Patients’ knowledge about their vitamin K antagonist long-term treatment in Antananarivo teaching hospitals.

 

RANDRIAMIHANGY NA, RAKOTO SEDSON RO, MIANDRISOA RM, RATSIMBAZAFY HG, 

HARIBENJA RASOAVOLOLONA D, RAVALISOA A, RABEARIVONY N, RAKOTOARIMANANA S.

 

 

RESUME

 

Introduction : Un traitement antivitamine K mal conduit peut occasionner des complications thromboemboliques ou hémorragiques redoutables mais évitables. Notre objectif était de décrire les connaissances des patients sur ce traitement.

Méthodes : Nous avons effectué une enquête préliminaire pour une étude transversale descriptive  aux services cardiologiques des CHU d’Antananarivo sur une période de 10 mois en 2015-2016. Tous les patients sous AVK depuis au moins un mois ont été soumis à un questionnaire.

 

Résultats : Nous avons retenu 156 patients. L’âge moyen était de 48,9 ans (14 à 82 ans). Cent onze patients (71,1%) auraient été éduqués sur les AVK par leur médecin avec 45,9% de satisfaction. Les 98,1% connaissaient le nom de l’AVK tandis que 73,1% savaient le définir comme étant un médicament qui fluidifie le sang ; 91,7% ont cité l’INR (International Normalized Ratio) comme examen biologique de suivi. Par contre, la nécessité de doser l’INR au moins une fois par mois n’était connue que par 10,3% des participants. L’utilité de l’INR dans la prévention des surdosages et sous dosages était connue par 44,9% des patients. Les automédications par anti-inflammatoires non stéroïdiens étaient avouées par 40,4% des patients.

Conclusion : Nous devrons renforcer l’éducation des patients sur les interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses ainsi que l’INR et son interprétation.

 

MOTS CLES

Connaissance, antivitamine K, anticoagulant, traitement, éducation.

 

SUMMARY

 

Introduction: A poorly managed vitamin K antagonist (VKA) treatment can cause dreadful but avoidable thromboembolic or haemorrhagic complications. Our goal is to describe patients' knowledge of their VKA treatment.

Methods: We conducted a preliminary survey for a descriptive cross-sectional study at  the cardiology departments of the teaching hospitals in Antananarivo, during a 10 months period, from November 2015 to September 2016. All patients who took VKA for at   least one month were subjected to a questionnaire.

Results: We selected 156 patients. The mean age was 48.9 years (14 to 82 years). One hundred and eleven patients (71.1%) would have been educated on VKA by their physician with 45.9% satisfaction. The 98.1% knew the name of the VKA while 73.1% knew what a VKA is made for; 91.7% cited the INR (International Normalized Ratio) as a follow-up bioassay and 85.3% specified the target range. On the other hand, the need to dose the INR at least once a month was known by only 10.3% of participants. The utility of INR in the prevention of overdose and underdose was known by 44.9% of patients.  Nonsteroidal anti-inflammatory self-medications were admitted by 40.4% of patients.

Conclusion: We will need to strengthen patient education and information about potentially harmful drug interactions and about INR.

 

KEY WORDS

Knowledge, vitamin K antagonist, anticoagulant, treatment, education.

 

 

CHU Mahavoky Atsimo de Mahajanga

Adresse pour correspondance :

RANDRIAMIHANGY Narindrarimanana Avisoa

Service de Cardiologie du CHU Mahavoky Atsimo de Mahajanga, 401 Mahajanga, Madagascar

Téléphone : +261 34 11 021 42

Email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

INTRODUCTION

Malgré l’avènement de l’ère des nouveaux anticoagulants oraux (NACO), les antivitamines K (AVK) restent incontournables dans notre pratique, à Madagascar, du fait de leur coût plus abordable. Mais les AVK requièrent de loin une plus grande compréhension du traitement par le patient sous peine de favoriser des complications fatales hémorragiques et/ou thrombo-emboliques. Même dans les pays développés, comme la France, les AVK sont pratiquement au premier rang des iatrogénies médicamenteuses et le coût des complications afférentes est énorme [1,2]. Une méconnaissance que ce soit sur l’objectif, les dangers ou sur la surveillance du traitement  peut conduire à des erreurs fatales. Notre objectif était d’évaluer les connaissances des patients sur leur traitement par AVK afin de proposer des messages pertinents et bien orientés dans le cadre de leur éducation.

 

METHODES

 

Nous avons réalisé une étude au sein des hôpitaux universitaires Joseph Raseta Befeletanana (CHU-JRB) et Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU-JRA) à Antananarivo. Ce sont des hôpitaux publics facilement accessibles à tous car situés en plein centre de la capitale. Les 3 services cardiologiques (Cardiologie, Unité de Soins Intensifs en Cardiologie et Chirurgie Cardiovasculaire) ont été choisis.

Il s’agit d’une étude préliminaire, transversale descriptive sur une période de 10 mois, du 7 novembre 2015 au 7 septembre 2016. L’enquête auprès des patients a été faite par un interne en Médecine.

Nous avons inclus tout patient sous AVK au long cours et initié depuis au moins un mois, hospitalisé ou vu en consultation externe. Nous avons exclu les patients sans accompagnant et ayant un état de santé psychique et/ou physique rendant l’autoprise et l’autosurveillance difficiles, les patients incapables ou ayant refusé de répondre correctement aux questions ainsi que ceux qui avaient déjà assisté aux séances d’éducation thérapeutique en groupe sur les AVK, initiées quelques semaines avant le début de l’enquête. Nous avons étudié les variables suivantes : âge, genre, niveau d’instruction, connaissances sur l’AVK (nom, rôle, adaptation de posologie, conduite à tenir en cas de surdosage ou de sousdosage) et mode de suivi par l’INR ou International Normalized Ratio. Un questionnaire testé au préalable a permis de recueillir les données.

 

RESULTATS

 

Nous avons inclus 166 patients et retenu 156 dont 71,2% du CHU-JRB et 28,8% du CHU-JRA. La moyenne d’âge était de 48,9 ans (14 à 82 ans). Les 58,3% (n = 91) des patients étaient des femmes. En ce qui concerne le niveau d’instruction, 7 (4,5%) patients n’avaient pas été scolarisés, 30 (19,2%) étaient de niveau primaire, 65 (41,7%) de niveau secondaire et 54 (34,6%) universitaires.

Les maladies thromboemboliques veineuses (31,4%) et la prévention des accidents thrombotiques en cas de fibrillation auriculaire (26,3%) étaient les indications au traitement les plus retrouvées. La Fluindione (Préviscan®) prédominait dans les prescriptions à 91%.

Cent onze patients (71,1%) ont affirmé avoir été éduqués par un médecin à propos du traitement AVK. Soixante patients sur les 111 éduqués soit 54,1% n’avaient pas été satisfaits des explications données par le médecin. La majorité (80%) d’entre eux s’étaient plaints de la brièveté des consultations et les 20% restants avaient eu un problème de compréhension comme la différence de dialecte.

Les automédications par anti-inflammatoires non stéroïdiens étaient avouées par 63 soit 40,4% des patients. Les connaissances des patients sur les AVK sont présentées dans les tableaux 1 à 4.

 

DISCUSSION

 

Notre étude a été réalisée dans 3 services cardiologiques de 2 CHU de la capitale. Elle ne reflète donc pas la réalité dans toute l’île et d’autres études sont nécessaires pour une évaluation globale des connaissances des Malagasy sur leur anticoagulation orale. Néanmoins, cette étude a le mérite de susciter quelques réflexions.

Cent quatorze patients (73,1%) savaient que l’AVK est un traitement qui fluidifie le sang (Tableau I). Dans l’étude européenne sur 1147 patients traités pour fibrillation auriculaire (FA) dans 8 pays, 91 à 94% des patients savaient que leur anticoagulant avait cet objectif [3]. C’est essentiel car cela reflèterait la compréhension du bénéfice du traitement et de la possibilité des complications hémorragiques. Il est pourtant étonnant de voir que seulement 39,7% de nos patients ont cité les saignements internes et externes comme signes de surdosage et que seulement 69,2% savaient que le traitement doit être arrêté en cas de surdosage, même si 94,9% appellent le médecin traitant (Tableau 3). C’est probablement ce manque de compréhension du  risque hémorragique qui fait qu’un grand nombre de patients ne sont pas conscients du danger des gestes à risque de traumatisme (Tableau 3). Cette perception insuffisante du risque hémorragique est également constatée en Europe où seulement 26% des patients pensent que les anticoagulants oraux augmentent le risque de toutes les hémorragies [3].

Cent trente-sept soit 87,8% de nos patients connaissaient le nom de l’organe malade nécessitant le traitement AVK (Tableau 1). Ce qui devrait être bénéfique pour l’observance du traitement. En effet, savoir qu’on a une maladie cardiaque ou vasculaire ou un risque de faire une complication grave crée généralement un certain degré de motivation à bien suivre le traitement correspondant.

Presque la totalité des participants (98,1%) connaissaient le nom de l’AVK qu’ils prenaient (Tableau 1), contre 91,4% à Ouagadougou [4] et 70% en France en 2011 [5]. Connaitre tous ses médicaments n’est pas toujours facile en cas de polymédication comme au cours des cardiopathies.

Concernant la surveillance du traitement, l’INR était connue par 91,7% de nos patients (Tableau I). L’étude faite à Ouagadougou en 2012 a trouvé un taux inférieur au nôtre avec 65,7% de connaissance de l’INR [4]. En France en 2013, le taux était plus élevé à 88% selon A. Rey et al. [6].

Le comportement à adopter en cas d’oubli de prise (prendre l’AVK avant la huitième heure) était connu par 79,5% des participants (Tableau I) contre 66,7% à  Ouagoudougou en 2012 [4] et 76% en France en 2013 [6]. Mais il est rassurant de constater que 91,5% savaient ne pas doubler la dose d’AVK à la prochaine prise (Tableau 1).

L’un des éléments les plus dangereux à souligner est probablement le manque de compréhension sur la nécessité de faire doser l’INR au moins une fois par mois (Tableau 2). Ce résultat est similaire à celui de l’étude ivoirienne qui a conclu également une insuffisance dans la connaissance et la compétence des patients à surveiller leur traitement AVK [7]. F. Ben Mbarka et al. ont démontré dans leur étude en 2014 qu’un suivi biologique insuffisant est un des facteurs de risque de surdosage en AVK [8].

Nous avons constaté que peu de patients savaient interpréter la valeur de l’INR (75% pour le surdosage et 57% pour le sous-dosage) (Tableaux 3 et 4) même si 85,3% connaissaient leur intervalle cible pour ce test (Tableau 2). L’INR cible était néanmoins plus connue que dans d’autres études. En effet, seulement 40% des patients connaissaient leur valeur cible d’après Samadoulougou et al. à Ouagadougou [4] et,   dans l’étude indienne de Alphonsa et al, 62,9% des patients ignoraient leur INR cible [9]. Par contre, en Europe, en 2015, 91% des patients en FA savaient que l’objectif de leur INR se situait entre 2 et 3 [3]. Pourtant, dans cette étude européenne, peu de patients géraient tout seul le dosage de leur AVK et ceux ayant un niveau d’instruction secondaire ou universitaire le faisaient plus fréquemment (21,9% contre 12,9%). Ainsi nos patients gèrent probablement mieux la dose de leur AVK car 70,2% savaient augmenter la dose d’un ¼ en cas de sous-dosage (Tableau 4) et, en cas de surdosage, 41,7% savaient reprendre la dernière dose ou diminuer d’un ¼ de comprimé une fois l’INR cible atteinte (Tableau 3).

On devrait aussi insister sur les possibles interactions médicamenteuses. En effet, seulement 15,4% des patients savaient que les automédications sont à proscrire (Tableau 1). Or, l’étude de F. Ben Mbarka a objectivé une relation entre surdosage AVK et automédication en 2014 [8]. La méconnaissance des interactions médicamenteuses potentiellement graves est aussi retrouvée ailleurs et occupait la deuxième place dans l’étude de Alphonsa et al sur la connaissance des patients sur leur traitement anticoagulant [9]. Il est certainement utile de donner aux patients une liste des médicaments proscrits parmi les plus courants, notamment ceux retrouvés en dehors des officines, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Pour remédier à tous ces problèmes, nous suggérons une amélioration de l’éducation des patients sous AVK associée à une évaluation régulière de leurs connaissances sur ce traitement. Mais évaluer objectivement la sécurité et l’efficacité des AVK ainsi que l’impact de l’éducation thérapeutique reste difficile. Une revue concernant  2246 patients sous AVK pour fibrillation auriculaire n’a pas trouvé  suffisamment de preuves pour tirer des conclusions définitives concernant l'impact des interventions éducatives et comportementales sur le temps passé dans la zone thérapeutique (TTR) [10]. Mais le TTR est d’interprétation trop délicate et ne constitue pas toujours un outil fiable pour évaluer le contrôle de l’anticoagulation [11]. Par contre la méta-analyse de Clarkesmith et al a trouvé de faibles effets positifs en faveur de l'éducation pour l'anxiété et la dépression [10].

Le manque de temps pendant les consultations constitue un obstacle important à une bonne éducation thérapeutique. D’où la nécessité de mettre à disposition du patient d’un support d’informations facile à comprendre, comme

des brochures, qu’il pourra consulter à tout moment. L’organisation dans les services de cardiologie de séances d’information collectives améliorera aussi la situation. Ainsi, les patients et leurs familles seront invités à s’informer sur les AVK. L’éducation thérapeutique des patients sous AVK devrait tenir compte du niveau d’instruction des patients. En effet, la différence entre les patients de niveau secondaire ou universitaire contre le reste est significative sur la sécurité et l’efficacité des traitements anticoagulants oraux mais aussi sur la qualité de vie du patient [3]. Ainsi nous proposons que l’éducation et les supports d’informations soient réalisés et rédigés dans un langage le plus simple et le plus compréhensible possible pour les moins instruits. Par conséquent, la traduction de ces supports d’information en différents dialectes malagasy serait bénéfique.

 

CONCLUSION

La connaissance des patients est acceptable sur certains aspects du traitement AVK. Néanmoins, quelques points méritent d’être renforcés notamment l’information et l’éducation des patients sur les interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses, l’utilité de l’INR et son interprétation, en particulier les manifestations et conduite à tenir en cas de surdosage. L’élaboration d’un guide national pour les médecins et de supports d’informations dans les différents dialectes malagasy pour les patients est une nécessité ainsi que l’organisation et la pérennisation des séances d’information collectives plutôt qu’individuelles pour remédier au manque de temps durant les consultations.

 

Tableau 1

Connaissances sur l’AVK

 

 

Tableau 2

Connaissances sur l’INR

 

 

Tableau 3

Connaissances sur le surdosage en AVK

 

 

Tableau 4

Connaissances sur le sous-dosage en AVK

 

 

 

REFERENCES

 

1. Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Bégaud B. Admissions to hospital caused by adverse drug reactions: cross sectional incidence study. French Pharmacovigilance Centres. BMJ 2000;320(7241):1036.

2. Detournay B. Coût direct des AVK en France. Archives of Cardiovascular Diseases Supplements 2016;8:174-9.

3. Herna´ndez Madrid A, Potpara TS, Dagres N, Chen J, Larsen TB, Estner H. Differences in attitude, education, and knowledge about oral anticoagulation therapy among patients with atrial fibrillation in Europe: result of a self-assessment patient survey conducted by the European Heart Rhythm Association. Europace 2016;18: 463–7.

4. Samadoulougou AK, Naibe DT, Mandi DG, Kabore E, Millogo GRC, Yameogo NV et al. Évaluation du niveau de connaissance des patients sur la gestion du traitement par les antivitamines K dans le service de cardiologie de Ouagadougo. Annales de Cardiologie et d'Angéiologie 2015;64(4):263-7.

5. Janoly-Duménil A, Bourne C, Loiseau K, Luauté J, Sancho PO, Ciancia S et al. Oral anticoagulant treatment – Evaluating the knowledge of patients admitted in physical medicine and rehabilitation units. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2011;54(3):172-80.

6. Rey A, Deppenweiler M, Berroneau A, Martin-Latry K, Breilh D. Compétences des patients vis-à-vis de leur traitement anticoagulant oral par AVK et AOD. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:219-24.

7. Abrogoua DP, Ahanin NMS, Doffou E, Kablan BJ. Diagnostic éducatif de patients sous antivitamines K à Abidjan-Côte d’Ivoire. Educ Ther Patient/Ther Patient Educ 2015;7(2):20101.

8. Ben Mbarka F, Ben Jeddou K, Sakly H, Baccar H, Khalfallah N, Ouahchi Z. Evaluation de la fréquence et des facteurs de risque de surdosage en AVK dans un hôpital tunisien. Tunisie. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2014;49(2):e193.

9. Alphonsa A, Sharma KK, Sharma G, Bhatia R. Knowledge Regarding Oral Anticoagulation Therapy among Patients with Stroke and Those at High Risk of Thromboembolic Events. Journal of stroke and cerebrovascular diseases March 2015; 24(3):668–72.

10. Clarkesmith DE, Pattison HM, Khaing PH, Lane DA. Educational and behavioural interventions for anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation.  Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 5;4(4):CD008600.doi: 10.1002/14651858.CD008600.pub3.

11. Reiffel JA. Time in the Therapeutic Range (TTR): An Overly Simplified Conundrum. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 8 (2017), 2643–6.