The Rejuvenation of Diagnostic Cardiac Catheterization for congenital heart diseases in Nigeria: Profiles, Challenges and Prospects.

Le Rajeunissement de Cathétérisme Cardiaque Pédiatrique au Nigeria

 

 BA ANIMASAHUN(1) , A ADEYEMI(2), O.O OGUNKUNLE(3); OF NJOKANMA(1)

 

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Contexte / Objectifs :La Maladie Cardiaque Structurelle contribue de manière significative à la charge de la santé des enfants au Nigeria. Le cathétérisme cardiaque, une composante essentielle de l'évaluation complète du système cardio-vasculaire, n'avait pas été disponible localement pour environ trois décennies, mais a refait surface il y a environ 3 ans. Cela peut avoir contribué à la gestion non concluante des patients au niveau local et à l'exode de ceux-ci vers les pays d'outre-mer en quête de guérison. Cette étude visait à documenter les profils des patients qui avaient subi un cathétérisme cardiaque depuis sa disponibilité, les difficultés rencontrées et les perspectives liées à la procédure en étude.
Méthodes : Les patients référés pour un cathétérisme cardiaque, entre mai 2010 et septembre 2012, ont été étudiés de façon consécutive. Le profil du patient, y compris le diagnostic de départ et l'indication du cathétérisme cardiaque ont été documentés.

Résultats : Vingt-quatre patients ont été recrutés dans l'étude, tous ont été orientés vers le centre, 21 (87,5%) de l'hôpital public et 3 (12,5%) dans un centre privé. L'âge variait entre un et 62 ans, avec un âge moyen de 14,5 ±9,0 années. Le sexe féminin était représenté par 66,7% des patients alors que 33,3% étaient de sexe  masculin avec un sex ratio H / F de 1: 2. Quinze (62,5%) avaient une cardiopathie congénitale non cyanogène et 9 (37,5%) avaient une cardiopathie congénitale cyanogène. Douze ont eu un cathétérisme cardiaque diagnostic alors que onze ont eu une fermeture d’un orifice cardiaque congénital non cyanogène par un dispositif.

Conclusions :Le cathétérisme cardiaque diagnostic et interventionnel est maintenant disponible au Nigeria. Le niveau élevé de la formation de la main-d'œuvre, le coût et la disponibilité locale des consommables sont le facteur limitant majeur à son utilisation. La collaboration régionale et internationale pourrait être mutuellement bénéfique.

La Maladie Cardiaque Structurelle, Cathétérisme cardiaque, cardiopathie congénitale

Background/Objectives: Structural heart disease (SHD) contributes significantly to the health burden of children in Nigeria. Cardiac catheterization, an essential component of full cardiovascular system evaluation, had not been available locally for about three decades but resurfaced about 3 years ago. This may have contributed to inconclusive management of patients locally and exodus to overseas countries by patients in search of cure. This study aimed at documenting the profiles of the patients who had undergone cardiac catheterization since its availability, the challenges encountered and the prospects associated with the procedure at the study.

Methods: Patients referred for cardiac catheterization between May 2010 and Sept 2012, were studied consecutively. Profile of the patient including diagnosis at referral and indication for cardiac catheterization were documented.

Results: Twenty-four patients were recruited into the study, all were referred to the center, 21 (87.5%) from public hospital and 3 (12.5%) from private hospital.  The age ranged between one to 62 years with a mean age + SD of 14.5+ 9.0 years. 66.7% were females while 33.3% were males with M/F of 1: 2.  Fifteen (62.5%) had acyanotic congenital heart disease (ACHD) while 9 (37.5%) had cyanotic congenital heart disease (CCHD). Twelve had diagnostic cardiac catheterization while eleven had device closure of   acyanotic congenital heart defect.

Conclusions: Diagnostic and interventional cardiac catheterization is now available in Nigeria, high degree of manpower training, cost and local availability of consumables are major limiting factor to its use. Regional and International collaboration could be mutually beneficial.

Structural heart disease, Cardiac catheterization, congenital heart disease,

 

Cardiac catheterization has a long and illustrious history, beginning in 1929 when Werner Forssmann, a surgical resident and future urologist, performed the first cardiac catheterization from an arm vein on himself¹. In the 1950s, the catheterization laboratory (Cath lab) was used to understand the physiology of congenital heart defects. By the 1960s to 1970s, advances in cardiac surgery required more detailed anatomic information, which was addressed using axial angiography ^2,3. In Nigeria, diagnostic cardiac catheterizations were carried out in some centers in the 1970s and early 1980s. In the 1980s, two-dimensional (2-D) echocardiography made it possible for some patients to be diagnosed and treated without cardiac catheterization. In the 1990s, transoesophageal echocardiography and magnetic resonance imaging produced various cardiac images, decreasing the need for diagnostic cardiac catheterization. However, as more complex cardiac repairs are undertaken, more detailed physiologic data are necessary for the evaluation and treatment of children with congenital or acquired heart defects. ⁴

A thorough cardiac catheterization provides complete physiologic and anatomic data. With the appropriate team, the risk of cardiac catheterization is low usually less than the risk associated with clinical decisions based on inadequate information.

Structural  heart disease contributes significantly to the health burden of children in Nigeria. ⁵ Cardiac catheterization, an essential component of full cardiovascular system evaluation, had not been available locally for about three decades. This may have contributed to inconclusive management of patients locally and exodus to overseas countries by patients in search of cure. Hence with the re-emergence of diagnostic cardiac catheterization in the country we aimed to highlight the profiles of the patients who have undergone cardiac catheterization for congenital heart diseases since the availability of the facility, the challenges encountered and the prospects associated with the procedure

 

This was a prospective and cross sectional study carried out at the Reddington Multi-specialist Hospital, Lagos, Nigeria between May 2010 and September 2012. The subjects included 24 consecutive patients who presented at the study centre for cardiac catheterization in preparation for definitive interventions. They all had congenital heart disease which was confirmed with a baseline Transthoracic echocardiographic studies which were performed on each using a Hewlett-Packard SONOS 5500 machine and transducer with a frequency of 5MHz and were aged 1  to 62 years.

Ethical clearance for the study was obtained from the Ethical Committee of the Reddington Multispecialist Hospital, Lagos and Informed consent was sought from parents or caregivers of subjects and subjects as appropriate before enrolment into the study.

 Social class was assessed using the methods described for Nigerian families based on educational attainment and occupation of parents ⁶.

 Data was analyzed using Microsoft Excel program. Mean, standard deviation and other parameters were generated as necessary for continuous data.  Statistical significance was set at p-value < 0.05

A total of 24 patient were recruited into the study, all were referred to the centre, 21 (87.5%) from public hospital and 3 (12.5%) from private hospital. 

The age range between 1 year to 62 years with a mean age + SD of 14.5+ 9.0 years. 66.7% were females while 33.3% were males with M/F of 1: 2.  Fifteen (62.5%) had acyanotic congenital heart disease (ACHD) while 9 (37.5%) had acyanotic congenital heart disease (ACHD).

The profiles of the patient is shown in table I and II; Fifteen (62.5%) had acyanotic congenital heart disease while 9 (37.5%) had cyanotic congenital heart disease. They comprise  Nine (37.5%) patients with patent ductus arteriosus (PDA),  5 patients with Tetralogy of Fallot (21%), Large secundum ASD with severe PAH in three (12%), Partial Atrioventricular septal defect with severe PAH in two (8%) single ventricle pathology in three patients(12%), Truncus  arteriosus with severe PAH and large inlet VSD with PDA each in one patient respectively..

All but one patient were in the low socioeconomic class (social class 4 and 5). Payment for the procedure was sponsored in all the patients as shown in table III. Seventy one percent by the government and 25% by charity and non-governmental organizations. 

 

The present study aimed to highlight the profiles of the patients who have undergone diagnostic cardiac catheterization for congenital heart diseases since the re-emergence of the availability of the facility, the challenges encountered and the prospects associated with the procedure.

Our study showed that the mean age of the subjects was 14.9+ 16.24 years. This mean age is very high, considering that most of the subject here had congenital heart diseases which should have been diagnosed either before birth or shortly after birth, the high mean age may be due to late diagnosis, which may also be due to late presentation and hence late diagnosis of the condition. It may also be due to the low socioeconomic status of the patients as found in this study in which all but one of the patients belong to the low socioeconomic class and hence unable to afford the cost of care even in those in which diagnosis were made earlier. A higher proportion of patients studied had acyanotic congenital heart disease; this is in conformity with documented incidences of acyanotic compared with cyanotic congenital heart disease in earlier Nigerian studies by Antia⁷, Ibadin et al ⁸ and Bode-Thomas et al⁹.  A higher proportion of patients studied were females M/F of (1:2), this may be explained by the fact that most of these patients had patent ductus arteriosus and atrial septal defect which have been documented to be commoner in females. ^7-9.It is also noteworthy that most males in this study had cyanotic congenital heart disease which is also in consonance with earlier documented Nigerian report. ^7-9

Our study demonstrated that a total of twenty-four patients had cardiac catheterization for congenital heart disease during the study period (May 2010-Sept 2012), this is an average of about two per month. This turn out is low compared with the number of patients diagnosed with congenital heart disease who needs intervention, For example, over a period of two years, in the institution of one of the authors (BAA) about 250 new patients were diagnosed with congenital heart diseases out of which about 126 patients needed cardiac catheterization. The reasons for the low turnout recorded for diagnostic cardiac catheterization in the study centre include lack of funds by the patients to pay for the procedure. This may be corroborated by the fact the all the subjects studied were sponsored, mostly by government (71%).  It may also be due to lack of awareness of the availability of the procedure in the country since it has not been available for more than three decades and many medical practitioners have had to refer patients abroad  to earn the procedure and necessary intervention.. Furthermore it may also be due to lack of availability of consumables locally which restricts the performance of the procedure and definitive interventions in newborns and infants who constitute more than 60% of the

 

 

 

diagnosed cases mentioned above. In addition, lack of support services to handle the very complex cases of congenital heart diseases makes practitioners to still refer such cases abroad to earn diagnostic cardiac catheterization and necessary interventions in higher centers where these are available.

Another finding in this study is that all but one patient were of low socioeconomic status, although congenital heart disease is found in all socioeconomic class, a higher proportion among those in the low socioeconomic group found in this study is similar to the report of  Agha et al ¹⁰ but contrary to that of Fixler et al¹¹ where median family income and household educational level did not show any significant age at referral. The finding in this study may be due to the fact that majority (87.5%) were referred from government hospital where healthcare services is highly subsidized or free.

A  major challenge was the cost of the procedure which is still relatively high compared with other procedures, this may be due to the fact that none of the consumable are made locally and hence all have to be imported thereby making the overall running of the lab to be expensive and making the cost of the procedure to be high and considering that almost all the patients studied were in the low socio-economic status, and all the patients were sponsored, this will further corroborate the reason for late presentation and intervention as the patients could not afford the cost of care.

It is remarkable that the procedure were successful in all the patients and it provided more  information on the disease condition which has made it possible for all the patients studied to earn their definitive surgical or transcatheter procedure  locally, this has emphasized the importance of having cardiac catheterization facility available locally if definitive surgical procedure must be carried out, sustainability of the facility will aid early diagnosis, early intervention at a cheaper cost which the patient will be able to earn in their natural environment. This facility if well developed will also serve as a source of foreign reserve to the country and reduce the current exodus of patients abroad to seek for definitive cure.

One of the challenges identified  in the study is the fact that there is only one functioning cardiac catheterization laboratory in the country, the need for establishment of more functioning cardiac catheterization labs in the country is obvious, in a country with a population of more than 150 million, and having the incidence of congenital heart disease as eight per thousand , and having more than 126 patients needing this procedure and definitive surgical intervention over a period of 2 years from just one of the diagnostic centers in the country, it is obvious that there are many who are yet to benefit. Establishment of more centre will not only help sort out more patients, it will also help reduce the overall cost of the procedure and make it more affordable, it will also encourage investors to establish factories where consumable can be made locally which will further help to reduce cost and conserve foreign reserves.

  Another major challenges is lack of trained manpower, in the studied centre, there were very few trained personnel who often have to be over stretched during the procedure and monitoring of patients after the procedure hence the need to encourage the training of more personnel both for the current centre and for other centers to be able to thrive.

There is a to create awareness on the availability of cardiac catheterization facility in Nigeria with strengthening of referral chain and partnership, encourage local manufacturing and sale of consumables and collaboration among practioners, establishment of more functioning cardiac catheterization laboratories with training and re-training of manpower.

 

Table 1

Profile of patients for diagnostic catheterization and diagnosis

 

ASD- Atrial septal defect                                                                 RV- right Ventricle

VSD- Ventricular septal defect                                                        PDA- Patent Ductus Arteriosus

 

Table 2

 

Profile of patients for both diagnostic and interventional catheterization

 

 

 

 

La Société Camerounaise de Cardiologie est en deuil : elle a le regret d’annoncer, à la communauté scientifique internationale, la disparition d’un de ses illustres représentants, le Professeur Pierre NDOBO, décédé à Paris,

le 21 janvier 2013, des suites de maladie.

 

Pierre NDOBO était né, en 1948, à Namba, par Manjo (département du Moungo). Au terme de l’enseignement primaire, à Manjo, puis secondaire, au lycée Général Leclerc de Yaoundé, il obtient le baccalauréat D (mention assez bien), en 1969.

Il intègre le Centre Universitaire des Sciences de la Santé (CUSS) de l’Université de Yaoundé : il en sort Docteur en Médecine (mention honorable), en 1976,

 

Il sert comme médecin chef de l’Hôpital d’arrondissement de Makak, de 1976 à 1979. Puis, il est assistant, dans le service de cardiologie du Professeur Paul HAGBE, à l’Hôpital Central de Yaoundé

En 1981, il est admis, pour une spécialisation en cardiologie, à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de l’Université Libre de Bruxelles (Belgique).

Au retour, en 1984, à l’Hôpital Central de Yaoundé, il sera successivement : adjoint au chef de service de cardiologie, chef de service de cardiologie, chef de l’unité de médecine interne et, à partir de 1998, chef de la clinique médicale B.

 

 

Parallèlement, il enseigne au CUSS,  devenu Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales : d’abord assistant, puis chargé de cours, il termine maître de conférence des facultés.

Il est auteur de nombreuses publications et a formé plusieurs promotions de médecins.

 

Appartenant à  plusieurs sociétés savantes,  il était membre fondateur, aux côtés de Paul HAGBE, Kathleen NGU BLACKETT, Wali MUNA, Michel MENANGA …, de la Société Camerounaise de Cardiologie, née en 1991. Il en a été trésorier, vice président, puis président d’honneur.

Il a été représentant, pour l’Afrique Centrale, de la Société Panafricaine de Cardiologie.

 

Pendant de longues années, Pierre NDOBO fut membre du staff médical des Lions Indomptables, l’équipe du Cameroun de football.

 

Il est à noter qu’une de ses filles, marchant sur ses traces, suit actuellement une spécialisation en cardiologie, à Dakar, après un doctorat en médecine obtenu à la Faculté de Yaoundé.

 

Pierre, ta joie de vivre et ta bonne humeur, bien connues de tous, vont nous manquer.

 

Repose en paix.

 

 

Pour la Société Camerounaise de Cardiologie,

Yves MONKAM-MBOUENDE

Secrétaire Général

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Epidémiologie de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs chez les patients porteurs d’hypertension artérielle au CHU
de Cotonou

The epidemiology of arterial occlusive disease in patients with systemic hypertension in the Teaching Hospital of Cotonou

 

HOUENASSI DM, HOUEHANOU C, TCHABI Y, BOYI C, SACCA VEHOUNKPE J,

D’ALMEIDA MASSOUGBODJI M, (1)AGBOTON H.

 

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 Resumé

L’objectif de cette étude est le dépistage de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et l’identification des facteurs corrélés à sa présence. Il s’agit d’une étude prospective descriptive et analytique. L’inclusion a été systématique. L’insuffisance de  données a été le seul critère d’exclusion. Le critère diagnostic était un index de pression systolique à la cheville < 0,9.

Au total, 201 patients ont été retenus avec un âge moyen de 58,7 ans ±11,85 et une sex ratio de 0,96. La fréquence des niveaux de  risque cardiovasculaire était : faible  28,3% - Léger 32,8 % - modéré 29,3 % - élevé 9,4%. La fréquence de l’AOMI était de 25,9%. En analyse univariée et multivariée cette fréquente augmente (p<0,05) avec l’âge, l’ancienneté et la sévérité de l’HTA, l’excès pondéral, l’élévation du risque cardiovasculaire. Le tabagisme et l’hyperlipidémie ne semble pas avoir d’influence. Cette AOMI est asymptomatique chez 94% des patients ce qui justifie la généralisation du dépistage.   

MOTS CLES

Artériopathie oblitérante –Membres inférieurs- HTA- Noir africain

The aim of the study was to determine the frequency of leg arterial occlusive disease (LAOD) and to identify the contributing factors. It is a prospective study. Unkle brachial index was the diagnosis criteria.

A group of 201 patients has been studied. Mean age is 58.7 ±11,8 years and sex ratio 0.9. Cardiovascular risk levels frequencies were: week 28.3% - middle 32.8%- moderate 29.3%- high 9.4%. LAOD frequency was 25.9%. Univariate and multivariate analysis show that the frequency grows (p<0.05) with patient age, hypertension duration and severity, high weight and global cardiovascular risk. Smoking and hyperlipidemia seemed not to influence the frequency. LAOD is without clinical sign in 94%. 

 

L’artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) atteint 6,9 à 19,1% des sujets de plus de 40 ans [1,2,3] dans le monde occidental. Elle est responsable d’une morbimortalité 3 fois plus élevée que celle des sujets non porteurs d'AOMI [4]. L’hypertension artérielle (HTA) en est un facteur   étiologique   majeur avec   un     risque relatif supérieur à 2 [5]. Les études sur l’AOMI sont rares en Afrique subsaharienne et ARTERAFRIC la première d’entre elle [6] avait retrouvé l’HTA comme premier facteur étiologique. La fréquence de l’HTA dépasse 25% chez les adultes dans notre région et les moyens thérapeutiques font souvent défaut, laissant apparaitre de nombreuses complications cliniques. Le diagnostic clinique de l’AOMI étant souvent tardif, il nous a paru important, dans notre situation de dénuement thérapeutique,  de dépister l’AOMI chez les hypertendus et de et de rechercher les facteurs

 

L’artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) atteint 6,9 à 19,1% des sujets de plus de 40 ans [1,2,3] dans le monde occidental. Elle est responsable d’une morbimortalité 3 fois plus élevée que celle des sujets non porteurs d'AOMI [4]. L’hypertension artérielle (HTA) en est un facteur   étiologique   majeur avec   un     risque relatif supérieur à 2 [5]. Les études sur l’AOMI sont rares en Afrique subsaharienne et ARTERAFRIC la première d’entre elle [6] avait retrouvé l’HTA comme premier facteur étiologique. La fréquence de l’HTA dépasse 25% chez les adultes dans notre région et les moyens thérapeutiques font souvent défaut, laissant apparaitre de nombreuses complications cliniques. Le diagnostic clinique de l’AOMI étant souvent tardif, il nous a paru important, dans notre situation de dénuement thérapeutique,  de dépister l’AOMI chez les hypertendus et de et de rechercher les facteurs

Nature de l'étude

Il s’agit d’une étude transversale descriptive et analytique. Les patients ont été recrutés aux services de cardiologie du Centre National Hospitalier et Universitaire et de l’Hôpital d’Instruction des Armées de Cotonou.

 Critères d'inclusion et d'exclusion

 

L’inclusion a été systématique parmi les consultants et les hospitalisés. Ont été inclus tous les  patients adultes,  porteurs d’une HTA et qui sont suivis depuis au moins douze mois, à l’exception des cas d’HTA gravidique. Ont été exclus, tous les patients dont le dossier médical antérieur était inexploitable ou chez qui les données étaient incomplètes.

 

Données recueillies et leur collecte 

 

Les données cliniques et biologiques préexistantes colligées pendant toute la période de suivi de l’HTA ont été systématiquement recherchées dans le dossier médical et enregistrées par un interne sur un questionnaire préétabli. Il s’agit :

 

de l’âge, du sexe.

 

des données concernant l’HTA : sévérité, ancienneté, durée de suivi effectif, traitement, niveau de contrôle, complications.

 

des données concernant les facteurs classiques de risque cardio-vasculaire associés : dépistage, type de traitement suivi et observance, résultat thérapeutique.

 

du niveau de risque cardio-vasculaire global qui a été calculé à l’aide des tables de Framingham

 

Le contrôle de l’HTA a été considéré comme optimal lorsque l’objectif tensionnel prescrit par les recommandations internationales était atteint. Il a été considéré comme partiel lorsque qu’une baisse tensionnelle a été obtenue et a entrainé une rétrogradation d’au moins une classe de l’HTA sans atteinte de l’objectif tensionnel.

 

Les données sur le dépistage de l’AOMI ont aussi été systématiquement consignées sur le même questionnaire. Le critère diagnostic de l’AOMI est un index de pression systolique à la cheville (IPS) inférieur à 0,9. L’IPS a été mesuré par l’interne après une période d’apprentissage. La technique de mesure de l'IPS décrite par Boccalon  [7] a servi de référence. En pratique la mesure de la pression artérielle a été faite à l’aide d’un tensiomètre anéroïde et du Doppler de poche au niveau de l'artère humérale au bras droit puis au niveau des artères tibiales antérieure et postérieure de chaque jambe au niveau de la cheville. La mesure au bras est systématiquement vérifiée et en cas de discordance une 3^ème mesure est faite et la moyenne des 2 chiffres les plus proches est retenue. Toute pression artérielle de cheville inférieure à la pression retenue au bras est systématiquement vérifiée et en cas de discordance le chiffre le plus élevé est retenu.

 

 

 

Traitement des données et analyse statistique

 

 

 

Les données ont été codifiées, saisies, et contrôlées à l’aide du logiciel SAS 9.1. Le test statistique de Khi-Deux de Pearson ou le test exact de Fisher, quand celui-ci était approprié, a été utilisé pour comparer les fréquences d’AOMI selon les facteurs socio-démographiques et cliniques. Les moyennes ont été comparées par le test t de Student.

 

Une analyse de régression logistique univariée a ensuite été conduite. Les facteurs associés à la présence d’AOMI  à l’analyse univariée au seuil p de 0,20 ont été introduits dans un modèle de régression multivariée pour rechercher les indicateurs potentiels de risque d’AOMI. La différence a été jugée statistiquement significative pour une valeur de p inférieure à 0,05. L’inclusion de termes d’interaction n’était pas appropriée ; l’interaction entre l’âge et l’ancienneté de l’HTA pour la survenue d’AOMI d’une part et celle entre l’âge et la durée de suivi d’autre part  ont été étudiées.

La population étudiée et ses caractères démographiques

 

Au total 201 patients hypertendus ont été retenus. L’âge moyen est de 58,7 ans ±11,85, la sex ratio de 0,96.

 

L’HTA

 

Il s’agit d’une HTA stade 1 dans 18,9%, stade 2 dans 51,7% et stade 3 dans 26,4%. L’ancienneté moyenne de cette HTA est de 8,9  ans ± 7,8 (1 à 37 ans). La durée moyenne de suivi est de 7 ans. Le traitement est régulier chez 71,1% des patients ; il contient un inhibiteur de l’enzyme de conversion chez 10,4% des patients. Le contrôle tensionnel est optimal chez 60,7% des patients et partiel chez 13,4%. 

 

 Le niveau de risque cardio-vasculaire

 

La répartition des patients selon le nombre de  facteurs de risque cardio-vasculaire associé est : HTA isolée 24,4% - 1 facteur 53,2 % - 3 facteurs 17,9% - au moins 1 facteur de risque associé 75,6 %.

La répartition selon la nature des facteurs de risque est la suivante : tabagisme 8,4% - dyslipidémie 8,4% - obésité 11,4%  (surpoids 51,7%) - diabète 13,9 % - augmentation du tour de taille 53,7%. Les patients porteurs d’un syndrome métabolique représentent 18,4% de la série.

 Des complications ont été retrouvées chez 42,8 % des patients.

La répartition du niveau de risque cardiovasculaire est : risque faible 28,3% - léger 32,8 % - modéré 29,3 % - élevé 9,4%.

 

 L’ACOMI  

 

L’IPS moyen à droite est de  0,98±0,13 (extrêmes : 0,50 et 1,66). A gauche  l’IPS moyen est de 0,96±0,12 (extrêmes 0,43 et 1,33). L’AOMI (IPS < 0,9)  a été diagnostiquée chez 52 patients soit une prévalence de 25,9 % environ (Intervalle de confiance à 95% : 20,00% - 32,50%).  Une rigidité artérielle (IPS > 1,3) est présente chez 5 patients soit environ 2,5%.

L’AOMI est bilatéral chez 29 patients soit 14,4% de l’échantillon et 55,8% des ACOMI. Elle est unilatérale droite chez 10 patients soit environ 5% de l’échantillon et 19,2% des AOMI ; elle est unilatérale gauche chez 13 patients soit 6,5 % de l’échantillon et 25 % des AOMI.

La répartition des cas d’AOMI selon la classification de Leriche et Fontaine est : 94,2% au stade I  - 3,8 au stade II -  1,9% au stade III.  

Variables associées à l’AOMI  

 

En analyse univariée

Age et sexe

 

Comme le montre le tableau n°1, il n'y a pas de relation significative entre le sexe et l'AOMI (p=0 ,6). Par contre, la présence d'AOMI est associée à un âge avancé ( p=0,02).        

          Variables de l’HTA 

Le tableau n°2 montre que :

 l’ancienneté (p=0,02) et la sévérité de l’HTA (p=0,04) au début du suivi sont significativement corrélées à la survenue d’AOMI.

Il y a une relation particulièrement significative entre la survenue d’AOMI et le niveau de maîtrise de la TA (p < 0,0001) ainsi que la survenue de complication (p=0,0008).

Les FDR

Le tableau n°3 montre une relation significative entre la survenue d’ACOMI et l’association d’un excès pondéral (p=0,03). La relation est particulièrement significative pour l’association du diabète (p< 0,0001) ou d’un syndrome métabolique (p< 0,0001).

 

En analyse multivariée

 

Le  tableau n°4 montre une augmentation de la survenue de l’AOMI avec l’ancienneté (p=0,05) et la gravité numérique de l’HTA(p=0,002). L’AOMI est aussi plus fréquente avec la survenue de complications (p=0,007) et le niveau de risque cardio-vasculaire (p=0,008) de l’hypertendu.

L’interaction entre l’âge et l’ancienneté de l’HTA n’était pas significative, celle entre l’âge et la durée de suivi non plus.

 

 

Prévalence et expression clinique de l'AOMI

Avec sa fréquence d’environ 26%, l'AOMI est très fréquente chez les hypertendus à Cotonou. Au Brésil comme en Chine les hypertendus semblent moins souvent atteints avec des prévalences respectives de 14,5% [8] et 8,7% [9]. Elle est asymptomatique dans 94% des cas, ce qui illustre bien que le dépistage s’impose aussi chez nous surtout que nos possibilités thérapeutiques sont limitées au stade avancé. Cette fréquence est à peine moins élevée que celle (33,3%) que nous avions retrouvée chez les diabétiques [10].

 

Impact des différents facteurs en analyse univariée

        

 Facteurs démographiques

 

L'augmentation de la prévalence de l'AOMI avec l'âge qui apparaît dans notre étude est un fait établi dans la plupart des études [1, 4]. Elle suggère une fréquence particulièrement élevée dans les décennies à venir, si des mesures énergiques de lutte n'étaient pas prises.   

 

Facteurs liés à l’HTA

 

 L’ancienneté de l’HTA, sa sévérité et la présence d’autres complications majorent la fréquence de l’AOMI. Cette constatation est la même que dans les études brésilienne [8] et chinoise [9]. Tous ces facteurs étant fréquents dans les séries d’HTA rapportées en Afrique une stratégie vigoureuse de prise en charge de l’AOMI est à mettre en place.

 

Autres facteurs classiques de risque cardio-vasculaire

 

La fréquence de l’AOMI n’est pas influencée dans cette étude par le tabagisme, l’augmentation du tour de taille et l’hyperlipidémie. Les facteurs qui majorent la survenue d’AOMI sont le diabète, l’excès pondéral et le syndrome métabolique. En ce qui concerne le tabagisme, la concordance de ce résultat avec celui trouvé chez nos diabétiques [10] mérite une investigation spécifique; il est en effet paradoxal car ailleurs dans le monde, le tabagisme est le facteur de risque le plus puissant et le plus fréquent d’AOMI [5, 11,12]. L’hyperlipidémie n’influence pas la fréquence de l’AOMI chez nos hypertendus contrairement à nos résultats chez les diabétiques. La constatation est inverse entre les hypertendus et diabétiques quant à l’influence de l’excès pondéral sur la survenue d’AOMI. Ces écarts entre nos études et entre celles-ci et la littérature méritent clarification. L’intégration de la multiplicité des FDR montre que l’élévation du risque cardio-vasculaire augmente la fréquence d’AOMI; cette fréquence atteint 39% chez les patients dont le risque est significatif (modéré et élevé) et 68% chez les patients à haut risque.

La similitude entre ce résultat et celui de Mourad et coll [13] est inquiétante pour notre région.

 

 L’analyse multivariée

 

L’analyse multivariée consolide la majoration de la fréquence d’AOMI par l’ancienneté de l’HTA, l’élévation des chiffres tensionnels, l’existence de complications et l’élévation du risque cardiovasculaire.

 

L’AOMI est très fréquente chez les hypertendus à Cotonou. Les principaux facteurs qui sont corrélés à sa présence sont l’ancienneté et la sévérité de l’HTA, la présence d’un diabète ou d’une complication et l’élévation du risque cardio-vasculaire. Elle est en général asymptomatique ce qui justifie la généralisation du dépistage.

 

 

Tableau 2

 

Relation entre l’AOMI et les caractéristiques de l’HTA

(analyse univariée  n=201)

 

 

 

Tableau 1

Etude de la relation entre l’âge, le sexe et l’AOMI (analyse univariée – n=201)

 

Tableau 3

 

 Relation entre l’AOMI et facteurs de risque

(analyse univariée n=201)

Tableau 4

Analyse multivariée  de la relation entre l’AOMI et les facteurs étudiés

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le bloc auriculo-ventriculaire complet transitoire révélé par syncopes au cours d’une poussée de rhumatisme articulaire aigu : à propos d’une observation

 

Transient complete atrio-ventricular block reveled by syncope during a thrust acute rheumatic fever: about one observation

 

 

MBAYE A(1), GAYE ND, SEDE P, OULD KHARCHI MI, SARR AW, ABDOULKARIM OMAR D, LEYE M MCBO, BODIAN M, NDIAYE MB, KANE AD, DIACK B, KANE M, DIAGNE/SOW D ET KANE A.

 

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degré sont rares dans le rhumatisme articulaire aigu, peuvent révéler la maladie. Nous rapportons un cas de bloc auriculo-ventriculaire complet compliquant une poussée de rhumatisme articulaire aigu.    Une jeune patiente de 21 ans, traitée pour une hyperthyroïdie a été admise pour syncope à répétition. Elle présentait depuis 1 mois des polyarthralgies fugaces des grosses articulations. L’examen physique avait retrouvé une bradycardie, un souffle systolique apexien et une fièvre à 38° C. L’électrocardiogramme montrait une dissociation auriculo-ventriculaire complète. A la biologie, on notait une élévation du taux d’anticorps anti Streptolysine O, un syndrome inflammatoire biologique non spécifique et une TSHus basse. Une stimulation cardiaque temporaire a été mise en place. La persistance du syndrome inflammatoire et du bloc auriculo-ventriculaire a fait évoquer le diagnostic de poussée de rhumatisme articulaire aigu et la corticothérapie a permis la régression totale des signes avec un retour en rythme sinusal.

Bloc auriculo-ventriculaire, rhumatisme articulaire aigu, insuffisance mitrale.

 

Second or third degree atrio-ventricular block are rare in rheumatic fever. We report a case of complete atrio-ventricular block complicating acute rheumatic fever. A young female patient of 21 years, treated for hyperthyroidism was admitted for repetitive syncope. She presented one month since polyarthralgia of large joints. Examination had found bradycardia, an apical systolic murmur and fever at 38 ° C. Electrocardiogram showed a complete atri-ventricular dissociation. In biology, we noted an inflammatory syndrome, a high level of anti streptolysin O antibodies and a low level of ultra sensible TSH. A temporary pacemaker was placed. In front of persisting atrio-ventricular block and inflammatory syndrome, we suspected acute rheumatic fever and signs regressed totally with recovery of sinus rhythm under treatment by corticosteroid.

Atrio-ventricular block, acute rheumatic fever, mitral insufficiency

 

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une complication de l’infection à streptocoque béta hémolytique du groupe B. Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du premier degré est fréquent et constitue un critère mineur de Jones [1]. Très rarement, les BAV du second ou du troisième degré peuvent constituer des signes révélateurs de la maladie rhumatismale. Nous rapportons un cas de BAV complet syncopal compliquant une poussée de rhumatisme articulaire aigu. 

Une jeune patiente sénégalaise âgée de 21 ans a été hospitalisée en urgence pour plusieurs épisodes de syncope à l’emporte pièce. Elle présentait depuis un mois des polyarthralgies fugaces et mobiles des grosses articulations n’ayant pas motivé de consultation. Dans ses antécédents, on notait une maladie de Basedow traitée par antithyroïdiens de synthèse. A l’admission, la patiente était consciente et gardait un bon état général. La pression artérielle était à 120/80 mm Hg et la fréquence cardiaque à 30 battements par minute. Par ailleurs, on notait une fièvre à 38° C. L’auscultation cardiaque retrouvait une bradycardie et un souffle systolique apexien jusque là méconnu. Il n’y avait pas de signes d’insuffisance cardiaque, ni de signes de focalisation neurologique. L’électrocardiogramme de surface inscrivait un BAV complet à QRS fins avec une fréquence ventriculaire à 30 cycles par minute [fig. 1]. L’échocardiographie [fig.2, fig. 3] montrait une insuffisance mitrale importante avec un épaississement des feuillets mitraux en faveur d’une atteinte rhumatismale sans dilatation des cavités cardiaques. La biologie retrouvait un syndrome inflammatoire non spécifique (hyperleucocytose à 17500 globules blancs/mm³, augmentation de la CRP à 192 mg/l, anémie microcytaire à 9 g/dl),  une élévation du taux d’anticorps anti Streptolysine O (ASLO) à 400 puis 600 UI/l, un taux de TSHus bas (< 0,01 µUI/l) et un taux de T4 libre élevé (1,62ng/dl) en faveur d’une hyperthyroïdie fonctionnelle. Un bilanimmunologique à la recherche de maladie du système est revenu négatif (anticorps anti DNA natifs, anti ENA typiques, anti peptides citrullinés).  Le diagnostic de RAA a été retenu devant les polyarthralgies, la fièvre, l’insuffisance mitrale rhumatismale importante avec un épaississement et une restriction des mouvements valvulaires mitraux, le syndrome biologique inflammatoire non spécifique et l’augmentation du taux d’ASLO. Une stimulation cardiaque temporaire a été mise en place en urgence. Après 5  jours d’évolution marquée par la persistance des troubles conductifs, une corticothérapie a été prescrite permettant une normalisation de l’électrocardiogramme avec un retour en rythme sinusal [fig. 4] et l’arrêt de la stimulation temporaire. Après plus 4 mois de suivi, la patiente est restée asymptomatique avec un électrocardiogramme toujours  en rythme sinusal. Une antibio-prophylaxie à base de Pénicilline retard a été prescrite.

 

Les valvulopathies rhumatismales demeurent une affection encore fréquente en milieu tropical africain [2]. Les blocs auriculo-ventriculaires sont souvent l’apanage du sujet âgé avec une origine fréquemment dégénérative. La particularité de notre patiente réside dans le fait que le BAV du deuxième ou du troisième degré est exceptionnel au cours du RAA. Le BAV du premier degré  quant à lui est fréquent au cours du rhumatisme articulaire aigu. Cependant il ne constitue pas un signe spécifique de cardite rhumatismale et peut être recherché au cours des états fébriles. [3]. Les BAV de deuxième ou de troisième degré sont associés à des états inflammatoires d’intensité diverse impliquant le tissu de conduction cardiaque comme dans la diphtérie ou la myocardite [4]. Des cas de BAV complet [5, 6, 7] ont été rapportés dans le RAA de même que de nombreuses arythmies [8, 9]. Le mécanisme exact par lequel le RAA entraîne des BAV de haut degré reste cependant inconnu. Lors d’une étude portant sur 508 enfants atteints de RAA, Clarke et Keith [10] ont relevé un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré chez 84% des patients. Trois enfants ont présenté un bloc auriculo-ventriculaire complet dont un qui a nécessité une stimulation temporaire suite à un accident d’Adam Stokes. L’atteinte valvulaire résulte d’altérations structurelles irréversibles des feuillets valvulaires tandis que la survenue de BAV représente un phénomène plutôt transitoire [3]. La cardite rhumatismale peut concerner toutes les couches du cœur (péricarde, endocarde, myocarde). Un bloc auriculo-ventriculaire complet survenant au cours du RAA est un phénomène transitoire, disparaissant au bout de quelques jours avec un traitement anti-inflammatoire. Un traitement spécifique telle que la stimulation cardiaque ne doit être envisagée qu’en cas de syncope due au bloc [3].

 

         L’observation que nous avons rapportée illustre cette évolution d’un BAV syncopal au cours d’une poussée de RAA  ayant nécessité une stimulation cardiaque temporaire et ayant complètement régressé sous corticothérapie.

 

Le  bloc auriculo-ventriculaire complet est une complication rare au cours d’une poussée de rhumatisme articulaire aigu. Dans les pays où cette affection existe encore, il ne faudrait pas perdre de vue cette complication. La corticothérapie permet le traitement de la poussée inflammatoire et du trouble conductif cardiaque.