Contribution of the Holter ECG in the post-operative monitoring of congenital heart disease at the Abidjan Heart Institute (ICA).

N’GORAN Y N’DA KOUAKOU¹, AVOH AMI ECHUA MANZAN ¹, TRAORÉ F², TANO-AKOTO M¹, EHOUMAN E², CAMARA Z¹,ASSY A³, KRAMOH KOUADIO E¹, ADOUBI KASSI A³.

 

RESUME

Introduction : Les arythmies postopératoires constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients opérés de chirurgie cardiaque. Du Holter ECG est l’examen de référence pour mettre en évidence ces troubles du rythme et de la conduction souvent silencieux.

Objectif : Évaluer l'apport du Holter ECG dans la surveillance postopératoire des patients opérés de cardiopathies congénitales à l'Institut de Cardiologie d'Abidjan.

Méthode : Nous avons réalisé une étude prospective transversale et analytique sur une période de neuf mois. Les paramètres analysés incluaient les données épidémiologiques, les troubles rythmiques et conductifs documentés au Holter ECG, ainsi que les facteurs de risque associés.

Résultats : Sur 71 patients inclus, la tétralogie de Fallot était la pathologie la plus opérée (30,99 %), suivie de la communication interventriculaire (25,35 %). Les anomalies les plus fréquentes étaient les extrasystoles ventriculaires (50,70 %) et supraventriculaires (50,70 %). Une tachycardie ventriculaire a été documentée chez un patient. Sur le plan conductif, quatre patients présentaient un bloc auriculo-ventriculaire de 2e degré et dans six cas un bloc sino-auriculaire de 2^e degré. L'incidence la plus élevée d'arythmie a été observée après cure de tétralogie de Fallot. L'analyse a révélé qu'une intervention chirurgicale réalisée avant l'âge de 5 ans constituait un facteur protecteur contre la survenue d'anomalies au Holter ECG.

Conclusion : Cette étude souligne l'intérêt diagnostique majeur du Holter ECG dans le suivi systématique des cardiopathies congénitales opérées dans notre contexte hospitalier.

 

  

MOTS CLES 

 

Cardiopathies congénitales, Holter ECG, arythmies, chirurgie cardiaque.

 

SUMMARY

Introduction: Postoperative arrhythmias are a significant cause of morbidity and mortality in cardiac surgery patients. Holter ECG monitoring is essential for detecting these rhythm and conduction disturbances.

Objective: To evaluate the clinical utility of Holter ECG monitoring in the postoperative follow-up of patients surgically treated for congenital heart disease at the Abidjan Heart Institute.

Method: A prospective, cross-sectional, analytical study was conducted over a nine-month period. Study parameters included epidemiological data, rhythm and conduction disorders identified via Holter ECG, and associated risk factors.

Results: Among the 71 patients studied, tetralogy of Fallot was the most common diagnosis (30.99%), followed by ventricular septal defect (25.35%). Ventricular and supraventricular extrasystoles were both observed in 50.70% of cases. One patient presented with ventricular tachycardia. Regarding conduction disorders, four patients had a second-degree atrioventricular block and six had a second-degree sinoatrial block. The highest incidence of postoperative arrhythmia was found in patients operated on for tetralogy of Fallot. Surgery performed before the age of 5 was identified as a protective factor against the occurrence of Holter ECG abnormalities.

Conclusion: These findings highlight the importance of integrating Holter ECG monitoring into the routine postoperative management of congenital heart disease in our clinical setting. 

 

KEY WORDS

 

Congenital heart disease, Holter ECG, arrhythmias, cardiac surgery. 

 

1. Service de Cardiologie pédiatrie ; Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire)

2. Service de Médecine; Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire)

3. Service de Cardiologie ; CHU de Bouaké (Côte d’Ivoire)

 

Adresse pour correspondance

Ngoran Yves N’da Kouakou,

Tel : +225 0505814174

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INTRODUCTION

 

L’arythmie postopératoire est une cause de morbidité et de mortalité chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque(1) Les arythmies sont la cause la plus fréquente d’hospitalisation. Elles constituent avec l’insuffisance cardiaque, les principales causes de décès postopératoire des patients (2). Selon l’anomalie cardiaque sous-jacente et la correction chirurgicale, jusqu’à 50% des patients atteints de cardiopathie congénitale (CC) développent des tachycardies supra ventriculaires (3).

La surveillance électrocardiographique continue (HOLTER ECG) est une méthode de diagnostic souveraine des arythmies chez les enfants. (4). Contrairement aux pays développés, l’utilisation du Holter ECG chez les patients atteints de cardiopathies congénitales est une pratique peu répandue en Afrique notamment en Côte d’Ivoire. À l’exception de ceux présentant des anomalies électriques sur l’électrocardiogramme (ECG) de surface.

Le but de cette étude est donc de montrer l’apport de l’Holter ECG dans le suivi des patients opérés de cardiopathies congénitales à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA).

 

 

PATIENTS ET MÉTHODES

 

 

 

Il s’agissait d’une étude transversale prospective et analytique qui s’est déroulée dans le service de cardiologie pédiatrique de l’ICA, sur une période de neuf mois (de janvier à septembre 2023). L’étude a concerné tous les patients opérés de cardiopathie congénitale qui venaient consulter dans le service de cardiologie pédiatrique. Ainsi, nous avons procédé à un recrutement successif des patients conformément à la fiche d’enquête. Ont été inclus(Figure1): Les patients adultes opérés d’une cardiopathie congénitale ayant réalisé un Holter ECG (24 heures); les patients enfants opérés d’une cardiopathie congénitale ayant réalisé un Holter ECG (24 heures).

L’enregistrement des données s’est effectué sur le logiciel Excel de Microsoft Office (édition

2019). Le traitement des données et l’analyse statistique ont été réalisés grâces au logiciel Epi info version 7.2.5.0. Nous avons fait ressortir l’âge moyen, la fréquence des données sociodémographiques des patients (sexe, profession, niveau d’étude, assurance, le niveau socioéconomique), les fréquences en rapport avec les différents troubles électriques retrouvés au Holter ECG. La différence était significative pour une valeur de P ≤ 0,05. Les variables qualitatives (catégorielles) présentées sous forme de pourcentages et proportions. Les variables quantitatives (continues) présentées sous forme de moyenne ± écart type (m ± ET). Des tests de régression logistique univariée et multivariée ont été réalisés pour étudier la relation entre la variable dépendante et les variables explicatives.

Règle éthique : Nous avons d’abord expliqué le but de l'étude, ses avantages et risques à la population d’étude. La participation était volontaire pendant l'étude. Ensuite, après avoir obtenu le consentement des patients adultes et des parents des patients mineurs, nous avons décrit le questionnaire avant d’indiquer comment le renseigner en salle de consultation et d’échographie pédiatrique pour la collecte des données. Le comité d’éthique de l’Institut de cardiologie d’Abidjan avait donné son consentement après soumission de notre protocole d’étude.

 

 

 

RESULTATS

 

 

Au total, Sur 71 patients opérés de CC (Tableau 1), la CC la plus fréquemment opérée était la tétralogie de Fallot(T4F) avec 30,99% suivie de la CIV avec 25,35%, puis de la CIA et de la sténose pulmonaire (SP) avec 11,27% chacune et enfin de la PCA avec 02,82%. L’âge moyen de nos patients était de 11 ans ± 9,1 avec une prédominance féminine (61,97%). La majorité des patients était de nationalité ivoirienne (95,77%) composée essentiellement d’élèves et d’étudiants (78,87%). 67,61% des patients avaient découvert leur cardiopathie avant l’âge de 5ans. Près de la moitié des patients avait été opérée (45,07%) avant l’âge de 5ans. 07 patients avaient une CIV résiduelle soit 09,86% de la population d’étude et 11 patients avaient une sténose pulmonaire résiduelle soit 15,49% de cette population. Nous avons constaté que 60,56% des patients avaient réalisé un Holter ECG dans un délai de 24 mois après avoir subi l’intervention chirurgicale.

La fréquence (Tableau 2) des TDR et de conduction était de 50,70% d’ESV ; 50,70% d’ESSV ; 30,99% de tachycardie sinusale. Un patient sur les 71 avait présenté une tachycardie ventriculaire (01,41%), 05 présentaient une tachycardie supraventriculaire (07,04%). 04 patients présentaient un BAV de 2e degré (05,63%) et 06 un BSA de 2e degré sur les 71(08,45%). La plus grande incidence d'arythmie postopératoire (Tableau 3) a été observée chez les patients présentant une T4F (36,11% des ESV ; 27,77% des ESSV ; 60% des TSV, le seul cas de TV, 16,67% des BSA), suivie de la CIV, la sténose pulmonaire, la CIA et la CAV. Dans notre étude nous n’avons pas pu prouver le lien qui existe entre la cardiopathie congénitale opérée et l’apparition d’arythmie après la chirurgie cardiaque (tableau 4). Nous avons en définitive trouvé que réaliser la chirurgie avant l’âge de 5 ans était un facteur protecteur contre la survenue d’anomalies à l’holter ECG (Tableau 5).

 

 

 

DISCUSSION

 

 

 

Prévalence globale des arythmies

 

L’arythmie postopératoire est une complication bien connue après une intervention chirurgicale pour une maladie cardiaque congénitale et est une cause importante de morbidité et de mortalité. (5) Malgré les améliorations des techniques chirurgicales, de la technologie de perfusion et de la prise en charge peropératoire au cours de la dernière décennie, les arythmies restent une complication après réparations chirurgicales des cardiopathies congénitales. L'incidence des arythmies postopératoires chez les enfants peut atteindre 48 %, comme l'ont rapporté différents auteurs. (6) (7). Notre étude a exploré l'incidence et le diagnostic des arythmies chez les patients opérés de CC sur une période de 09 mois dans le service de cardiologie pédiatrique de l’ICA. Elle montre une prévalence globale des arythmies postopératoires des chirurgies cardiaques des CC de 77,46%. Cette prévalence est plus élevée que celle observée dans l’étude de Ishaque S et al (1) dont la prévalence des arythmies était de 22,8%, qui serait liée à des facteurs chirurgicaux, notamment les techniques de protection myocardique utilisées au bloc opératoire avec un temps moyen de CPB qui était de 140 minutes dans leur étude. D'autres études montraient une prévalence plus basse notamment l’étude d’Yıldırım et al chez qui la prévalence globale des arythmies était de 8,8% (8) et celle de Talwar S et al où l’on retrouvait une prévalence de 7,5% (9). Emanuela Valsangiacomo et al rapportaient une incidence globale d'arythmie de 48 % qui s'expliquerait par la réalisation d’interventions chirurgicales complexes sur des patients de plus en plus jeunes(7).

Bien que n’ayant pas pu le préciser, nous pouvons dire que l'incidence relativement élevée des arythmies dans notre étude pourrait être liée aux procédures des interventions chirurgicales avec un plateau technique relativement moins équipé. Ceci met en évidence un défi dans les pays comme le nôtre, où le plateau technique n’est pas aussi performant comme ceux des pays développés. L'incidence relativement élevée dans certains rapports, mais pas dans tous, peut être liée à la variabilité des définitions des études pour l'inclusion d'arythmie en analyse.

De toutes ces études la tachycardie ectopique jonctionnelle postopératoire (JET) était l’arythmie la plus rencontrées après chirurgie cardiaques des CC.

 

Prévalence des arythmies selon la cardiopathie congénitale opérée

 

Dans notre étude, la plus grande incidence d'arythmie postopératoire a été observée chez les patients présentant une T4F (36,11% des ESV ; 27,77% des ESSV ; 60% des TSV, la seule TV, 16,67% des BSA), suivie de la CIV, la sténose pulmonaire, la CIA et la CAV. Ces résultats sont en congruence avec ceux retrouvés dans la littérature. Notamment dans l’étude de Ishaque S et al où la tétralogie de Fallot était la plus couramment compliquée d’arythmie en postopératoire suivie également de la CIV et la CIA (1) . Dans l’étude de Lan YT et al où l’arythmie s'est produite chez 30 % des enfants après une fermeture de CIV, 35% des enfants après réparation de la T4F, et 47 % des enfants après une chirurgie de la CAV probablement due à la complexité chirurgicale et au défaut résiduel(10). Manoj et al ont également décrits cette prédominance des arythmies après la réparation de la tétralogie de Fallot(11).

 

Les facteurs de risques d’arythmie

 

De nombreuses études ont décrit divers facteurs de risque d'arythmies postopératoires, notamment un âge plus jeune au moment de l'intervention chirurgicale, un petit poids corporel, un temps de circulation extracorporelle plus long, la complexité chirurgicale, le défaut résiduel, la cardiopathie cyanogène et le type de chirurgie(11) (12). Lan Yueh-Tze et al ont décrit que les lésions peropératoires du système de conduction et du myocarde, les anomalies métaboliques postopératoires, les troubles électrolytiques et l’augmentation du tonus adrénergique en réponse au stress de la chirurgie ou des agents inotropes sont des facteurs connus associés à un risque accru d'arythmie dans l'immédiat. Une arythmie chirurgicale peut également se présenter en période postopératoire tardive, en particulier en association avec les sites d'incision chirurgicale(10). Chaiyarak K et al ont également expliqué l’apparition des arythmies par une lésion directe du tissu cardiaque causée par l’incision myocardique, la canulation, les sutures affectant la conduction auriculo-ventriculaire et le changement rapide de la pression intra cardiaque provoqué par le volume et la pression de fluctuation (13). Dans notre étude, la plus grande incidence d'arythmie postopératoire a été observée chez les patients présentant une T4F (36,11% des ESV ; 27,77% des ESSV ; 60% des TSV ; la seule TV; 16,67% des BSA). Bien que n’ayant pas pu prouver le lien qui existe entre la cardiopathie congénitale opérée et l’apparition d’arythmie après la chirurgie cardiaque, il ressort de nombreuses fois qu’il existe également une incidence élevée (40 à 78 %) de troubles ventriculaires, arythmie tardive après réparation de la tétralogie de Fallot (2) (14–15).

Holter ECG anormal et âge de la chirurgie cardiaque

 

Nous avons observé dans notre étude, une différence significative entre l’âge au moment de la chirurgie entre 0 et 4ans et l’apparition d’anomalies au Holter ECG. Ce qui conclut en définitive, que l’âge de chirurgie entre 0 et 4 ans est un facteur protecteur contre l’holter anormal. Frank Cecchin, décrit également que l'incidence des arythmies ventriculaires était plus élevée chez les patients âgés de plus de 4 ans au moment de l'intervention chirurgicale (0 % contre 16%, p = 0,003) (16). E. Barre et L. Iserin indiquent, dans leur étude sur les troubles du rythme dans les cardiopathies congénitales, que les facteurs de risque des tachycardies par réentrée intra-atriale (flutter) sont les cicatrices chirurgicales auriculaires, les interventions à un âge tardif et la durée du suivi. Dans la T4F les TDRV en post opératoire ont une incidence qui augmente de 1 à 2 % tous les 5 ans ; la TGVx palliée à l’étage auriculaire : le risque de mort subite (MS) est d’environ 4 % à 10 ans et de 9 % à 20 ans. Ils ont donc conclu qu’une chirurgie visant à restaurer l'hémodynamique doit aussi comporter une procédure antiarythmique (4). Car le processus de création d'arythmies postopératoires se produit autour des cicatrices de l'incision chirurgicale sur l'oreillette ou le ventricule, autour des conduits, des patchs et des artefacts similaires(4). Dans une étude concernant l’utilité de l’holter chez les patients opérés de cardiopathie congénitale, les auteurs ont démontré que le suivi Holter a montré une association entre l’âge et les arythmies sous cliniques potentiellement importantes, telles qu'une tachycardie auriculaire ou ventriculaire non soutenue. La fréquence des anomalies auriculaires et ventriculaires non soutenues augmentait avec l'âge. De même, pour tous les types de CC, l’âge plus avancé était associé à un plus grand pourcentage de patients chez lesquels l’on pensait que les résultats de l’Holter affectent directement les soins aux patients(17). Geoff Puley et ses collaborateurs traduisent cette survenue d’arythmie à l’âge avancé par l’hypertension pulmonaire et le dysfonctionnement ventriculaire systémique développés dans l’évolution de la CC(18). Contrairement à notre étude, Manoj et al définissent qu’un plus jeune âge au moment de la chirurgie serait un facteur de risque de développer une arythmie postopératoire (11). Dans toutes ces études, les patients présentant des arythmies postopératoires ont reçu un traitement antiarythmique qui a plus ou moins amélioré la symptomatologie systématique des arythmies postopératoires. Un traitement antiarythmique devrait être reconsidéré et pourrait être réservé aux patients symptomatiques et à ceux présentant des problèmes complexes arythmies ventriculaires associées à de mauvais résultats hémodynamiques.

 

Limite de l’étude

 

Notre étude a porté sur un échantillon restreint. En effet, vu le statut socioéconomique faible à modéré de la majorité de nos patients (tableau I), les dates de rendez-vous éloignés et le coût de l’Holter ECG (35000 FCFA au moins), tous les patients opérés contactés n’ont pas pu réaliser l’Holter ECG, Cela a eu pour conséquence la réduction de la taille de notre échantillon.

Les  données sur les procédures chirurgicales  ont manqué dans notre étude du fait que les patients n’avaient plus leur rapport médical. Ces données auraient pu nous permettre de mieux expliquer les causes des arythmies.

 

 

CONCLUSION 

 

 

Cette étude nous a permis de reconnaitre l’importance du Holter ECG dans le diagnostic de ces troubles qui sont pour certains non identifiés sur l’ECG de surface. Il en est ressorti que la prise en charge chirurgicale avant l’âge de 5 ans serait un facteur protecteur contre l’apparition de ces troubles retrouvés au Holter ECG. Nous n’avons pu montrer une relation statistiquement significative entre la survenue de troubles du rythme et/ou de conduction et la cardiopathie congénitale opérée, ou encore entre la survenue de ces troubles et le délai de réalisation du Holter ECG. Cela serait, probablement, dû à la taille de notre échantillon. Toutefois, notre étude a permis de montrer que les patients opérés de Tétralogie de Fallot avaient un risque plus élevé de faire des arythmies après la chirurgie cardiaque. Ce constat nous permet d’accorder un intérêt particulier à la réalisation du Holter ECG dans la prise en charge post opératoire des cardiopathies congénitales avec un accent chez les patients opérés de Tétralogie de Fallot. Il conviendrait d’envisager une étude pour démontrer l’implication des procédures chirurgicales dans la survenue des arythmies dans notre région.

 

 

 

 

 

 

 

Tableau 4

 

Risque de survenue du Holter ECG anormal selon la cardiopathie congénitale opérée

 

 

 

 

                                          CC : cardiopathie congénitale, CIV : communication interventriculaire,

 

                                          CIA : communication inter auriculaire, CAV : canal atrio ventriculaire, T4F : tétralogie de Fallot,

 

                                          SP : sténose pulmonaire, PCA : persistance du canal artériel, TAC : tronc artérielcommun,

 

                                         TGVX : transposition des gros vaisseaux.

 

 

 

Tableau 5

 

Risque de survenue du Holter ECG anormal selon l’âge de la chirurgie cardiaque.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCES

1. Ishaque S, Akhtar S, Ladak AA, Martins RS, Memon MKY, Kazmi AR, et al. Early postoperative arrhythmias after pediatric congenital heart disease surgery: a 5-year audit from a lower- to middle-income country. Acute Crit Care. 2022;37(2):217‑23. 2. Vaksmann G, Fournier A, Davignon A, Ducharme G, Houyel L, Fouron JC. Frequency and prognosis of arrhythmias after operative “correction” of tetralogy of Fallot. The American Journal of Cardiology. 1990;66(3):346‑9. 3. Deanfield J, McKenna W, Rowland E. Local abnormalities of right ventricular depolarization after repair of tetralogy of Fallot: A basis for ventricular arrhythmia. The American Journal of Cardiology.1985;55(5):522‑5. 4. Begic Z, Begic E, Mesihovic-Dinarevic S, Masic I, Pesto S, Halimic M, et al. The Use of Continuous Electrocardiographic Holter Monitoring in Pediatric Cardiology. Acta Informatica Medica. 2016;253‑6. 5. Öztürk E, Kafalı HC, Tanıdır İC, Tunca Şahin G, Onan İS, Haydin S, et al. Early postoperative arrhythmias in patients undergoing congenital heart surgery. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2021;29(1):27‑35. 6. Jain A, Alam S, Viralam SK, Sharique T, Kapoor S. Incidence, Risk Factors, and Outcome of Cardiac Arrhythmia Postcardiac Surgery in Children. Heart Views. 2019;20(2):47‑52. 7. Valsangiacomo E, Schmid ER, Schüpbach RW, Schmidlin, D, Molinari L, Waldvogel K, et al. Early postoperative. Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children. Ann Thorac Surg. 2002;74:792-6. 8. Yildirim SV, Tokel K, Saygili B, Varan B. The incidence and risk factors of arrhythmias in the early period after cardiac surgery in pediatric patients. Turk J Pediatr. 2008;50(6):549-53. 9. Talwar S, Patel K, Juneja R, Choudhary SK, Airan B. Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015;23(7):795‑801.

10. Lan YT, Lee JCR, Wetzel G. Arrhythmia in Early Post Cardiac Surgery in Pediatrics: Siriraj Experience. Curr Opin Cardiol. 2003;18(2):73‑8. 11. Sahu MK, Das A, Siddharth B, Talwar S, Singh SP, Abraham A, et al. Arrhythmias in Children in Early Postoperative Period After Cardiac Surgery. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2018;9(1):38‑46. 12. Friedli B, Girod M, Gersbach P, Hahn C, Rouge JC, Faidutti B. [Long-term evolution of children operated on for tetralogy of Fallot]. Schweiz Med Wochenschr. 1983;113(45):1645‑50. 13. Chaiyarak K, Soongswang J, Durongpisitkul K, Laohaprasitiporn D, Chanthong P, Nana A, et al. Arrhythmia in early post cardiac surgery in pediatrics: Siriraj experience. J Med Assoc Thai. 2008;91(4):507‑14. 14. Delaney JW, Moltedo JM, Dziura JD, Kopf GS, Snyder CS. Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(6):1296‑300. 15. Therrien J, Siu SC, Harris L, Dore A, Niwa K, Janousek J, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation. 2001;103(20):2489‑94. 16. Yasa KP, Katritama AA, Harta IKAP, Sudarma IW. Prevalence and risk factors analysis of early postoperative arrhythmia after congenital heart surgery in pediatric patients. Journal of Arrhythmia. 2024;40(2):356‑62. 17. Czosek RJ, Anderson J, Khoury PR, Knilans TK, Spar DS, Marino BS. Utility of ambulatory monitoring in patients with congenital heart disease. Am J Cardiol. 1. 2013;111(5):723‑30. 18. Puley G, Siu S, Connelly M, Harrison D, Webb G, Williams WG, et al. Arrhythmia and survival in patients >18 years of age after the Mustard procedure for complete transposition of the great arteries. The American Journal of Cardiology.1999;83(7):1080‑4.

 

Tableau 4

Risque de survenue du Holter ECG anormal selon la cardiopathie congénitale opérée

 

                                          CC : cardiopathie congénitale, CIV : communication interventriculaire,

                                          CIA : communication inter auriculaire, CAV : canal atrio ventriculaire, T4F : tétralogie de Fallot,

                                          SP : sténose pulmonaire, PCA : persistance du canal artériel, TAC : tronc artérielcommun,

                                         TGVX : transposition des gros vaisseaux.

 

Tableau 5

Risque de survenue du Holter ECG anormal selon l’âge de la chirurgie cardiaque.