Efficacy of beta-blockers compared to standard treatment for heart failure in real life use at the Abidjan Cardiology Institute.

 

 

D BAMBA-KAMAGATE ¹, MY-C KEE ², DBJ KOFFI ¹, KS N’ZOUE ², MS YOBO-BI ², M TOURE ², KG TRO ¹,

KS DAKOI¹, LJA VY ¹, M KAMAGATE ².

 

 

RESUME

 

 

Introduction : Le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée reste encore une préoccupation en Afrique subsaharienne où l’efficacité des bêtabloquants dans cette indication n’a pas encore été formellement démontrée.

Objectif : comparer l’efficacité des bêtabloquants au traitement standard de l’insuffisance cardiaque à l’institut de cardiologie d’Abidjan.

Matériel et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective de type cohorte de suivi, comparative non interventionnelle à 2 bras réalisée dans la base de données de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA) du 1^er janvier au 31 décembre 2015 et couvrant une période de suivi de 2 ans.

Résultats : Nous avons recruté 346 patients insuffisants cardiaques dont 48,3% (167) étaient sous bêtabloquants. L’âge moyen de nos patients était de 55,5 ±15,8 ans avec une prédominance masculine (sex-ratio H :F: 1,5). Les données sociodémographiques (âge, sexe) étaient initialement comparables dans les deux groupes de même que les facteurs déclenchants. Aucune différence statistiquement significative n’a été observé dans les deux groupes concernant les complications toutes causes confondues (groupe bêtabloquant (GB) 16,2% vs groupe non bêtabloquant (GNB) 15,7% ; p= 0,90 ; RR= 1,03 ICα [0,77-1,37]). Le nombre d’évènements indésirables (réhospitalisations, décès, perdus de vues), survenus dans le GB était de 211 (soit 1,64 évènement/patient) contre 216 évènements dans le GNB (soit 1,60 évènement/patient) avec un RR de 0,98 et unICα de[0,83-1,09].

Conclusion : Cette étude révèle le jeune âge de nos patients avec une insuffisance cardiaque sévère.  Les bêtabloquants ne semblent pas être plus efficaces que le traitement standard de l’insuffisance cardiaque dans notre contexte de pratique médicale.

 

 

MOTS CLES

Insuffisance cardiaque, traitement, bêtabloquants, efficacité.

 

 

SUMMARY

 

 

Introduction: Treatment of heart failure with reduced ejection fraction still remains a concern in sub-Saharan African region where the efficiency of beta-blockers in this indication has not yet been formally demonstrated.

Objective: To compare the efficiency of beta-blockers to standard treatment of heart failure at Abidjan Institute of Cardiology.

Material and methods: This was prospective follow-up cohort study, comparative non interventional with two arms conducted in the data basis of Abidjan Institute of Cardiology from 1^st January to December 31st 2015 and covering a follow-up period of two years.

Results: We recruited 346 heart failure patients of which 48.3% (167) were on beta-blockers. The average age of our patients was 55.5 ± 15.8 years old with a male predominance (M:F sex ratio: 1.5). Sociodemographic data (age, sex) were initially comparable in the two groups as well as the triggering factors. No statistically significant difference was observed in both groups regarding all causes complications (beta blocker group (GB) 16.2% vs group non-beta blocker (GNB) 15.7%; p=0.90; RR= 1.03 CIα [0.77-1.37]). The number of adverse events (rehospitalizations, deaths, lost to follow-up), occurring in the beta-blocker group was 211 (i.e. 1.64 events/patient) compared to 216 events in the non beta-blocker group (i.e. 1.60 events/patient) with a RR of 0.98 and a CI of [0.83-1.09].

Conclusion: This study reveals the young age of our patients with severe heart failure. Beta blockers do not appear to be more effective than standard treatment of heart failure in our context of medical practice.

 

 

KEY WORDS

Heart failure, treatment, Beta-blocker, ICA (Cote d’Ivoire).

 

 

1. Service de Médecine, Institut de Cardiologie, Abidjan (Côte d’Ivoire)

2 .Service Pharmacologie Clinique, UFRSMB, Université Alassane Ouattara - Bouaké (Côte d’Ivoire)

Adresse pour correspondance 

MANKOH YVES-CEDRIC KEE

Assistant chef de Bioclinique

Service de Pharmacologie clinique, UFRSMB,

Université Alassane Ouattara - Bouaké (Côte d’Ivoire)

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 +225 0758482932/0102675666

 

 

INTRODUCTION

 

 

Les bêtabloquants font partiedes quatre fantastiques recommandés dans le traitement moderne de l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection altérée (FEA) toujours grevée d'une forte morbidité et mortalité. Le traitement par bêtabloquants a été préconisé depuis plus de deux décennies pour le traitement de l'IC, avec le postulat qu'en bloquant les effets délétères induits par l'activation du système adrénergique, la progression de la dysfonction myocardique serait retardée [1]. Plusieurs essais cliniques randomisés ont montré que les bêtabloquants augmentaient la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) et réduisaient la morbidité et la mortalité [1-3]. Le niveau de preuve reste insuffisant en Afrique subsaharienne [4,5]. Le taux d’utilisation des bêtabloquants dans notre contexte ivoirien a évolué de 0 à 19% entre 2000 et 2012 [6,7]. Ilest aujourd’hui autour de 88% [8]. Dans le but de contribuer à l’amélioration de la prise en charge de nos patients, nous avons entrepris d’évaluer l’efficacité et la tolérance des bêtabloquants dans notre pratique quotidienne à partir de la base de données de suivi des insuffisants cardiaques de l’ICA.

 

 

MATERIELS ET METHODES

 

 

La population d’étude était constituée de patients insuffisants cardiaques hospitalisés ou suivis en ambulatoire pendant la période d’étude. La base de données de suivi comprenait 396 patients dont 346 remplissaient les critères de sélection.

Il s’agissait d’une étude prospective de type cohorte de suivi, comparative non interventionnelle à 2 bras. Cette étude s’est déroulée sur une période de trois mois allant du 1^er Mai au 31 Juillet 2019 portant sur les données des patients recrutés entre 1^er janvier et le 31 décembre 2015. Ont été inclus dans l’étude les insuffisants cardiaques âgés d’au-moins 18 ans, hospitalisés pour une IC dans le service de Médecine, puissuivis en ambulatoire pendant au moins deux ans, et dont les données évolutives étaient connues et complètes à la fin dedécembre 2017. Les dossiers incomplets (données cliniques et paracliniques) ou les dossiers introuvables, ainsi que ceux des patients décédés en hospitalisation ont été exclus. Cette population d’étudea été répartie en deux groupes : le groupe bêtabloquant (GB) et le groupe non-bêtabloquant (GNB). Le GB était constitué despatients traités par au moins un bêtabloquant avec ou sans traitement associé et les GNB ceux non traités par bêtabloquants. Le critère de jugement principal était le nombre d’évènements indésirables (réhospitalisations, décès d’origine cardiaque et toute cause confondus extracardiaques, et perdus de vues) à 2 ans. Les critères secondaires de jugement étaient la survenue de complication cardiaques (décompensations cardiaques, troubles du rythme, thrombus intra-cavitaire, embolie pulmonaire…) et extracardiaques (insuffisance rénale chronique, Accident vasculaire cérébral, Sepsis, hémorragie…) à 2 ans et le nombre de mauvaise observation en post-hospitalisation.

 

 

RESULTATS

 

 

Sur le plan sociodémographique, l’âge moyen des patients était de 55,5 ±15,8 ans avec des extrêmes de 18 ans et 91 ans. La médiane était de 56 ans. La tranche d’âge de 50 ans et plus représentait les 2/3 des patients (65,0%). On notait une prédominance masculine (60,4%) avec un sex-ratio (H : F) de 1,5 (tableau I). Les caractéristiques cliniques et échographiques montraient que l’hypertension artérielle constituait le facteur de risque le plus représenté (50,9%), suivie du diabète (17,1%) et du tabagisme (16,2%). Chaque patient portait au moins 2 facteurs de risque soit 35,0% des cas. Les patients qui avaient un antécédent d’insuffisance cardiaque représentaient 47,4% des patients, et parmi eux 54,9% avaient une FEVG antérieure documentée. Le mode de décompensation fréquent à l’admission était l’IC globale (67,3%) suivi de l’IC gauche (22,2%). Dans 67,9% des cas, le ventricule gauche était dilaté. La FEVG était altérée dans 59% des cas et préservée dans 41% des cas (tableau 1). Les étiologies étaient de loin dominées par les cardiopathies dilatées (42,7%), ensuite suivait les cardiopathies hypertensives et ischémiques respectivement dans 14,7% et 13,3% des cas.

 Enfin sur le plan thérapeutique, les diurétiques (notamment le furosémide) étaient prescrits dans 94,8% des cas associés aux IEC (77,5%). Le bisoprolol était le bêtabloquant le plusfréquemment utilisé (44,8%).

Dans cette série de nos patients 48,3% étaient sous bêtabloquants. Parmi eux 59% présentaient une IC à fraction d’éjection altérée (FEA). Les patients GB constituait 27% des patients IC à FEA et les GNB 73%. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant l’âge des patients. On notait une prédominance masculine comparable dans les deux groupes (GB : 59,9% vs GNB : 60,9%). L’insuffisance cardiaque globale était le mode de décompensation le plus fréquent dans les deux groupes (GB 71,2% vs GNB 64,8%). Les facteurs déclenchants étaient l’inobservance thérapeutique (GB 33,6% vs GNB 26,8%), les troubles du rythme (GB 23,4% vs GNB 22,4%). Les bêtabloquants prescrits étaient le bisoprolol 92,8%, suivi du carvédilol 6% et enfin nébivolol et le métoprolol 0,6% chacun. Les patients avaient bénéficié dans la quasi-totalité des cas d’un repos au lit (GB 100% vs GNB 100%) et d’un régime hyposodé (GB 100% vs GNB 100%). Le critère de jugement principal était le nombre d’évènements indésirables (réhospitalisations, décès et perdus de vues) à 2 ans (tableau 3). Cependant nous n’avons pas observés de différence statistiquement significative dans les deux groupes (réhospitalisations : p=0,6 ; décès : p= 0,8 ; perdus de vus : p=0,2). Les critères secondaires de jugement étaient la survenue de complications de l’insuffisance cardiaque à 2 ans (10,8% GB et 10,7% GNB ; p=0,9) et le nombre mauvaise observance en post-hospitalisation matérialisée par le faible taux de consultations en post hospitalisation (moyenne : GB 2,3 ± 2,1 ; GNB 2,1 ± 1,9 ; p=0,8).

 

 

DISCUSSION

 

Les difficultés rencontrées au cours de cette étude étaient liées aux données manquantes qui auraient pu induire des biais de sélection et de jugement. Cela n’avait pas d’impact sur la représentativité de notre échantillon. Nous avons noté également un fort taux de perdus de vue dans les deux groupes corrigés par des appels téléphoniques pour connaître le statut actuel des patients, afin de dépister les cas de décès qui étaient notre critère principal de jugement. Malgré ces faits mineurs, cette étude préliminaire exploratrice a le mérite d’être réalisée en situation réelle d’utilisation des bêtabloquants.

L’âge moyen dans notre étude est de 55,5 ± 15,8 ans. Cette moyenne d’âge était similaire dans les études ivoiriennes [9-10]. Les études africaines réalisées par Pio à Lomé, Massouré à Djibouti et par Diallo à Bamako avaient mis en évidence un âge moyen variant de 52 ans à 59 ans. Cependant les travaux de Affangla au Sénégal avaient observé un âge moyen de 65 ans ± 19 ans [11-13] se rapprochant de celui des études européennes et américaines ou l’âge moyen variait de 64 à 77 ans [14]. Les raisons de la survenue précoce de l’IC en Afrique seraient la prise en charge incorrecte de l’HTA qui en constitue la principale cause. A cela, nous pourrions ajouter les problèmes d’observance liés au manque d’éducation thérapeutique et à l’absence de moyens financier. En Europe, elle surviendrait à un âge tardif autour de 70-80 ans [14]. Cette apparition tardive serait due au vieillissement de la population et à l’amélioration de la prise en charge des coronaropathies et de l’hypertension artérielle qui yrestent les principales causes. Notre population d’insuffisants cardiaques était à prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,5 [10]. Au Togo, il s’agissait d’une prédominance féminine [15]. Cette discordance semble être liée au hasard et probablement au mode de recrutement des malades. En Europe, notamment en France, on note une espérance de vie de 85,6 ans chez la femme contre 79 ans chez l’homme. Aussi les femmes peuvent présenter des formes particulières de cardiopathies : cardiopathies liées au chromosome X, cardiomyopathie du péripartum, cardiomyopathie de Tako-Tsubo [14]. Ces patients adultes jeunes avaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire dans 61,3% des cas. La population à haut risque (≥2 facteurs de risque) représentait plus d’un tiers de la population (35%). Les facteurs de risque cardiovasculaire étaient dominés par l’hypertension artérielle, principale cause des insuffisances cardiaques dans le monde suivi du diabète et du tabagisme [16,17]. L’IC globale était le mode de décompensation cardiaque le plus fréquent retrouvé en Afrique comme le stipule Benzerdjeb [18]et Khéyi [19]. Dans notre étude, les facteurs de décompensation cardiaque étaient le plus souvent le syndrome infectieux (30,9%), l’inobservance thérapeutique (30,1%) et les troubles du rythme (22,8%). L’échographie révélait une altération de la FEVG plus fréquente (59%) et confirmait les données ivoiriennes et africaines [9,20] contrairement aux travaux de Juillière en France [14] et Thibodeau-Jarry au Canada [21] qui rapportaient des ICà fraction d’éjection série préservée (FEP). Nous pouvons déduire que le profil de notre semble similaire à la population des IC en Afrique.

Les bêtabloquants les plus utilisés dans notre série étaient le bisoprolol (92,8%) suivi du carvédilol (6%). Le bisoprolol est un bêtabloquant cardio-sélectif. Les complications extracardiaques dans le groupe bêtabloquant (GB) étaient comparables au groupe non bêtabloquant (GNB) (16,2% vs 15,7% ; p= 0,90 ; RR= 1,03 ICα [0,77-1,37]) ; les taux semblaient comparables aux taux de l’étude CIBIS II qui a observé 11,8% dans le groupe traité par bisoprolol contre 17,3% dans le groupe placebo [2]. Cependant, les études de grande cohorte ont rapporté un bénéfice. Il s’agissait d’une réduction du nombre d’hospitalisation pour IC et de transplantations avec métoprolol dans l’étude MDC et bisoprolol dans l’étude CIBIS I [3].  L’étude US Carvedilol Heart Failure Trials Program (US-CHFTP) avec 53% des patients de classe II, 44% de classe III et 3% de classe IV de la NYHA, le carvédilol a réduit la mortalité totale de 65% (p<0,001) et les hospitalisations de 27% (p= 0,036) comparativement au placebo [24]. Les études CIBIS II avec bisoprolol et MERIT-HF avec métoprolol avec le même protocole d’étude ont obtenues des résultats similaires avec une réduction de la mortalité autour de 35%. Elles montraient une baisse de la mortalité de 50%. L’étude COPERNICUS montrait à deux ans que le groupe de patients traité par carvédilol avait 130 cas de décès (11,2%) contre 190 cas de décès (16,8%) dans le groupe placebo avec donc une baisse du risque de mortalité de 35% (p=0,00013) [25]. Également, les évènements indésirables étaient plus importants dans les 3 premiers mois comparativement au placebo. Ce risque se stabilisait après les 3 mois de traitement. Probablement, notre étude manquerait de puissance du fait de la faiblesse de la taille de notre échantillon, du nombre important de perdus de vue, de l’irrégularité des consultations et aussi du stade sévère auquel nous voyons nos malades.

Au plan évolutif, ce résultat était proche de celui des études ivoiriennes avec des durées de séjour situées autour de 5 jours à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan. En Occident, la variabilité de la durée de séjour oscille entre 4 jours dans les études ADHERE et OPTIMIZE-HF [26] et 9 jours [27].  Pour toutes les causes confondues (réhospitalisations, décès, perdus de vues), le nombre d’évènements survenu dans le groupe bêtabloquant (GB) était de 211 (soit 1,64 évènement/patient) contre 216 évènements dans le groupe non bêtabloquant (GNB) (soit 1,60 évènement/patient). Le RR est de 0,98 avec ICα [0,83-1,09]. La différence était non significative. De façon générale dans notre étude, la majorité des patients était irrégulier à leur consultation avec un risque de réhospitalisations comparable (RR= 1,01 ICα [0,53-1,89]). Les bêtabloquants sembleraient améliorer la survie des patients ayant une IC légère à modérée. Elle serait peu efficace dans l’IC sévère, la forme la plus rencontrée dans notre région. En effet, nos patients consultaient à un stade tardif (Stade III-IV de la New-York Heart Association généralement en insuffisance cardiaque globale avec des fractions d’éjection d’admission significativement faible). De plus, les irrégularités aux consultations et l’inobservance thérapeutique intentionnelle due majoritairement au faible revenu des patients dans nos pays ou non intentionnelle par insuffisance d’éducation thérapeutiqueseraient responsable des réhospitalisations [8].

En définitive certaines raisons pourraient conforter nos résultats :

-        La race noire pourrait être un facteur important d’inefficacité des bêtabloquants du fait de taux faible de rénine [28] ;

-        L’étude BEST (un essai bêta-bloquant d’évaluation de la survie) qui est le plus grand essai clinique sur le bucindolol n’a pas montré de bénéfice chez des patients Afro-Américains souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection significativement faible et de classe IV de NYHA comme c’est le cas dans notre série [29] ;

La sévérité du tableau clinique qui ne permettrait pas l’usage de dose optimale de bêtabloquants.

 

 

CONCLUSION 

 

 

L’efficacité des bêtabloquants en Afrique Subsaharienne n’est pas encore prouvée. Le polymorphisme génétique ou les modifications de la régulation génique dues à une insuffisance cardiaque avancée sont des paramètres à prendre en compte. De ce fait, il serait important de réaliser une étude de cohorte multicentrique incluant les caractéristiques des patients insuffisants cardiaques africains afin de prouver l’efficacité des bêtabloquants.

 

 

Tableau 1

Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et cliniques initiales des patients.

 

	Bêtabloquants		Total	p
	Avec	Sans
	N = 167 (%)	N = 179 (%)	N=346 (%)
Age
< 30	12 (7,2)	12 (6,7)	24 (6,9)	0,172
[30 40[	12 (7,2)	24 (13,4)	36 (10,4)
[40 50[	22 (13,2)	30 (16,8)	52 (15)
[50 60[	46 (27,5)	46 (25,7)	92 (26,6)
[60 70[	43 (25,7)	34 (19,0)	77 (22,3)
[70 80[	25 (15)	19 (10,6)	44 (12,7)
≥ 80	7 (4,2)	14 (7,8)	21 (6,1)
Médiane	56	56	56
Moyenne	55,5	55,5	55,5
Extrêmes	18-87	19-91	18-91
Sexe
Masculin	100 (59,9)	109 (60,9)	209 (60,4)	0,84
Féminin	67 (40,1)	70 (39,1)	137 (39,6)
Sex-ratio	1,49	1,55
Facteurs déclenchants
Inobservance au traitement	56 (33,6)	48 (26,8)	103	0,65
Trouble du rythme	39 (23,4)	40 (22,3)	79	0,33
Syndrome infectieux	41 (24,6)	66 (36,9)	107	0,02
Ischémie myocardique	15 (9)	10 (5,6)	25	0,39
Écart de régime	14 (8,4)	8 (4,5)	22	0,94
Aggravation fonction rénale	13 (7,8)	07 (4)	20	0,90
Embolie pulmonaire	12 (7,2)	18 (10,1)	30	0,20

 

 

Tableau 2

Caractéristiques thérapeutiques initiales des patients

 

 

 

Tableau 3

Comparaison des données évolutives des patients

 

 

 

 

 

REFERENCES

 

 

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