Kawasaki disease in Benin: case series contemporary with the COVID- 19 pandemic.

 

ADJAGBA P¹, YAKOUBOU A², M’ PORI JM³, HOUNKPONOU M⁴, PADONOU C⁵, SONOU A⁴, LALYA F⁶.

 

 

 

RESUME

 

 

La maladie de Kawasaki (MK) est une vascularite fébrile touchant les artères de moyen et petit calibre avec une prédilection pour les artères coronaires. C’est la première cause de cardiopathie acquise chez les enfants dans les pays développés, alors qu’elle est réputée rare en Afrique sub-saharienne. Avec l’avènement de la COVID- 19 et la description du syndrome inflammatoire multisystémique induit par la COVID- 19, de plus en plus de cas de MK sont décrits dans les services de pédiatrie du Bénin. Nous présentons à partir d’une série de cinq cas, les éléments de distinction entre ces deux entités et la nécessité d’un recours précoce à l’imagerie pour éviter toute errance diagnostique pouvant mettre en jeu, le pronostic vital à court et à long terme des enfants.

 

MOTS CLES

Kawasaki, Bénin, syndrome inflammatoire multisystémique, COVID- 19, dilatation coronaire.

 

  

SUMMARY

 

 

Kawasaki disease (KD) is a febrile vasculitis affecting medium and small calibre arteries, with a predilection for the coronary arteries. It is the leading cause of acquired heart disease in children in developed countries, whereas it is considered rare in sub-Saharan Africa. With the advent of COVID- 19 and the description of COVID-19 induced multisystem inflammatory syndrome, more cases of MK are being described in pediatric wards in Benin. Based on a series of cases, we present the features that distinguish these two entities and the need for early recourse to imaging to avoid any misdiagnosis that could compromise the children's short- and long-term vital prognosis.

 

 

KEY WORDS

Kawasaki disease, Benin, multisystem inflammatory syndrome, COVID- 19, coronary artery dilation

 

1- Service de Cardiologie Adulte et Pédiatrique, CHU de la Mère et de l’Enfant Lagune, Cotonou, Bénin.

2- Service de Pédiatrie et Génétique Médicale, CHU de la Mère et de l’Enfant Lagune, Cotonou, Bénin.

3- Unité de cardiologie pédiatrique et congénitale, Service de Cardiologie, CHU Mère-Enfant, Fondation Jeanne EBORI, Libreville, Gabon.

4- Clinique Universitaire de Cardiologie, CNHU-HKM, Cotonou, Bénin.

5- Service de Pédiatrie et Génétique Médicale, CHUD-OP, Porto-Novo, Bénin.

6- Clinique Universitaire de Pédiatrie et Génétique Médicale, CNHU-HKM, Cotonou, Bénin.

Adresse pour correspondance :

ADJAGBA Philippe,

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10 BP 259, Cotonou, Bénin.

 

 

INTRODUCTION

 

 

La maladie de Kawasaki (MK) est une vascularite touchant les vaisseaux de petits et moyens     calibres     notamment les   artères coronaires [1]. Sa pathogénie demeure inconnue [2]. Il n’existe pas de test diagnostique spécifique. Le diagnostic repose sur un certain nombre de critères surtout cliniques après exclusion d’autres entités similaires [3]. Les complications cardiaques peuvent survenir dès la première semaine et conditionnent le pronostic à court, moyen et long terme [4]. Depuis l’avènement de la COVID-19, un syndrome inflammatoire multi systémique de l'enfant ou Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) associated with COVID-19 a été largement décrit et plusieurs équipes ont alerté sur la similitude clinique avec la Maladie de Kawasaki. Une proportion significative de cas du MIS-C a été observée chez les enfants d'origine noire [2, 5- 8].  La similitude entre ces deux entités peut faire porter à tort le diagnostic de MIS-C devant un authentique cas de maladie de Kawasaki avec un risque de préjudice pronostic majeur.

L’Afrique sub-saharienne est la région du monde la moins touchée par la MK au regard des données de la littérature [9]. Le Bénin, n’échappe pas à ce constat. La MK y est réputée extrêmement rare avec quasiment aucun cas rapporté sur les trente dernières années. Toutefois, la période de la pandémie de COVID-19 a coïncidé avec plusieurs admissions de patients suspects de MK dans les services de pédiatrie posant le problème de leur authenticité au regard de la similitude connue avec le MIS-C. Nous rapportons une série de cas de MK diagnostiquée pendant la pandémie de COVID-19 et admis pour la recherche d’une atteinte cardiaque au Centre National Hospitalier et Universitaire- Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM) de Cotonou et au Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de la Mère et de l’Enfant, Lagune de Cotonou. Le diagnostic de la MK a été établi sur la base de critères cliniques et à l'exclusion d'autres entités cliniques similaires.

 

 

METHODE

 

 

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive ayant inclus les dossiers d’enfants admis aux laboratoires d’échocardiographie Doppler du CNHU-HKM de Cotonou et du CHU de la Mère et de l’Enfant, Lagune de Cotonou entre décembre 2020 et janvier 2023, pour recherche d’une atteinte cardiaque de la maladie de Kawasaki. Les enfants suspects de MK étaient systématiquement adressés par les pédiatres pour recherche d’atteinte cardiaque conformément aux recommandations de prise en charge de cette affection.

Les dossiers retenus étaient ceux d’enfants présentant au plan clinique, en dehors de la fièvre prolongée depuis plus de 5 jours sans aucune étiologie,  4 ou 5 des critères suivants [10]:

-        Conjonctivale bilatérale non exsudative,

-        Exanthème polymorphe du tronc ;

-        Adénopathies cervicales de diamètre ≥ 1,5 cm ;

-        Anomalies des extrémités (œdème, érythème ou desquamation) ;

-        Anomalies au niveau des lèvres, de la langue ou de la muqueuse buccale (sécheresse, fissuration ou langue rouge framboisée).

Les enfants chez qui une autre étiologie a été retrouvée pour la fièvre persistante n’ont pas été retenus pour l’étude.

Au plan échographique chaque dossier devait également comporter un compte rendu d’échographie doppler cardiaque réalisée par un opérateur expérimenté selon les pratiques en vigueur dans les laboratoires et les  recommandations de l’American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council [11] et comportant :

-        Le diamètre absolu des coronaires et le calcul des Zscores selon Parameter (z) [12] ;

-        La taille des cavités cardiaques ;

-        La fonction ventriculaire gauche ;

-        L’état du péricarde.

Nous avons retenu la dilatation coronaire pour un Zscore supérieur ou égal à +2 ; l’anévrisme coronaire pour un Zscore supérieur ou égal à +2,5. La classification de l’anévrisme coronaire a été faite selon les recommandations de l’American Heart Association [13].

Les données anthropométriques, cliniques, biologiques, échocardiographiques et thérapeutiques au cours de l’hospitalisation et à 3 mois post hospitalisation ont été consignées et analysées.

 

 

RESULTATS

 

 

Au cours de la période d’étude, 12 enfants ont été reçus dans les laboratoires d’échocardiographie Doppler pour la recherche d’atteinte cardiaque de la MK, parmi lesquels 5 répondaient aux critères cliniques d’inclusion. Chaque patient cumulait 4 à 5 critères diagnostiques de la MK. Le seul critère diagnostique qui manquait pour les patients 1 et 5, était l’adénopathie cervicale de diamètre supérieur à 1,5 cm (tableau 1).

 

Données cliniques des patients

 

Les patients étaient âgés de 8 mois à 7 ans et 3 étaient de sexe féminin. Ils étaient reçus entre le 7^ème et le 19^ème jour du début de la fièvre qui oscillait à l’acmé entre 39 et 40 degrés Celsius. Les patients associaient, de façons variables, plusieurs critères cliniques de la maladie de Kawasaki en dehors de la fièvre. Ces critères étaient: l’hyperhémie conjonctivale bilatérale; la muqueuse buccale sèche et érythémateuse avec langue framboisée; les lèvres sèches, fissurées et légèrement érythrosiques avec une chéilite angulaire bilatérale; l’érythrose palmo-plantaire avec œdème induré de la main et du pied; une éruption érythémato-squameuse en région inguinale et étendue aux régions péri anale, génitale et au tronc; les squames sur la peau de la tête aux pieds, sur fond érythémateux au niveau des grands plis, les érosions cutanées avec décollement de la peau par endroits (Figures 1 et 2). L’adénopathie cervicale de plus de 1,5 cm de diamètre était inconstamment retrouvée de même que la pharyngite respectivement chez 3 enfants sur 5 et chez 2 enfants sur 5. Les données cliniques des patients sont résumées dans le tableau 1.

 

Données biologiques

 

Tous les patients avaient présenté un syndrome de réponse inflammatoire systémique avec une hyperleucocytose, une élévation de la C-Reactive Protein (CRP), une anémie avec taux d’hémoglobine inférieur à 8g/dl. La troponine I et le dosage des NT-pro BNP ont été réalisés chez 2 patients.

La recherche d’infection à la COVID 19 par PCR sur prélèvement pharyngé et/ ou nasopharyngé était revenue négative chez tous les patients. La recherche d’IgG/IgM COVID- 19 n’a été faite que chez un patient et était positive. Les données biologiques des patients sont résumées dans le tableau 1.

 

 

 

Données échocardiographiques

 

Tous les patients ont subi une évaluation échocardiographique. La fonction ventriculaire gauche était normale chez tous les patients.

Un seul patient avait des cavités gauches dilatées : ZScore du diamètre télédiastolique du ventricule gauche de +2, 28 et un rapport oreillette gauche/ aorte (OG/AO) à 1,70.

La dilatation coronaire était également présente chez un seul patient. La coronaire gauche était dilatée avec un aspect anévrismal sans irrégularités luminales (ZScore Tronc commun à +5.09 ; ZScore Interventriculaire antérieure à + 5.66 et ZScore Circonflexe à +3.35), figure 3. Les données échographiques sont résumées dans le tableau 1.

 

 

TRAITEMENT ET EVOLUTION

 

Le traitement avait consisté en l’administration de l'acide acétyl-salicylique à 80 mg/kg/j pour l’ensemble des patients. Seuls 2 patients ont pu être mis sous Immunoglobulines Polyvalentes à la dose de 2g/kg/j IV en deux prises.

Sous ce traitement l’évolution a été rapidement favorable avec défervescence thermique en 24 heures et 36 heures chez les 2 patients sous Immunoglobulines Polyvalentes versus 48 heures, 72 heures, 96 heures pour les trois autres patients. La régression complète de la symptomatologie s’est faite en moyenne au bout de deux semaines. Au plan échocardiographique, aucune dysfonction ventriculaire ni dilatation coronaire n’a été notée à 3 mois chez les patients sans retentissement cardiaque initial. Chez le seul patient avec dilatation coronaire initiale, il a été noté une stabilité de la dilatation coronaire puis sa régression quasi complète ainsi qu’une normalisation du diamètre ventriculaire gauche à 3 mois. Les données évolutives sont résumées dans le tableau 1.

 

 

DISCUSSION

 

 

Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki

 

Les différents tableaux cliniques présentés étaient compatibles avec la maladie de Kawasaki. Les patients réunissaient entre 4 et 5 critères cliniques de la maladie de Kawasaki en dehors de la fièvre. Le seul critère manquant chez deux patients était l’adénopathie cervicale dont la taille n’était pas suffisante pour être retenue. Ce critère n’est pas indispensable pour retenir le diagnostic de maladie de Kawasaki. En effet, le diagnostic de la maladie de Kawasaki est essentiellement clinique et repose sur l’existence à la phase aiguë de critères dont la fièvre persistante au-delà de cinq jours, l’inflammation des muqueuses buccales, la conjonctivite, l’atteinte cutanée et l’adénopathie cervicale >1,5 cm de diamètre [1, 3, 4]. Même si le diagnostic de la maladie de Kawasaki est purement clinique, certaines particularités paracliniques lui sont reliées notamment une hyperleucocytose à prédominance neutrophile, l’élévation de la CRP, une pyurie stérile, autant d’arguments retrouvés chez les patients [1, 3, 4].

La dilatation coronaire est la complication majeure et fréquente de la maladie de Kawasaki, qui survient habituellement après la deuxième semaine d’évolution [1, 3, 4]. Elle n’a été retrouvée que chez un patient. L’absence de cette complication évolutive n’infirme pas le diagnostic de la MK. Plusieurs facteurs sont associés à la survenue des anomalies des artères coronaires parmi lesquels l’âge inférieur à 12 mois, l’hyperleucocytose supérieure à 15G/l, la persistance de la fièvre au-delà de dix jours [3]. Ces facteurs de risque étaient tous présents chez le patient avec dilatation coronaire dans cette série. L’échographie Doppler cardiaque permet une évaluation aisée de la dilatation coronaire au cours de la maladie de Kawasaki conformément aux recommandations de l’American society of echocardiography pediatric and congenital heart disease council [11].

 

 

Maladie de Kawasaki et MIS-C

 

Ce tableau clinique aurait pu faire penser à une toxidermie médicamenteuse, une scarlatine, un purpura d’Henoch-Schönlein ou toutes autres causes de fièvre trainante, mais ces diagnostics ont tous été écartés sur la base des arguments cliniques. Parmi les principaux diagnostics différentiels de la Maladie de Kawasaki, le MIS-C tient une place toute particulière compte tenu de la période de recrutement péri et post pandémique de la COVID- 19 de ces différents cas à savoir entre décembre 2020 et janvier 2023. Son tableau clinique est celui d’un syndrome Kawasaki-like.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Center for Disease Control and Prevention (CDC) ont retenu la dénomination de syndrome inflammatoire multi systémique ou multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with COVID-19 et ont élaboré la définition de cas [7].

Les deux entités présentent de fortes similitudes cliniques et biologiques mais sont différentes sur plusieurs points [2]. L’âge moyen des enfants atteints de MIS-C est de 6-10 ans alors que la maladie de Kawasaki est plus fréquente en dessous de 5 ans. Un seul enfant de notre série avait plus de 5 ans. La prédominance serait féminine dans le MIS-C et masculine dans la maladie de Kawasaki. Le MIS-C serait plus fréquent dans les populations d’origine africaine et hispanique alors que les populations asiatiques sont plus touchées par la maladie de Kawasaki. On retrouverait plus une thrombopénie inférieure à 150G/l et une lymphopénie inférieure à 1G/l dans le MIS-C alors que la thrombocytose est plus fréquente dans la maladie de Kawasaki. Un seul patient de notre série avait une thrombocytose et aucune thrombopénie n’était observée. La ferritine et les D-dimères normales dans la maladie de Kawasaki sont très élevés dans le MIS-C [2, 3, 14]. Les dosages de la ferritine et des D-dimères n’ont pas été réalisés chez nos patients.

Tous les patients de notre série avaient un test PCR COVID- 19 par prélèvement pharyngé ou naso-pharyngé négatif. Un seul parmi eux avait bénéficié d’une sérologie COVID- 19 qui était revenue positive avec mise en évidence des IgM et des IgG. Ce type de profil immunologique retrouvé témoigne à n’en point douter d’une infection relativement récente au Sars-Cov-2. Cette positivité ne permet pas d’éliminer un syndrome inflammatoire multi systémique lié au COVID- 19. Toutefois chez ce patient, les arguments cliniques, biologiques, échocardiographiques et évolutifs restent plus en faveur de la maladie de Kawasaki dont la pathogénie fait intervenir un dérèglement transitoire du système immunitaire, déclenché par une ou des infections chez les enfants qui ont une prédisposition [15, 16]. L’infection au Sars-Cov-2, pourrait avoir joué chez les patients de notre série le rôle de facteur déclenchant ou de ‘’trigger’’ au regard de la temporalité de recrutement de ces cas avec la pandémie de COVID- 19 comme le suggère la physiopathologie communément admise de la maladie de Kawasaki [15, 16].

 

Traitement et évolution

 

Le traitement de la maladie de Kawasaki repose sur les immunoglobulines par voie intraveineuse associée à l’acide acétyl salicylique. Les immunoglobulines améliorent la MK en modulant les niveaux et la production de cytokines, en augmentant l'activité suppressive des lymphocytes T, en régulant négativement la synthèse des anticorps et en faisant  produire  des  anticorps antiidiotypiques [17, 18]. La dose recommandée est de 2 g/kg d'IVIG en une seule perfusion, généralement administrée pendant 10 à 12 heures dans les 10 jours suivant le début de la maladie, et idéalement le plus tôt possible après le diagnostic. Associées à l’aspirine, elles réduisent de manière substantielle le risque d’évolution vers un anévrisme coronaire.  Seuls deux patients ont pu bénéficier d’immunoglobulines associées à l’acide acétyl salicylique. La non disponibilité des immunoglobulines et son coût prohibitif en limitent l’utilisation au Bénin malgré une indication formelle. L’évolution a été favorable chez tous les patients.

 

 

CONCLUSION 

 

 

La maladie de Kawasaki est de diagnostic clinique. Elle est probablement sous diagnostiquée au Bénin. La pandémie de COVID -19 avec le MIS-C a vraisemblablement joué un rôle dans son dépistage donnant une impression de résurgence. Le pronostic sévère qui est associé à l’atteinte coronaire qui en fait toute la gravité nécessite une vigilance plus accrue devant tout cas de fièvre persistante chez l’enfant. Le recours à l’échocardiographie pour recherche une atteinte coronaire doit être systématique pour une prise en charge adéquate et précoce.

 

Figure 1 : Muqueuse buccale sèche et érythémateuse / sècheresse cutanée associée à des lésions érythémateuses.

 

Figure 2 : Eruption érythémato-squameuse disséminée sur le tronc et les membres

 

 

Figure 3 : Echocardiographie Doppler en mode 2D, incidence parasternale court axe montrant à partir de l’anneau aortique (AO), le tronc de la coronaire gauche dilaté (flèche bleue) et interventriculaire antérieure dilaté (flèche jaune)

 

 

Tableau 1 

 Caractéristiques sociodémographiques, cliniques, biologiques, échocardiographiques, thérapeutiques et évolutives des cas de maladie de Kawasaki colligés au laboratoire d’échocardiographie du CNHU-HKM et du CHU-MEL, 2020-2023

 

 

 

(+) : Oui; (-) : Non; NA : non applicable; TCG; tronc coronaire gauche; IVA : interventriculaire antérieure; Cx : Circonflexe

ALAT : alanine aminotransférases; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche.

REFERENCES

 

 

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2. Zhang Q-Y, Xu B-W, Du J-B. Similarities and differences between multiple inflammatory syndrome in children associated with COVID‑19 and Kawasaki disease: clinical presentations, diagnosis, and treatment. World J Pediatr. 2021; 17:335-40.

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4. Wang L, Zhang S, Ma J, Ni J, Wang J, Li X and al. Kawasaki Disease- Management Strategies Given Symptoms Overlap to COVID- 19/ a Review. JNMA. 2021; 59(236): 417-24.

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