Cas Clinique. Dissection aortique associée à une embolie pulmonaire : difficulté de prise en charge. A propos d’un cas.
Clinical Case. Aortic dissection associated with pulmonary embolism: difficulty in management. About a case.
A RANDRIANTSOA1, RM MIANDRISOA2, M RAVAKINIAINA RANAIVOSOA3, JF MAHATALINA4,
N RABEARIVONY5.
RESUME
La dissection aortique et l’embolie pulmonaire constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. Leur présence concomitante chez un même patient est rare et pose une difficulté dans la décision thérapeutique notamment l’anticoagulation. Nous rapportons un cas rare d’une association de dissection aortique de type A de Stanford, à une embolie pulmonaire chez une jeune femme de 25 ans sans facteurs de risque cardiovasculaire ni thromboembolique. L’embolie pulmonaire a été confirmée par un angioscanner thoracique demandé devant une douleur thoracique typique de dissection aortique et d’une désaturation. La mise en route d’une anticoagulation isocaogulante a permis d’obtenir un résultat satisfaisant. Une héparinothérapie isocoagulante nous a permis d’aboutir à une évolution favorable devant l’association d’une dissection aortique à une embolie pulmonaire dont la prise en charge thérapeutique reste encore un défi pour les praticiens.
MOTS CLES
Anticoagulant, dissection aortique aigue type A , embolie pulmonaire, pronostic.
SUMMARY
Aortic dissection and pulmonary embolism constitute a diagnostic and therapeutic emergency. Their concomitant presence in the same patient is rare and poses a difficulty in the therapeutic decision, particularly anticoagulation. We report a rare case of an association of Stanford type A aortic dissection with pulmonary embolism in a 25-year-old young woman without cardiovascular or thromboembolism risk factors. The pulmonary embolism was confirmed by a chest CT angiogram requested in the face of chest pain typical of aortic dissection and desaturation. The initiation of isocacogulating anticoagulation made it possible to obtain a satisfactory result. Isocoagulant heparin therapy allowed us to achieve a favorable outcome in the face of the association of aortic dissection with pulmonary embolism, the therapeutic management of which still remains a challenge for practitioners.
KEY WORDS
Anticoagulant, Stanford type A aortic dissection, pulmonary embolism, prognostic.
Université d’Antananarivo, Faculté de Médecine d’Antananarivo,
Centre Hospitalier Soavinandriana,
Service des Maladies Cardiovasculaires et de Médecine interne, Antananarivo-Madagascar
Adresse pour correspondance
Alda Randriantsoa
Tel : +261349939739
INTRODUCTION
La dissection aortique et l’embolie pulmonaire font partie des urgences cardiovasculaires. La prise en charge de chacune de ses pathologies répond à des recommandations bien codifiées[1, 2]. Cependant, dans de rares cas, elles peuvent se présenter simultanément et exposent les praticiens à un défi de prise en charge[3, 4]. Nous rapportons ici un cas de dissection anévrysmale de l’aorte ascendante associée à une embolie pulmonaire lobaire postérieure bilatérale, posant une difficulté thérapeutique.
PATIENT ET OBSERVATION
Il s’agit d’une femme de 25 ans, connue pour une insuffisance aortique sévère, actuellement avec retentissement en amont à type de dilatation du ventricule gauche avec altération de la fraction d’éjection. Les autres antécédents sont marqués par une COVID-19 et des cas de dissection aortique familiaux sur une maladie annulo-ectasiante de l’aorte. Elle était admise pour une dyspnée aggravative (NYHA II en NYHAIV) associée à des œdèmes des membres inférieurs évoluant depuis 2 semaines avant, d’une douleur thoracique typique de dissection aortique depuis 2 jours avant son admission et de toux hémoptoïque.
Trouvailles cliniques
L’examen physique a retrouvé une tachycardie à 112 battements par minute, des signes d’insuffisance cardiaque globale, un souffle diastolique d’insuffisance aortique 3/6, une désaturation à 91% sous 3 litres d’oxygène et une arachnodactylie et une hyperlaxité du coude. Son IMC était de 19.87 kg/m2, soit un poids de 49 kg pour 157 cm. Aucune asymétrie tensionnelle n’a été objectivée. La recherche de signes de thrombose veineuse profonde est négative.
DIAGNOSTIC
L’angioscanner thoracique montrait une dissection anévrysmale de l’aorte ascendante (figure 1) et une embolie pulmonaire sous segmentaire postérieure bilatérale (figure2). L’echo Döppler cardiaque objectivait une insuffisance aortique sévère sur dilatation anévrysmale de l’aorte ascendante avec un retentissement en amont à type de dilatation du ventricule gauche et altération de la fraction d’éjection à 28%.
Nous avons retenu le diagnostic d’une dissection anévrysmale de l’aorte sur maladie annulo-ectasiante associée à une embolie pulmonaire sous segmentaire bilatérale.
Traitement
Devant l’embolie pulmonaire et à défaut d’une cure chirurgicale de la dissection aortique de type A de Stanford, nous avons instauré une héparinothérapie isocoagulante par Enoxaparine 4000UI/j. Elle avait reçu également un traitement classique de l’insuffisance cardiaque aigue, à fraction d’éjection altérée, soit un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un bétabloquant, une antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes et un diurétique de l’anse.
Evolution
L’évolution était favorable au bout de 15 jours d’hospitalisation avec disparition de la douleur thoracique, de la désaturation et des signes congestifs. Au bout du 4ème mois, il y a persistance de l’embolie sous-segmentaire gauche sans extension de la dissection.
DISCUSSION
L’association d’une dissection aortique à une embolie pulmonaire est rare. Quelques cas sont déjà rapportés dans la littérature et notre cas constitue le premier cas malgache comme le cas rapporté avant était un aspect typique clinico-electrocardiographique d’embolie pulmonaire masquant une dissection aortique sans véritable embolie pulmonaire à l’angioscanner[3–5]. Le mécanisme rapporté par certains auteurs est une compression de l’artère pulmonaire droite par un anévrysme disséqué de l’aorte ascendante, responsable d’une thrombose[6]. Le but de notre cas est de soulever la difficulté que les cliniciens rencontrent dans la pratique quotidienne devant une situation particulière à laquelle aucune recommandation n’est clairement établie et qu’une décision ferme est cruciale.
L'anticoagulation à dose curative est le pilier de la prise en charge de l'embolie pulmonaire et pour une durée de 06 mois en général[2]. Dans l’embolie pulmonaire sous-segmentaire, la prise en charge optimale reste incertaine et le taux de récidive est supérieur au taux attendu chez le patient ne bénéficiant pas d’anticogulation thérapeutique [7].Une question intéressant s’était posée déjà par d’autres auteurs « faut-il traiter l’embolie pulmonaire sous-segmentaire » mais aucune réponse claire n’est attribuée, et qu’une prise en compte de bénéfice risque est à considérer [8]. Néanmoins les signes présentés par la patiente nous empêchent d’aller vers une abstention thérapeutique.
Pour la dissection aortique de type A de Stanford, comme dans notre cas, la prise en charge nécessite une intervention chirurgicale[1]qui n’est pas faisable à Madagascar. Or selon la littérature, la mortalité est proche de 20% les premières 24 heures, qui augmentent progressivement jusqu'à 50% la première semaine [9]. Notre patient fait partie de ces deux cas, ce qui nous a exposé à un dilemme thérapeutique puisque l'anticoagulation pourrait entrainer une redissection de la fausse lumière thrombosée et mettrait en jeu le pronostic vital de la patiente. De plus, aucune recommandation n’est disponible quant à cette situation particulière. Devant cette situation cruciale, certain cas rapporté peut aider à décider comme le cas d’une évolution favorable d’une dissection aortique de type A non opérée et qui a bénéficié aussi d’une héparinothérapie[10]. Dans notre cas, une évolution hospitalière favorable était observée avec une héparinothérapie isocoagulante et un contrôle de l’état hémodynamique sans extension de la dissection aortique. Dans la littérature, des issues défavorables ont été décrites suite à une héparinothérapie curative que ce soit en attente de la chirurgie ou sans chirurgie [3,4]. Aussi, Mahouna et son équipe ont rapporté le décès à un mois d’un patient qui a juste bénéficié d’un contrôle de l’état hémodynamique devant une dissection aortique type A de Stanford associée à une embolie pulmonaire lobaire inférieure et supérieure bilatérale[11]. D’où le pronostic varie d’un patient à l’autre mais une méta-analyse basant sur les données des cas rapporté ou une étude basée sur des essais cliniques est intéressant pour établir une recommandation ou une directive pour guider les praticiens. L’issue de l’anticoagulation est différente en cas de dissection aortique de type B de Stanford associée à une embolie pulmonaire. Des évolutions favorables avec disparition du thrombus et absence d’extension de la dissection aortique lors du contrôle angiographique ont été rapportées sous héparinothérapie curative relayée par une anticoagulation orale [6,12].
CONCLUSION
La prise en charge d’une embolie pulmonaire associée avec une dissection aortique constitue un grand défi thérapeutique pour les cliniciens. La décision sur la conduite de l’anticoagulation devrait être prise au cas par cas. Nous rapportons un seul cas mais cela peut contribuer à l’avenir de recherche scientifique soit en sollicitant d’autre auteur à publier leur cas et leur expérience soit en faisant partie de base de donné d’une méta-analyse afin d’établir une directive voire une recommandation dans une telle situation.
Fig. 1 : Angioscanner thoracique, dissection de l’aorte ascendante.
Fig. 2 : Angioscanner thoracique, lacune endoluminale de l’artère sous segmentaire postérieure bilatérale.
REFERENCES
1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adultThe Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2873–2926.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal 2020; 41: 543–603.
3. Tudoran M, Tudoran C. High-risk pulmonary embolism in a patient with acute dissecting aortic aneurysm. Niger J ClinPract 2016; 19: 831.
4. Kerensky RA, Leu H-B, Yu W-C. Massive pulmonary embolism in a patient with type A aortic dissection: Images in Cardiology. Clin Cardiol 2005; 28: 53–53.
5. Masinarivo DR, Rakotomanana JL. Aspect clinico-électrocardiographique d’embolie pulmonaire masquant une dissection aortique révélé par l’angioscanner thoracique. Pan Afr Med J; 28.Epub ahead of print 2017. DOI: 10.11604/pamj.2017.28.3.12605.
6 . Mustapha B. Aortic Dissection and Venous Thromboembolisms (Comprising Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolisms): A Fatal Association Whose Treatment of the Second may complicate the First. 2018; 4.
7. Grandmaison, G., et al. Embolie pulmonaire sous-segmentaire : un risque de récidive plus élevé que prévu, Rev Med Suisse, Vol. 8, no. 770, 2022, pp. 350–350.
8. Riopel C, Righini M. Faut-il traiter les embolies pulmonaires sous-segmentaires ?. J Mal Vasc. 2011 Déc;36 Suppl 1:S37-S41.
9. Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet 2015;385: 800-11.
10. L E Rasoamampianina et Al. Evolution favorable d’une dissection aortique de type A non opérée. Rev. Anesth.-Réanim. Med. Urg. Toxicol. 2015 (Juillet-Décembre);7(2) : 24-26.
11. Mahouna AP, Rosaire B, Arnaud S, et al. Particularités Diagnostiques Et Pronostiques de La Dissection Aortique Au Cnhu-Hkm De Cotonou, Benin : A Propos de 6 Cas En 2017. ESJ 2018; 14: 206.