter le taux de décès [5]. En Afrique subsaharienne très peu de données existent sur le rôle délétère de ce trouble électrolytique au cours de l’infarctus du myocarde. Nous avons initié cette étude comparative et rétrospective dont le  but  principal était d’étudier le rôle pronostique de l’hyponatrémie à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.

 

METHODOLOGIE

Nous avons effectué une étude rétrospective comparative concernant deux groupes de  patients hospitalisés  à l’institut de cardiologie d’Abidjan pour infarctus du myocarde aigu dont la douleur évolue depuis moins de 24 heures. Le premier groupe était constitué de 126 patients qui ont présenté  à l’admission une hyponatrémie concomitamment à l’infarctus du myocarde. Le deuxième groupe était représenté par 184 patients hospitalisés durant la même période pour  infarctus du myocarde et  qui ne présentaient pas  d’hyponatrémie.

L’appariement des deux populations s’est effectué selon l’âge, le sexe, le siège de la nécrose et les facteurs de risque cardio-vasculaires majeurs (hypertension artérielle,tabac, diabète, obésité, hypercholestérolémie). Les critères de jugement étaient représentés par les éventuelles complications hémodynamiques, rythmiques ainsi que la mortalité à la phase aigue de l’infarctus du myocarde.

Le diagnostic de l’infarctus du myocarde était basé sur des critères cliniques (une douleur résistant à la trinitrine), électrocardiographiques (modifications de la repolarisation, onde Q) et biologiques (élévation des enzymes cardiaques, élévation de la Troponine I). L’hyponatrémie était définie comme un taux sérique de  sodium  inférieur à 135  meq/l.  L’ionogramme  était effectué  aux urgences  dès l’admission des patients avant tout  traitement en même temps que le dosage des  marqueurs biologiques.

Ont été exclus de l’étude les patients admis pour syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST  et sans modification enzymatique. Ont été également exclus les patients atteints d’une néphropathie ou ayant bénéficié d’un traitement diurétique préalable. L’analyse statistique  des données a été réalisée grâce au logiciel Epi Info 6 version 6.04. La comparaison des deux groupes  a été effectuée grâce au calcul du rapport des cotes (Odds Ratio), confirmé par le test de Khi2 au seuil de significativité de 5%.

 

RESULTATS

La moyenne d’âge était de 50,4 ans dans le groupe avec hyponatrémie  et 52,6 ans pour le groupe sans hyponatrémie. Nous avons observé une prédominance masculine  dans l’ensemble des deux populations (83%  et 82,3% ; p=0.064). Les patients ont bénéficié d’un traitement médical à base d’anticoagulant, bêtabloquant, antiagrégants plaquettaires, dérivés nitrés et de l’inhibiteur de l’enzyme deconversion. Aucun patient n’a bénéficié  de thrombolyse ni d’angioplastie. La durée d’hospitalisation des sujets ayant une hyponatrémie excédait les plus souvent deux semaines comparé aux patients avec une natrémie normale (55,1% vs 44,9% ;  p < 0,0001).

Une prédominance a été observée du territoire antérieur et circonférentiel a été notée chez les sujets avec une hyponatrémie par rapport aux patients ayant une natrémie normale (55.34% vs 44.65%, p=0,538). L’hypertension artérielle a été le facteur de risque le plus fréquent  dans les deux populations (64 vs 35% ;  p=0,928), suivie  du stress (48,5 vs 51% ; p=0,0616), du tabac (46,6 vs 53,33% ;  p=0,36), de l’hypercholestérolémie (47 vs 52,54% ; p=0.486) et de l’obésité (44 vs 55.5% ; p=0.64).Les caractéristiques  sociodémographiques et cliniques initiales des deux populations sont comparées dans le tableau 1.

Etude comparative

La fréquence des patients qui ont présenté une évolution compliquée  au cours de l’hospitalisation a été significativement plus élevée dans le groupe  des sujets avec hyponatrémie par rapport à ceux n’en présentant pas (70,33%vs 15,66%).

En effet les patients avec hyponatrémie ont eu  plus de risque d’avoir des complications.

L’insuffisance cardiaque gauche  a été significativement plus élevée  dans le groupe des  patients avec une hyponatrémie pour les stades II et III de Killip avec un risque multiplié par 6 (68% vs  31% ; OR=6 ; IC =95% ; 3,58- 10,39 ; khi2=52 ; p=0,0000).

La fréquence des troubles du rythme a été  10 fois plus élevée en cas d’hyponatrémie (76,6% vs 23,3% ;   OR=10 ; IC  95% :5,71 -18.17 ; Khi2=79.2 ; p=0,000). L’étude  du détail des troubles du rythme a aussi révélé une différence significative (tableau 2).

L’ensemble des troubles de la conduction étaient  2 fois supérieurs chez les sujets avec hyponatrémie  (60,4% vs 39,5 % ;  OR=2 ; IC 95 : 1,01 – 4,16 ; Khi2= 4,6 ; p= 0,031). En réalité  cette différence n’était  significative que pour le bloc auriculo-ventriculaire de troisième degré (p= 0,035).  La mortalité hospitalière  des patients présentant une hyponatrémie était 4,1 fois plus élevée que les sujets ayant une natrémie normale (Khi 2= 9,91 ;  p=0,001).

Etude  échographique

L’étude comparative de la fraction d’éjection du ventricule gauche a révélé une différence statistiquement significative entre les deux groupes. En effet  21% des patients avec une hyponatrémie ont présenté une fraction d’éjection du ventricule gauche inferieur à 40% versus 79% chez les sujets ayant une natrémie normale (p=0 ,003).   

 

DISCUSSION

L’ensemble des patients de notre étude, au nombre de 300,  étaient  tous des coronariens ayant présenté un infarctus du myocarde.  Ils appartenaient dans la grande majorité des cas à la tranche d’âge de 40 à 50 ans et avaient un âge moyen de  51,4 ans.  Cet âge moyen est en dessous de celui rapporté par Konin [6] qui  dans  une étude rétrospective portant sur des patients ivoiriens présentant un infarctus de myocarde, avait retrouvé  un âge moyen  de 55 ans [6]. Par contre, l’âge moyen de nos patients est nettement inférieur à celui de  Seck et Coll. [7] qui, avaient noté à Dakar une moyenne d’âge de 59 ans. En Europe, l’âge moyen de l’expression aiguë des coronaropathies  est de 62 ans [8].

Les maladies coronariennes notamment l’infarctus du myocarde n’épargne pas la femme noire africaine. Dans notre série, comme dans celle de Konin à Abidjan et  de Seck et coll. à Dakar, la prédominance masculine est manifeste avec 248 hommes soit 82,7% contre 52 femmes soit  17,3%  et un  sex. ratio  de 4,7.

Les facteurs de risque cardio-vasculaires classiques ont été retrouvés dans note étude avec une forte proportion d’hypertension artérielle, du stress  et du tabagisme. Cette distribution est également retrouvée dans plusieurs pays en développement comme le Liban, la Chine, l’Inde ou le Brésil  [9]. 

 Complications hémodynamiques      

Dans notre série  les complications hémodynamiques était les plus fréquentes soit 45,3%. Une étude menée au Bénin en 2005 rapportait des résultats comparables [10]. Il en a été de même pour une autre étude menée à Abidjan  par Konin [6] qui a retrouvé 39% de complications hémodynamiques.

L’hyponatrémie est répandue chez les patients porteurs  d’une insuffisance cardiaque  avancée et plusieurs essais ont montré que la présence d’une hyponatrémie est un indicateur de progression de l’insuffisance cardiaque et de mortalité [11].

Notre étude soutient ces observations. En effet, comparativement aux témoins, les patients avec une hyponatrémie avaient eu 6 fois plus de risque de faire une insuffisance cardiaque gauche (stade II à III de Killip) par rapport aux témoins (OR=6,09 ; 3,58<OR<10,39). Le risque est moins important pour le choc cardiogénique comparativement aux sujets sans hyponatrémie (OR=1,06 ; 0, 23<OR5, 49 ; p=0,6219). Notre effectif est réduit pour tirer des conclusions formelles. Néanmoins, nos résultats suggèrent que l’hyponatrémie représente un facteur non négligeable de survenue de complications hémodynamiques à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.

Au plan échocardiographique  nous avons trouvé une différence  significative en ce qui concerne la fonction systolique du ventricule gauche  entre les cas et les sujets en hyponametrie et ceux qui en étaient indemnes.

Les troubles du rythme

Dans notre série les anomalies rythmiques étaient rencontrées dans 40% de nos sujets. Au Sénégal, par contre, Seck dans son étude n’avait  rapporté que 11%  de cas d’arythmies chez 52 patients admis pour infarctus du myocarde. L’effectif plus important de notre échantillon  expliquerait cette différence. 

Notre étude a aussi permis de relever, comparativement aux témoins, que les sujets avec hyponatrémie avaient 10 fois plus de risque de présenter des complications rythmiques  (OR=10,16 ; 5,7<OR<18,17 ; p=0,00). Les troubles de l’excitabilité cardiaque  peuvent s’expliquer par  le déséquilibre ionique (calcium, sodium)  composant le courant entrant lent qui contribue à l’activité électrique normale de plusieurs tissus  cardiaques et vasculaires [12].

 Les troubles conductifs

En ce qui concerne les troubles conductifs, nous avons observé une différence statistiquement significative entre nos deux groupes. Les sujets ayant une hyponatrémie avaient  2 fois plus de risque d’avoir un trouble conductif tout type confondu que les témoins (1,01<OR<4,16 ; p=0,031). Toutefois  la différence n’était significative  que pour le bloc auriculo-ventriculaire de troisième degré  pour lequel le risque était  4 fois   plus élevé chez en cas d’hyponatrémie (OR =3,8 ;   0,85<OR<6,80 ; p=0,035).

La mortalité

La mortalité par infarctus du myocarde dans notre série est de 4,5%. Ce taux est largement au dessous de ceux rapportés par Konin  et Coll  [6] qui ont rapporté un taux de 20%. Cambou [11], trouve des chiffres se rapprochant de nos résultats soit 7,7% en 1995 et 6,1% en 2000. En France, la mortalité qui était de 12,1% en 1984 a diminué ces dernières années [13].

La présence d’une hyponatrémie initiale a été observée chez tous nos patients décédés  à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde [14]. Cette prévalence de l’hyponatrémie dans notre population de décès vient corroborer la thèse selon laquelle l’hyponatrémie est un facteur de mauvais pronostic à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Lors d’une étude rétrospective menée en Chine, Wang [15] démontre que l’hyponatrémie est un facteur prédictif négatif à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. L’étude était constituée de trois groupes de patients chez qui la natrémie a été dosée : dans le groupe A la natrémie était supérieure à 135mmol /l ; dans le groupe B, elle était comprise entre groupe 120 et 135 mmol /l ; le groupe C comportait des sujets dont la natrémie était inférieure à 120mmol/l. Le plus grand nombre de décès a été enregistré dans les groupes B et C où l’hyponatrémie était plus prononcée.

 

CONCLUSION

Cette étude hospitalière rétrospective qui avait pour but d’évaluer le rôle pronostique de l’hyponatrémie à la phase aigüe de l’infarctus du myocarde nous a permis d’observer que l’association entre l’infarctus du myocarde aigu et l’hyponatrémie est  source  de  mauvais pronostic car elle augmente de manière significative la mortalité hospitalière. Un intérêt particulier doit donc être accordé  à la précocité diagnostique de cette hyponametremie et sa prise en charge correcte.

Tableau 1

Caractéristiques initiales de  nos sujets

 

 

Variables

Sujet avec hyponatrémie         n=136

Sujet avec une natrémie normale    n=164

OR

IC 95%

khi2

p

Age 

   50,37

     52,60

-

-

-

NS

Sexe (M/F)                          

   113/23

     135/29

1,06

0,56-1,44

  0,031

NS

Durée d’hospitalisation  (≥15)

           97

79

-

-

16,435

   S

  HTA (60%)

79

            100

0,87

0,53-1,43

0,33

NS

Stress  (60%)

86

81

1,38

0,84-2,26

1,84

NS

Tabac  (55%)    

77

88

1,13

0,7-1,83

0,25

NS

Hypercholestérolémie (40%)

56

62

-

-

0,48

NS

Obésité (30%)

40

50

0,95

0,56-1,61

  0,004

NS

Siège antérieuret circonférentiel ( 53%)

88

71

2,40

1,46-3,94

0,30

NS


Tableau 2

Comparaison des caractéristiques cliniques et échographiques 

des sujets avec ou sans hyponatrémie

Variables

Sujet avec hyponatrémie         n=136

Sujet avec une natrémie normale    n=164

OR

IC 95%

khi2

p

Décès(2,6%)                                                                                     

  8

  0

4,1

-

 9,91

0,001

Insuffisance ventriculaire gauche   (Killip II, III)(4,5%) 

93

43

6

3,58-10,39

52,33

0,001

Trouble du rythme (40%)

92

28

  10,16

5,71-18,17

79.23

0,00

Fibrillation auriculaire (6%)

  6

  1

7,6

0,88-16,7

 4,71

0,03

ESA  (15%)                                         

13

  5

3,3

1,08-11,13

 5,58

0,01

ESV(48%)

41

17

3,7

1,93-7,29

18,64

0,00

Tachycardie ventriculaire (31%)

32

  5

9,7

3,49-26,61

28,84

0,00

Trouble conductif  (14%)

26

17

    2

1,01-4,16

 4,68

0,03

BAV I (22%)                    

  4

  5

0,9

0,21-4,23

 0,03

0,95

BAV II (48%)  

13

  7

2,3

0,85-6,80

 3,34

0,67

BAV III (12%)                               

  9

  3

3,8

0,92-18,11

 4,43

0,03

FEVG<40% (48%) 31                    

31

             114

0,1

0,07-0,22

64,97

0,00

BAV I : bloc auriculo-ventriculaire premier degré

BAV II : bloc auriculo-ventriculaire deuxième degré

BAV III : bloc auriculo-ventriculaire troisième degré

FEVG= Fraction d’éjection du ventricule gauche