Interest of Electrophysiological Study in the Management of Unexplained Syncope with bifascicular Block: First Experience at the Institute of Cardiology of Abidjan a case report (Côte d’Ivoire).

KOUAMÉ S ^1,3 , N’DJESSAN JJ ^1,3, H DJOMA A^1,3,  KOUAMÉ W², EHOUMAN E^1,3, GBASSI C^1,3, M’BALA H², YÉO A^2,3, ADOUBI A^2,3, N’GUETTA R^1,3.

RESUME

Les syncopes inexpliquées chez le sujet âgé constituent un défi diagnostique et thérapeutique. La présence d’un bloc bifasciculaire doit alerter sur le risque d’évolution vers un bloc auriculoventriculaire complet et motiver la réalisation d’une exploration électrophysiologique (EEP).

 Nous rapportons le cas d’une patiente de 83 ans, suivie pour hypertension artérielle, admise pour des syncopes répétées inexpliquées. L’électrocardiogramme retrouvait un bloc de branche gauche complet et l’exploration électrophysiologique a objectivé un  intervalle HV allongé  à 80 ms .Un pacemaker a été implanté avec des suites, sans récidive de syncope après un suivi de 12 mois.

Conclusion : Cette approche est une première en Côte d’Ivoire et souligne l’intérêt d’intégrer l’EEP dans la pratique clinique locale pour optimiser la sélection des patients candidats à la stimulation cardiaque.

 MOTS CLES 

Bloc bifasciculaire, syncope inexpliquée, exploration électrophysiologique.

SUMMARY

Unexplained syncope in elderly patients represents a significant diagnostic and therapeutic challenge. The presence of a bifascicular block should raise concern about the risk of progression to complete atrioventricular block and may warrant an electrophysiological study (EPS).

We report the case of an 83-year-old woman with a history of hypertension who was admitted for recurrent unexplained syncopal episodes. The electrocardiogram revealed a complete left bundle branch block, and the electrophysiological study demonstrated a prolonged HV interval of 80 ms. A permanent pacemaker was implanted, with an uneventful clinical course and no recurrence of syncope after 12 months of follow-up.

Conclusion: This case represents the first reported experience in Côte d’Ivoire highlighting the value of electrophysiological study in the evaluation of unexplained syncope associated with bifascicular block. The integration of EPS into local clinical practice may improve the selection of patients who are candidates for cardiac pacing. 

KEY WORDS

Bifascicular block; unexplained syncope; electrophysiological study.

1. Université Félix Houphouët Boigny

2. Université Alassane Ouattara

3. Institut de cardiologie d’Abidjan

Adresse pour correspondance

KOUAME KOFFI Stephane

Tél. : +225 070993360

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INTRODUCTION

Les syncopes inexpliquées chez les patients âgés constituent un défi diagnostique et de prise en charge en pratique clinique. La présence d’un bloc bifasciculaire doit particulièrement attirer l’attention du fait du risque évolutif vers des troubles de la conduction atrioventriculaire.[1]

L’exploration électrophysiologique (EPS) permet d’identifier les patients présentant un risque plus élevé de progression vers un bloc auriculoventriculaire et de guider l’indication à l'implantation d’un stimulateur cardiaque.

Nous rapportons ici le premier cas documenté à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan d’un patient ayant bénéficié d’une exploration électrophysiologique dans ce contexte.

OBSERVATION

Il s’agit d’une patiente de 83 ans suivie pour une hypertension artérielle depuis 5 ans traitée par une bithérapie fixe faite de perindopril 5 mg / amlodipine 5 mg, qui a présenté 4 épisodes de syncopes brutales, survenues au repos, de durées brèves (environ 30 secondes) sans prodrome, sans convulsion ni perte sphinctérienne. Un traumatisme mineur de l’arcade sourcilière gauche avait été rapporté lors d’un épisode.

A l’admission elle était consciente avec une pression artérielle systolique à 129 mmHg, une diastolique à 78 mm Hg et une fréquence cardiaque de 65 battements par minute. L’examen cardiovasculaire était sans particularité et l’examen neurologique était normal.

L’électrocardiogramme (ECG) réalisé retrouvait un rythme sinusal à 72 battements par minute, un intervalle PR à 200 ms, un axe du QRS dévié à gauche, une hypertrophie ventriculaire gauche et un bloc de branche gauche complet (BBG) d’une durée de 140 ms. Le bilan biologique comprenant une numération formule sanguine, un ionogramme sanguin, le taux de TSH ultrasensible est revenu normal. L’échocardiographie était normale avec une FEVG à 60 %, les cavités non dilatées et une absence de valvulopathie significative.

Le holter ECG réalisé n’a pas objectivé de pause significative ni un trouble du rythme soutenu.

Une exploration électrophysiologique a été réalisée sous anesthésie locale par voie veineuse fémorale droite. Nous avons introduit deux cathéters quadripolaires sous contrôle fluoroscopique. Le premier cathéter positionné au faisceau de His permettait de mesurer un long intervalle HV de base à 80 ms. Le second cathéter a été positionné à la partie haute de l’oreillette droite. Il permettait de réaliser une stimulation antérograde avec un train de stimulation fixe et ajout d’extra stimuli sans induire un trouble de la conduction ni une arythmie supraventriculaire. La stimulation ventriculaire a ensuite été réalisée en positionnant la sonde à l’apex du ventricule droit en rajoutant un maximum de deux extra stimuli sur un train de stimulation de base fixe sans induire une arythmie ventriculaire soutenue.(Figure2)

Une indication de pose de pacemaker a été retenue, et un stimulateur monocavitaire de marque BIOTRONIK  modèle Enitra a été implanté avec succès. Les suites ont été simples, sans récidive de syncope après  un suivi de 12 mois.

DISCUSSION

Le bilan initial d’un patient présentant une syncope inexpliquée, repose généralement sur l’électrocardiogramme, l’Holter ECG, l’échocardiographie. [2] Le test d’inclinaison afin d’exclure une syncope réflexe peut également être proposé, ainsi que le holter implantable afin de  documenter un trouble du rythme ou de la conduction  intermittent. [2]

Un bloc bifasciculaire est souvent considéré comme bénin en l’absence d’anomalie cardiaque structurelle. Cependant, son association avec une syncope doit alerter, car elle suggère un trouble conductif infranodal, justifiant la réalisation d’une exploration électrophysiologique (EEP) lorsque le bilan sus-cité est sans particularité (classe IIa, niveau de preuve B). [3] Chez le sujet âgé la survenue de syncopes représente un véritable défi diagnostique et thérapeutique, compte tenu de leur fragilité et du risque de complications traumatiques. L’exploration électro-physiologique permet de mesurer l’intervalle HV, qui est le principal paramètre d’évaluation du risque évolutif vers un bloc auriculoventriculaire complet. Lorsque le HV ≥ 70 ms, il est considéré comme pathologique et constitue une indication de stimulation cardiaque. Dans notre observation l’intervalle HV mesuré à 80 ms a confirmé l’indication du stimulateur cardiaque (classe I, niveau de preuve B).[3]

D’autres mécanismes de syncope chez les patients avec bloc bifasciculaire ont été décrits dans la littérature en dehors des blocs auriculoventriculaires. Ainsi, Horwich et al. ont observé un taux d’induction d’arythmies ventriculaires de 49 % chez des patients présentant un QRS ≥ 120 ms [4]. Cependant, la survenue d’arythmies ventriculaires est rare en l’absence de cardiopathie structurelle. [5] 

De manière empirique il existe une indication d’implantation d’un stimulateur cardiaque chez patient âgé avec notion de syncopes répétées inexpliquées [3], au prix parfois d’une indication discutable avec un taux de récidives de syncope élevé et des risques liés au port de prothèse cardiaque [5,6]. L’exploration électrophysiologique apporte donc une valeur ajoutée en orientant la prise en charge de façon individualisée et rationnelle. Malgré son intérêt diagnostique, il n’en demeure pas moins que l’exploration présente parfois une sensibilité imparfaite pouvant ainsi aboutir à de faux négatifs, notamment chez les patients présentant des troubles de conduction intermittents. Englund et al. ont montré que des patients présentant une exploration électrophysiologique initialement normale pouvaient ultérieurement développer un bloc auriculoventriculaire complet. Il est donc important d’interpréter les résultats de l’exploration électrophysiologique en prenant en compte le contexte clinique global, voire de recourir à des stratégies complémentaires tellles que le holter implantable pour une surveillance rythmique prolongée pour certains patients. Dans notre observation, l’indication était claire à l’issue de la mesure du HV, ce qui a permis d’éviter un retard diagnostique et thérapeutique potentiellement délétère pour ce patient âgé et fragile. L’absence de récidive de syncope au suivi témoigne de la pertinence de notre stratégie.

L’implantation d’un stimulateur double chambre est indiquée chez les patients présentant un trouble de la conduction infra hissien en vue de préserver la synchronisation atrioventriculaire. Dans certains cas particuliers tel que chez les sujets âgés, l’implantation d’un pacemaker mono chambre constitue une alternative.[3]

Le choix d’un stimulateur cardiaque monocavitaire a été guidé par l’âge avancé du patient et par des considérations économiques, ce type de dispositif étant plus accessible que le pacemaker double chambre, tout en restant adapté à son profil clinique.

Dans nos pays à ressources limitées, l’accès aux explorations électrophysiologiques et aux stimulateurs cardiaques est souvent restreint en raison du coût élevé des équipements et du nombre limité de centres spécialisés. Il convient de bien identifier les patients à haut risque de bloc auriculoventriculaire en vue d’optimiser l’utilisation des ressources disponibles.

Notre observation revêt un caractère particulier car il s’agit de la première application documentée de l’exploration électrophysiologique pour ce type de situation en Côte d’Ivoire. Elle souligne l’importance d’intégrer cette approche dans la pratique clinique locale.

CONCLUSION 

Il s’agit de la première expérience rapportée en Côte d’Ivoire d’utilisation de l’exploration électrophysiologique pour guider la prise en charge des syncopes inexpliquées sur bloc bifasciculaire. L’exploration électro-physiologique demeure un outil déterminant dans l’évaluation des syncopes inexpliquées sur bloc bifasciculaire. Elle permet d’identifier les patients à haut risque d’évolution vers un bloc auriculoventriculaire complet et d’indiquer de manière pertinente l’implantation d’un pacemaker en évitant des stratégies empiriques parfois inappropriées. Chez le sujet âgé, cette démarche contribue à améliorer la sécurité diagnostique et thérapeutique.