INTRODUCTION

Les explorations électrocardiographiques, biologiques et hémodynamiques mises en œuvre dans le diagnostic du cœur pulmonaire chronique sont centrées d’une part sur la mise en évidence de l’hypertrophie ventriculaire droite (HVD), conséquence de l’hypertension artérielle pulmonaire, et d’autre part, sur l’évaluation des modifications fonctionnelles et structurelles myocardiques liées à cette hypertrophie (1). Des études ont montré que d’une part, nombreux patients avec une surcharge de pression ventriculaire droite présentent souvent une altération de la fonction diastolique du ventricule gauche (VG) (2), d’autre part, les patients atteints de CPC présentent, associés à l’HVD, un épaississement septal caractéristique, une altération de la contractilité pariétale régionale secondaire à une cardiopathie ischémique et/ou une réduction de la compliance du VG (3 ; 4). Le développement d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) a été également mis en évidence à l’autopsie ainsi qu’une dysfonction ventriculaire gauche (DFVG) in vivo, en l’absence de toute pathologie apparente à retentissement ventriculaire gauche (1). Les fonctions systolique et diastolique du VG sont altérées dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) particulièrement chez les patients avec hypertension artérielle pulmonaire (5). L’augmentation de la postcharge du ventricule droit (VD) entraine une altération de la fonction de remplissage diastolique du VG, en raison de l’interdépendance biventriculaire (6). Une augmentation de la postcharge du VD est fréquente chez les patients avec BPCO (6). L’appréciation échographique de la fonction ventriculaire gauche représente donc un élément important de l’exploration des patients avec BPCO, en particulier quand le diagnostic de CPC est posé lors d’une poussée de décompensation respiratoire (3). L’échographie transthoracique (ETT) permet d’identifier l’altération de la fonction diastolique du VG définie pat des troubles de la relaxation et une augmentation des pressions de remplissage du VG chez les patients avec BPCO ;  le suivi des patients par cette technique présente des intérêts pronostiques évidents (6).

En Guinée, le CPC a fait l’objet de plusieurs communications (7 ; 8 ; 9) mais à nos jours, aucune étude explorant la fonction ventriculaire gauche au cours de cette affection n’a encore été réalisée. Notre propos avait pour objet d’évaluer la fonction ventriculaire gauche au moyen de l’échocardiographie-doppler chez les patients atteints de CPC par BPCO suivis dans notre service à Conakry.  

MATERIEL ET METHODE

L’étude était prospective, de type descriptif. Elle avait pour cadre le service de cardiologie de l’Hôpital National Ignace Deen de Conakry. Elle concernait une série de 51 patients (46 hommes ; 5 femmes) hospitalisés dans le service durant la période allant du 1^er janvier 2008 au 31 décembre 2012. L’âge des patients variait de 48 à 70 ans, la moyenne à 58 ± 8 ans. Pour tous ces patients le diagnostic de CPC par BPCO avait été posé. Ils présentaient tous un tableau d’insuffisance cardiaque. L’examen clinique complet a été systématique chez tous les patients. Ont été inclus dans l’étude les patients qui ont en plus, réalisé un électrocardiogramme et une échocardiographie avec doppler. La réalisation de l’ECG se référait de la technique et des normes conventionnelles. L’échocardiographie trnsthoracique avait été réalisée à l’aide d’un appareil Hewlet-Packard possédant les sondes pour les modes TM, 2D et le doppler. Chez tous les patients, les paramètres suivants ont été mesurés : le diamètre antéropostérieur de l’oreillette gauche, de la racine aortique ; les diamètres internes en télésystole et en télédiastole  du VG (DTSVG ; DTDVG), du septum interventriculaire (DTSIVS ; DTDSIV), de la paroi postérieure du VG (DTSPP ; DTDPP), selon les recommandations de l’American Society of Echocardiography (ASE). Le calcul des volumes ventriculaires en télésystole (VTSVG) et en télédiastole (VTDVG) se référait de la formule de Teicholz : V= 7D³/(2,4 + D) (ml), où D = diamètre (cm). Pour la fonction  systolique du ventricule gauche, les paramètres suivants ont été évalués : la fraction de raccourcissement circonférentiel des fibres ventriculaires gauches (FR%)  d’expression :            

 [FR% = 100*(DTDVG – DTSVG)/DTDVG)] ; la fraction d’éjection du ventricule gauche (FE%) d’expression : [FE% = 100*(VTDVG – VTSVG)/DTDVG] ; l’hypertrophie septale asymétrique (HSA) était présente lorsque le rapport DTDSIV/PP > 1,3. Les valeurs normales de ces paramètres ont été celles de la littérature. En cas d’altération de la contractilité régionale, les mesures étaient faites avec la technique bidimensionnelle. Pour la fonction diastolique, les vélocités des ondes A et E (respectivement du flux de remplissage protodiastolique et de systole auriculaire) ainsi que le ratio A/E (normalement inférieur à 1) ont été étudiés. Les données ont été saisies et collectées sur logiciel Word ; les calculs statistiques se référaient de la méthode du khi carré et les résultats étaient significatifs lorsqu’ils étaient inférieurs à 5%.

RESULTATS

Les caractéristiques de la population d’étude 

La série se composait de 51 patients. On y comptait 46 hommes (90%) et 5 femmes (10%), le sexe ratio était de 9,2. L’âge moyen des patients était à 54 ± 8 ans, le patient le moins âgé avait 43 ans et le plus âgé avait 70 ans. L’étiologie du CPC était la bronchite chronique dans 30 cas (58,82%), l’asthme bronchique dans 12 cas (23,52%) et l’emphysème pulmonaire dans 9 cas (17,64%). Le tabac était le facteur étiologique prédisposant dans 90% des cas.

Résultats de l’echodoppler cardiaque 

Trente huit patients sur cinquante un (74,50%) présentaient des signes de dysfonction ventriculaire gauche (DFVG). Selon la fraction d’éjection ventriculaire gauche, la fraction de raccourcissement circonférentiel des fibres ventriculaires gauches, les ondes E et A du doppler et leur ratio E/A, les patients avaient été répartis en quatre groupes : les patients avec DFVG systolique isolée, les patients avec DFVG diastolique isolée, les patients avec DFVG systolo-diastolique et les patients sans DFVG. Les résultats de l’examen d’échodoppler cardiaque ont été récapitulés dans le tableau 1.

 Les patients avec DFVG systolique isolée : 13 cas (25,49%).

L’âge moyen des patients de ce groupe était 6 3­,2 ± 2,3 ans. La mesure des paramètres donnait les valeurs suivantes  (moyenne ± déviation standard) :

-          FR% = 21,0 ± 0,8 ; FE%= 50,1 ± 2,2 ; SIV/PP = 1,3 ± 0,1 ; E/A = 1,3 ± 0,2;

-          Chez les patients de ce groupe, il existait donc une hypertrophie septale asymétrique (HSA) ;

-          Au Doppler, les valeurs diastoliques sont conservées.

Les patients avec DFVG diastolique isolée : 15 cas (29,41%).

L’âge moyen des patients de ce groupe était 60,7 ± 2,3 ans. Dans ce groupe, les résultats étaient les suivants :

-          FR% = 28,3 ± 3 ; FE%= 62,01 ± 6,9 ; SIV/PP = 0,9 ± 0,2 ; E/A = 0,92 ± 0,3;

-          Il n’a pas été observé de cas d’HSA ;

-          Au Doppler, la DFVG était dans tous les cas un trouble de la compliance du ventricule gauche.

Les patients avec DFVG systolo-diastolique : 12 cas (23,53%) :

L’âge moyen des patients de ce groupe était 61­,2 ± 8 ans. Dans ce groupe les résultats étaient les suivants :

-          FR% = 16,1 ± 2,5 ; FE%= 33,9 ± 4,6 ; SIV/PP = 1,0 ± 0,4 ; E/A = 0,8 ± 0,1;

-          L’HSA avait été observée dans ce groupe ;

-          Baisse de la cinétique pariétale avec une hypokinésie de la paroi antérolatérale du VG ;

-          Au doppler, trouble de la relaxation du VG dans tous les cas.

Les patients sans aucun signe de DFVG : 11 cas (21,57%).

L’âge moyen des patients de ce groupe était 56,7 ± 2,4 ans. Dans ce groupe les mesures avaient donné les valeurs suivantes :

-          FR% = 41,4 ± 7 ; FE%= 71,3 ± 7,3 ; SIV/PP = 1,0 ± 1,3 ; E/A = 1,3 ± 0,1;

-          Il n’a pas été observé d’épaississement asymétrique du septum interventriculaire ;

-          Au Doppler, il n’existait pas des signes d’altération de la fonction ventriculaire gauche.

Etude statistique 

Il existait une différence statistiquement significative entre :

-          le groupe A (patients fonction du VG normale) et les autres groupes pour les paramètres suivants : le diamètre télésystolique (TSVG) le diamètre télédiastolique (DTDVG), le volume télésystolique (VTSVG), le volume télédiastolique (VTDVG), la fraction de raccourcissement (FR%), l’épaisseur pariétale relative (EPR), les ondes E et A du Doppler  du VG (p ˂ 0,05) ;

-          le groupe B (patients avec DFVG systolique) et le groupe C (patients avec DFVG diastolique) pour les mêmes paramètres, l’onde E et le ratio E/A (p ˂ 0,05) ;

-          le groupe B  et le groupe D (patients avec DFVG systolodiastolique) puis entre les groupes C et D  pour le DTSVG, le VTS, le VTD, FR%, FE%, E et E/A (p ˂ 0,05) .

Relations avec les données électrocardiographiques 

L’onde QS de nécrose transmurale a été observée sur le tracé de 15 patients 29,41%) dont 9 cas avec DFVG systolique isolée et 6 cas avec DFVG systolo-diastolique.

Les résultats de l’examen sont réunis dans le tableau 1.

DISCUSSION

La fonction ventriculaire gauche (FVG) est souvent altérée au cours du CPC. Les résultats de notre étude ont montré chez 51 patients avec CPC/BPCO que 33 patients présentaient une altération de la FVG soit une prévalence de 74,50%. La dysfonction était systolique isolée (25,49%), diastolique isolée (29,41%) et systolo-diastolique (23,53%). En outre, notre série a montré que chez 11 patients (21,57%), la FVG restait dans les limites normales. A la base des altérations de la FVG du CPC, plusieurs facteurs sont évoqués. D’abord, le rôle d’une pression veineuse anormalement élevée accompagnée ou non de défaillance ventriculaire qui, selon McFadden et Braunwald (1) produit invariablement une série de modifications dans la mécanique et les échanges gazeux pulmonaires (1). Ensuite, la réduction du volume d’éjection du ventricule droit causant une diminution du remplissage ventriculaire gauche ou par un tout autre processus pathologique autonome telle une cardiopathie ischémique démontrée par l’hypoxémie expérimentale (10). Enfin, le CPC est une maladie observée avec une relative fréquence chez les patient dont l’âge (atteignant ou dépassant 65 ans) rend tout à fait possible la coexistence d’une cardiopathie hypertensive ou ischémique (3 ; 4). L’âge de nos patients variait de 48 à 70 ans, la moyenne était à 58 ± 8 ans. En comparant les valeurs maximales de la moyenne d’âge des groupes de DFVG systolique (63,2 ± 2,6 ans), de DFVG diastolique (60,7 ± 2,3 ans) et de DFVG systolo-diastolique (61,2 ± 8  ans), il ressort d’une part qu’elles sont toutes proches, et d’autre part, elles se situent dans la limite compatible avec la notion d’âge avancé qui évoqué plus haut.

La fonction diastolique du ventricule gauche est souvent modifiée chez les patients avec CPC. Dans notre série, 15 patients (29,41%) avaient une modification des paramètres Doppler diastoliques E et A avec un ratio inférieur à 1 (E/A = 0,7 ± 0,1), ce qui pose le diagnostic d’un trouble de la relaxation ventriculaire à la différence de Seibold et als (11) qui ont observé plutôt un trouble de la compliance du ventricule gauche en addition à l’hypertension artérielle pulmonaire dans 33% des cas de leur série (11). Selon ces auteurs, les patients avec BPCO à fonction diastolique altérée, se caractérisent non seulement par l’altération significative de la fonction de remplissage diastolique ventriculaire gauche mais aussi l’importance de cette altération se situe dans le niveau d’augmentation de la pression artérielle pulmonaire, la fonction systolique étant, quant à elle, bien préservée (11).  Dans l’étude de Funk et als (12),  à partir d’une série de 35 patients, le ratio des deux pics de vélocité des ondes de remplissage précoce et de la systole auriculaire est significativement abaissé comparé aux patients contrôles (12). Par ailleurs ces auteurs ne trouvent pas de différence significative entre les paramètres systoliques des deux groupes (12). Chez nos patients, l’insuffisance cardiaque contribuerait probablement à cette dysfonction. Dans notre série, les paramètres de la fonction systolique de ces patients étaient restés dans les limites normales avec FR% = 28,3 ± 3 ; FE%= 62,01 ± 6,9 ; SIV/PP = 0,9 ± 0,2. Lama et als (6), insistent sur la valeur du Doppler transmitral dans l’appréciation de la fonction diastolique du ventricule gauche (onde Ea) (6). Il faut noter que cette technique n’a pas été utilisée dans notre étude. 

La DFVG systolique  du ventricule gauche était présente chez 25,49% des cas de notre série. Elle se traduisait par un abaissement discret à la fois du pourcentage de raccourcissement circonférentiel des fibres myocardiques (FR% = 21,0 ± 0,8), de la fraction d’éjection (FE % =50,1 ± 2,2) et une augmentation du rapport SIV/PP qui était supérieur à 1,3. Au doppler, les indices diastoliques de compliance et de relaxation conservaient leur ratio (E/A =1,3 ± 0,2)  qui est normalement supérieur à 1. Cependant, la fraction d’éjection du ventricule gauche était diminuée. Ceci plaiderait davantage en faveur d’une cardiopathie ischémique.

Selon Funk et al. (12), la dilatation et l’hypertrophie des cavités droites a tendance à restreindre les possibilités d’expansion des cavités gauches ; ainsi, le ventricule gauche parait anormalement petit et discrètement hypertrophié (12).

Dans notre série, l’hypertrophie septale asymétrique avait été observée à la fois chez les patients avec fonction ventriculaire gauche normale (SIV/PP =1,1 ± 0,3) et chez ceux avec DFVG systolique (SIV/PP =1,1 ± 0,3) et ceux avec DFVG systolo-diastolique (SIV/PP =1,0 ± 0,4). Dans une moindre mesure un épaississement de la paroi postérieure avait été observé. Mais le ventricule gauche n’était pas diminué de volume. Chez nos patients, l’altération de la fonction systolique était soutenue par une baisse de la cinétique pariétale ventriculaire gauche. Les résultats montraient une hypokinésie de la paroi antéroseptale (6 cas ; 40%).

L’hypertrophie septale constitue une anomalie caractéristique du CPC, présente quand le rapport SIV/PP > 1,3. Elle est associée à un mouvement paradoxal du septum interventriculaire vers le ventricule gauche, tel que signalé par Poddak et al. (13).  Elle surviendrait come une conséquence de la surcharge ventriculaire droite systolo-diastolique provoquée par l’hypertension artérielle chronique. Dans notre série, il n’a pas été mis en évidence de mouvement paradoxal septal et l’hypertrophie pariétale était tout à fait discrète (2). Avec le développement de l’hypertrophie ventriculaire droite et de l’insuffisance cardiaque qui exige une durée d’évolution un peu longue de la maladie, l’hypertension artérielle pulmonaire  chronique ne se discute nullement. La conséquence en est qu’à cette étape d’évolution du CPC, une hypertrophie plus évidente du ventricule gauche soit observée. C’est le cas de nos patients qui tous étaient en insuffisance cardiaque avec prédominance des classes III et IV (36 cas sur 51 ; 71%). Dans la série de Seibold et als (11), cinq patients sur 27 présentaient une diminution anormale de la FE et une hypokinésie régionale survenait à l’exercice, suggérant une cardiopathie coronarienne additionnelle. Le fait que 30% de leurs patients avec BPCO souffrait en même temps d’hypertension artérielle et que 20% ait une ischémie non explorée découverte à la scintigraphie ventriculaire d’effort, mais non à l’ECG, pourrait être d’un grand intérêt pratique. L’angiographie coronaire n’é pas indiquée chez ces patients qui, tous avaient plus de 65 ans et le facteur limitant la capacité d’effort était l’altération de la fonction ventriculaire gauche et non l’angor. Ces raisons, selon ces auteurs expliquent l’incertitude diagnostique qui demeure au regard d’une coronaropathie sous-jacente chez les patients âgés atteints d’un CPC par BPCO avancé. Seibold et al. (11) rapportent que chez ces patients qui n’avaient uniquement que la BPCO comme étiologie du CPC, la fraction d’éjection restait dans les limites normales au repos et pendant l’épreuve d’effort. Il s’agirait là d’un modèle de réponse de la FE qui semble typique chez les patients avec BPCO. Des valeurs plus élevées sont observées dans les cas sévères de BPCO avec hypertrophie ventriculaire droite, ce qui soutiendrait la BPCO comme la cause exclusive et la conséquence de l’altération de la FVG de ces patients (1). Des modifications très suggestives existaient sur l’ECG des patients avec dysfonction systolique et systolo-diastolique. Il s’agissait des ondes QS notamment, séquelle de nécrose transmuable, dans les territoires explorant les territoires myocardiques.

Ailleurs dans une série de bronchite chronique, Touré et al. (14 ; 15) ont observé des ondes QS en V1, V2, V3 dans 61,90% des cas et un complexe Qr en V1 dans 28,57% sans une modification primaire des phases terminales.

L’échographie cardiaque des patients de cette série n’avait mis en évidence aucune anomalie cinétique pariétale significative du ventricule gauche. (14 ; 15). Une affection coronarienne peut bien coexister chez les patients avec emphysème pulmonaire ou avec CPC (1 ; 2).  Sa détection est cependant difficile en l’absence des tracés ECG sériés et d’autres investigations. Selon Chu (16), lorsque des ondes Q anormales dans le precordium droit et moyen sont accompagnées des signes suivants : une onde P pulmonaire, une déviation axiale droite de QRS et de T, une réduction du voltage du complexe QRS dans ces dérivations et dans le precordium gauche, une onde S large en DI, DII et DIII avec un aspect S1S2S3, ou une onde S large en V5-V6 altérant le ratio R/S de ces dérivations, les ondes Q anormales sont plus en faveur d’une BPC que d’un infarctus myocardique ancien. Dans notre série, ces critères n’avaient pas été vérifiés sur l’ECG de presque 55% de nos patients qui avaient une dysfonction ventriculaire gauche. Ainsi, une cardiopathie ischémique associée au CPC avait été évoquée chez ces patients.

CONCLUSION

La fonction ventriculaire gauche (FVG) est souvent altérée au cours du CPC/BPCO. Nos  résultats montrent qu’elle est altérée chez un peu plus de la moitié des patients  (55%) et concerne la systole et la diastole, isolée ou combinée. Ils sont en accord avec la littérature et ils mettent en évidence la nécessité d’une exploration échocardiographique complète systématique de la fonction ventriculaire gauche chez les patients atteints de CPC/BPC.

Tableau 1

Résultats de l’examen echocardiographique de nos patients.

G : Oreillette gauche ; Ao : Aorte      * p ˂ 0,05 ; NS = non significatif