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Maladie coronaire chez le patient diabétique : aspects cliniques, paracliniques et difficultés thérapeutiques. Coronary Heart disease in diabetic patients: clinical, paraclinical and therapeutic difficulties.

DIOUM M ., DIOP I. B., LEYE MCBO., REGNAULT K ., BINDIA D. , MANGA S., SARR E. M., DIAGNE A. D., DIENE L. L.

RESUME

Introduction : La pathologie coronarienne représente une cause majeure de décès cardio–vasculaire chez les diabétiques. L’objectif de cette étude était de décrire les aspects diagnostiques  et les difficultés thérapeutiques rencontrées chez les coronariens diabétiques en Afrique sub saharienne.

 

Méthodologie : Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive couvrant la période de juin 2013 à novembre 2015. Nous avons inclus tous les patients diabétiques connus ou de découverte récente ayant bénéficié d’une coronarographie au Centre de Cardiologie Interventionnelle du CHU de Fann.La saisie des données a été faite sur Excel et l’analyse statistique a été faite par le logiciel Stata IC 12.

Résultats : Nous avons inclus 49 patients. L’âge moyen était de 63 ± 10,3ans. Le sex - ratio était de 2,7.

La prévalence hospitalière était de 22,3 %. Les facteurs de risque étaient dominés par l’hypertension artérielle (75%) et la dyslipidémie (36%).Tous les patients étaient sous antidiabétiques oraux et trois parmi eux étaient sous insuline. La symptomatologie clinique était dominée par l’angor d’effort (40%) et 18 % des patients étaient asymptomatiques. La glycémie à jeun moyenne était de 1,55± 0,5g/l (0,85–2,92 g/l) et le taux moyen d’hémoglobine glyquée de 7,4%(4,2–10%). L’électrocardiogramme retrouvait des anomalies du segment ST et de l’onde T dans  75% des cas. La fraction d’éjection du ventricule gauche moyenne était  de 52 % (22–80%).  Neufs patients avaient un test d’ischémie positif. La majorité des patients  (85%) avait bénéficié d’un abord fémoral. Au plan angiographique, l’atteinte de l’interventriculaire antérieur (IVA) était plus fréquente (59%). Plus d’un tiers (32%) avait une atteinte  tri-tronculaire.Seize  patients (32,6%) avaient bénéficié d’une angioplastie coronaire dont 4 avec des stents actifs et 13 avec des stents nus.  Deux patients ont été traités par  pontage aorto - coronaire. Un traitement médical avait été retenu chez 68% des patients du fait de l’aspect anatomique des lésions coronariennes, de leur âge avancé, de l’indisponibilité des stents actifs, mais aussi des problèmes de couts et de la disponibilité de la chirurgie.

Conclusion : Cette étude a permis de montrer l’ampleur de la coronaropathie chez les diabétiques dans notre société et les difficultés liées à sa prise en charge dans nos pays à ressources limitées. Dès lors, un équilibre optimal du diabète et un dépistage actif  précoce d’une ischémie myocardique permettant d’optimiser la prise en charge des diabétiques.

MOTS CLES:Diabète, Maladie Coronaire, Traitement, Dakar.

SUMMARY

Introduction :Coronary heart disease is a major cause of cardiovascular death among diabetics. The objective of this study was to describe the diagnostic aspects and therapeutic difficulties encountered in diabetic coronary in Sub Saharan Africa.

Methodology: We realised a study retrospective descriptive covering the period June 2013 to November 2015. We included all known diabetes or newly discovered who benefited coronary angiography in the Interventional Cardiology Center CHU Fann. The data entry was done on Excel and statistical analysis was made by the IC Stata 12 software.

Results: We included 49 patients. The average age was 63 ± 10,3ans. The sex - ratio was 2.7. Hospital prevalence was 22.3%. Risk factors were dominated by high blood pressure (75%) and dyslipidemia (36%). All patients were on oral antidiabetic and three of them were on insulin. Symptoms were dominated by angina (40%) and 18% of patients were asymptomatic. Fasting glucose average was 1.55 ± 0.5 g / l (0.85 to 2.92 g / l) and glycated hemoglobin average rate of 7.4% (from 4.2 to 10%). The electrocardiogram abnormalities were found in the ST segment and T wave in 75% of cases. The ejection fraction left ventricular average was 52% (22-80%). Nine patients had a positive ischemia test. The majority of patients (85%) had received a femoral access. In angiographic, the lesion of the anteriorinterventricular artery (IVA) was more frequent (59%). More than a third (32%) had a three-troncular lesion. Sixteen patients (32.6%) had received coronary angioplasty which 4 with drug eluting stents and baremetal stents 13. Two patients were treated with coronary bypass surgery - coronary. Medical treatment was successful in 68% of patients due to the anatomic appearance of coronary lesions, their age, unavailability of drug eluting stents, but also problems of cost and availability of the surgery.

Conclusion: This study demonstrated the extent of coronary artery disease in diabetes in our society and the difficulties related to its management in our country with limited resources. Therefore, an optimum balances of diabetes and early active detection of myocardial ischemia to optimize the care of diabetics.

 

KEY WORDS:Diabetes, CoronaryDisease, Treatment, Dakar.

 

CardiologicalClinic CHNU Fann Dakar Senegal, Faculty of Medicine, University Cheikh Anta Diop of Dakar.

Adresse pour correspondance :

DIOUM Momar

PB. : CardiologicalClinic CHNU Fann Dakar Senegal

Mail : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

INTRODUCTION

La maladie coronarienne est la première  cause de décès cardio–vasculaire des diabétiques[1]. Elle atteint plus de la moitié des diabétiques de type II. Le diabète est en constante progression dans le monde, on estime le nombre à 170 millions dont 90% de type II. Au Sénégal, la prévalence du diabète est de 10,4% ce qui constitue un problème de santé publique [2]. La progression galopante du diabète et de la coronaropathie dans la population sénégalaise a largement influencé notre activité au niveau du Centre de Cardiologie Interventionnelle du CHU de Fann. L’objectif de cette étude était de décrire les aspects diagnostiques  et les difficultés thérapeutiques rencontrées chez les coronariens diabétiques.

METHODE

Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive couvrant la période de juin 2013 à novembre 2015 au sein du service cardiologique de l’hôpital de Fann. Nous avons inclus tous les patients diabétiques connus ou de découverte récente ayant bénéficié d’une coronarographie dans notre centre. Le diabète est défini par une glycémie à jeun (≥1,26 g/l ou une glycémie ≥ 2 g/l après 120 minutes d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale. Sur étude des dossiers médicaux des patients, nous avons rempli des fiches individuelles contenant les données cliniques (les signes fonctionnels et les facteurs de risques cardiovasculaires), les données paracliniques (les modifications électriques, échocardiographiques et les aspects anatomiques des coronaires) et les moyens thérapeutiques (le traitement médical, l’angioplastie et le pontage aorto coronarien).La saisie des données a été faite sur Excel et l’analyse statistique a été faite par le logiciel Stata IC 12.

RESULTATS

Nous avons inclus 49 patients. L’âge moyen était de 63 ± 10,3ans. On retrouvait une prédominance masculine avec un  sex - ratio  de 2,7. Durant la période d’étude, 223 patients ont eu une coronarographie dont 49 diabétiques soit une prévalence de 22,3 %. Les facteurs de risque associés au diabète étaient dominés par l’hypertension artérielle (75%) suivie de la dyslipidémie (36%) et du tabagisme (26%). L’indice de masse corporel moyen (IMC) de 24,1± 4,3 (17-41), dont 28,5% avait une obésité. Plus de la moitié des patients étaient polyfactoriels.

Les caractéristiques générales sont résumées dans letableau 1.

La symptomatologie clinique était dominée par l’angor d’effort (40%) et 18 % des patients étaient asymptomatiques. Plus d’un quart de nos patients (18,3%) avait eu un antécédent d’infarctus du myocarde en ambulatoire. Seuls, trois patients avaient bénéficié d’une thrombolyse. Sur le plan biologique, la glycémie à jeun moyenne était de 1,62 ± 0,6g/l (0,98–2,92 g/l) ; 20 patients avaient un taux de glycémie à jeun au dessus de la normale. Le taux moyen d’hémoglobine glyquée était de 6,5% (4,2 – 9,8%). Quinze patients  avaient un taux  d’hémoglobine glyquéeélevé.Le taux de LDL moyen était de 1, 3 g/l ± 0,5(0,62-2.73).Un quart des patients avait une fonction rénale altérée.

L’électrocardiogramme de repos retrouvait des anomalies de la repolarisation ventriculaire du segment ST et de l’onde T dans  3/4 des cas. Nous avions retrouvé aussi des ondes Q de nécrose d’infarctus constitué chez 38% de nos patients. L’écho-Doppler cardiaque retrouvait une  fraction d’éjection du ventricule gauche (VG) moyenne de 54 % (28–76%) ; prés de la moitié (46,5%) avait une dysfonction du VG. Les troubles de la cinétique étaient fréquentes (61%) des cas. On notait respectivement des anomalies à type d’hypocinésie (54.17%), d’akinésie (16.67%) et de dyskinésie (2,08%).

La coronaropathie était relevée par un dépistage non invasif dans 12,2% des cas. La voie d’abord fémorale était utilisée dans 85 % des cas. Au plan angiographique, l’atteinte de l’artère inter ventriculaire antérieure  était plus fréquente (59 %). Plus d’un tiers (32%) avait une atteinte  tri-tronculaire avec 4 patients qui avaient une atteinte du tronc commun. L’atteinte  mono-tronculaire  et bi-tronculaire était représentée respectivement (24%) et (28%) des cas.  Dans  16% des cas, la coronarographie était angiographiquement normale.Les résultats angiographiques sont représentés dans le tableau 2.

Concernant la prise en charge thérapeutique, seize  patients (32,6%) avaient bénéficié d’une angioplastie coronaire dont 13  avec des stents nus et 4 avec des stents actifs.  La figure 1 montre le cas d’une angioplastie de circonflexe moyenne.

Deux patients ont été traités par  pontage aorto – coronaire. La figure 2 montre le cas d’un patient présentant des lésions tri tronculaires sévères ayant bénéficié de PAC.

Un traitement médical avait été retenu dans la majorité des cas (68%) des patients du fait de l’indisponibilité des stents actifs, de l’aspect anatomique des lésions coronariennes, de leur âge avancé mais aussi  des problèmes cout et d’accès à la chirurgie.Tous les patients étaient sous antidiabétiques oraux et  trois parmi eux étaient sous insuline.

DISCUSSION

La part des diabétiques dans l’activité des services de cardiologie interventionnelle est croissante. Nous avons retrouvé une prévalence de 22,3 % proche des  données de la littérature [3]. La maladie coronaire chez le diabétique survient chez des patients d’âge moyen à haut risque cardio-vasculaire [4, 5]. L’infarctus du myocarde est fréquent et grave chez le diabétique [6, 7] comparée au non diabétique. Dans notre étude, plus d’un quart avait présenté un infarctus.

La maladie coronaire chez le diabétique revêt certaines spécificités à savoir le caractère diffus d’une part des lésions coronaires qui est sévère et d’autre part de l’athérosclérose qui est multifocale. Ainsi, chez le diabétique la coronaropathie est caractérisée par les atteintes tri tronculaires, les sténoses du tronc commun gauche (TCG) et de l’IVA. Cette atteinte tri tronculaire  était présente chez 80,3% des patients  dans la série de Weintraub[8]et 40% chez Yusuf[9]. Dans notre série, l’atteinte tri tronculaire a été retrouvée dans 32% des cas.

La plupart des études qui ont comparé le pontage aorto-coronarien (PAC) au traitement médical et à l’angioplastie (BARI 2D, CARDIA, ARTS II et MASS II) [10, 11] ont montré la supériorité du PAC. Paradoxalement, seuls deux patients ont bénéficié de PAC dans notre étude, en effet  le PAC n’est pas encore disponible au Sénégal. Le processus de mise en place est cependant engagé. L’angioplastie était réalisée chez 16 patients dont 13  avec des stents nus et 4 avec des stents actifs. Bien que, les recommandations préconisent l’utilisation des stents actifs [12, 13] pour éviter la resténose.L’utilisation des stents nus était parfois justifiée chez nos patients du fait du calibre de l’artère et du cout plus abordable par rapport au stent actif. Le coût des stents actifs est relativement cher pour certains patients. En majorité, nous avons recouru au traitement médical. Cela s’expliquait par de l’aspect anatomique des lésions coronariennes, l’âge avancé de certains patients mais aussi  des problèmes chirurgicaux et financiers.

CONCLUSION

La coronaropathie du diabétique survient chez des patients à haut risque cardiovasculaire avec parfois une ischémie silencieuse. L’atteinte pluri -tronculaire est fréquente. Sa prise en charge thérapeutique reste difficile en raison de l’aspect diffus des lésions d’où la nécessité d’un contrôle strict de tous les facteurs de risque cardio-vasculaire et d’une collaboration entre  cardiologue et  diabétologue.

Tableau 1 : Profil des patients

 

 

Variables

Pourcentage

Age (ans) moyenne ± DS

63 ± 10,3

Homme

   73,4

Diabète type II

                                                  100

HTA

75

Dyslipidémie

36

Obésité

   28,5

Tabac

26

REFERENCES

1         Stamler JS. et al.DiabetesCare 1993; 16: 434.

2         Mbaye MN, Niang K, Sarr A, et al. Aspects épidémiologiques du diabéte au Sénégal : résultats d’une enquête sur les facteurs de risque cardiovasculaire dans la ville de Saint-Louis. Médecine des maladies métaboliques 2011; vol 5: 589-665.

3         Tauber G, Winkelmann BR, Schleifer T et al.Prevalence, predictors, and consequences of unrecognizeddiabetesmellitus in 3 266 patients sheduled for coronaryangiography. Am Heart J 2003 ; 145 : 285-9

4         Moutakiallah Y, Benzaghmout K, Aithoussa M et al. La chirurgie coronaire sous circulation extra-corporelle chez le patient diabétique. Pan Afr Med J. 2014; 17: 199.

5         Chaâbane A, Rekik N, GrajaS et al. Coronaropathie et diabète. DiabetesetMetabolism. 2013, Pages A72.

6         Melchior T, Kober L, Madsen CR et al. Accelerating impact of diabetesmellitus on mortality in the yearsfollowing an acute myocardialinfarction. TRACE Study Group. TrandolaprilCardiac Evaluation. EurHeart J 1999 ; 20 : 973-8.

7         Cosson E, Guimfack M, Paries J et al. Prognosis for coronarystenoses in patientswithdiabetes and myo- cardial ischemia. Diabetes Care 2003 ; 26 : 1313-4.

8         Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, et al.Comparative effectiveness of revascularizationstrategies. N Engl J Med. 2012;366(16):1467-76.

9         Grundy SM, Howard B, Smith S et al.Preventionconference VI. Diabetes and cardiovasculardisease. Circulation 2002 ; 105 : 2231-9

10        Soares PR, Hueb WA, Lemos PA, et al.Coronaryrevascularization (surgical or percutaneous) decreasesmortalityafter the first year in diabeticsubjects but not in nondiabeticsubjectswithmultivesseldisease: an analysisfrom the Medecine, Angioplasty, or SurgeryStudy (MASS II) Circulation. 2006;114(suppl):420-4.

11         Kapur A, Hall RJ, Malik IS, et al.Randomizedcomparisonofpercutaneouscoronary intervention with CABG in diabetic patient: 1-year results of the CARDia (CoronaryArteryRevascularization in Diabetes) Trial. JACC. 2010;55(5):432-40.

12         Morice MC, Serruys PW, Sousa JE et al.A randomizedcomparison of a sirolimus-elutingstentwith a stan- dard stent for coronaryrevascularization. N Engl J Med 2002 ; 346 : 1773-8.

13         Moses JW, Leon MB, Popma JL et al.Sirolimus-elutingstent versus standard stent in patientswithstenosis in a native coronaryartery. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1315-23.