Value of the Holter ECG in the evaluation of poor prognostic indicators in dilated cardiomyopathies.

B. HAMADOU ^1,2, A. MENANGA ¹, E. MAKUETCHE SOH ², E. WAWO ¹, R. MBOULLEY KOTTO ²,

Y. MAPOURE  NJANKOUO ³, P. NDOBO ¹, K. NGU BLACKETT  ¹, S. KINGUE ¹, W. MUNA ¹.

 

RESUME

Introduction : La mortalité de la cardiomyopathie dilatée est liée à l’insuffisance cardiaque et à la mort subite par  arythmies ventriculaires. Nous avons effectué des enregistrements électrocardiographiques de longue durée (Holter ECG) pour déterminer la prévalence et évaluer le pronostic des troubles du rythme détectés au Holter ECG de 24h chez un groupe de patients avec une cardiomyopathie dilatée.

Patients et méthode : Nous avons mené une  étude transversale descriptive de Juin à décembre 2011 chez  un groupe de patients vus en consultation ou hospitalisés pour cardiomyopathie dilatée dans le service de cardiologie de l’hôpital Laquintinie de Douala au Cameroun. Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie du thorax de face, d’un électrocardiogramme de surface 12 dérivations, d’une échographie cardiaque et d’un Holter ECG de 24h.

Résultats : Nous avons inclus 40 participants dont la  moyenne d’âge  était de 51.42 ± 16.86 ans avec un sexe ratio (H/F) de 1.67. La radiographie thoracique retrouvait une cardiomégalie chez  tous les patients. La fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne à  l’échocardiographie était de 31.60% ± 8.24%. Nous avons retrouvé à l’Holter ECG, 82.5% d’extrasystoles ventriculaires (ESV), 35% d’extrasystoles supraventriculaires (ESSV) et 42,5% de salves d’ESSV.Dans notre étude, 75% des  malades avaient un mauvais pronostic car à risque de mort subite (ESV classes IV  et V de LOWN). L'étude de la variabilité sinusale retrouvait un SDNN moyen à 112±36ms chez 65% de nos patients.

Conclusion : Le Holter ECG nous a permis de mieux mettre en évidence les arythmies ventriculaires à risque de mort subite chez les patients qui souffrent de cardiomyopathie dilatée . Chez certains patients le pronostic est très réservé en l’absence de défibrillateur automatique implantable.

MOTS CLE

 Cardiomyopathie dilatée-Holter ECG-Pronostic.

SUMMARY

Introduction: the mortality of dilated cardiomyopathy is due to cardiac failure and sudden death because of ventricular arrhythmia. We carried out Electrocardiography registration over a long period of time (Holter ECG) to determine the prevalence and evaluate the prognosis of rhythmic troubles detected on 24H Holter ECG in a group of patients with dilated cardiomyopathy.

Patients and methodology: we carried out a transverse descriptive study from June to December 2011 in a group of patients seen during consultation or hospitalise for dilated cardiomyopathy   in the cardiac services in Douala Laquintinie hospital Cameroon. All the patients benefited from chest x-ray, a standard ECG, cardiac echography and 24H Holter ECG.

Results: we included 40 patients and the average age was 51.42 ± 16.86yrs with a sex ratio (M/F) 1.67. All our patients were seen with cardiomegaly on chest x-ray.Echocardiography  noted an average ejection fraction of 31.60% ± 8.24%. In Holter ECG, premature ventricular beats (82.5%) were the most found. Other arrhythmias found were mainly supra-ventricular premature beats (SVPB) (35%), bursts of SVPB (42.5%). In our study, 75% patients had a poor prognosis because of the risk of sudden death (ventricular premature beats classes IV and V of LOWN classification) especially those with severely impaired systolic function. The mean heart rate variability was 112±36ms in 65% of our patients.

Conclusion

 

 

KEY WORDS

Dilated cardiomyopathy,  the long term recording electrocardiogram, Prognosis. 

1- Faculté de Médecine et des sciences biomédicales Université de Yaoundé 1 2-Service de Cardiologie Hôpital Laquintinie de Douala 3-Faculté de Médecine et des sciences pharmaceutiques de l’université de Douala

Dr  HAMADOU B. Service de Cardiologie Hôpital Laquintinie de Douala Faculté de Médecine et des sciences biomédicales Université de Yaoundé 1 BP: 12742 Douala Mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. ;  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. TEL : 00(237) 96 41 68 42.

INTRODUCTION

Deux formes étiologiques de la cardiomyopathie dilatée sont décrites : primitive  et  secondaire. La cardiomyopathie dilatée est  de  plus  en  plus  fréquente  avec  une  approche diagnostique  actuellement  améliorée  par l’échocardiogramme  et  constitue  en  Afrique  un  fléau cardiologique par sa morbidité et sa mortalité [1]. Elle est caractérisée par la grande fréquence des arythmies ventriculaires dominées par les extrasystoles ventriculaires [2]. Plusieurs études faites sur les  cardiomyopathies dilatées ont fait ressortir une forte prévalence des troubles du rythme  [2,3]. Ces derniers sont responsables de 38 % de décès dans la cardiomyopathie dilatée [4].La mortalité de la cardiomyopathie dilatée est liée à l’insuffisance cardiaque et à la mort subite par trouble du rythme [2].  L’objectif de notre  travail était de déterminer la prévalence des troubles du rythme au cours de l’enregistrement électrocardiographique de 24 heures (HOLTER ECG) et de préciser les indicateurs électriques de mauvais pronostic au cours de l’évolution des cardiomyopathies dilatées.

 

METHODE

Patients et méthode

Nous avons mené une étude transversale et descriptive de juin à Décembre 2011 l’hôpital Laquintinie de Douala. Un Holter ECG de 24h était réalisé chez tout patient qui  présentait une cardiomyopathie dilatée primitive ou secondaire objectivée à l’échocardiographie Doppler (critère diagnostique :un  diamètre  du ventricule gauche >27 mm/m² et/ou une fraction d’éjection  <0,45  ou  un  pourcentage  de   raccourcissement  <  0,30.),  hospitalisé   ou suivi en externe [5]. Nous avons effectué chez  chaque patient un interrogatoire  et  un examen physique complet. A l’interrogatoire nous recherchions les antécédents personnels et familiaux de maladies cardiovasculaires, les facteurs de risque cardiovasculaire et les signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque (La dyspnée était évaluée selon la classification de la New York Heart Association [NYHA]).

A l’examen physique  nous avions recueilli le poids, la taille (pour calculer l’indice de masse corporelle), la pression artérielle. Nous avons aussi recherché les signes d’insuffisance cardiaque et  ceux d’une cardiopathie causale. Le patient était considéré comme obèse lorsque l’Index de Masse Corporelle (IMC) était ≥ 30 kg /m². L’hypertension artérielle était définie selon les critères de la Joint National Committee 7 [6]. Nous avons noté le traitement reçu par les participants. Les différents  éléments  paracliniques suivants faisaient partie du dossier médical : le taux d’hémoglobine, la natrémie, la kaliémie, la créatinine. Nous avons considéré qu’un patient avait : une anémie lorsque le taux d’hémoglobine était ≤ 12g/dl chez l’homme et ≤11g/dl chez la femme, une hyponatrémie lorsque la natrémie était ≤ 135mmol/l, une hypokaliémie lorsque la kaliémie était ≤ 3,5 mmol/l, une insuffisance rénale lorsque la clearance de la créatinine selon Cockcroft et Gault était ≤ 60ml/min [7].Nous avons recherché la présence d’une cardiomégalie (Index cardiothoracique > 0,5) à la  radiographie du thorax. A l’électrocardiogramme (ECG) standard 12 dérivations avec un DII long, nous avons recherché les troubles du rythme auriculaire et les troubles de l’excitabilité. Chaque patient disposait dans son dossier médical d’une échocardiographie Doppler effectuée avec un appareil de marque HP 7500. Nous avons considéré la dysfonction ventriculaire gauche modérée pour une fraction d’éjection comprise entre 45-54% ; moyenne pour une fraction d’éjection comprise entre 30-44% et sévère une fraction d’éjection inférieure à 30% [5]. Nous avons noté différentes anomalies observées à l’échocardiographie telles que : la dilatation des cavités cardiaques (Ventricule gauche : Diamètre diastolique ≥59mm chez l’homme et ≥ 53mm chez la femme ; Ventricule droit : Diamètre médioventriculaire télédiastolique ≥ 33mm selon les recommandations de l’American Society of Echocardiography) ; l’hypertension artérielle pulmonaire [8](pour toute valeur de la pression pulmonaire au repos  appréciée à partir du flux d’insuffisance tricuspide au-dessus de la normale selon l’âge) et l’existence d’un épanchement péricardique.

 

 L’enregistrement électrocardiographique continu de 24h était réalisé grâce à un enregistreur ELA Médical et les données étaient analysées  grâce au logiciel  EasyScope  MultiDay Version 3.10.

L’ensemble des résultats de notre étude a été analysé grâce au logiciel d’analyse statistique SPSS version 11.5. Le test de Chi-carrée a été  utilisé pour la comparaison de deux variables et la corrélation entre ces variables était considéré comme statistiquement significative lorsque p<0,05. Nous avons recherché une corrélation entre la sévérité  des troubles du rythme et la fraction d’éjection ventriculaire gauche.

 

Paramètres étudiés

 

La lecture de l’enregistrement avait permis d’apprécier le rythme de base, la fréquence cardiaque, le profil nycthéméral, les anomalies du rythme, de conduction et la variabilité sinusale. Nous avions utilisé  la classification de LOWN (Tableau 1) des arythmies et les critères de normalité de l’enregistrement Holter ECG de 24h [9].

 

 

 

Critères de normalité de l’enregistrement de Holter ECG [9]:

 

 

 

Fréquence minimale nocturne:        > 40/min.

 

Pauses sinusales nocturnes :           <2,5 s avant 30 ans                   <2s après 30 ans

 

Extrasystoles supraventriculaires : <10/24h de 20 à 40 ans               <100/24h de 40 à 60 ans

 

Salves d’extrasystoles supraventriculaires :

 

- absente avant 50 ans -  <2 salves de 10 complexes après 50 ans.

 

Extrasystoles ventriculaires : <100/24h avant 50 ans, une seule morphologie, pas de doublets

<200/24h après 50 ans, pas plus de deux doublets, pas de salves.

 

RESULTATS

Données épidémiologiques 

 

Nous  avons recruté  25 hommes (62.5%) et 15 (37.5%) femmes soit un sexe ratio de 1.67. La moyenne d’âge des malades était de 51.42 ± 16.86 ans avec des extrêmes de 5 et 82 ans. Dans les antécédents nous retrouvions principalement l’hypertension artérielle (27.5%) et l’obésité (22.5%).

 

Nous avons enregistré 3 patients atteints par le virus de l’immunodéficience humaine  sous antirétroviraux ; 2 cas d’hypothyroïdie. 

 

 

 

Données cliniques 

 

Nous avons retrouvé 90% de patients présentant un plateau d’insuffisance cardiaque. Parmi eux 57,5 avaient une dyspnée au stade IV de la NYHA. L’hypertension artérielle était retrouvée chez 9 malades. Un souffle cardiaque était présent dans 42.5% des cas et les bruits du cœur étaient assourdis chez 35% des malades. Une arythmie était notée chez 13 malades (32.5%) dont 20% associées à la tachycardie.

 

 

 

Données thérapeutiques 

 

Les diurétiques étaient prescrits chez tous les patients. Parmi les autres médicaments on retrouvait respectivement: Les antiagrégants plaquettaires (82.5% des patients), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (65% des patients), les Bêtabloquant (50% des patients), la Digoxine (10% des patients) et les anti-vitamines K (10% des patients).

 

 

 

Résultats des examens paracliniques. Biologie 

 

Une anémie était retrouvée chez 15 (37.50%) malades. L’hyponatrémie et l’hypokaliémie était chacune retrouvée chez 7 (17.5%) malades. L’insuffisance rénale était retrouvée chez 4 (10%) malades. 

 

 

La radiographie du thorax 

 

La cardiomégalie était retrouvée chez tous les malades. L’index cardiothoracique moyen était de 0.66 ± 0.06 avec des extrêmes de 0.51 et 0.77.Il était supérieur à 0.60 dans 82.5% de cas.

 

 

 

L’électrocardiographie standard 

 

15 malades (37.5%) avaient une tachycardie sinusale régulière, 3 (7.5%) une fibrillation auriculaire, 1 (2.5%) un flutter auriculaire et 1 (2.5%) une tachycardie supraventriculaire. Les extrasystoles ventriculaires étaient les troubles d’excitabilité les plus retrouvés à 22.5% de cas.

 

 

 

Echocardiographie-Döppler 

 

Le ventricule gauche était dilaté chez tous les malades. Les   quatre cavités cardiaques étaient dilatées chez 14 malades (35%).

 

La fraction d’éjection systolique moyenne était 31.60% ± 8.24 (extrêmes : 19-48%). La fonction systolique du ventricule gauche était altérée chez tous les malades.

 

Un épanchement péricardique était présent chez 13 malades (32.5%). La pression artérielle pulmonaire systolique  moyenne était de 52.43 ± 10.68 avec des extrêmes de 28 et 75mmHg. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) était présente dans 92.5% de cas

 

 

 

Résultats de l’enregistrement du HOLTER ECG 

 

L’enregistrement électrocardiographique de longue durée inscrivait des anomalies chez tous les patients.

 

Le rythme cardiaque était sinusal chez 37 malades (92.5%) et non sinusal chez 3 malades (7.5%). Les extrasystoles ventriculaires (82.5%) étaient les plus rencontrées. Les extrasystoles supraventriculaires (52.5%), les périodes longues qui correspondent à un ralentissement de 75% par rapport à la fréquence moyenne (50%) et les salves d’extrasystoles supraventriculaires (42.5%) étaient fréquemment retrouvées. Les autres troubles de rythme détectés étaient : les accès de tachycardies ventriculaires soutenus (30%), les tachycardies sinusales (20%), les tachycardies supraventriculaires (17.5%), les fibrillations auriculaires (10%), les flutters auriculaires (7.5%). Trois patients avaient présenté une  pause  d’au moins  2,5 secondes et trois autres avaient un bloc auriculo-ventriculaire du 1^er degré. Les troubles du rythme ventriculaire étaient dominés par les extrasystoles ventriculaires de classe IV (52,5%). Le tableau 2 indique la répartition des extrasystoles ventriculaires en fonction de la classification de LOWN, 70.6% des malades qui avaient une altération modérée de la fonction systolique et 85% de ceux qui avaient une altération sévère  ont des extrasystoles ventriculaires situées dans les classes IV et V de LOWN.  Le tableau 3 indique la répartition des extrasystoles ventriculaires selon la fonction systolique ventriculaire gauche.

La variabilité sinusale moyenne était de 112±36ms chez 65% de nos patients (35% des patients ont étés exclus de l’analyse pour cause de FA et salve d’ESV).

 

DISCUSSION

 

 

 

 

Etant  une étude transversale et descriptive, notre étude comporte quelques biais liés à ce type d’étude.  Notre étude nous a permis  de déterminer la prévalence des troubles du rythme au cours de l’enregistrement électrocardiographique de 24 heures (HOLTER ECG) et d’en préciser les indicateurs électriques de mauvais pronostic en rapport avec la classification de LOWN chez nos patients connus porteur d’une cardiomyopathie dilatée. Certains Holter ECG  étaient très parasités ou avaient des durées d’enregistrement inferieur à 24heures  rendant inexploitable les dossiers correspondants. Malgré ces limites, cette étude a des forces.

La cardiomyopathie dilatée prédomine chez les sujets âgés et de sexe masculin. Nos données sont similaires à celles retrouvées dans la littérature [8, 9, 10]. L’hypertension artérielle et l’obésité sont les facteurs de risque cardiovasculaire les plus retrouvés chez nos patients. La cardiomégalie était retrouvée chez tous les malades. L’index cardiothoracique moyen était 0.66 et dépassait 0.60 dans 82.5% de cas. BOUAKEZ et al notaient une cardiomégalie dans 90% de cas et  un index cardiothoracique dépassant 0.60 dans 60% de cas [13].

Les principales anomalies électrocardiographiques rencontrées chez nos malades étaient  la tachycardie sinusale régulière dans 37.5% des cas, la fibrillation auriculaire dans 7.5% des cas et les extrasystoles ventriculaires dans 22.5%. BOUAKEZ et al avaient une plus grande prévalence de troubles du rythme avec la présence de la fibrillation atriale dans 29% des cas  et les extrasystoles ventriculaires dans 32% des cas [13]. HAGEGE et al  retrouvaitles extrasystoles ventriculaires dans 30% des cas [14].

La fraction d’éjection moyenne du ventricule gauche était très inférieure à la normale (31.60%). L’HTAP était présente chez 92.5% des malades. BOUAKEZ et al [13] notaient une fraction d’éjection inférieure à la normale chez 30% des patients et une HTAP dans 71% et sévère chez 55% de malades. L’élévation des pressions artérielles pulmonaires a été décrite dans la littérature comme un facteur de survenu des troubles du rythme [15].

Les anomalies électriques  les plus fréquentes au HOLTER ECG chez des patients porteurs de cardiomyopathies dilatées  sont les extrasystoles ventriculaires selon plusieurs auteurs [12, 13, 14].

Dans notre série 82.5%de patients présentaient des extrasystoles ventriculaires contre 56% chez HAISSAGUERRE et al [15]. Les salves de tachycardie ventriculaire soutenues représentaient 30% contre  63% des cas chez DEMARIA et al dans une plus grande série de 218 patients porteurs de cardiomyopathie dilatée idiopathique [16]. Le polymorphisme ; la présence des doublets et/ou  des salves ainsi que la précocité (Phénomène R/T avec risque de fibrillation ventriculaire) constituent les critères de mauvais pronostic des extrasystoles ventriculaires [10,11].Quatorze (35%) de nos patients ont présenté un trouble du rythme auriculaire. HAGEGE et al avaient une prévalence de ces anomalies dans 25% de cas [14].Par ailleurs on retrouve dans notre série  52.5% d’extrasystoles supraventriculaires.  VANGELI dansune série de 25 patients, a trouvé 100% d’extrasystoles supraventriculaires [17].D’après la classification de LOWN des extrasystoles ventriculaires, 75% de nos  patients étaient situés dans les classes sévères IV et V dont 52.5% dans la classe IV. Par contre   MEINERTZ et al en Allemagne  et HUANG et al aux Etats Unis retrouvaient  respectivement ; 87% et 93% de malades dans les classes III, IV et V [10, 18].La répartition des arythmies ventriculaires selon la classification de LOWN  note  la prédominance des classe IV et V dans  les différentes séries.

Lorsque l’on compare l’altération de la fraction d’éjection avec la classification de LOWN, on retrouve que la plupart des malades avec altération sévère (42.5%) ou modérée (30%) était située dans les classes IV et V.  Plus les malades avaient une fraction d’éjection altérée, plus ils étaient situées dans les classes sévères. Cette répartition des malades en fonction de l’altération de la fonction systolique et de la présence d’une anomalie électrique sévère dans les différentes classes de LOWN n’était pas statistiquement significative (P=0.800).

 CHETTY et al dans une petite  série  de 20 patients ne retrouvait pas de corrélation entre la survenue d’arythmie ventriculaires malignes et les données échocardiographiques [19].  Dans la littérature, il est plus fréquemment retrouvé une corrélation entre la fraction d’éjection basse et la survenue de troubles du rythme [11,14]. L’étude de la variabilité sinusale (SDNN) chez nos patients éligibles (65%) retrouvait un SDNN moyen dans les limites normales tout comme DIAO et al [20] dans une série de 19 patientes atteintes de cardiomyopathie idiopathique du péri partum à Dakar. Dans l’étude DEFINITE [21] chez 343 patients atteints de cardiomyopathie dilatée  idiopathique non ischémique les patients avec un SDNN normal avaient un excellent pronostic tandis que ceux avec une diminution du SDNN et ceux exclus de l’étude (FA et Salves d’ESV au Holter ECG comme c’est le cas de 35% de nos patients) avaient une mortalité élevée après 3 ans de suivi. GRIMM et al [22]dans leur étudeconcluent que l’altération de la fraction d’éjection et l’absence de traitement Bêta bloquant sont des prédicteurs du risque arythmique plus importants que la variabilité sinusale.

Notre étude confirme que l’Holter ECG est le meilleur instrument dans la détection des troubles du rythme ventriculaire chez les patients porteurs de cardiomyopathie dilatée. Chez ces patients l’altération de  la fonction systolique et/ou la présence d’un trouble du rythme sévère sont des facteurs de mauvais pronostic indépendant l’un de l’autre.

 

CONCLUSION

L’altération sévère  de  la fonction systolique associée à la survenue d’arythmies malignes rend le pronostic de la cardiomyopathie dilatée péjoratif, surtout en Afrique où elle est souvent découverte au stade tardif. Le Holter ECG nous a permis de mettre en évidence les troubles du rythme ventriculaires à risque de mort subite. Chez certains patients qui présentent des salves de tachycardie ventriculaire soutenue, le pronostic est très réservé en l’absence de défibrillateur automatique implantable.

Tableau 1

La classification de LOWN des extrasystoles ventriculaires [9]

Classes	Nombres et aspects des extrasystoles
I	Extrasystoles ventriculaires monomorphes  <1/mn ou <30/h
II	Extrasystoles ventriculaires monomorphes >1/mn ou >30/h
III	Extrasystoles ventriculaires polymorphes
IV a	Extrasystoles ventriculaires pairées (doublets)
IV b	salves d’au moins 3 extrasystoles ventriculaires
V	Extrasystoles ventriculaires précoces avec phénomène R/T

 

 

Tableau 2

 

 Répartition des ESV selon la classification de LOWN

 

Classification de lown	Effectifs	Pourcentage
Classe I	9	22.5
Classe II	0	0.0
Classe III	1	2.5
Classe IV a	7	17.5
Classe IV b	14	35.0
Classe V	9	22.5
Total	40	100

 

Tableau 3

 

Fréquence des extrasystoles ventriculaires d’après la classification de LOWN selon l’altération de la fonction systolique du ventricule gauche

 

	Sévère	Modérée	Légère	Total
Classe I	7.5%	10 %	5%	22.5%
Classe II	0%	0%	0%	0%
Classe III	0%	2.5%	0%	2.5%
Classe IV a	15%	2.5%	0%	17.5%
Classe IV b	15%	17.5%	2.5%	35%
Classe V	12.5%	10%	0%	22.5%
Total	50%	42.5%	7.5%	100%

Chi2 = 9.15, ddl= 8, P = 0.329