Study of the performance of cardiovascular risk equations versus vascular ultrasound in rheumatoid arthritis in a black African population.

 

 

M SOW¹, BS KANE¹, AC NDAO¹, F AW², M TENING DIOUF², M MADJIGENE KA², A SAMBA³,

MB NDIAYE², S NDONGO⁴, M DIOA², A POUYE¹.

 

 

 

RESUME

 

 

Introduction : le risque cardio-vasculaire est augmenté au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Toutefois, les scores classiques ne semblent pas adaptés à l’estimation du risque individuel de cette maladie. Notre étude avait pour objectif d’évaluer la performance des scores de risque dans la prédication du haut risque cardio-vasculaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde en comparaison avec l’échographique vasculaire.

Méthode : il s’agissait d’une étude transversale portant sur des patients remplissant les critères EULAR 2010 de la PR. Le niveau de risque cardio-vasculaire a été évalué par les équations de Framingham et SCORE, ainsi que leurs formes modifiées (multiplication par un facteur de 1,5). L’échographie vasculaire a permis de dépister l’athérosclérose précoce grâce à la mesure de l’épaisseur intima-média et la recherche des plaques carotidiennes. Nous avons ensuite comparé le niveau de risque cardio-vasculaire selon les scores, à la présence de lésions d’athérosclérose à l’échographie Doppler carotidienne. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS 23.0.

Résultats : Nous avons recruté quarante-cinq (45) patients suivis pour polyarthrite rhumatoïde avec un âge moyen de 44,32 (± 12,29) ans et un sex ratio de 0,06.L’athérosclérose carotidienne était retrouvée chez 10 patients (22%). Quatre-vingt-quatre et 73% des patients étaient classés à faible risque cardio-vasculaire selon respectivement les équations de Framingham et sa forme modifiée. Selon les équations SCORE et sa forme modifiée, respectivement 73 et 69% de la population étaient à faible risque cardio-vasculaire. Le Framingham modifié offrait la meilleure sensibilité (30%). La sensibilité du Framingham était de 20%. Les équations SCORE et SCORE modifié avaient une sensibilité de 10%.

Conclusion : notre a montré une mauvaise performance des équations classiques dans la prédiction du haut risque cardio-vasculaire dans la polyarthrite rhumatoïde.

 

 

MOTS CLES

 

Risque cardio-vasculaire, Framingham, SCORE, polyarthrite rhumatoïde.

 

 

SUMMARY

 

 

Introduction: cardiovascular risk is increased in rheumatoid arthritis. However, validated scores in the general population are not suitable for estimating individual cardiovascular risk in this disease. The aim of our study was to evaluate the performance of risk scores in predicting high cardiovascular risk in rheumatoid arthritis compared to vascular ultrasound. Method: this was a cross-sectional study of patients meeting the 2010 EULAR criteria for rheumatoid arthritis. The assessment of cardiovascular risk level was performed by the Framingham and SCORE equations and their modified forms (multiplication by a factor of 1,5). Vascular ultrasound was used to screen early atherosclerosis by measuring the intima-media thickness and searching for carotid plaques. We compared cardiovascular risk assessment by scores to the presence of atherosclerosis in vascular ultrasound. Statistical analyses were performed using SPSS 23.0 software.

Result: We recruited forty-five (45) patients followed for rheumatoid arthritis with a mean age of 44.32 (±12.29) years and a sex ratio of 0, 06. Carotid atherosclerosis was found in 10 patients (22%). Eighty four and 73% of patients were classified as low cardiovascular risk according to the Framingham equations and its modified form, respectively. According to the SCORE equations and its modified form, respectively 73% and 69% of the population were at low cardiovascular risk. The modified Framingham offered the best sensitivity (30%). The sensitivity of the Framingham was 20%. The SCORE and modified SCORE equations had a sensitivity of 10%.

Conclusion: our study showed a bad performance of classical equations to predict high cardiovascular risk in rheumatoid arthritis.

 

 

KEY WORDS

Cardiovascular risk, Framingham, SCORE, rheumatoid arthritis.

 

 

1. Service de Médecine Interne du CHU Aristide Le Dantec de Dakar

2. Service de Cardiologie du CHU Aristide Le Dantec de Dakar

3. Laboratoire de Biochimie du CHU Aristide Le Dantec de Dakar

4. Service de Médecine Interne du CHN Dalal Jamm de Dakar

Adresse pour correspondance 

Sow Maïmouna,

CHU Le Dantec de Dakar,

E –mail : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

 

INTRODUCTION

 

 

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est maladie auto-immune et constitue le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques [1]. Il est admis aujourd’hui, que le risque cardio-vasculaire (RCV) y est augmenté et concoure à la morbi-mortalité de cette affection [2]. Le risque de maladie coronarienne au cours de la PR est comparable à celui du diabète et est augmentée de 60% [1]. La mortalité de la PR est multipliée par deux par rapport à la population générale. Cette surmortalité s’expliquant dans la moitié des cas par des évènements cardio-vasculaires. Il apparait donc important de pouvoir évaluer le RCV de façon précise afin de mieux prévenir les évènements cardio-vasculaires [2]. Toutefois, les outils validés dans la population générale dont les plus utilisés sont les équations de Framingham et SCORE ne sont pas adaptés à l’estimation du RCV individuel au cours de la PR, car ils sous-estiment ce risque [3].Ainsi, la European Ligue Again Rhumatism (EULAR)a proposé la multiplication par un facteur de 1,5 de l’équation SCORE pour améliorer la prédiction du risque [4].En Afrique sub-saharienne, le RCV de la PR est peu étudié [5,6].C’est ainsi que nous avons réalisé cette étude dont l’objectif était d’évaluer la performance des équations du RCV par rapport à l’échographie vasculaire pour la définition du haut RCV dans une population noire africaine suivie pour PR.

 

 

METHODE

 

 

Notre étude s’est déroulée au centre hospitalier universitaire Aristide Le Dantec de Dakar dans les services de médecine interne, cardiologie et biochimie. Il s’agissait d’une étude  transversale   descriptive   et  analytique faite durant la période du 24 Août 2017 au 22 Novembre 2018.Tous les patients remplissant les critères EULAR 2010 de la PR ont été inclus et recrutés consécutivement [7]. Les patients ont signé un formulaire de consentement éclairé. La consultation de recherche clinique, de même que les explorations complémentaires étaient gratuites. Les patients présentant une maladie rénale chronique, une infection par le virus de l’immunodéficience humaine ou un antécédent d’événements cardio-vasculaires n’ont pas été inclus. Les caractéristiques cliniques de la PR à savoir l’ancienneté, le délai diagnostic, la présence de déformations, de nodules rhumatoïdes, de syndrome sec oculo-buccal et de pneumopathie interstitielle et l’activité de la maladie évaluée par le Disease Activity Score (DAS) 28-CRP ont été répertoriées [8].Les données thérapeutiques (durée, posologie et dose cumulative de corticoïdes, traitement de fond et autres traitements) ont été précisées. Les facteurs de RCV classiques que sont l’âge, le genre, le diabète, l’hypertension artérielle (HTA), le tabagisme, la sédentarité, l’obésité globale et abdominale et la dyslipidémie ont été recherchés. L’évaluation du RCV a été effectuée par les équations de Framingham et SCORE et leurs formes modifiées (SCORE/m et Framingham/m) ajustées (multiplication par un facteur 1,5). Le haut RCV était défini par un score de Framingham ou Framingham/m≥15% et un SCORE ou SCORE/m≥5%.L’échographie vasculaire a été réalisée par un cardiologue grâce un appareil muni une sonde linéaire de fréquence 3 à 13 Mhz. La mesure de l’épaisseur intima-média carotidienne (EIMc) a été faite sur la carotide commune à 1,5 cm du bulbe par une méthode automatisée. L’échographie vasculaire a aussi dépisté l’existence de plaques carotidiennes. L’athérosclérose carotidienne était définie par un EIMc ≥ 0,9mm et/ou la présence de plaques carotidiennes [9]. Nous avons ensuite comparé le niveau de risque cardio-vasculaire selon les scores à la présence d’athérosclérose à l’échographie Doppler carotidienne.

L’analyse statistique et le recueil des données ont été réalisés par le logiciel SPSS 23.0. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne plus ou moins écart-type et les variables qualitatives en effectif et pourcentage. Les résultats ont été présentés sous forme de tableaux.

 

 

RESULTATS

 

 

Caractéristiques de notre population d’étude

 

Notre population d’étude était constituée de 45 patients suivis dans le service de médecine interne. Le sex ratio homme/femme était de 0, 06 et l’âge moyen de 44,32 (± 12,29) ans. La PR évoluait depuis 75,40 (± 86,6) mois en moyenne avec un délai diagnostique de37, 63 (± 77,46) mois. Elle était déformante dans 62% des cas. Les manifestations extra articulaires étaient présentes dans 64% des cas. Elles étaient dominées par le syndrome sec oculo-buccal et la pneumopathie interstitielle. A l’inclusion, le DAS28-CRP moyen était de 3,67 (± 1,36). La majorité des patients avaient une maladie modérément active (42%). 24 % étaient en rémission et 20% avaient une forte activité de la maladie. La quasi-totalité des patients avait un traitement par corticoïdes. Celui-ci durait en moyenne 38,02 (± 44,54) mois. La dose quotidienne moyenne était de 9,45 (± 8,86) mg/j et la dose cumulée était de 358,55 (± 466,29) mg. Un traitement par méthotrexate était noté chez 62% des malades.

 

Facteurs de risque cardio-vasculaire traditionnels.

 

Le diabète et l’HTA étaient retrouvés chez respectivement 2 (4%) et 14 (31%) patients. Les sujets sédentaires représentaient 22% de la population d’étude et un patient était tabagique. Une obésité globale était notée chez 18 malades (40%), l’obésité abdominale était rencontrée dans plus de la moitié des cas (54%) et 2 (4%) patients répondaient à la définition de syndrome métabolique. Une dyslipidémie était présente chez 16 patients, soit 35% de la population d’étude. Cinq patients (11%) avaient une hypo-HDL cholestérolémie. Plus d’un quart des patients (26%) avaient une hyper LDL-cholestérolémie. Le taux de cholestérol total était élevé chez 10 malades (22%).

 

Equations de risque cardio-vasculaire

 

La majorité de notre population d’étude était classée à faible RCV selon les équations de risque. En effet, quel que soit l’équation prise en compte, 70 % ou plus de la population d’étude étaient classés à faible RCV. Les résultats de l’évaluation du risque cardiovasculaire selon l’équation de Framingham et SCORE et sa version modifiée sont consignés dans le tableau 1.

 

Athérosclérose infraclinique

 

La valeur moyenne de l’EIM c’était de 0,62 (± 0,12) mm. Une athérosclérose carotidienne était retrouvée chez 10 patients (22%). Il s’agissait d’une EIM égale à 0,9 mm, sans plaques carotidiennes dans 1 cas. Les neufs (9) patients restants présentaient des plaques carotidiennes.

Le tableau 2 résume les données de l’échographie vasculaire de notre population d’étude.

 

Performance des équations de risque dans la prédiction du haut risque cardio-vasculaire.

 

L’équation de Framingham prédisait du haut/ très haut RCV par rapport à l’échographie vasculaire avec une sensibilité de 20% et une spécificité de 94%, tandis que la sensibilité de sa forme modifiée était de 30% avec une spécificité de 91%. La sensibilité de l’équation SCORE et de sa forme modifiée dans la prédiction du haut/ très haut RCV par rapport à l’échographie vasculaire était de 10%. Leur spécificité était respectivement de 94 et 91%. Entre 70 et 90% des patients ayant de l’athérosclérose carotidienne à l’échographie était classés à RCV faible ou modéré. Le tableau III illustre la sensibilité et la spécificité des différentes équations en comparaison avec l’échographie vasculaire dans notre étude.

 

 

DISCUSSION

 

 

Il est actuellement bien élucidé que le RCV est augmenté au cours des connectivites. Les complications ischémiques réduiraient de 10 ans de l’espérance de vie des patients suivis pour PR [10, 11]. La prédiction du RCV au cours de cette pathologie est donc importante. Dans la population générale, des équations de risque sont validées à l’échelle individuelle dans la prédiction du RCV. Les plus usitées sont les scores de Framingham et SCORE [12, 13].  Toutefois, au cours de la PR, ces équations ne sont pas adaptées car ils sous estiment ce risque [3]. Le RCV pourrait être sous-estimé en Afrique où l’accès aux soins est plus limité et le dépistage de l’athérosclérose moins aisé et moins systématique [14]. Il reste cependant peu étudié en Afrique subsaharienne [5, 6, 15, 16].  Cette étude transversale a été effectuée à travers une consultation de recherche clinique complétée par une échographie Doppler carotidienne (avec mesure de l’EIMc et la recherche de plaques d’athérome). L’échographie vasculaire a été utilisée pour sa plus grande accessibilité, sa facilité de réalisation et son innocuité. La dyslipidémie était retrouvée chez 35% des patients et concernait une hyper LDL-cholestérolémie dans plus d’un quart des cas. Des données similaires ont été rapportées par Martinez et al. qui retrouvaient une hypercholestérolémie dans 30% des cas [17]. Nos résultats étaient nettement plus élevés que ceux retrouvés dans l’étude chinoise où la dyslipidémie était notée chez 4,1% des cas de PR [18].L’athérosclérose carotidienne était présente dans 22 % de notre population d’étude. Ce résultat est considérablement inférieur à ceux retrouvés dans la littérature. En Afrique, une étude faite au Kinsasha rapportait une prévalence de 32% [15]. Dessein et al. en Afrique du Sud notaient une prévalence de plaques avoisinant 50% [19].  Corrales et al.  retrouvaient quant à eux, une prévalence de 24,3% [20].La stratification du RCV est recommandée pour les patients à haut et très haut RCV afin d’instaurer un traitement préventif. Idéalement, une telle évaluation devrait être effectuée immédiatement après le diagnostic et dans le cadre du suivi à long terme aux patients afin d'améliorer leur survie. Le niveau de risque dans la PR est différent de celui de la population générale et n'est pas bien estimé par les algorithmes classiques, en particulier chez les patients considérés à risque intermédiaire. La PR est associée à un risque accru de mortalité cardio-vasculaire, principalement attribuable à l’athérosclérose. L’échographie carotidienne a un intérêt particulier chez les patients estimés à risque intermédiaire de mortalité cardio-vasculaire en utilisant des algorithmes classiques [21]. La majorité de notre population d’étude (70% ou plus) était considérée à faible RCV selon les équations classiques et modifiées. Les équations de risque sous-estiment le RCV au cours de la PR dans notre étude. En effet, la sensibilité des différentes équations utilisées était inférieure à 50%. De même, 70% ou plus des patients présentant une athérosclérose carotidienne était classée à RCV faible ou modéré. Les différents scores d’évaluations du RCV à l’échelle individuelle ne prennent pas en compte les facteurs liés à l’inflammation chronique de la PR. L’EULAR a recommandé de multiplier par un facteur 1,5 l’équation SCORE [4]. Même après ajustement, ces scores gardaient une faible sensibilité dans la prédiction du RCV par rapport à l’échographie carotidienne dans notre étude. L’association de l’échographie carotidienne aux équations de RCV pourrait augmenter de façon significative la prédiction des événements cardio-vasculaires [22]. Une autre étude ayant évalué la performance du Framingham dans l’évaluation du RCV au cours de la PR a aussi montré qu’il sous estimait ce risque même après multiplication par un facteur 1,5 [23]. Corrales et al. en Espagne, ont trouvé que les patients avec un faible niveau de risque selon l’équation SCORE modifiée avaient rarement des anomalies sévères à l’échographie carotidienne (EIMc> 0,90 mm et / ou plaques). Par contre, chez les patients avec un risque modéré, des anomalies sévères à l’échographie carotidienne ont été observées dans 63% des cas [9].

 

 

Limites du travail

 

La principale limite de cette étude est le faible nombre de patients inclus. Le suivi ultérieur de ces patients devrait permettre de mieux appréhender la survenue d’événements cardio-vasculaires et de situer la place de l’échographie vasculaire dans le suivi de nos patients avec PR.

 

 

CONCLUSION

 

Notre étude confirme que les équations classiques d’évaluation du RCV sous estimaient    ce   risque   chez les patients noirs africains présentant une PR. Ainsi, La majorité de notre population d’étude était classée à faible RCV selon les équations de risque de Framingham, SCORE et leurs formes modifiées.     Ces    équations     avaient       une mauvaise valeur prédictive du haut/très haut RCV par rapport à l’échographie vasculaire carotidienne (sensibilité <50%). L’équation de Framingham modifiée offrait une meilleure sensibilité (30%).

 

Tableau 1

Niveau de risque cardio-vasculaire des patients selon les équations

de Framingham et SCORE et leurs versions modifiées.

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NA= non applicable

 

 

Tableau 2

Résultats de l’écho Doppler carotidienne des patients.

 

EIM= épaisseur intima média carotidienne

 

 

 

Tableau 3

Prédiction du risque cardio-vasculaire par les équations de Framingham, SCORE et leurs formes modifiées par rapport à l’échographie vasculaire.

 

       RCV= risque cardio-vasculaire  

Framingham                   Framingham/m                     SCORE                          SCORE/m         

Sensibilité= 20%              Sensibilité= 30%                   Sensibilité= 10%             Sensibilité= 10%                                                             Spécificité= 94%              Spécificité= 91%                  Spécificité= 94%             Spécificité= 91%
  

 

 

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