Quality of oral anticoagulation with Vitamin K antagonists assessed by the TTR in ambulatory non- valvular atrial fibrillation patients ( NVAF) at Abidjan Institute of Cardiology

 

I. COULIBALY^{1, 2}, S. DIATEMA¹, ML HAUHOUOT-ATTOUNGBRE ^3,4

 

RESUME

 

Introduction: L’anticoagulation orale est un traitement essentiel dans la prévention des complications thromboemboliques de la fibrillation atriale non valvulaire. Cependant cela nécessite que cette anticoagulation soit de bonne qualité.

Objectifs : Evaluer la qualité de l’anticoagulation par antivitamine K (AVK) par le calcul du « Time in Therapeutic Range » selon la méthode de Rosendaal dans une cohorte de patients traités en ambulatoire pour fibrillation atriale non valvulaire.

Méthodes : Il s’est agi d’une étude de cohorte observationnelle à visée descriptive et analytique concernant 100 patients traités par AVK pour  fibrillation auriculaire non valvulaire suivis du 13 Février 2017 au 28 Avril 2017.

Résultats : L’âge  moyen des patients a été  de 64,4 ans ± 10,3 avec 59% d’hommes. Les cardiopathies sous-jacentes étaient dominées par les cardiomyopathies dilatées (43%) et les cardiopathies hypertensives (27%). Le risque thromboembolique était élevé comme l’atteste un score de CHA₂DS₂VASC moyen de 2,6 ± 1.4 alors que le risque hémorragique était faible avec un score de HASBLED moyen de 1 ± 0,8.

L’Acénocoumarol était l’AVK majoritairement prescrit (91,9%). Le nombre moyen de médicaments coprescrits était de 4,45. Pendant la période d’étude, 1398 dosages d’INR ont été réalisés. L’INR était normal (entre 2 et 3) dans 33,8% des cas ce qui correspond à un TTR moyen de 44,1%. Seuls 11 patients (11%) ont eu un TTR correct (≥ 65% comme suggéré par les recommandations).

Au terme de l’étude, nous avons pu identifier trois complications thromboemboliques à type d’AVC ischémiques et trois complications hémorragiques majeures sans qu’aucune d’elles ne soit statistiquement liée au niveau de  la qualité de l’anticoagulation.

Conclusion : L’anticoagulation orale par les AVK était de mauvaise qualité dans notre pratique. Cependant nous n’avons noté aucune association statistique entre le TTR  et les complications observées dans  ce travail.

La petite taille de l’échantillon et la courte durée de l’étude peuvent en avoir été les principales raisons.

Des travaux ultérieurs comportant un plus grand nombre de patients sur une plus longue période s’avèrent nécessaires.

 

MOTS CLES

 

 Fibrillation atriale non valvulaire, AVK, TTR, Complications hémorragiques, Complications thromboemboliques

 

SUMMARY

 

Introduction:Prevention of thromboembolic complications is a key point in the treatment of non valvular atrial fibrillation and needs a good oral anticoagulation treatment.

Objectives: We carried this work out in order to assess the quality of vitamin K antagonist control with   the calculation of TTR based on Rosendaal method.

Method: One hundred patients suffering non valvular atrial fibrillation have been though included in an observational, descriptive and comparative cohort during three months from February 2017 to April 2017.

Results: The population was predominantly male (59%) with an average age of 64.4 years±10.3.

Dilated cardiomyopathies (43%), hypertensive cardiopathies (27%) were the main underlying cardiac diseases. Our sample study had a high thromboembolic risk (CHA2DS2VASc Score =2.6± 1.4) and a weak hemorragic risk (HASBLED Score =1±0.8).

Acenocoumarol was the main VKA prescribed in our context (91.9%). Average number of coprescriptions was 4.45. During the study period 1398 INR assays have been performed and only 33 % of them were in the therapeutic range (2 to3) yielding an average TTR of 44.1%. Only 11 patients (11%) had TTR ≥ 65% as recommended by international guidelines.

At the end of the study we noticed three thromboembolic complications (mainly strokes) and three major hemorrhages but none has statistical link with the quality level of anticoagulation.

Conclusion: Quality of oral anticoagulation was quiet poor in our practice. However we didn’t notice any link between TTR and the complications observed in our study. The small size of our sample and the short study period could be the main explanations of our findings. Further work including more patients over a longer period should be carried out in order to refine the present results.

 

KEY WORDS

 

Non-valvular atrial fibrillation, VKA, TTR, hemorrhages, stroke

 

1.Service de Medecine ICA

2.UFRSM , Universite Félix HOUPHOUET-BOIGNY , Abijan.

3.Service de Biologie ICA

4.UFR SPB , Universite Félix HOUPHOUET-BOIGNY, Abijan.

Adresse pour correspondance :

Dr Iklo COULIBALY,

Service de Médecine Institut de Cardiologie d’Abidjan

 BP V 206 ABIDJAN.

Email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

 

INTRODUCTION

 

La fibrillation atriale (FA) est un problème majeur de santé publique dans le monde [1]. Sa prévalence et son incidence ne cessent de croître avec le vieillissement de la population, en particulier dans les pays développés [1, 2]. La tendance semble la même en Afrique, malgré des données épidémiologiques parcellaires [3 ,4]

La FA  constitue par ailleurs  un puissant facteur indépendant de risque thromboembolique et d’accident vasculaire cérébral ischémique [5]. Elle est la source d’une importante mortalité qui a pratiquement doublé entre 1990 et 2010 [1, 2].

La prévention des accidents thromboemboliques constitue un objectif majeur de la prise en charge de la FA. À cet effet, l’anticoagulation orale au long cours demeure incontournable.

Les antivitamines K (AVK) représentent une classe thérapeutique majeure [6, 7]. Leur utilisation s’est accrue d’année en année avec comme effet positif une baisse significative de la fréquence des complications thromboemboliques liées à la FA mais au prix d’un risque hémorragique non négligeable [8, 9]. Malgré l’avènement des anticoagulants oraux directs (AOD) qui ont une efficacité semblable [10, 11], les AVK conservent encore dans nos pays une place de choix dans la stratégie thérapeutique à cause de leur coût plus accessible.

Cependant les multiples interactions alimentaires et médicamenteuses, les variations interindividuelles liées à l’utilisation des AVK et leur intervalle thérapeutique réduit nécessitent une surveillance fréquente ainsi qu’un ajustement régulier des doses afin d’assurer l’efficacité de l’anticoagulation [12].

 

Ce monitoring qui nécessite le dosage régulier de l’International Normalized Ratio (INR), un des indicateurs du niveau d’anticoagulation, rend l’usage des AVK peu aisé en pratique courante.

Plusieurs méthodes permettent d’apprécier l’efficacité du traitement par AVK à partir des dosages de l’INR [13]. Le calcul du temps passé en zone thérapeutique ou "Time in Therapeutic Range" (TTR) par la méthode de Rosendaal est la plus répandue [7, 14, 15] et peut servir de base pour l’évaluation et l’amélioration de la qualité de l’anticoagulation par les AVK [7]. Elle est applicable aussi bien dans les études rétrospectives que prospectives [14, 15].

Un TTR d’au moins 65% est le seuil requis pour assurer la prévention efficace des complications thromboemboliques [16]. D’un usage plus aisé, les AOD sont actuellement les molécules de choix dans la prévention des complications thromboemboliques au cours de la FANV [17]. Cependant avant  que l’usage des AOD  ne se généralise en Côte d’Ivoire où il est encore faible, comme ailleurs en  Afrique [18],  il nous a paru opportun dans cette présente étude d’évaluer la qualité de l’anticoagulation par le calcul du TTR chez les patients traités par  AVK en ambulatoire pour une fibrillation atriale non valvulaire (FANV).

 

PATIENTS ET METHODES

 

Type  et  cadre de l’étude

 

Il s’est agi d’une étude de cohorte observationnelle à visée descriptive et analytique menée dans le service de biologie de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA).

Population d’étude

 

L’étude a porté sur des patients atteints de FANV sous  traitement anticoagulant par AVK et suivis en ambulatoire à l’ICA pour les contrôles d’INR durant une période de 3 mois de   Février à Avril 2017.

 

Calcul de la taille de l’échantillon

 

En tenant compte des travaux africains antérieurs [19,20]  qui rapportaient respectivement une prévalence de 5,5% et 5,35% pour la FA, nous avons émis l’hypothèse d’une prévalence hospitalière de 5% pour la FANV.

Selon cette hypothèse,  et en appliquant la formule de Schwartz [21] il nous fallait un échantillon minimal de 73 patients pour une précision souhaitée de 5% et un niveau de confiance de 95%.

Par ailleurs, en admettant un taux de non réponse de 10%, il fallait inclure 80 patients dans l’étude. Au terme de notre recrutement, nous avons inclus 100 patients.

 

Critères d’inclusion et de non inclusion

 

 Critères d’inclusion

 

Nous avons inclus les patients âgés d’au moins 18 ans qui avaient présenté au moins un épisode de FA documentée par au moins un tracé électrocardiographique de surface et chez qui une échocardiographie avait permis d’exclure un rétrécissement mitral ou une prothèse valvulaire [17]. Ces patients devaient par ailleurs recevoir un  traitement anticoagulant par AVK depuis au moins 6 mois à la  fin du recrutement avec un objectif  d’INR entre 2 et 3 ; ils devaient avoir réalisé de façon régulière au moins 6 contrôles d’INR  autorisant l’estimation du TTR.

 

Critères de non inclusion

 

N’ont pas été inclus les patients qui avaient  moins de ­6  contrôles d’INR  disponibles pour le calcul du TTR à la  fin du recrutement  et ceux qui n’avaient pas bénéficié de contrôle d’INR pendant plus  de 2 mois au cours des 6 derniers mois de suivi.

Sources des données

 

Les données étaient obtenues en croisant plusieurs sources dont :

-          l’interrogatoire du patient ou de ses aidants en cas de barrière de langue et/ou de troubles cognitifs ;

-          le dossier médical du patient et les registres du service de biologie pour les résultats d’INR.

 

Définition des variables

 

Variables à expliquer

 

Le TTR

 

Le temps passé en zone thérapeutique cible (TTR) de chaque patient avait été calculé par la méthode de Rosendaal à l’aide d’un programme informatique au format Excel [22].

Les patients  ont par la suite été répartis en 2 groupes selon que leur anticoagulation était adéquate (TTR ≥ 65%) ou non adéquate (TTR < 65%).

 

Risque thromboembolique

 

Le risque thromboembolique de chaque patient avait été évalué à partir du score de CHA₂DS₂VASc [17].

Le risque était faible, intermédiaire et élevé pour des scores de CHA₂DS₂VASc respectivement de 0, 1 et supérieur ou égal à 2.

 

Complication thromboembolique

 

Etait considérée comme complication thromboembolique en rapport avec la FA, tout événement embolique survenu au cours des 6 derniers mois du traitement par AVK.

Risque hémorragique

Le risque hémorragique avait été évalué par le score de HASBLED [17].

Le risque hémorragique était faible ou intermédiaire pour un score inférieur ou égal à 2 ; élevé pour un score supérieur ou égal à 3.

L’hémorragie majeure avait été définie,  selon les critères 2005 de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis [23], comme une hémorragie :

-          fatale ou ;

-          ayant nécessité une hospitalisation ou ;

-          une chute du taux d’hémoglobine ≥ 2 g/dl ou une transfusion d’au moins 2 unités de culot globulaire ou de sang total ou ;

-          localisée au niveau d’un site critique à savoir : intracrânien, intrarachidien, retro-péritonéal, intraoculaire, intra-péricardique, intra-articulaire, intramusculaire avec syndrome de loge.

 

Variables explicatives

 

 Variable explicative d’intérêt

 

Le TTR (variable à expliquer) peut permettre aussi d’expliquer les éventuelles complications emboliques et hémorragiques.

 

Co-variables explicatives

 

-          L’âge : les patients avaient été répartis en deux groupes à partir de la médiane des âges pour apprécier le lien avec le TTR ;

-          le genre ;

-          le niveau d’éducation ;

-          les scores de risques thromboemboliques et hémorragiques ;

-          l’ancienneté du traitement par AVK : les patients avaient été répartis en 3 groupes selon que l’ancienneté du traitement  était < 1 an, compris entre 1 et 2 ans, et ≥ 2 ans ;

-          molécules d’AVK utilisées ;

-          le nombre de médicaments  prescrits y compris l’AVK : les patients étaient répartis en 2 groupes à partir de la médiane du nombre total de médicaments pour apprécier le lien éventuel avec le niveau de TTR ;

 

Définitions de termes et variables utilisées lors de l’enquête

 

En nous inspirant des différents scores d’évaluation de l’autonomie des patients âgés (ADL, IADL, MMS), nous avons défini les notions suivantes : l’autonomie totale du patient, la dépendance totale et la dépendance partielle.

Autonomie  totale

 

Un patient était considéré comme autonome lorsqu’il n’avait aucun déficit physique ni psychique et était apte à suivre lui-même son état de santé et la prise de son traitement.

 

Dépendance totale 

 

Un patient était considéré comme dépendant  total lorsqu’il avait un déficit physique et/ou cognitif nécessitant la présence permanente d’un tiers pour ses besoins vitaux et la prise des traitements.

Dépendance  partielle : Etait dépendant partiel tout patient ayant besoin d’aide pour les principaux actes de la vie quotidienne tels que : manger, se laver, se lever, se coucher, le rappel des prises médicamenteuses.

 

Traitement des données et analyses

 

Les données collectées avaient été saisies dans une base EPI info à partir du logiciel EPI info 3.5.3.

Le logiciel R version 3.3.3 avait servi à l’analyse statistique des données.

Les caractéristiques globales des sujets de notre étude ont été décrites. Les variables quantitatives ont été présentées  avec leur moyenne et  leur écart-type. Les variables qualitatives ont été présentées selon leur proportion et intervalle de confiance.

Le test de khi2 ou le test de Fisher exact ont été utilisés pour la comparaison des proportions. Les tests statistiques étaient considérés significatifs pour des valeurs de p < 0,05.

Lorsqu’une variable était associée significativement au TTR, l’Odds Ratio (OR) était calculé avec son intervalle de confiance à 95%.

A l’issue de cette analyse univariée, seules les variables qui, en association avec les classes de TTR (variable à expliquer) avaient une valeur de p < 0,25, étaient incluses dans le modèle logistique pour l’analyse multivariée.

Pour l’analyse multivariée nous avons procédé à une régression logistique pour caractériser la relation entre les classes de TTR (variable à expliquer) et les variables explicatives dont la valeur de p était < 0,25 lors de l’analyse univariée. Au terme de cette analyse multivariée, les variables ayant une valeur p < 0,05 devraient être retenues dans le modèle final.

 

Considérations éthiques

 

Notre étude n’avait pas d’interférence directe dans la prise en charge des patients. Nous avons donc procédé à l’obtention d’un consentement oral des patients inclus dans l’étude pour l’utilisation de leurs données biomédicales.

Toutefois le patient et/ou ses représentants étaient systématiquement informés sur la nature et les objectifs de l’étude.

La confidentialité des données biomédicales recueillies était assurée par l’anonymat sur les fiches d’enquête.

 

RESULTATS

 

Caractéristiques sociodémographiques

 

L’âge moyen des patients était de 64,4 ± 10,34 ans avec des extrêmes de 30 ans et 89 ans. On observait  une prédominance masculine avec 59 hommes (59%) contre 41 femmes (41%), soit un sex-ratio de 1,4. Quant au niveau d’éducation, il révélait 44% d’illettrés avec par ailleurs un très bon niveau d’autonomie (77%) (Tableau I).

Les facteurs de risque vasculaire étaient dominés par l’HTA (73 patients, 73%). Des antécédents d’accidents  emboliques avaient été retrouvés dans 23%  des cas.

La cardiomyopathie dilatée (43%), la cardiopathie hypertensive (27%) et les valvulopathies (9%) étaient les 3 premières cardiopathies sous-jacentes associées à la FA dans notre étude (Tableau 1).

 

Scores de risque thromboembolique et hémorragique

 

Le risque thromboembolique était important avec un score moyen de CHA₂DS₂VASc de 2,6 ± 1,4.  Le risque de saignement était  faible avec un score de HASBLED moyen de 1 ± 0,8.

En plus de l’AVK,  les patients recevaient plusieurs autres classes médicamenteuses avec un nombre moyen de médicaments de 4,4 ± 1,2.

 Pour la surveillance du traitement par AVK,  1398 dosages d’INR avaient été réalisés au cours de  l’étude.

Le nombre moyen d’INR par patient était de 14 ± 6,1 INR avec des extrêmes de 6 INR et 30 INR.

La durée moyenne entre 2 contrôles de l’INR était de 14,9 ± 6,6 jours avec des extrêmes de 5 jours et 30 jours. Seulement 472 dosages  soit 33,8%  des résultats d’INR  étaient dans la zone thérapeutique requise entre 2 et 3. La figure 1 illustre la répartition des résultats des dosages de l’INR par groupe.

Au cours des 6 derniers mois de traitement par AVK (174 ± 10 jours), le temps moyen passé en zone thérapeutique  était de 76,6 ± 32,6 jours avec des extrêmes de 13,8 jours et 166,7 jours.

Le TTR moyen (TTR_m)  était de 44,1 ± 18,1% avec des extrêmes de 7,3% et 99,8%.

La figure 2 montre la répartition du TTR de chacun des 100 patients

 

Caractéristiques évolutives

 

Complications thromboemboliques

 

Au cours des six derniers mois du traitement, trois patients (soit 3%) dont les caractéristiques sont résumées dans le tableau III  avaient présenté une complication thromboembolique.

 

Complications hémorragiques

 

Neuf cas d’hémorragies avaient été dénombrés dont 3 hémorragies majeures (soit 3%) et 6 saignements mineurs.

Les caractéristiques des patients ayant présenté une hémorragie majeure sont résumées dans le tableau IV.

Les trois patients de sexe masculin qui avaient présenté une hémorragie majeure,  étaient âgés en moyenne de 72 ans malgré un niveau de risque hémorragique faible (score de HASBLED moyen de 1). Par ailleurs leur TTR était en dessous du seuil normal.

Les six cas de saignements mineurs comportaient trois  gingivorragies,  deux saignements vaginaux  et une  rectorragie.

 

DISCUSSION

 

Ce travail qui constitue le premier du genre dans notre contexte d’exercice reflète les difficultés rencontrées dans notre pratique quant à l’anticoagulation des patients en fibrillation auriculaire  non valvulaire.

 

Caractéristiques sociodémographiques

 

Age

L’âge  moyen de notre cohorte était  de 64,4 ± 10,34 ans. Dans les séries  occidentales, l’âge était plus élevé ≥ 72 ans [14, 24, 25] .Globalement  la FANV atteint des patients au-delà de la sixième décennie  [26] même si l’on peut observer quelques particularités comme en Iran où Barham-Fariborz [27] a retrouvé un âge moyen de 58 ans.

 

Genre

La prédominance masculine (59 hommes, 59%) constatée dans notre travail avait été déjà retrouvée dans la littérature [19, 28]. Au Moyen-Orient cependant, on note une prédominance féminine [26 ,27].

 

Niveau d’éducation

Quarante-quatre pourcent des patients étaient illettrés. Ce taux important d’analphabétisme  est un écueil dans le traitement par AVK car il peut négativement influencer  le niveau de compréhension et de connaissance du traitement [28,29]. Rodriguez [6] aux Etats-Unis a ainsi montré que le  niveau d’anticoagulation était plus faible (TTR < 65%) chez ceux qui avaient un faible niveau de compréhension  en anglais  (27,8% versus 20,6%, p = 0,008). Il y a donc un intérêt à  adapter l’éducation thérapeutique au niveau  et dans la langue du patient.

 

Autonomie des patients

Le degré d’autonomie n’a pas influencé la qualité de l’anticoagulation dans notre travail. Cela  témoigne certainement de la qualité de l’assistance fournie par les aidants [30].

Le niveau d’autonomie des patients  constitue  cependant un facteur à intégrer lors de la prescription des AVK [31].

 

Caractéristiques cliniques

 

L’HTA (73%), l’insuffisance cardiaque chronique (48%) et les complications thromboemboliques (AVCI, AIT et embolie artérielle) (23%) étaient les facteurs de risque et les antécédents les plus fréquemment observés. Ce qui fait de notre échantillon une population  à haut risque thromboembolique avec un score de  CHA2DS2VASc moyen de 2,6 à l’instar de nombreuses études justifiant ainsi la prescription des AVK [9, 19, 24].

 

Cardiopathies sous-jacentes

Si dans les pays occidentaux les cardiopathies hypertensives et les cardiopathies ischémiques constituent les principales étiologies de la FA [24, 32], notre travail s’inscrit quant à lui dans la lignée des travaux africains dans lesquelsla cardiomyopathie dilatée, la cardiopathie hypertensive  et les valvulopathies étaient les pathologies sous-jacentes les plus fréquentes [19,20].

 

Les résultats d’INR et le TTR

Les patients étaient majoritairement (66,2%) en dehors de l’intervalle cible de sorte que le TTR_m  était de 44,1% ± 18,1. Quatre -vingt-neuf  patients (89%) avaient un TTR en dessous du seuil recommandé (TTR < 65%). Nos résultats corroborent des travaux antérieurs qui révélaient globalement  une qualité sous-optimale  de l’anticoagulation en Afrique malgré les  disparités entre les régions [33,34].

Même si l’anticoagulation orale par AVK semble de meilleure qualité en Amérique du Nord et en Europe, il est à noter  qu’elle est en règle générale mauvaise [35].

Le faible niveau  du TTRm des patients de notre étude, les  exposait aux complications aussi bien thromboemboliques qu’hémorragiques. Le TTR ne permet pas toujours de connaitre  le niveau d’anticoagulation du patient même si certains auteurs ont montré que les patients étaient plutôt sous-anticoagulés le plus souvent [26].

Le faible pourcentage de TTR dans notre travail  peut s’expliquer en partie par le manque d’éducation thérapeutique du fait de l’absence de  cliniques d’anticoagulants. L’existence de telles structures améliore  la qualité de l’anticoagulation même dans des zones à ressources limitées [36,37]. En plus  de ces questions infrastructurelles et organisationnelles, la variabilité génétique, les interférences alimentaires et médicamenteuses sont également des facteurs pouvant expliquer la mauvaise qualité de l’anticoagulation [38- 40].

 Ces observations justifient l’instauration  de consultations  d’anticoagulation mais suggèrent aussi l’opportunité pour  la prescription des AOD  dans nos conditions d’exercice.

 

Scores de risque thromboembolique (score de CHA₂DS₂VASc)  et hémorragique (score de HASBLED

Le risque thromboembolique était élevé (score de CHA₂DS₂VASC moyen de 2,6) à l’instar de nombreux travaux traitant de la fibrillation auriculaire non valvulaire [9,  24].

Le risque hémorragique s’est avéré  faible  avec un score de HASBLED moyen de 1 ± 0,8 se rapprochant plus du niveau de risque chez Renoux [24].

De façon concordante, le faible risque hémorragique dans notre étude est associé à un taux relativement faible de complications hémorragiques constaté (9 cas dont 3 d’hémorragies majeures). Par ailleurs la nature de notre travail n’a pas permis d’investiguer tous les paramètres nécessaires au calcul du score de HASBLED. Cela  peut avoir  contribué à  le sous - estimer.

 

Complications thromboemboliques et complications hémorragiques majeures

Le faible taux des complications retrouvées dans notre travail est certainement dû à la petite  taille de l’échantillon et à la courte durée de l’étude.

Trois  patients  âgés en  moyenne de  67 ans ayant tous un antécédent d’AVCI avaient présenté une récidive d’AVCI dont un AIT. Ces patients étaient tous en FA lors de la récidive.  Nos  observations venaient corroborer celles de Medi  [41] et Brière [42]  qui  avaient montré que l’antécédent d’AVCI, l’âge avancé (≥ 65 ans) et l’insuffisance cardiaque étaient des facteurs prédictifs indépendants qui augmentaient le risque thromboembolique. Cela s’est particulièrement vérifié chez un  patient qui avait présenté une récidive d’AVCI malgré une anticoagulation efficace avec un TTR de 69,6%.

Quant aux complications hémorragiques majeures, elles ont été observées chez trois patients de sexe masculin avec un âge moyen de 72 ans. La faiblesse numérique de cette complication n’a pas permis les tests de corrélation.  Cependant l’âge avancé de ces patients et leur sexe constituent des  facteurs indépendants qui augmentent le risque de saignement comme l’a montré Renoux [43].

 

Caractéristiques liées au traitement

 

Molécules d’AVK utilisées

L’acénocoumarol (92% des cas) a été la principale molécule d’AVK utilisée à la différence des études occidentales où la Warfarine est  la molécule d’AVK la plus prescrite [25, 44, 45]. Le choix des AVK  relève plus des habitudes de prescription et de la disponibilité des médicaments car en dehors de leur différence de demi-vie, les AVK usuels ont un pouvoir anticoagulant équivalent [46].

 

Les coprescriptions  associées à l’AVK

Le nombre moyen de médicaments par patient était important (4,45 ± 1,2) témoin de  l’importance des comorbidités. Barham-Fariborz [27] avait observé  qu’au-delà de quatre médicaments, il y avait une augmentation du risque de mauvaise anticoagulation (OR = 2,06 ; IC 95%, 1,87-2,23).

Dans notre travail, il n’existait aucune association statistique entre le nombre de médicaments (≤ 4 et > 4) et la qualité de l’anticoagulation. Nous pensons cependant que plus que le nombre de médicaments associés,  il faudrait plutôt prendre en compte leurs propriétés pharmacologiques qui peuvent expliquer les éventuelles interactions avec les AVK.

 

LIMITES DE L’ETUDE

 

-          L’analyse en sous-groupes a contribué à la réduction des effectifs et pourrait expliquer l’absence d’association statistique entre le TTR et de nombreuses variables étudiées ;

-          le recueil de certaines informations basé sur un mode déclaratif introduit un biais d’information dans ce travail ;

-          le caractère rétrospectif de certaines informations demandées aux patients engendre également un biais ;

-          le type de notre étude ne permet pas d’apprécier en temps réel et de manière plus objective les complications, en particulier les complications hémorragiques. Le taux relativement faible de ces complications ne permet pas d’étudier leur corrélation avec le TTR.

 

CONCLUSION

 

Ce travail a montré que la qualité de l’anticoagulation orale par AVK des patients en FANV suivis en ambulatoire est sous-optimale pouvant ainsi les exposer aux complications thromboemboliques. Le taux relativement faible des complications thromboemboliques et hémorragiques dans notre travail n’a pas permis des tests de corrélations avec le TTR ; ceci est  probablement lié à la petite taille de l’échantillon et à la faible durée de l’étude. Tout cela justifie la réalisation de  travaux  ultérieurs incluant un plus grand nombre de patients et un suivi plus long.

Les AOD qui représentent une alternative aux AVK s’avèrent plus onéreux. Leur vulgarisation en pratique courante reste pour le moment difficile à cause du faible niveau socio-économique des patients. Tous les moyens doivent donc être mis en œuvre pour améliorer la qualité de l’anticoagulation par les AVK. 

 

 

Tableau 1

Caractéristiques cliniques des patients

 

 

 

Tableau 2

Scores  de risque thromboembolique et hémorragique (*)

 

 

(*) Les patients étaient sous traitement anticoagulant par AVK depuis en moyenne 37,4 mois avec des extrêmes de 6 mois et 240 mois. L’acénocoumarol  était prescrite dans 91% des cas

 

 

Figure 1 : Répartition des résultats d’INR

 

 

 

Figure 2 : Nuage de points des TTR des patients

Quatre-vingt-neuf patients (89%) avaient  un TTR < 65%

 

Tableau 3

Comparaison des décédés et des survivants selon les scores de

Spesi  et  PESI

 

(*) Les 3 patients ayant présenté un accident embolique (AVCI/AIT) étaient tous de sexe masculin avec un âge moyen de 67 ans et avaient tous un antécédent d’AVCI. Le risque embolique était important avec un score de CHA₂DS₂VASc moyen de 4,66.  Le TTR était anormal chez 2  d’entre eux.

 

Tableau 4

Caractéristiques des patients ayant présenté une hémorragie majeure

 

 

Tableau 5 Répartition du  TTRen fonction des caractéristiques sociodémographiques (*)   Caractéristiques sociodémographiques Effectif (%) p TTR < 65 TTR ≥ 65 Age ≤ 65 ans 46 (51,7)  3 (27,3) 0,201* > 65 ans 43 (48,3)  8 (72,7) Sexe Masculin 56 (62,9)  3 (27,3) 0,047 (OR : 0,22 ; IC95% 0,03-1,02) Féminin 33 (37,1)  8 (72,7) Niveau d’éducation Illettrés 36 (40,4)  8 (72,7) 0,132** Primaire et Secondaire 29 (32,6)           1 (9,1) Supérieur           24  (27) 2 (18,2) Autonomie des patients Autonome 71 (79,8) 6 (54,5) 0,361 Aide partielle 12 (13,5) 3 (27,3) dépendant 6 (6,7) 2 (18,2) Lieu de résidence Abidjan 69 (77,5) 10 (90,9) 0,449 Hors Abidjan 20 (22,5) 1 (9,1) (**) : p < 0,25 (*) Le sexe féminin était associé à une meilleure anticoagulation (TTR ≥ 65%) comparativement au sexe masculin avec une différence significative (p = 0,047).   Tableau 6 Répartition du TTRen fonction des scores de CHA2DS2VASc et de HASBLED (*)   Risque thromboembolique et hémorragique Effectif (%) p TTR < 65 TTR ≥ 65 CHA2DS2VASc ≤ 1 25 (28,1) 1 (9,1) 0,279 > 1 64 (71,9) 10 (90,9) HASBLED ≤ 2 88 (98,9) 10 (90,9) 0,209** > 2 1 (1,1) 1 (9,1) (*) : p < 0,25 Le TTR des patients à risque embolique faible et intermédiaire (score ≤ 1) comparé à celui des patients à risque élevé (score > 1) n’était pas statistiquement différent. Le TTR des patients à risque hémorragique faible (score ≤ 2) n’était pas statistiquement différent de celui des patients à risque hémorragique élevé (score > 2). Tableau 7 Répartition du TTRen fonction des caractéristiques du traitement   Caractéristiques sociodémographiques Effectif (%) p TTR < 65 TTR ≥ 65 Ancienneté du traitement AVK < 1 an 13 (14,6) 1 (9,1) 0,160* [1-2ans]           24 (27)   6 (54,5) > 2 ans 52 (58,4)   4 (36,4) Molécules AVK utilisées Acénocoumarol           81 (91) 10 (90,9) 1 Fluindione 7 (7,9) 1 (9,1) Warfarine 1 (1,1)            0 (0) Nombre de médicaments ≤ 4 39 (43,8) 7 (63,6) 0,337 > 4 50 (56,2) 4 (36,4) (*) : p < 0,25

 

 

 

REFERENCES

 

1. Rahman F, Kwan GF, Benjamin EJ. Global epidemiology of atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol 2014; 11: 639-654.

2. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a global burden of disease 2010 study. Circulation 2014; 129: 837-847.

3. Mbewu A, Mbanya JC. Cardiovascular diseases. In «Dean T Jamison. Disease and mortality in sub-saharan Africa». Second edition, The Word Bank ed, 2006, Chapter 21, pp 305-327.

4. Moran A, Forouzanfar M, Sampson U, Chugh S, Feigin V, Mensah G. The epidemiology of cardiovascular diseases in sub-saharan Africa: The global burden of diseases, injuries and risk factors 2010 study. Prog. Cardiovasc. Dis. 2013; 56:234–2398.

5. Prystowsky EN, Benson DW Jr, Fuster V, Hart RG, Kay GN, Myerburg RJ, Naccarelli GV, Wyse DG.  Management of patients with atrial fibrillation.

A Statement for Healthcare Professionals. From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262–1277.

6.. Rodriguez F, Hong C, Chang Y, Oertel LB, Singer DE, Green AR et al. Limited english proficient patients and time spent in therapeutic range in Warfarin anticoagulation clinic. J Am Heart Assoc 2013; 2: e000170.

7.Haim M, Hoshen M, Reges O, Rabi Y, Balicer R, Leibowitz M. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2015; 4: e001486.

8.De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bachmann F et al. New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes: ESC working group on thrombosis – Task force on anticoagulants in heart disease position paper. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1413-1425.

9.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, et al. Dabigatran versus Warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 316: 1139-1151.

10.Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W et al. Rivaroxaban versus Warfarin in non valvular trial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.

11. Schmitt L, Speckman J, Ansell J. Quality assessement of anticoagulation dose management: comparative evaluation of measures of time in therapeutic range. J Thromb Thrombolys 2003; 15: 213-216.

12.Yi W, Carl H, Rafael P, Nia R, Jennifer H, Paul G et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008; 1: 84-91.

13.Turk UO, Tuncer E, Alioglu E, Yuksel K, Pekel N, Ozpelit E et al. Evaluation of impact of Warfarin time in therapeutic range on outcomes of patients with atrial fibrillation in Turkey: Perspectives from the observational prospective WATER registry. Cardiol J 2015; 22: 567-575.

14.Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, Flaker G, Commerford P, Franzosi MG et al. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of International Normalized Ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation 2008; 118: 2029-2037.

15.Taboulet P. L’ECG de A à Z. Paris : Maloine ; 2010. 304 p.

16.Fauchier L, Philippart R, Clementy N, Bourguignon T, Angoulvant D, Ivanes E et al. How to define valvular atrial fibrillation ? Arch Cardiovasc Dis 2015 ; 108 : 530-539.

17.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. . 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 2893-2962.

18. Temu TM, Lane KA, Shen C, Ng’ang’a L, Akwanalo CO, Chen P-S, et al. Clinical characteristics and 12-month outcomes of patients with valvular and non-valvular atrial fibrillation in Kenya.PLoS ONE 2017 12 (9)

19. Coulibaly I, Anzouan-Kacou JB, Kouao-Konin C, Kouadio SC, Abouo-N’dori R. Fibrillation auriculaire : épidémiologie à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire). Med Trop 2010; 70: 371-374.

20. Mbaye A, Pessinaba S, Bodian M, Ndiaye MB, Mbaye F, Kane A et al. La fibrillation atriale: fréquence, facteurs étiologiques, évolution et traitement dans un service de cardiologie de Dakar, Sénégal. Pan Afr Med J 2010 ; 6 : 16.

21. Schwartz D. Méthodes statistiquesà l’usage des médecins et biologistes, édition Flammarion Médecine Sciences ,1969.318 P

22. Healthcares systems solutions. Excel template for Rosendaal method time in therapeutic range calculations [En ligne]. 2015[Consulté le 04 Juin 2017].Disponible:http://www.healthcaresystemsolutions.com/index.php/downloads/excel-template-for-rosendaal-method-time-in-therapeutic-range-calculations/

23. Schulman S, Kearon C. Subcommittee on control of anticoagulation of the scientific and standardization committee of International Society of Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Heamost 2005; 3 : 692-694.

24. Banque mondiale. Espérance de vie à la naissance [En ligne]. 2015 [Consulté le 13 Juin 2017]. Disponible : http://donnees.banquemondiale.org/indicateur/SP.DYN.LE00.IN

25. Tereshchenko LG, Henrikson CA, Cigarroa J, Steinberg JS. Comparative effectiveness of interventions for stroke prevention in atrial fibrillation: a network meta-analysis. J Am Heart Assoc 2016; 20

26. Alyousif SM, Alsaileek AA. Quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation: an experience of tertiary care center in Saudi Arabia. J Saudi Heart Assoc 2016; 28: 239-243.

27. Barham-Fariborz F, Mohammad A, Atousa D, Hooman B. Evaluation of time in therapeutic range in patients with non-valvular atrial fibrillation receiving treatment with Warfarin in Teheran, Iran: a cross-sectional study. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2016; 10: FC04-FC06

28. Satger B, Blaise S, Fontaine M, Yver J, Allenet B, Baudrant M et al. Therapy education for patients receiving oral anticoagulants vitamin K antagonists. Presse Med 2009; 38 : 1780-1787.

29. Janoly-Dumenil A, Bourne C, Loiseau K, Luauté J, Sancho PO, Ciancia S et al. Oral anticoagulant treatment-evaluating the knowledge of patients admitted in physical medicine and rehabilitation units. Ann Phys Rehabil Med 2011; 54: 172-180.

30. Costa GL, Lamego RM, Colosimo EA, Valacio RA,Moreira Mda C. Identifying potential predictors of high-quality oral antigoagulation assessed by time in therapeutic international normalized ratio range. A prospective, long-term, single center, observational study. Clin Ther 2012; 34:1511-1520.

31. Lubitz SA, Benjamin EJ, Ellinor PT. Atrial fibrillation in congestive heart failure. Heart Fail Clin 2010; 6: 187-200.

32. Renoux C, Patenaude V, Suissa S. Incidence, mortality and sex differences of non valvular atrial fibrillation: a population-based study. J Am Heart Assoc 2014; 3: e001402.

33. Singer DE, Hellkamp AS, Piccini JP, Mahaffey KW, Lokhnygina Y, Pan G et al. Impact of global geographic region on time in therapeutic range on Warfarin anticoagulant therapy: data from the ROCKET-AF clinical trial. J Am Heart Assoc 2013; 2: e000067.

34. Mwita JC, Francis JM, Oyekunle AA, Gaenamong M,  Goepamang M, Magafu GMD M. Quality of anticoagulation with warfarin at a tertiary Hospital in Botswana. Clin Appl Thromb Hemost 2018; 24:596-601

35. Haas S, Ten Cate H, Accetta G, Angchaisuksiri P, Bassand JP, Camm AJ et al. Quality of vitamin K antagonist control and 1-year outcomes in patients with atrial fibrillation: a global perspective from the GARFIELD-AF registry. Plos One 2016; 11: e0164076.

36. Manji I, Pastakia S, Do A et Al. Performance outcomes of a pharmacist-based anticoagulation clinic in the rural, resource-constrained setting of Eldoret,Kenya. J Thromb Haemost 2011; 9: 2215-2220.

37. Greenblatt DJ, Von Moltke LL. Interaction of Warfarin with drugs, natural substances, and foods. J Clin Pharmacol 2005; 45:127-132.

38. Kaatz S. Determinants and measures of quality in oral anticoagulation therapy. J. Thromb Thrombolysis 2008; 25: 61-66

39. Limdi NA, Arnett DK, Goldstein JA, et al. Influence of CYP2C9 and VKORC1 on Warfarin dose, anticoagulation attainment and maintenance among Europeans-Americans and African-Americans. Pharmacogenomics 2008; 9: 511-526.

40. Medi C, Hankey GJ, Freedman SB. Stroke risk and antithrombotic strategies in atrial fibrillation. Stroke 2010; 41: 2705-2713.

41. Briere JB, Bowrin K, Wood R, Roberts J, Tatarsky B. The cost of Warfarin treatment for stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation in Russia from a collective perspective. J Med Econ 2017; 20: 599-605.

42. Renoux C, Coulombe J, Suissa S. Revisiting sex differences in outcomes in non-valvular atrial fibrillation: a population-based study cohort. Eur Heart J 2017; 38: 1473-1479.

43. Caldeira D, Cruz I, Morgado G, Stuart B, Gomes C, Martins C et al. Evaluation of time in therapeutic range in anticoagulated patients: a single center retrospective observational study. BMC Research Notes 2014; 7: 891.

44. Vidya P, Beata VB, Slade M, Sarah NH. The impact of frailty on the utilization of antithrombotic therapy in older patients with atrial fibrillation. Age and Ageing 2009; 38: 156-162.

45. Cambus JP, Magnin D, Ambid-Lacombe C, Bura A, Desgrippes F, Scheller JM et al. Anticoagulants clinics are they effective in France? Performance evaluation of six anticoagulant clinics concerning the management of vitamin K antagonists. Rev Med Interne 2013; 34: 515-521

46. Barcellona D, Vannini ML, Fenu L, Balestrieri C, Marongui F. Warfarin or Acenocoumarol: which is better in the management of oral anticoagulants? Thromb Haemost 1998; 80: 899-902.