Efficacité de la thrombolyse dans le syndrome coronaire aigu à la Clinique Universitaire de Cardiologie du CNHU-HKM de Cotonou

Efficacy of thrombolysis in acute coronary syndrome at the Teaching Cardiology Clinic of the CNHU-HKM of Cotonou

SONOU DJA¹, FANDOHAN Y J G¹, HOUNKPONOU M¹, HOUETO A¹, AGBALIKA P¹, DOSSOU D¹, SOUMMONNI F¹, FADONOUGBO X¹, DJAOUWE S¹, AMINOU W A¹, DJIKPO S¹, ADJAGBA P M², DOHOU S H M³, CODJO H L¹.

RESUME

Introduction : Le syndrome coronaire aigu avec sus décalage du segment ST (SCA ST+) est une urgence médicale. La reperfusion coronaire précoce améliore le pronostic des patients.

But : Le but de ce travail était d’étudier la thrombolyse dans le syndrome coronaire aigu dans le service de cardiologie du CNHU-HKM.

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive allant du 1er janvier 2012 au 31 septembre 2023. Étaient inclus tous les patients ayant bénéficié d’un traitement thrombolytique pour SCA ST+. Les variables étudiées étaient principalement le résultat de la thrombolyse et les facteurs influençant ce résultat. Le succès de la thrombolyse a été retenu lorsque les 2 critères que sont la régression de la douleur thoracique et la réduction d’au moins 50% de l’ampleur du sus-décalage du segment ST étaient présents.

Résultats : Quarante-sept patients ont été inclus d’âge moyen 55±7 ans avec une sex-ratio de 4,87. Le délai moyen entre le début de la douleur et la thrombolyse était de 9 heures. L’altéplase a été utilisée dans 80,2% des cas. Les critères de succès ont été obtenus dans 70,2% des cas et des complications hémorragiques non mortelles ont été recensées dans 8,5% des cas. L’analyse univariée n'a pas identifié de facteur significativement associé au succès.

Conclusion : Ce travail révèle que la thrombolyse reste un moyen efficace de revascularisation du myocarde ischémié. Cependant, l’analyse coût-efficacité a montré un bénéfice bien modeste en termes de vies sauvées.

Mots-clés

Syndrome coronaire aigu, thrombolyse, Cotonou.

SUMMARY

Introduction: Acute coronary syndrome with ST-segment elevation (STEMI) is a medical emergency. Early coronary reperfusion improves patient prognosis.

Aim: The aim of this study was to investigate thrombolysis in acute coronary syndrome in the cardiology department of CNHU-HKM.

Method: This was a retrospective descriptive study from January 1, 2012 to September 31, 2023. All patients who received thrombolytic therapy for STEMI were included. The variables studied were the outcome of thrombolysis and the factors influencing this outcome. Thrombolysis was considered successful when the 2 criteria that are regression of chest pain and reduction of ST-segment elevation by at least 50% were met.

Results: Forty-seven patients were included, with a mean age of 55±7 years and a sex ratio of 4.87. Mean time from pain onset to thrombolysis was 9 hours. Alteplase was used in 80.2% of cases. Success criteria were met in 70.2% of cases, and non-fatal hemorrhagic complications occurred in 8.5%. Univariate analysis did not identify any factor significantly associated with success.

Conclusion: This study shows that thrombolysis remains an effective way of revascularizing ischemic myocardium. However, the cost-effectiveness analysis showed a very modest benefit in terms of lives saved.

Key Words

acute coronary syndrome, thrombolysis, Cotonou.

1. Clinique universitaire de Cardiologie du Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga de Cotonou

2. Hôpital de la Mère et de l’Enfant Lagune, Avenue Delorme, Cotonou

3. CHUD Borgou/Alibori, Banikanni, BP02, Parakou

Adresse pour correspondance

SONOU Djidjoho Joël Arnaud,

01BP827,

Tél : +22994030301,

Email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

INTRODUCTION

Les maladies cardiovasculaires (MCV) représentent la première cause de mortalité dans le monde [ 1,2 ]. Le syndrome coronaire aigu (SCA) est l'une des principales causes de morbi-mortalité cardiovasculaire représentant 50 % de tous les décès par MCV et plus de 2,5 millions d'hospitalisations dans le monde chaque année [ 3,4 ]. L'émergence du SCA dans nos pays due notamment à une modification du style de vie des populations [ 5 ], contraste avec une insuffisance du plateau technique de cardiologie interventionnelle indispensable à une prise en charge efficiente des patients. Au Benin, la thrombolyse constitue le seul moyen de revascularisation coronaire. Le but de cette étude était d’exposer l’expérience de la Clinique Universitaire de Cardiologie du CNHU-HKM de Cotonou en matière de thrombolyse dans le SCA ST+.

PATIENTS ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive menée à la Clinique Universitaire de Cardiologie (CUC) du Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert-Koutoukou-Maga (CNHU-HKM) de Cotonou. La période d’étude allait du 1er janvier 2012 au 31 septembre 2023. Ont été inclus par échantillonnage exhaustif tous les patients hospitalisés pour SCA ST+ et qui ont bénéficié d’une thrombolyse. Les variables étudiées étaient le délai douleur-thrombolyse, le thrombolytique utilisé, le résultat de la thrombolyse, les complications hémorragiques et la mortalité hospitalière. Ont également été recherchés les facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, la consommation de tabac et la dyslipidémie. Le thrombolytique utilisé dans le centre était l’altéplase. Le protocole d’administration était 15 milligrammes en intraveineux direct puis 0,75 milligrammes par kilogramme de poids corporel au pousse-seringue électrique pendant 30 minutes puis par 0,50 milligrammes par kilogramme de poids corporel pendant 60 minutes. Le succès de la thrombolyse a été retenu lorsque les 2 critères que sont la régression de la douleur thoracique et la réduction d’au moins 50% de l’ampleur du sus-décalage du segment ST sont présents. Dans les cas où le patient était asymptomatique au moment de la thrombolyse, seule la régression d’au moins 50% du sus-décalage du segment ST a été utilisée. Le diabète a été retenu lorsque la glycémie à jeun était élevée supérieure ou égale à 1,26 g/l ou normale sous traitement médicamenteux hypoglycémiant. L’HTA a été retenue chez les patients à pression artérielle élevée supérieure ou égale à 140/90 mmHg ou normale sous traitement médicamenteux hypotenseur. Les patients retenus pour la consommation de tabac étaient ceux ayant fumé la cigarette au moins une fois au cours des 12 mois précédant l’enquête. La dyslipidémie a été retenue chez les patients ayant une triglycéridémie ≥ 1,50 g/L et/ou un HDL-cholestérol bas (< 0,40 g/L chez l’homme, < 0,50 g/L chez la femme) et/ou un taux de LDL-cholestérol ≥ 1,6 g/L. Les données ont été recueillies par entretien structuré, examen clinique, réalisation d’électrocardiogramme et exploitation documentaire. La collecte des données a été faite par un médecin en formation spécialisée de cardiologie et supervisée par un cardiologue. Les données ont été saisies dans l’application Kobocollect puis apurées et analysées avec le logiciel R Studio 3.6.0. Les comparaisons ont été faites à l’aide du test de chi carré de Pearson et pour des effectifs inférieurs à 5 par le test exact de Fischer. Un seuil de significativité de 5% a été utilisé.

RESULTATS

Durant la période d’étude, 312 patients ont été hospitalisés pour un SCA ST+ dont 47 thrombolysés représentant l’échantillon de ce travail. Le taux de thrombolyse dans le SCA ST+ était de 15,1%. L’âge moyen des patients était de 55 ± 7 ans et 70% des patients avaient moins de 50 ans. L’échantillon était composé majoritairement d’hommes avec 83% (sex-ratio à 4,87). Le transport des patients vers le service spécialisé était principalement non médicalisé dans 76,6% des cas (36 patients). Les patients thrombolysés présentaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire dans 80,8% de cette étude. Dans l’échantillon, les proportions de l’HTA, de la dyslipidémie, du diabète et de la consommation de tabac étaient respectivement de 38,3%, 85,1%, 25,5% et 14,9%. Sur le plan clinique, une douleur thoracique était présente dans 83% des cas. Le délai moyen entre le début de la douleur et le début de la thrombolyse était en moyenne de 9 heures. De façon plus détaillée, ce délai était inférieur à 3 heures dans 6,4%, entre 3 heures et 05 heures 59 minutes dans 44,7% des cas puis entre 6 heures et 11 heures 59 minutes dans 48,9% des cas. Sur le plan du diagnostic électrocardiographique topographique, les territoires inférieur et antérieur étaient les plus fréquemment atteints respectivement dans 27,5 et 25,5% des cas (figure 1).

L’altéplase était le thrombolytique le plus utilisé avec une proportion de 80,8% alors que la streptokinase était utilisée dans 18,2% des cas. Le taux de succès de thrombolyse était de 70,2%. Il importe de relever que dans 8,5% des cas (4 patients), une régression significative de la douleur thoracique a été recensée sans modification significative de l’électrocardiogramme. Les complications hémorragiques non mortelles ont été relevées dans 8,5% des cas. La mortalité hospitalière était de 8,5%. Le tableau 1 montre la répartition des cas de succès de la thrombolyse en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire et du délai entre la douleur et la thrombolyse. L’analyse univariée n’a pas montré d’association significative entre ces variables et le succès de la thrombolyse. L’analyse multivariée n’a pas non plus identifié de facteur associé au succès de la thrombolyse. Ce succès n’a pas montré d’association significative avec la mortalité enregistrée (50% vs 65,9%, p=0,57).

DISCUSSION

Le taux de thrombolyse dans le SCA ST+ était de 15,1%, inférieur à celui observé par Ndongo et al à Dakar (19,25%) et par Laghla et al à Marrakech (32%) [ 6,7 ]. Les chiffres observés à Cotonou peuvent s’expliquer par le coût élevé des thrombolytiques car le protocole utilisant l’altéplase coûte 20 fois le salaire minimum interprofessionnel garanti. Ces chiffres peuvent également être liés au manque de sensibilisation des populations sur la pathologie coronarienne et sur son principal signe d’alerte qu’est la douleur thoracique. L’absence d'équipes mobiles d’urgence qui allonge les délais d’admissions constitue la dernière explication possible. L'âge médian des patients thrombolysés était de 55 ans, similaire à celui retrouvé dans d'autres études [ 8,9 ] ce qui confirme que le premier événement aigu coronarien survient entre 40 et 50 ans [ 10,11 ]. La prédominance masculine relevée dans la présente étude, est similaire à celle retrouvée en Tunisie (79,8% d’hommes) [ 9 ] et peut s'expliquer par le fait que les femmes jeunes (d’âge inférieur à 60ans) bénéficient d’une protection cardiovasculaire d’origine hormonale (œstrogènes). [ 12,13 ]. Chez 83% des patients, au moins un facteur de risque cardiovasculaire était présent, notamment la dyslipidémie (53%), suivie du tabagisme (14,8%) et de l’hypertension artérielle (12,7%). Des études antérieures, comme celle de Matsis et al., ont identifié la dyslipidémie (57,1%) et l'obésité (50%) comme facteurs prépondérants, résultats corroborés par Yameogo, Dakpo, et al. [ 14,15 ]. Dans notre étude 83% de la population présentaient une douleur thoracique. Nos résultats sont similaires à celui de Fod et al qui retrouvait la douleur thoracique comme symptôme principal dans une proportion de 96% [ 16 ]. L'infarctus du myocarde prédominait dans le territoire inférieur (27,65%) suivi de l'antérieur (25,53%). Ces chiffres concordent avec des études similaires, telles que celle de Fod et al., qui a rapporté 36,5% pour l'inférieur et 25% pour l'antérieur [ 16 ]. Maurin et al ont également confirmé une distribution similaire [ 17 ]. Le délai médian entre le début de la douleur et l'admission à l'hôpital était de 9 heures, comparable à d'autres études en Afrique [ 18,19 ]. Cependant, il reste plus long par rapport aux études GUSTO et DAMANI-2, qui retrouvèrent respectivement 85 minutes et 105 minutes. Au Bénin, il existe un Service d’Aide Médicale aux Urgences (SAMU) qui fournit des services de transport médicalisé et qui représente une opportunité de thrombolyse préhospitalière efficace et adaptée. Des campagnes de sensibilisation grand public sur les symptômes d’appel cardiovasculaire sont régulièrement organisées via la presse télévisée et radiodiffusée afin de raccourcir les délais de consultation. Des formations médicales continues sur la lecture de l’électrocardiogramme à l’endroit des médecins généralistes permettent également d’améliorer ce délai. Dans la présente étude, l’altéplase était le thrombolytique le plus utilisé avec un délai d’administration supérieur à 3h dans la plupart des cas. Au Bénin, une ampoule de 50 milligrammes d’altéplase coûte 568.000 francs CFA (Communauté Financière d’Afrique), ce qui implique un coût total de 1.136.000 francs CFA (1800.32 dollars US) pour la thrombolyse car nécessitant 2 ampoules. Ce coût représente 22 fois le salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) qui était de 52 000 francs CFA (82.41 dollars US) au Bénin en 2024. La thrombolyse n’est pas prise en compte dans la grande majorité des cas par la couverture sociale. Au cours des 5 dernières années, la streptokinase n’était plus disponible au Bénin. En termes de résultat, il est connu que le bénéfice de la thrombolyse au cours d’un syndrome coronaire aigu est de 65, 37, 26 et 29 vies sauvées pour 1000 mille patients lorsqu’elle est réalisée respectivement dans la 1ère heure, entre la 1ère et la 2ème, entre la 2ème et la 3ème et entre la 3ème et la 6ème [ 20 ]. Dans cette étude, la moitié des patients avaient été thrombolysés au-delà des 6 heures, ce qui témoigne d’un bénéfice bien modeste en termes de vies sauvées. Un succès global de la thrombolyse était noté dans 70,2% des cas. Ce résultat est inférieur à celui de Iyengar SS et al [ 21 ] qui retrouvait dans leur étude un taux de succès de 90,9% des cas . Notons que le ténectéplase était le thrombolytique utilisé, avec un délai de thrombolyse de 3 heures. Ces variations soulignent la complexité des résultats de la thrombolyse et peuvent être influencées par des facteurs tels que le type de fibrinolytique utilisé, les délais d'administration. Fod et al ont eu un délai moyen de la prise en charge était de 4,3 ± 2,9 heures [ 16 ]. Le registre PRIMA a annoncé un délai de prise en charge de 4 heures 30 minutes [ 22 ]. Dans l’étude DANAMI-2 effectuée au Danemark, le délai entre l’apparition des symptômes et le début du traitement était de 169 minutes [ 23 ]. L’effort pour améliorer la rapidité d'intervention reste crucial, comme démontré par des résultats plus favorables avec une initiation précoce de la fibrinolyse. La variabilité des délais souligne la nécessité d'une sensibilisation continue et d'une optimisation des systèmes de soins pour garantir un accès rapide aux traitements. Le taux de mortalité à 1 mois pour les patients thrombolysés était de 8,5%, comparable à celle de Sekkali N. (8%, Maroc). Mais il reste supérieur au taux retrouvé par Cambou et al qui notaient une mortalité de 5,8% chez les patients ayant des ondes Q de nécrose et 4,9% chez eux qui n’en avaient pas (France) [ 24,25 ]. Cette étude a permis de mettre en lumière plusieurs facteurs qui conditionnent l’efficacité de la thrombolyse tels que les facteurs liés au patient (délai de consultation, adhérence au projet de soins et accessibilité financière) et ceux institutionnels (rapidité du diagnostic malgré le premier contact médical précoce, disponibilité du thrombolytique et du matériel nécessaire pour la thrombolyse, possibilité de thrombolyse pré-hospitalière). Ce travail a donc prouvé que le niveau de risque cardiovasculaire n’est pas le seul facteur qui influence le résultat de la thrombolyse mais également la présence des facteurs sus-cités que des échantillons de plus grande taille pourront explorer de façon explicite.

CONCLUSION

Les résultats de cette étude montrent que le délai moyen entre le début de la douleur et le début de la thrombolyse était en moyenne de 9 heures et que le taux de succès était de 70,2%. En tenant compte du SMIG au Bénin et après une de l’analyse coût-efficacité, ces résultats suggèrent aussi un bénéfice bien modeste en termes de vies sauvées. La réalisation de travaux incluant des échantillons de plus grande taille est nécessaire afin de mieux étudier l’expérience de la thrombolyse sous nos cieux.

CONFLITS D’INTERET

Les auteurs n’ont pas de conflit d'intérêt à déclarer.

Figure 1 : Répartition des 47 patients thrombolysés en fonction du territoire électrocardiographique atteint, CUC, 2023.

Tableau 1 : Répartition des 47 cas thrombolysés en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire et du délai de thrombolyse, Cotonou, 2023.

		Succès thrombolyse		p-value
		Oui	Non	p-value
HTA	Oui	14	04	0,51
HTA	Non	19	10
Diabète	Oui	8	04	0,73
Diabète	Non	25	10
Tabac	Oui	5	02	1,00
Tabac	Non	28	12
Délai thrombolyse	< 3 h	2	01	1,00
Délai thrombolyse	³ 3h	31	13
Age (ans)	£ 50	10	04	1,00
Age (ans)	> 50	23	10

HTA : hypertension artérielle

REFERENCES

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