Assessment of the severity of refractory heart failure at Loandjili General Hospital.

 

BANI A M¹, MONGO NGAMAMI S F², ⁵, YAWENDA M B³, NTSIBA F¹, ANDZOUANA OUBAMONA A R¹, NIANGA C B¹, LEMBANGO I R⁶ , MAKELE C⁴, DOMBET M E¹, ELLENGA MBOLLA B F², ⁵.

 

RESUME

Objectif : Evaluer la gravité de l’insuffisance cardiaque réfractaire (ICR).

 

Patients et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective et transversale réalisée dans le service de cardiologie de l’hôpital général de Loandjili à Pointe-Noire au Congo-Brazzaville entre février 2022 et juillet 2022. Nous avons inclus les dossiers des patients en Insuffisance cardiaque chronique (ICC) et en ICR dont l’âge ≥ 18 ans qui ont reçus un traitement médicamenteux optimisé. Les variables de l’étude sont biologiques, thérapeutiques, échocardiographiques, pronostic, démographiques et cliniques. P ˂ 5% et le risque relatif compris entre 0-1 ont été significative.

Résultats : 67 dossiers d’hospitalisés étaient recensés. 31 dossiers d’ICC parmi lesquels 20 d’ICR ont été inclus. La prévalence de l’ICR était de 29,8%. Il y’avait 18 hommes (58%) et 13 femmes (42%) ; sex ratio de 1,3. L’âge moyen était de 58,3± 15,3 ans (extrêmes : 28-85) et corrélé au sexe (p ˂5%). Tous les patients (100%) avaient une dyspnée d’effort NYHA III / IV, et une asthénie physique intense. La tension artérielle systolique moyenne était de 121,58±35,47 mm Hg (extrêmes : 60-250), corrélée à la dyspnée d’effort (P ˂5%). On notait des comorbidités, une natrémie moyenne de 138,94±11,62 mEq/l (extrêmes : 121-133), une créatininémie moyenne de 14,08±5,63 mg/l (extrêmes : 6,65-34,8), une moyenne des BNP de 4040,9 ± 2957,2 pg/ml (extrêmes : 72,5-10423), une fraction éjectionnelle moyenne du ventricule gauche de 30,95±11,65% (extrêmes : 9,63-55,9). Le diamètre télé diastolique du ventricule gauche moyen était de 63,7±7,8 mm (extrêmes :40,7-75) corrélé à la dyspnée d’effort (p ˂5%). Le traitement non médicamenteux n’était pas protecteur devant la létalité (RR :1,1). La moyenne des réadmissions hospitalières était de 2,16±1 (extrêmes : 1-4) et la durée d’hospitalisation moyenne de 9±3,7 jours (extrêmes : 4-20). Six patients (19,3%) en ICR étaient décédés. La mortalitéétait corrélée à certains aspects cliniques, biologiques et échocardiographiques (P ˂5%). La moyenne du pic de VO2 était de 22,41±5,2 ml/mn/kg (extrêmes : 12-33,85), et celle du score d’ELAN HF de 4,51±1,48 (extrêmes : 2-8).

Conclusion : La survenue de l’ICR est un évènement grave dans l’évolution de l’ICC. Les facteurs cliniques, hémodynamiques, biologiques, les réadmissions hospitalières ainsi que les différents scores, sont des marqueurs indispensables de l’évaluation pronostique. Le déficit du plateau technique est un handicap majeur.

 

 

Mots-clés

Insuffisance cardiaque chronique et réfractaire, gravité, évaluation, pronostic.

 

SUMMARY

Objective: To assess the severity of refractory heart failure (RCF).

Patients and method : This is a retrospective and cross-sectional study carried out in the cardiology department of Loandjili General Hospital in Congo Brazzaville between February 2022 and July 2022. We retained the records of patients with chronic heart failure (CHF) and RCF whose age ≥ 18 years who received optimized drug treatment. The study variables are biological, therapeutic, echocardiographic, prognostic, demographic and clinical. P˂ 5% and relative risk between 0-1 were significant.

Results : 67 patients files were listed. 31 files of CHF among which 20 of RCF. The prevalence of RCF was 29,8%. There were 18 men (58%) and 13 women (42%). The average age was 58.3±15.3 years (range: 28-85) and correlated with gender (p˂5%). All patients (100%) had NYHA III/IV dyspnea on exertion, and intense physical asthenia. Mean systolic blood pressure was 121.58±35.47 mm Hg (range: 60-250), correlated with exertional dyspnea (P˂5%). There were comorbidities, an average serum sodium of 138.94±11.62 mEq/l (range: 121-133), an average serum creatinine of 14.08±5.63 mg/l (range: 6.65-34, 8), a mean BNP of 4040.9 ± 2957.2 pg/ml (range: 72.5-10423), a mean left ventricular ejection fraction of 30.95 ± 11.65% (range: 9.63 -55.9). The end-diastolic diameter of the mean left ventricle was 63.7±7.8 mm (extremes: 40.7-75) correlated with exertional dyspnea (p˂5%). Non-drug treatment was not protective against lethality ( RR : 1.1). The average hospital readmissions was 2.16±1 (range: 1-4) and the average hospital stay was 9±3.7 days (range: 4-20). Six patients (19.3%) in ICR had died. Mortality was correlated with certain clinical, biological and echocardiographic aspects (P˂5%). The average VO2 peak was 22.41±5.2 ml/min/kg (range: 12-33.85), and that of the ELAN HF score was 4.51±1.48 (range: 2 -8).

Conclusion: The occurrence of ICR is a serious event in the evolution of CHF. The clinical, hemodynamic, biological factors, hospital readmissions as well as the different scores are essential markers of the prognostic evaluation. The lack of the technical platform is a major handicap.

 

Key Words

Chronic refractory heart failure, severity, assessment, prognosis.

 

1. Service de cardiologie, Hôpital général de Loandjili.

2. Service de cardiologie et médecine interne, Centre hospitalier et universitaire de Brazzaville.

3. Service des urgences médico-chirurgicales, Hôpital général de Loandjili.

4. Service de réanimation médicale, Hôpital général de Loandjili

5. Faculté des sciences de la santé, Université Marien NGOUABI.

6. Service de psychologie clinique, Hôpital général de Loandjili

 

Adresse pour correspondance 

Dr BANI Aloïse Macaire, Cardiologue ;

Service de cardiologie, hôpital général de Loandjili.

BP 8122 Pointe Noire CONGO BRAZZAVILLE.

Email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

INTRODUCTION

 

L’insuffisance cardiaque réfractaire (ICR) est une insuffisance cardiaque chronique (ICC) qui ne répond plus aux traitements médicamenteux conventionnels maximisés [1]. Elle est caractérisée par la nécessité d’une réanimation avec oxygénothérapie et dobutaminothérapie, des soins palliatifs, une éligibilité à la transplantation cardiaque, des réadmissions hospitalières dans les six mois précédents, une assistance circulatoire, une activation par défibrillateur automatique implantable (DAI) et un entrainement physique [2]. Selon Cowie MR et coll, l’insuffisance cardiaque (IC) demeure un problème majeur de santé publique [3]. Son incidence croissante est dépendante au vieillissement de la population et aux thérapeutiques optimales prescrites actuellement. Son pronostic reste sombre avec une mortalité considérable. Nous ne connaissons pas avec exactitude l’incidence de l’ICR, mais celle de l’ICC en France est de l’ordre de 1,3 cas pour 1000 habitants observé particulièrement chez les sujets âgés [3]. La prise en charge de l’ICC en occident est pluridisciplinaire. Elle bénéficie des programmes bien codifiés destinés exclusivement au suivi des patients [4]. En Afrique sub saharienne, les recommandations de prise en charge sont moins bien appliquées [5]. Les décompensations cardiaques congestives récurrentes sous traitement médical conventionnel maximal sont des indications indispensables d’hospitalisations et de transplantation cardiaque [6]. Dans notre contexte, ces indications posent de véritables problèmes pour le patient et son entourage familial. Toutefois, nous nous interrogeons sur l’acceptabilité des indications de prise en charge de l’ICR dans notre contexte. En outre, quel est l’impact des scores, notamment celui d’ELAN-HF (European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure) [7], et de la mesure du pic maximal de VO2 dans l’évaluation des réadmissions hospitalières, dans la mortalité, ainsi que dans l’indication de la transplantation cardiaque. A cet égard, nous entreprenons ce travail dans l’optique d’évaluer la gravité de l’ICR dans un milieu hospitalier congolais.

 

 

PATIENTS ET METHODES

 

 

 

Il s’agit d’une étude rétrospective et transversale, réalisée dans le service de cardiologie à l’hôpital général de Loandjili de Pointe Noire au Congo-Brazzaville entre février 2022 et juillet 2022, soit couvrant une période de 6 mois. Notre étude porte sur les dossiers des patients en ICC, hospitalisés après des suivis mensuels sur une période de 6 mois.

•            Critères d’inclusion : Nous avons retenu les dossiers des patients en ICC et en ICR âgés ≥18 ans, qui ont reçus un traitement médical optimisé associant un inhibiteur du système rénine-angiotensine, un béta bloquant, des dérivés nitrés, et des diurétiques (furosémide, thiazidiques, spironolactone), comportant au besoin une adaptation des doses de furosémide et la prescription de dobutamine. Les gliflozines et l’association sacubitril/valsartan n’étant pas disponibles dans notre contexte. Le traitement diurétique à base de furosémide a consisté au renforcement par des injections à la dose de 500 mg à 1g par jour en perfusion continue. En l’absence d’amélioration symptomatique significative, nous avons utilisés de la dobutamine à la seringue électrique à la dose de 20-30 mg/kg/mn associée à la dopamine en raison de 5-10 mg/Kg/mn afin de maintenir une bonne diurèse. Le diagnostic et les étiologies de l’IC ont été retenus sur des arguments cliniques et para cliniques.

•            Critères d’exclusion : Nous avons exclu les dossiers des patients porteurs d’hémoglobinopathies, de néoplasies, d’hypertension artérielle pulmonaire primitive, d’atteinte péricardique et d’intolérants aux béta bloquants.

Chaque dossier comprenait une observation médicale, une radiographie thoracique de face, un électrocardiogramme, une échocardiographie-Doppler et un bilan biologique (numération formule sanguine, créatininémie, natrémie, peptides natriurétique, enzymes cardiaques, glycémie, prothrombine, transaminases). Nous avons obtenu un soutien psychologique (SP), une motivation personnelle de prise en charge (MPPC), des informations nutritionnelles personnalisées (INP) et un sevrage alcoolo-tabagique. Le suivi des patients a été mensuel à la sortie de l’hospitalisation . L’ICR a été définie comme une ICC caractérisée par l’association d’un ou de plusieurs critères suivants : 1) - Une forte asthénie et une dyspnée d’effort stade III-IV au repos. 2)- Un syndrome congestif rebelle aux diurétiques.3) - Une chute du débit cardiaque et de la fraction éjectionnelle du VG (FEVG) < 25%. 4)-Un traitement médical conventionnel maximal lors des suivis mensuels. 5)- L’existence d’une dénutrition accompagnée d’œdèmes périphériques. 6)- La présence des troubles comportementaux et digestifs constants. 7)- Des anomalies métaboliques comportant une hyponatrémie, une élévation de la créatininémie et des BNP. 8)- Des ré hospitalisations fréquentes dans les 6 mois précédents en dépit du traitement médical optimisé avec usage d’oxygénothérapie et dobutaminothérapie. Le pic de VO2 et l’estimation de la distance parcourue (EDP) ont été calculés par les formules de Cahalin et de Troosters. Le pronostic des patients a été évalué par l’évolution clinique, la classe de FEVG, le diamètre télé diastolique du ventricule gauche (DTDVG), la survie des patients (réadmissions hospitalières, durée d’hospitalisation, décès observés), le pic de VO2, le taux de BNP, la natrémie, la créatininémie, la pression artérielle systolique (PAS) et par le score d’ELAN-HF. Les variables de l’étude ont été démographiques et cliniques, échocardiographiques, thérapeutiques, pronostiques. Statistiquement, les données ont été analysées à l’aide des logiciels épi info 7 et SPSS 25. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type, et les variables qualitatives en pourcentage. Le test de chi carré (χ2) a été réalisé pour vérifier les éventuels liens existants entre les variables qualitatives. Le test de corrélation linéaire pour des éventuels liens entre les variables quantitatives. Les odds ratio ( OR ) pour évaluer le risque relatif ( RR ) du traitement non médicamenteux sur la mortalité. Nous avons procédé premièrement à travers une analyse unidirectionnelle, à la sélection des co-variables liées au pronostic qui ont un degré de signification p comprise entre 0,20-0,25. Nous avons deuxièmement réalisé une analyse multidimensionnelle en s’aidant des co-variables de l’analyse unidirectionnelle précédemment sélectionnées. Nous avons retenu les co-variables qui ont un lien indépendant au pronostic. A cet égard, concernant la deuxième analyse multidimensionnelle, le degré de signification p exigé doit être strictement < 5%, et le RR compris entre 0-1.

 

 

 

RESULTATS

 Au cours de la période d’étude, 67 dossiers de patients hospitalisés avaient été recensés. 31 dossiers étaient étiquetés ICC, parmi lesquels 20 dossiers d’insuffisance cardiaque réfractaire. La prévalence de l’insuffisance cardiaque réfractaire était de 29,8%.

A) ASPECTS DEMOGRAPHIQUES ET CLINIQUES

A1) Répartition des patients selon l’aspect démographique. La figure 1 représente la répartition des patients selon l’âge et le sexe. L’âge moyen des patients était de 58,3±15,3 ans avec des extrêmes entre 28-85 ans. Les classes modales étaient 53-63 ans et 64-74 ans pour les hommes. Ces classes étaient 42-52 ans et 75-85 ans pour les femmes. Les hommes étaient significativement plus âgés que les femmes.

A2) Répartition des patients selon les aspects cliniques et l’existence des comorbidités.

A21) Répartition des patients selon la symptomatologie clinique. Tous les patients (100%) présentaient une asthénie physique intense et une dyspnée d’effort. Vingt-quatre patients (77,4%) étaient en NYHA III et sept patients (22,6%) en NYHA IV. La cardiopathie de base était une cardiomyopathie dilatée hypo kinétique (CMD) chez 16 patients (51,6%), une myopéricardite chez quatre patients (12,9%), une cardiopathie valvulaire chez trois patients (9,6%), et une cardiopathie ischémique chez deux patients (6,4%). Vingt-sept patients (87%) avaient des œdèmes des membres inférieurs, une turgescence des veines jugulaires et une congestion pulmonaire. Un patient (3,2%) présentait des sueurs froides, une pâleur cutanée, des douleurs thoraciques, et un syndrome de condensation pulmonaire. On retrouvait six patients (19,3%) en fibrillation atriale.

A22) Répartition des patients selon le poids corporel et la taille. Le poids moyen des patients était de 62,63±16,4 kg avec des extrêmes de 38-99kg. La taille moyenne était de 165,6±9,4 cm avec des extrêmes entre 148-185.

A23) Répartition des patients selon la pression artérielle systolique . La pression artérielle systolique moyenne était de 121,58±35,47 mm Hg avec des extrêmes de 60-250mm Hg. 12 patients (38,7%) avaient une PAS entre 91-121 mm Hg. Neuf patients (29%) présentaient une PAS entre 122-152 mm Hg. Six patients (19,3%) présentaient une PAS entre 60-90 mm Hg. Trois patients (9,6%) avaient une PAS entre 153-182 mm Hg. Un patient (3,2%) avait une PAS > 183 mm Hg.

A24) Répartition des patients selon l’estimation de la distance parcourue (EDP). L’EDP moyen était de 619,94±167,77 m avec des extrêmes allant de 310-995,61 m. Respectivement huit patients (25,8%) avaient une EDP entre 500-600 m, et entre 600-700 m Respectivement trois patients (9,6%) présentaient une EDP comprise entre 300-400 m, 400-500 m, et entre 800-900 m. Deux patients (6,4%) étaient au-delà de 900 m.

A25) Répartition des patients selon les comorbidités. 18 patients (58%) présentaient une hypertension artérielle. Quatre patients (12,9%) avaient une bacillose. Trois patients (9,6%) étaient éthyliques et tabagiques. Respectivement deux patients (6,4%) avaient une insuffisance rénale chronique et un diabète sucré. Deux patients (6,4%) avaient une sérologie à HIV positive, et un patient (3,2%) souffrait de goutte métabolique. L’absence de comorbidité était observée chez trois patients (9,6%).

B) ASPECTS BIOLOGIQUES

B1) Répartition des patients selon la natrémie. La natrémie moyenne était de 138,94±11,62 m Eq/l avec des extrêmes compris entre 121-165 mEq/l. Neuf patients (29%) avaient une natrémie entre 134-140 mEq/l. Sept patients (22,6%) présentaient une natrémie comprise entre 127-133 mEq/l. Six patients (19,3%) avaient une natrémie entre 141-147 mEq/l. La natrémie était comprise entre 155-161 mEq/l chez quatre patients (12,9%). Trois patients (9,6%) présentaient une natrémie entre 155-161 mEq/l. Deux patients (6,4%) avaient une natrémie entre 162-168 mEq/l.

B2) - Répartition des patients selon la créatininémie. La créatininémie moyenne était de 14,08±5,63 mg/l avec des extrêmes compris entre 6,65-34,8 mg/l. 14 patients (45,1%) présentaient une créatininémie comprise entre 10-13 mg/l. Respectivement cinq patients (16,1%) avaient des créatininémies comprises entre 6-8 mg/l, 14-17 mg/l et 18-21 mg/l. Un patient (3,2%) avait une créatininémie entre 22-25 mg/l. Un autre patient (3,2%) avait une créatininémie au-delà de 30 mg/l.

B3) - Répartition des patients selon les facteurs natriurétiques (BNP). Le taux moyen de BNP était de 4040,9± 2957,2 pg/ml avec des extrêmes compris entre 72,5-10423 pg/ml. 22 patients (70,9%) avaient un taux de BNP > 2000 pg/ml. Sept patients (22,6%) présentaient un taux de BNP entre 400-2000 pg/ml. Deux patients (6,4%) avaient un taux de BNP < 400 pg/ml. Ainsi, 14 patients (70%) en ICR présentaient un taux de BNP > 2000 pg/ml. Quatre patients (20%) en ICR avaient un taux de BNP entre 400-2000 pg/ml et feux patients (10%) en ICR avaient un taux de BNP < 400 pg/ml. La sensibilité de BNP chez les patients en ICR était de 0,77 et la spécificité était de 0,61. Le tableau I illustre la répartition des patients en ICC/ICR selon le taux de BNP.

C) ASPECTS ECHOCARDIOGRAPHIQUES. Tous les patients (100%) avaient un profil mitral restrictif. 27 patients (87%) présentaient une élévation de pression intra auriculaire droit > 12 mm Hg. Le septum inter ventriculaire était paradoxal chez six patients (19,3%).

 

C1) - Répartition des patients selon la FEVG. La FEVG moyenne était de 30,95±11,65 % avec des extrêmes de 9,63-55,9%. Respectivement 10 patients (32,3%) avaient une FEVG entre 20-30% et 30-40%. Cinq patients (16,1%) présentaient une FEVG entre 40-50%. Trois patients (9,6%) avaient une FEVG entre 10-20%. Un patient (3,2%) avait une FEVG entre 0-10%. Deux patients (6,4%) avaient une FEVG au-delà de 50%. 22 patients (71%) présentaient une FEVG sévèrement altérée, et parmi lesquels 16 patients (51,6%) en ICR et six patients (19,3%) en ICC. Cinq patients (16,1%) avaient une FEVG modérément altérée, et parmi eux trois patients (9,6%) en ICR et deux patients (6,4%) en ICC. Quatre patients (12,9%) présentaient une FEVG moyennement altérée. Le tableau II montre la répartition des patients selon la classification de la FEVG et le type d’IC. La figure 2 montre la répartition des patients selon la FEVG.

C2) - Répartition des patients selon le diamètre télé diastolique du ventricule gauche (DTDVG). Le diamètre télé diastolique moyen du ventricule gauche était de 63,7±7,8 mm avec des extrêmes de 40,7-75 mm. Le tableau III représente la répartition des patients selon le DTDVG.

D) - ASPECTS THERAPEUTIQUES.

D1) - Répartition des patients selon la thérapeutique non médicamenteuse (TNM). 21 patients (67,7%) avaient reçu des explications sur une motivation personnelle de prise en charge (MPPC). 19 patients (61,3%) bénéficiaient du soutien psychologique (SP). 18 patients (58%) avaient reçu des informations nutritionnelles personnalisées (INP). Trois patients (9,6 %) étaient sevrés de la consommation du tabac et d’alcool. 23 patients (74,2%) n’avaient pas de traitement non médicamenteux. Cinq patients (16,1%) avaient un traitement non médicamenteux. Ce traitement non médicamenteux n’était pas protecteur face à l’évolution létale ( OR :1,9 ; IC :95%, RR ;1,1 ).

D2) - Répartition des patients selon la thérapeutique médicamenteuse . Tous les patients (100%) avaient reçu une dose maximale d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine [27 patients (87%) étaient sous IEC et quatre patients (12,9%) sous ARA2], de béta bloqueurs, et de diurétiques (du furosémide en phase congestive, de la spironolactone et un diurétique thiazidique). Six patients (19,3%) étaient sous oxygénothérapie et sous dobutaminothérapie. Les dérivés nitrés étaient prescrits chez deux patients (6,4%). Le sevrage thérapeutique des drogues inotropes était impossible chez trois patients (9,6%). Aucun patient n’avait reçu une thérapie à base de gliflozines et de sacubitril/valsartan en raison d’une indisponibilité dans notre contexte.

E) - ASPECTS PRONOSTIQUES.

E1) - Répartition des patients selon la survie.

E11) - Répartition des patients selon les réadmissions hospitalières . Sur une période de 6 mois, la moyenne des réadmissions hospitalières était de 2,16±1 avec des extrêmes entre 1-4. Ainsi, 12 patients (38,7%) avaient deux réadmissions hospitalières. Six patients (19,3%) présentaient trois réadmissions hospitalières. Quatre patients (12,9%) avaient quatre réadmissions hospitalières. Neuf patients (29%) présentaient une réadmission hospitalière. Les réadmissions hospitalières n’étaient pas corrélées au type d’IC (χ2 :0,0011 ; p  :0,97), ni à la dyspnée d’effort (χ2 :0,25 ; p  :0,61). Le tableau IV représente la répartition des patients selon les réadmissions hospitalières.

E12) - Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation . La durée moyenne d’hospitalisation était de 9±3,1 jours avec des extrêmes de 4-20 jours. 14 patients (45,1%) avaient une durée d’hospitalisation entre 5-9 jours. 12 patients (38,7%) étaient hospitalisés entre 10-14 jours. Trois patients (9,6%) étaient hospitalisés entre 0-4 jours. Un patient (3,2%) avait des jours d’hospitalisation entre 15-19 jours, et un autre patient avait une durée d’hospitalisation de 20 jours.

E13) - Répartition des patients selon la mortalité . Six patients (19,3%) en ICR étaient décédés. Il s’agissait de cinq hommes et d’une femme. Trois patients (9,6%) par une mort subite. Respectivement, un patient (3,2%) était décédé par insuffisance rénale chronique, un choc cardiogénique et un arrêt cardio-respiratoire. La différence était statistiquement significative entre la mortalité et la pression artérielle systolique (χ2 :5,59 ; p : 0,0018), le DTDVG (χ2 :4,52 ; p  :0,03), la natrémie (χ2 :4,5 ; p  :0,03), et la créatininémie (χ2 :5,93 ; p  :0,0014). Le tableau V représente la répartition des patients selon le type d’IC et la mortalité.

E2) - Répartition des patients selon le pic de VO2 . Le PVO2 moyen était de 22,41±5,2 ml/mn/kg avec des extrêmes compris entre 12-33,85 ml/mn/kg. Statistiquement, la différence n’était pas significative entre le PVO2 et la mortalité (χ2 :0,47 ; p  :0,49). Le tableau VI représente la répartition des patients entre le type d’IC et le PVO2 (classification de Weber).

E3) - Répartition des patients selon le score d’ELAN HF . Le score d’ELAN HF moyen était de 4,51±1,48 avec des extrêmes entre 2-8. Statistiquement, la différence n’était significative entre le score d’ELAN HF et les réadmissions hospitalières (χ2 :3,34 ; p :0,76), non plus avec la mortalité (χ2 : 0,52 ; p :0,46). Le tableau VII représente la répartition des patients selon le type d’IC et le score d’ELAN HF.

 

 

 

DISCUSSION

 

 

 

La réponse disproportionnée à la défaillance cardiaque est une adaptation efficace mais délétère à court ou long terme. Elle aggrave l’atteinte myocardique initiale, et celle d’autres organes [8]. Ainsi, l’hypo perfusion des organes engendrée par ces mécanisme adaptatifs va occasionner progressivement une fonte musculaire par manque d’activité physique, une dyspnée d’effort et une asthénie musculaire intense. Ces deux derniers signes sont majeurs au cours de l’ICR comme nous l’avions constaté. Notre étude souffre d’un biais : La mesure de l’EDP, du PVO2, et l’indisponibilité de certaines drogues (gliflozines et association sacubitril/valsartan) nécessaires dans l’optimisation thérapeutique. L’âge moyen de 58,3±15,3 ans de nos patients illustre que l’ICR survient en milieu juvénile avec une prédominance masculine. Cette différence épidémiologique avec les pays développés est vraisemblablement liée à une meilleure espérance de vie des occidentaux [9,10]. En outre, la prévalence de l’ICR de nos patients, estimée à 29,8 %, est similaire à celle de Pio et al au Togo [11]. La pression artérielle, fortement corrélée à la dyspnée d’effort, est longtemps maintenue à la normale, mais la chute du débit cardiaque et l’effet iatrogène de certains médicaments, particulièrement les vasodilatateurs, occasionnent une baisse barométrique dans les défaillances myocardiques sévères. Dans notre série, cette diminution barométrique estimée à 19,3%, a été rattachée à la CMD hypo kinétique et au choc cardiogénique. Les comorbidités que nous avons observées, sont susceptibles de modifier le traitement syndromique de l’IC d’une part, et les médicaments de ces comorbidités peuvent aggraver l’IC d’autre part. Ainsi, la majorité des comorbidités s’accompagne d’une altération de l’état clinique global et sont les facteurs de mauvais pronostic. Dans ces conditions, elles doivent être considérées comme des cibles thérapeutiques. Le soutien psychologique estimé à 61,3% et les comorbidités montrent que ces patients vulnérables doivent être prise en charge de façon multidisciplinaire. L’objectif de cette approche multidisciplinaire est de diminuer la mortalité et les ré hospitalisations pour des épisodes de décompensation cardiaque. Ces ré hospitalisations sont graves, couteuses financièrement [12], non corrélées à l’IC comme nous l’avions souligné. Elles illustrent le caractère réfractaire de l’ICC. Notre durée d’hospitalisation moyenne de 9±3,7 jours est similaire à celle d’autres auteurs [12]. En dépit des progrès thérapeutiques considérables, l’ICC au stade d’ICR demeure une pathologie grave caractérisée par une lourde mortalité. Les patients décèdent dans un tableau d’IC progressive et terminale, réfractaire au traitement médical optimisé ou de morts subites. Dans de telles circonstances, l’évaluation du pronostic devient un moment fondamental qui se base sur la recherche des marqueurs considérés indépendants de gravité. Dans notre série, l’impossibilité de sevrer certaines drogues indispensables, notamment les vasodilatateurs et les diurétiques, a été également considérée dans l’évolution clinique comme un marqueur de mauvais pronostic [13]. L’importance de la dilatation du ventricule gauche à l’échocardiographie et Doppler, la pression artérielle systolique basse, les dyspnées d’effort de classe III-IV de la NYHA, le score d’ELAN HF (élevé ou très élevé), l’altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche, l’hyponatrémie, ainsi que la perturbation du profil rénal sont autant de marqueurs péjoratifs que nous avons également enregistrés [7,14,15]. En revanche, la valeur pronostique péjorative de la mesure du PVO2 n’est reconnue qu’au décours de l’institution du traitement médical optimisé. Selon certains auteurs, il est conventionnel de voir qu’un mauvais résultat d’un test de VO2 réalisé lors d’une hospitalisation initiale pour ICC s’amélioré à la sortie du patient de l’hôpital [16]. En outre, le PVO2 proposé comme paramètre pronostique n’est applicable que chez le patient en IC sans béta bloquant comme le souligne Corra U et al [17], mais il demeure néanmoins le principal marqueur pronostic dans la prescription de l’activité physique chez l’ICC et un élément indispensable de l’arsenal thérapeutique [18,19]. Les scores de risque comme celui d’ELAN HF permettent d’identifier avec confiance des patients à risque supérieurement élevé. Un patient en IC à risque moindre est un patient sans comorbidités, sans tabagisme qui reçoit un traitement conventionnel comportant un inhibiteur du système rénine angiotensine II et des béta bloqueurs, sa pression artérielle est élevée et sa FEVG est altérée [20]. En réalité, le moindre risque n’existe que temporairement. En fonction de l’âge évolutif du patient et de l’histoire naturelle de la cardiopathie, ce risque considéré de bas peut atteindre des niveaux plus élevés et constitué ultérieurement une gravité. En général, les critères cliniques tels que l’âge avancé, un faible poids ou une cachexie, l’ancienneté de l’IC, la notion de choc cardiogénique, la persistance des signes congestifs de l’IC ou encore la pression artérielle basse sont de mauvais pronostiques comme l’illustrent certains auteurs [21].

 

 

 

CONCLUSION 

 

 

La survenue de l’ICR est un évènement grave dans l’évolution de l’ICC. L’approche multidisciplinaire est essentielle et non protectrice. Les facteurs cliniques, hémodynamiques, biologiques, les réadmissions hospitalières, y compris les différents scores, sont des marqueurs essentiels de l’évaluation pronostique. Le pic de VO2 est peu fiable dans l’évaluation de la gravité. Le déficit du plateau technique est un facteur handicapant majeur dans notre contexte.

 

Tableau I : Répartition des patients en ICR selon le taux de BNP

 

 

BNP /ICR	ICR (+)	ICR  (-)	Effectif
IC probable	14	8	22
IC peu probable	4	3	7
IC incertain	2	0	2
Total	20	11	31

 

ICR (+): Présence d’insuffisance cardiaque réfractaire. ICR (-): Absence d’insuffisance cardiaque réfractaire

 

 

 

 

Tableau II : Répartition des patients selon la classification de la FEVG et le type d’IC

 

Type d'IC	Classification FE			Total
	Modérée	Moyenne	Sévère
ICC	2	3	6	11
ICR	3	1	16	20
Total	5	4	22	31

 

 

Tableau III : Répartition des patients selon le diamètre télé diastolique du VG.

 

 

DTDVG (mm)	Effectif	%
40-50	2	6,4
51-61	8	25,8
62-72	13	41,9
73-83	8	25,8
Total	31	100

 

Tableau IV : Répartition des patients selon les réadmissions.

 

 

Ré admissions hospitalières	Nombre	%
1	9	29,03
2	12	38,71
3	6	19,35
4	4	12,9
Total	31	100

 

 

Tableau V: Répartition des patients selon le type d’IC et la mortalité.

 

 

Type d'IC	Effectifs de décès		TOTAL
	NON	OUI
ICC	11	0	11
ICR	14	6	20
TOTAL	25	6	31

 

 

 

Tableau VI : Répartition des patients selon le type d’IC et la classification de Weber.

 

 

Type d'IC	Classification de Weber			Total
	Classe A	Classe B	Classe C
ICC	7	3	1	11
ICR	15	2	3	20
Total	22	5	4	31

 

 

Tableau VII : Répartition des patients selon le type d’IC et le score d’ELAN HF.

 

 

Type d'IC	Classification selon le score d'ELAN HF				Total
	Bas	Inter-médiaire	Elevé	Très élevé
ICC	1	7	3	0	11
ICR	2	8	8	2	20
Total	3	15	11	2	31

 

 

Figure 1 : Répartition des patients selon l’âge et le sexe.

 

Figure 2 : Répartition des patients selon la classification de la FEVG.

 

 

 

REFERENCES

1. Mohacsi P, Carrel Th. L’insuffisance cardiaque réfractaire : Modalités de traitement établies et modalités d’avenir. Forum Med Suisse 2005 ;50 :1224-1236 . 2. Bounhoure J P, Isnard R. Insuffisance cardiaque. De la physiopathologie au traitement. Phase 5 2000 :73-74. 3. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS, Thomson SG et al . Incidence and aetiology of heart failure. A population- based study. Eur heart J 1999 ; 20 : 421-28 4. P. Jourdain, Y. Juillière. Therapeutic education in patients with chronic heart failure : Proposal for a multiptofessional structured programme, by French task Force under the auspices of French Society of Cardiology. Arch Cardiovasc Dis 2011 ; (104) :189-201. 5. MPB N’cho-Mottoh, I. Coulibaly, F. koffi, I. Angoran et coll. Les cardiologues ouest-africains suivent-ils les « guidelines » sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ? Ann cardiol angéiol 2022 ; 71 :208-214. 6. Dreyfus GD, Duboc D, Blasco A et al . Myocardial viability assessment in ischemic cardiomyopathy benefits of coronary revascularization. Am Thorac Surg 1994 ; 57 : 1402-7.   7. Salah K, Kok WE, Eurlings LW et al. A novel discharge risk model for patients hospitalised for acute decompensated heart failure incorporating n-terminal pro-b-type natriuretic peptide levels : A european collaboration on acute decompensated heart failure : Elan-hf score. Heart 2014 ; 100 :115-125.   8. Nilsson Jr KR, Duscha BD, Hranitzky PM, William E et coll . Chronic heart failure and exercise intolérance : the hemodynamic paradox. Current Cardiology Reviews 2008 ; 4 :92-100. 9. Barry Ibrahima Sory, Balde Elhadj Yaya, Camara Abdoulaye, Soumaro Morlaye et coll. Mortalité liée à l’insuffisance cardiaque en milieu cardiologique Guinéen. Pan Afr Med J. 2019 ; 59 : 2707-97. 10. Ziaeian B, Fonarow GC. Epidemiology and aetiology of heart failure. Nature Review Cardiology 2016 ; 13 : 368-78. 11. Pio M, Afassinou Y, Pessinaba S, Baragou S et coll . Epidémiologie et étiologies des insuffisances cardiaques à Lomé. Pan Afr Med J. 2014 ; 180-183. 12. JK Makani Bassakouahou, MS Ikama, LI ondze kafata, TRA Gombet et coll. Prise en charge de l’insuffisance cardiaque au centre hospitalier universitaire de Brazzaville : Aspects socio- économiques. Med Afr Noire 2016 ; 63 :547-52 . 13. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M et coll . Selection and treatment of candidates for heart transplantation. Circulation 1995 ; 92 :3593-3612. 14. Stevenson LW, Couper G, Natterson B, Fonarow G et coll. Target heart failure populations for newer therapies. Circulation 1995 ; 95 : 174-181. 15. Grewal J, McCully RB, Kane GC, Lam C et al . Left ventricular function and exercise capacity. JAMA 2009 ; 301 :286-294. 16. Bruno Schnetzier, Stéphane Reverdin, Afksendiyos kalangos, Henri Sunthorn et coll . Prise en charge de l’insuffisance cardiaque terminale. Rev. Méd. Suisse 2005 ; 1 : 1159-64. 17. Corra U, Mezzani A, Giodano A, Caruso R et al. A new cardiopulmonary exercise testing prognosticating algorithm for heart failure patients treated with beta-blockers. Eur J Prev cardiol 2012 ; 19 :185-91.   18. Keteyian J, Patel M, Kraus WE et al. Variables measured during cardiopulmonary exercise testing as predictors of mortality in chronic systolic heart failure. J Am Coll Cardiol . 2016 ; 67 : 780-789.   19. Pavy B, Iliou MC, Vergès-Patois B, et al . French Society of Cardiology guidelines for cardiacrehabilitation in adults. Arch Cardiovasc Dis 2012 ; 105 : 309-328. 20. Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ et al. Predicting survival in heart failure : a risk score based on 39372 patients from 30 studies. Eur heart J. 2013 ; 34 :1404-13 . 21. Mc Murray J, Adamopoulos S, anker S et al . ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 ; Eur Heart J . 2012 ; 33 :1787-1847 .