Benefits of cardiovascular rehabilitation in heart failure at the Abidjan Institute of Cardiology.

KOFFI DJINGUIN^1,3,4, GNABA LOA A^2,3, GBASSI C, ANZOUAN-KACOU J-B^1,3.

RESUME

 Introduction-objectif : la réadaptation cardiaque est bénéfique pour les insuffisants cardiaques en complément des mesures pharmacologiques. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact de la réadaptation sur l’insuffisance cardiaque dans notre environnement.

Matériel et méthodes : une étude observationnelle « pilote », de cohorte et prospective a été réalisée à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan dans le service de réadaptation cardiaque. Il s’agit d’une étude réalisée entre janvier 2021 et janvier 2023. Étaient inclus, les patients ayant été hospitalisés pour une insuffisance cardiaque et sortis d’hospitalisation il y a moins d’un mois.

Résultats : au total, 85 patients ont été retenus avec une prédominance masculine (67%). L’âge moyen était de 55 ± 20 ans. La fréquence cardiaque moyenne était de 100 ± 9,82/minute. L’insuffisance cardiaque globale était dominant (45%). Le patient non observant dominait l’observance thérapeutique (60%). La réadaptation cardiaque a amélioré l’observance du traitement (p<0,01), le stade fonctionnel de la NYHA (p<0,01) et la puissance maximale atteinte, qui est le dernier palier de puissance (en watts) que le patient a réussi à compléter (p<0,01). La FEVG s’est également améliorée avec une augmentation de 17,3%. À la fin des 12 mois de réadaptation, les fréquences cardiaques d’entraînement ont été atteintes. Aucun patient n’a été réhospitalisé pendant toute la période d’étude. Soixante-dix patients étaient anxieux avant et 9 patients étaient déprimés avant la réadaptation. Après la réadaptation cardiaque, 52 patients avaient amélioré leur qualité de vie.

Conclusion : Cette étude suggère que dans notre milieu également, l’amélioration des symptômes et la qualité de vie des patients restent les bénéfices primordiaux de la réadaptation de l’insuffisant cardiaque. 

MOTS CLES

Réadaptation, insuffisance cardiaque, qualité de vie, Abidjan

SUMMARY

 Introduction and objective: Cardiac rehabilitation is beneficial for heart failure patients as an adjunct to pharmacological measures. The objective of this study was to evaluate the impact of rehabilitation on heart failure in our setting.

Materials and methods: A prospective cohort "pilot" observational study was conducted in the cardiac rehabilitation unit of the Abidjan Institute of Cardiology. The study was carried out between January 2021 and January 2023. Included were patients who had been hospitaized for heart failure and discharged less than one month prior.

Results: A total of 85 patients were included, with a male predominance (67%). The mean age was 55 ± 20 years. The mean heart rate was 100 ± 9.82 beats per minute. Global heart failure was the most common type (45%). Non-adherent patients dominated therapeutic adherence (60%). Cardiac rehabilitation improved treatment adherence (p<0.01), NYHA functional class (p<0.01), and the maximum achieved power (peak workload in watts) that the patient managed to complete (p<0.01). Left ventricular ejection fraction (LVEF) also improved, with an increase of 17.3%. At the end of the 12- month rehabilitation period, target training heart rates were achieved. No patients were rehospitalized during the entire study period. Seventy patients were anxious before and 9 patients were depressed before rehabilitation. After cardiac rehabilitation, 52 patients had an improved quality of life.

Conclusion: This study suggests that in our setting as well, the improvement of symptoms and patient quality of life remain the primary benefits of cardiac rehabilitation for heart failure.

KEY WORDS
Rehabilitation, heart failure, quality of life, Abidjan

1- Université Felix Houphouet Boigny de Cocody (Côte d’Ivoire)
2- Université Alassane Ouattara de Bouaké (Côte d’Ivoire)
3- Institut de cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire)
4- Hôpital de la police Nationale de Côte d’Ivoire 

Adresse pour correspondance

 
Koffi Djinguin
Email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.  

INTRODUCTION:

Malgré l’ajout de thérapeutiques, le gain reste minime dans la prise en charge d’insuffisance cardiaque (IC)[1]. Alors que la mortalité décroît, la fréquence des hospitalisations augmente de manière préoccupante au prix d’une altération de la qualité de vie des patients et d’un surcoût en termes de santé publique [2,3]. Face à l'efficacité relative des traitements médicamenteux, les interventions non pharmacologiques ciblant l'hémodynamique, comme la resynchronisation cardiaque et la réadaptation cardiaque, constituent des alternatives thérapeutiques prometteuses [4]. Désormais, les patients polypathologiques, cumulant l’insuffisance cardiaque, le diabète, la broncho-pneumopathie chronique obstructive et l’insuffisance rénale ou l’anémie sont sur le devant de la scène [4]. Ainsi se développent des programmes d’éducation thérapeutique, afin de pallier aux insuffisances des thérapeutiques actuelles et de prendre en compte le patient dans sa globalité [5]. Même si l’éducation thérapeutique du patient (ETP) a fait l’objet de recommandations des sociétés savantes depuis plusieurs années, trop peu de patients en bénéficient à ce jour surtout dans notre contexte africain. Or depuis maintenant environ 30 ans, plusieurs essais cliniques randomisés ont démontré les bénéfices et la sécurité de l’Entrainement Physique qui est considéré comme une recommandation par les directives de pratique clinique européenne et américaine actuelle dans l’Insuffisance cardiaque à une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) diminuée [6,7].

À l'Institut de Cardiologie d'Abidjan, centre de référence national, la réadaptation cardiovasculaire, si elle est pratiquée, n'est pas encore standardisée ni intégrée de manière systématique dans le parcours de soins. Il existe donc un gap crucial entre la preuve scientifique internationale et son application effective dans la pratique clinique locale. Les objectifs spécifiques assignés à cette étude étaient de décrire le profil épidémio-clinique des insuffisants cardiaques et d’énoncer les résultats de la réadaptation cardiaque à l’Institut de cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire).

MATERIEL ET METHODE

Période et type d’étude
Nous avons réalisé une étude à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan dans le service de réadaptation cardiaque. Il s’agit d’une étude observationnelle « pilote », de cohorte et prospective de quatre-vingt-cinq patients ayant passé leur rééducation cardiaque entre Janvier 2017 et janvier 2019 à l’Institut de cardiologie d’Abidjan.
Critères d’inclusion
Etaient inclus, les patients ayant été hospitalisés pour IC et sortis d’hospitalisation il y a moins d’un moins. Ces insuffisants cardiaques étaient aux stades I à III de la NYHA, âgés de 18 ans et plus, de tout genre, capable de marcher ou de pédaler au vélo avec une dysfonction systolique du ventricule gauche (FE<45%) et sans cardiopathie obstructive grave.
N’ont pas été inclus dans l’étude, les patients avec une persistance des signes périphériques d’IC, un thrombus intra cavitaire visualisé à l’échographie cardiaque, une hypertension artérielle pulmonaire sévère, des comorbidités pouvant empêcher la régression des signes ou aggravées le tableau clinique du patient à savoir l’insuffisance rénale chronique, un trouble du rythme grave, un accident vasculaire cérébral.
Paramètres étudiés
Les paramètres étudiés étaient des variables épidémiologiques, cliniques, écho-cardiographiques, biologiques, les données de la réadaptation (résultats du test de marche de 6 minutes, distance parcourue, FC avant et immédiatement après le TDM6, oxymétrie de pouls, la puissance en watts. Cette dernière est la puissance maximale atteinte, qui est le dernier palier de puissance (en watts) que le patient a réussi à compléter. Le patient pédale sur un vélo ergométrique (ou marche sur un tapis) dont la résistance (la puissance en watts) augmente par paliers selon un protocole standardisé. L'effort est poursuivi jusqu'à l'épuisement ou jusqu'à l'apparition de critères d'arrêt médicaux. On compare les valeurs en pré-réadaptation et en post-réadaptation. L'amélioration est calculée en valeur absolue et en pourcentage.
Pour cette étude, le pic de consommation d’oxygène n’a été évalué par manque de matériel mais évalué par la méthode de Karnoven qui détermine la fréquence cardiaque d’entraînement (FCE)[8] du patient et la formule de Kahalin qui permet de calculer approximativement le pic de VO2.
- FCE = FCREPOS + (FCMAX- FCREPOS) x K (patient sous B-bloquant, K =0,7, sans B-bloquant K = 0,6)

Organisation pratique de l’étude
L’étude a consisté à la réalisation d’une échographie cardiaque et d’une épreuve d’effort comme élément essentiel pour la prescription d’un programme de réadaptation cardiovasculaire.
Pour tous les patients, le même protocole 20 Watts toutes les 2 minutes avec incrément 10 watts malgré les aptitudes physiques différentes a été utilisé. L’épreuve d’effort était symptômes dépendant malgré le protocole commun.
Chaque patient a eu comme programme une épreuve d’endurance (tapis roulant ou ergomètre à raison de trente minutes par séance soit trois séances par semaine au total 144 séances pendant le suivi), une épreuve de gymnastique (trente minutes par séance soit 144 séances pendant tout le suivi), une épreuve de marche encadrée de 45 minutes soit deux fois par séance au total 96 séances et bénéficié d’un diagnostic éducatif qui consistait en un entretien individuel et/ou collectif de compréhension des besoins éducatifs du patient, avec une fréquence de 2 séances par semaine soit un total de 96 séances. Un entretien avec le psychologue par mois soit au total 12 séances. Les principaux thèmes abordés étaient : le patient insuffisant cardiaque et sa maladie, à savoir: la maladie chronique du patient: son vécu et ses représentations, le retentissement de la maladie sur la vie du patient, l’évaluation des connaissances du patient sur les signes spécifiques, les facteurs déclenchant ou aggravants, les éléments de suivi au long cours de l’insuffisance cardiaque, le traitement de l’insuffisance cardiaque, le patient insuffisant cardiaque et sa diététique, le patient insuffisant cardiaque et son activité physique.
La première évaluation a eu lieu après douze mois de prise en charge (d’activité physique associée au traitement médical). Elle a consisté à une réévaluation de l’aptitude physique, de l’épreuve d’effort et de l’échographie. Cette évaluation s’est faite sur l’appréciation de la qualité de vie des patients après réadaptation cardiaque.
La qualité de vie a été mesurée à l’aide du questionnaire du Minnesota sur la vie avec insuffisance cardiaque (en annexe). Il s’agit d’une mesure spécifique de la maladie qui évalue la perception par les patients de l’influence de l’IC sur les facteurs physiques, socio-économiques et sociaux [9]. Les participants répondent à 21 questions en utilisant une échelle de réponse à 6 points (0-5). Le score de synthèse total (score global) peut varier de 0 à 105; un score inférieur reflète une meilleure qualité de vie. Tous ces paramètres ont été évalués avant et après le test.

Analyse statistique des données
Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS. Les variables quantitatives sont présentées en moyenne ± écart-type et les variables qualitatives en effectifs et pourcentages. Le test du Chi-2 ou de Fisher est utilisé pour comparer les pourcentages et le test t de Student pour les moyennes si celles-ci sont distribuées normalement. Dans le cas contraire, des tests non paramétriques étaient utilisés. Pour les comparaisons avant et après de variables continues, nous nous sommes servis du test Wilcoxon. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

RESULTATS

Avant la réadaptation cardiaque

Données épidémiologiques
Au total, 85 patients ont été retenus avec une prédominance masculine (67% d’homme contre 33% de femme). L’âge moyen était de 55 ans±20 ans.
Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire rencontrés étaient l’HTA (12%, n= 10) et l’obésité (5,6%, n=5), la dyslipidémie (2.80%, n=2), le tabagisme (2.30%, n=2) et le Diabète de type 2(2%, n=2).

Données cliniques

Stade fonctionnel selon la NYHA
Le stade fonctionnel dominant des patients était le stade II (55%) de la NYHA suivis des stades III (37.50%) et I (07.50%).
Paramètres hémodynamiques moyens
Les pressions artérielles pulsée, systolique et diastolique moyennes étaient respectivement de 50,70±11,2mmHg, 132,95 ± 12,37 mmHg et 82,31 ± 71 mmHg.
La fréquence cardiaque (FC) moyenne était de 100 ± 9,82 battements par minute. Cette fréquence cardiaque était la FC de base avant les séances de réadaptation. Dans notre série la FC reste élevée pour un insuffisant cardiaque.

Formes cliniques d’insuffisance cardiaque
Les différents profils d’insuffisance cardiaque étaient la forme globale (45%) suivi de la forme gauche (44%) et enfin de la forme droite (11%).

Etiologies des insuffisances cardiaques
Les étiologies les plus retrouvées étaient les Cardiopathies dilatées (52%, n=44) suivies des Cardiopathies hypertensives (20%, n=17) et ischémiques (13,5%, n=11). La cardiopathie hypertrophique, du coeur pulmonaire chronique et des valvulopathies représentaient 14,5% (n=12) des étiologies.

Données paracliniques

Variables métaboliques
Les paramètres métaboliques étaient marqués par une perturbation de la glycémie, le bilan lipidique et la fonction rénale (Tableau 1).

Anomalies échocardiographiques (Tableau 2)

Traitement pharmacologique et observance thérapeutique

Les B-bloquants sont les molécules les plus prescrites dans notre dans 100% des cas suivis des diurétiques dans 85% des cas et des IEC dans 81,1%
L’observance thérapeutique était dominée par le profil mauvais (60% des cas) (Tableau 3).

Résultats après réadaptation cardiaque

Population de sujets ayant participé à la réadaptation
Dans notre série, 06 patients soit 7% ont abandonnés parce que c’était contraignant et coûteux pour eux. Nous avons poursuivi l’étude avec 79 patients.

Fréquence cardiaque
La fréquence cardiaque d’entrainement était la cible de notre étude en tenant compte du traitement médical avec B-bloquant
A la fin des 12 mois de réadaptation nous avons réévalué nos patients et toutes les fréquences cardiaques d’entraînement ont été atteintes parfois au-delà de la cible.
Aucun patient n’a été réhospitalisé pendant toute la période d’étude.

Observance thérapeutique
La réadaptation cardiaque a amélioré l’observance du traitement dans l’insuffisance cardiaque (Tableau 4).

Stade de l’Insuffisance cardiaque selon la NYHA
Après la réadaptation cardiaque les valeurs de P confirme que la réadaptation a amélioré considérablement la tolérance à l’effort. Sur les 75 patients au stade III et IV de la NYHA 56 patients soit 75% sont passés au stade I justifiant une amélioration significative du stade fonctionnel NYHA. Le déconditionnement à partir du poids et de l’aspect des muscles.
Ils étaient tous déconditionnés puisque alités sans activité physique préalable (Tableau 5).

Puissance en watt
La réadaptation a amélioré de façon significative la puissance en Watts des patients (Tableau 6).

La fraction d’éjection
Le taux de variation a progressé en moyenne de 17,3% traduisant une amélioration de la fraction d’éjection après la réadaptation (Tableau 7). Le déconditionnement à partir du poids et de l’aspect des muscles. Ils étaient tous déconditionnés puisque alités sans activité physique préalable.
Il a été apprécié à l’examen clinique, il y a eu une grande amélioration au niveau de la tonicité des muscles.

Paramètres biologiques (Tableau 8)

SCORE HAD
Dans notre série, 70 patients étaient anxieux avant et 9 patients étaient déprimés avant la réadaptation (Tableau 9).
Après la réadaptation cardiaque 52 patients n’étaient plus dans un état d’anxiété, ils avaient confiance en eux et avaient améliorés leur qualité de vie.
Alors que 7 patients sont sortis de leur état de dépression et ont rejoints ceux qui avaient confiance en eux et avaient espoir améliorés leur qualité de vie.

Paramètres des patients avant et après TM6
Le test de marche de 6 minutes a amélioré significativement le stade fonctionnel, la distance parcourue, la saturation en oxygène, le diamètre du ventricule gauche en diastole et l’amélioration de la qualité de vie à travers le questionnaire de Minnesota (Tableau 10).

DISCUSSION

La présente étude avait pour objectif général d’évaluer l’impact de la réadaptation physique sur l’insuffisance cardiaque.
Il ressort de celle-ci que la réadaptation cardiaque a montré une augmentation significative de la distance de marche (p=0.0001). Les valeurs de l’épreuve d’effort que sont la durée d’exercice, la puissance, et la VO2 ont été majorées au premier seuil et au seuil maximal (p<0.001). Ces résultats sont comparables à ceux des grandes études [10,11].
La FEVG s’est améliorée significativement aussi (p=0.005). Ce résultat est décrit dans d’autres études. En effet, dans les grandes études, il a été montré l’amélioration de FEVG à long terme [11,12]. Il est possible que cette amélioration de la FEVG soit liée à notre population présentant quasiment des cardiopathies ischémiques des cardiopathies hypertensives, des cardiopathies dilatées prises en charge peu de temps après un épisode aigu. L’amélioration de la FEVG peut être liée à une évolution naturelle de l’IC sur cardiopathie ischémique après un épisode aigu (réversion de la sidération myocardique, effet de traitements aigus, etc.).
Finalement, l’état psychologique du patient semblait également s’améliorer (p=0.01). Ce résultat rejoint ceux de Blumenthal et al., qui montrent une amélioration de l’état anxio-dépressif [13]. Cette photographie actuelle des résultats obtenus dans la rééducation de l’IC à l’Institut de cardiologie d’Abidjan colle bien aux résultats publiés dans de nombreuses séries et ceci est tout à fait rassurant pour la validation des protocoles mis à en place même si ceux-ci doivent toujours être améliorés. Cependant, il faut vérifier si ces effets perdurent et c’est l’objet de notre travail détaillé dans le chapitre suivant. La capacité physique mesurée à partir de la puissance en watts lors du test d’effort atteint environ 40 % selon notre étude alors que des études plus récentes ayant utilisé la mesure du pic de vo2 lors d’un effort montre que l’augmentation du pic de vo2 après un effort physique aérobie standard atteint environ 15% [14].
Dans les deux cas nous notons une augmentation significative des paramètres après réadaptation cardiaque. Pendant toute la période d’étude tous les patients n’ont présenté aucuns signes nécessitant une hospitalisation. Tous nos patients ont bien adhéré au programme proposé au cours de l’étude cela s’expliquerait par le fait qu’ils étaient fatigués des hospitalisations fréquentes à l’Institut de cardiologie, pour eux c’étaient la solution ; l’espoir d’améliorer leur état de santé et d’être réintégrés dans la société. A la fin de l’étude tous nos patients avaient une qualité de vie améliorée, certains ont pu reprendre leurs activités.
La réadaptation cardiaque n’a eu aucun effet délétère plutôt elle a permis la réinsertion de nos patients dans la société. Tous nos patients ont réalisé tous les entrainements.
Une très grande étude randomisée contrôlée d’entrainement physique chez les patients insuffisants cardiaques « HF-ACTION », a été organisée dans 135 centres de trois pays (Etats Unis, Canada et France). Les patients de l’entrainement physique ont montré une augmentation significative de leur pic de vo2 de 4% en comparaison avec le groupe contrôle. Au terme du suivi moyen de 2,5 ans une discrète réduction de 10% du critère de jugement combinant mortalité et hospitalisation de toute cause a été observée. Par ailleurs l’état de santé général et la qualité de vie des patients ont été aussi améliorés. L’entrainement physique n’a pas montré d’effets délétères [15]. Même avec les progrès réalisés dans le traitement de l'IC au cours des dernières décennies, elle reste l'une des maladies présentant les indices de morbidité et de mortalité les plus élevés notamment en Afrique [16].
De nombreux indicateurs cliniques sont utilisés pour surveiller l’état de santé des patients en IC au fil du temps, notamment les évaluations des médecins (classification de la NYHA, par exemple), la capacité d’exercice (test de marche de six minutes, test d’oxygène de pointe), les variations de poids corporel et les biomarqueurs dont le Brain Natriuretic Peptide [17].
Une bonne corrélation entre la VO2 max et le TDM6 a été démontrée. Ce TDM6 est bon indicateur pour l’évaluation de la capacité fonctionnelle du patient en ICC [18]. En effet, la mortalité des patients en IC était associée à la distance parcourue lors du TDM6 dans la littérature [19]. Notre étude corrobore ces données en dépit de la petite taille de l’échantillon et l’absence du dosage de certains facteurs pronostiques de l’IC tels que la pro-BNP. Cependant, souvent, les perceptions des patients quant à leur état de santé peuvent ne pas être clairement visibles par les professionnels de la santé ou peuvent ne pas se manifester d'une manière qui se prête facilement à ces évaluations. En conséquence, des mesures de qualité de vie sont de plus en plus utilisées pour fournir des informations complémentaires sur l’état de santé du patient [20].
La capacité du questionnaire Minnesota permettant d’évaluer la qualité de vie a été démontrée dans plusieurs études [10-23]. Ensuite, plus de la moitié des patients disaient avoir une amélioration de la qualité de vie (84%), de la dyspnée (72%), de l’état thymique (60%), et de la connaissance de l’IC (92%) après la réadaptation. Ces résultats semblent être largement acceptés dans la littérature [22,23]. Pour l’évaluation de l’observance, on observera par contre une différence : le médecin traitant surévalue sans doute l’observance de ses patients. Ainsi, 91% des généralistes affirmaient une bonne observance de leurs patients, ce qui ne correspondait pas exactement à l’observance réelle. En effet, dans notre série, 20% des patients ont présentés des oublis de traitements médicamenteux. Et ce chiffre reste même légèrement inférieur au taux d’inobservance estimé à 30-40 % observé dans l’IC [24,25]. Donc l’observance reste de toute évidence un problème majeur dans l’IC comme dans toutes les maladies chroniques.

CONCLUSION

En complément du traitement médicamenteux et de l’utilisation de défibrillateur ou de dispositif de resynchronisation cardiaque, la réadaptation cardiaque a maintenant une place reconnue dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique. L’amélioration des symptômes et la qualité de vie des patients restent les bénéfices primordiaux de la réadaptation dans la réduction des hospitalisations et de la mortalité a été aussi démontré chez nos patients.
De notre étude il ressort qu’il y a effectivement un bénéfice clinique et paraclinique à court terme et à distance de la réadaptation. D’autres études sont nécessaires pour confirmer et préciser ces conclusions.