Peripartum cardiomyopathy: therapeutic management outcome over 8 years at the Abidjan Cardiology Institute.

 

 

D BAMBA-KAMAGATÉ, F TRAORÉ –DIABY, F KOFFI, MP N’CHO-MOTTOH, M DANIOGO, E SOYA, JB ANZOUAN-KACOU.

 

 

RESUME

 

Introduction : Pathologie autrefois rare et mal connue, la cardiomyopathie du péripartum (CMPP) est de plus en plus fréquente et grave. L’objectif était de décrire l’évolution de la prise en charge thérapeutique de la CMPP avec l’implémentation des nouvelles perspectives thérapeutiques dont la bromocriptine.

Patientes et méthodes : Nous avons mené une étude observationnelle sur une période de 08 ans allant de janvier 2010 à décembre 2017. Il a été colligé 88 patientes hospitalisées dans le service de médecine pour CMPP. Les paramètres étudiés étaient socio-démographiques, cliniques, thérapeutiques, évolutifs et pronostiques.

Résultats : L’âge moyen des patientes était de 30,3±6,4 ans. Elles résidaient en majorité en milieu urbain (87,5%). Le niveau socio-économique était bas dans 78% des cas. La gestité et la parité moyennes étaient respectivement de 3,1 ± 2 grossesses et 2,9±1,9 enfants. La CMPP survenait dans le post-partum (95,5%) au stade III (14,8%) et IV (85,2%) de la NYHA sous la forme d’une insuffisance cardiaque globale (80,7%) avec une FEVG moyenne de 31,84 ± 8,8%. Le délai avant la première consultation était en moyenne de 51,6 ± 52,4 jours. Les médicaments les plus prescrits étaient le furosémide, les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les anticoagulants. La prescription des bêtabloquants était inférieure à 75% avant 2014 et celle de la bromocriptine était nulle.

L’évolution intrahospitalière vers la guérison avec ou sans bromocriptine était statistiquement non différente (bromo+ 72,9% ; bromo- 72,5% ; p=0,45). Bien que la probabilité de survie des patientes traitées par la bromocriptine soit plus élevée, cette différence n’était pas statistiquement significative (Log Rank=0,4117).

Conclusion : Cette étude suggère une évolution satisfaisante dans la prise en charge de la CMPP à l’Institut avec l’usage récente de la bromocriptine et une forte prescription des bêtabloquants. Cependant, l’efficacité de la bromocriptine semble comparable au traitement standard. Un suivi prolongé permettrait de déterminer l’impact réel de cette thérapeutique.

 

 

MOTS CLES

 

Cardiomyopathie du péripartum- Epidémiologie- Clinique- Thérapeutique- Evolution.

 

 

 

SUMMARY

 

 

Introduction: A better understanding of peripartum cardiomyopathy (PPCM) and new therapeutic perspectives have aroused the interest to describe the progress made in the PPCM therapeutic management with the implementation of new therapies including bromocriptine.

Patients and methods: a cross-sectional observational study was carried out with a retrospective data collection from January 1^st, 2010 to December 31, 2013 and a prospective one from January 1^st, 2014 to December 31, 2017. We included 88 women admitted in the medical unit for PPCM. The parameters studied were socio-demographic, clinical, therapeutic and prognostic.

Results: The mean age was 30.3±6.4 years. Patients resided mostly in urban areas (87.5%) with low income (78%). The average of gestation/parity was 3.1±2 / 2.9±1.9. The PPCM occurred in the postpartum in 95.5% of cases at stage III (14.8%) and IV (85.2%) of NYHA classification as global decompensated heart failure (80.7%) with an average LVEF of 31.84 ± 8.8%. The delay before the first consultation was of 51.6 ± 52.4 days. The most commonly prescribed drugs were furosemide, mineralocorticoid receptor antagonists, angiotensin converting enzyme inhibitors and anticoagulants. The prescription of beta-blockers was less than 75%before 2014 and that of bromocriptine was nil. The overall intrahospital outcome was mostly favourable (72.7%). The outcome with or without bromocriptine was not statistically different (bromo (+): 72,9%; bromo (-): 72,5% ; p=0,45), although, the probability of survival for women treated with bromocriptine was higher, without any statistical significance (Log Rank = 0.4147).

Conclusion: This study suggests a satisfactory progress in the therapeutic management of PPCM at the cardiology institute with the recent introduction of the use of bromocriptine and the strong beta-blockers prescription. However, the effectiveness of bromocriptine in PPCM appears to be comparable to standard treatment. We recommend a long-term follow-up to determine the real impact of this therapy.

 

KEY WORDS

Peripartum cardiomyopathy- Epidemiology- Clinic-Therapeutic–Evolution.

 

                                                                                                                       

Service de médecine, Institut de Cardiologie d’Abidjan

Adresse pour correspondance :

Djénamba Bamba-Kamagaté

Institut de cardiologie d’Abidjan,

04 BP 51 Abidjan 04.

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INTRODUCTION

 

 

La cardiomyopathie du péripartum (CMPP) a été récemment définie comme étant une cardiomyopathie idiopathique due à une insuffisance cardiaque avec ou sans dilatation du ventricule gauche survenant entre le dernier mois de la grossesse et les cinq mois suivant l’accouchement en dehors de toute cardiopathie préexistante. En revanche, la FEVG doit-être inférieure à 45% [1]. Bien que plusieurs hypothèses physiopathologiques aient été avancées, les causes exactes de cette affection restent inconnues. Il semblerait que cette forme particulière de cardiopathie résulterait de la combinaison de différents facteurs tels que l'inflammation [2] et l'auto-immunité [3]. L’hypothèse de la cardiomyotoxicité d’un peptide issu de la dégradation de la prolactine a été suggérée par les travaux de Hilfiker-Kleiner et al [4], laissant entrevoir de nouvelles perspectives thérapeutiques de la CMPP [5-6].

Cette nouvelle cible thérapeutique a permis l’introduction d’un psychotrope antiparkinsonien, la bromocriptine dans la thérapeutique de la CMPP. La bromocriptine est un agoniste directe des récepteurs dopaminergiques de type 2 centraux avec un effet inhibant la production de la prolactine. Les travaux de Sliwa et al semblent indiquer que la bromocriptine aurait un impact clinique et pronostique favorable avec une efficacité satisfaisante dans la prise en charge de la CMPP [6]. Cette pathologie d’évolution imprévisible, touchant principalement les populations africaines nécessite une attention particulière.

D’où l'intérêt de notre étude dont l’objectif était de décrire d’une part l’évolution de la prise en charge et d’autre part l’efficacité de la bromocriptine dans la CMPP à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA).

 

 

MATERIELS ET METHODES

 

 

Nous avons mené une étude observationnelle portant sur les patientes hospitalisées pour CMPP à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan sur une période de 8 ans, entre le 1^er Janvier 2010 et le 31 Décembre 2017. L’étude était rétrospective du 1^er Janvier 2010 au 31 Décembre 2013 et prospective du 1er Janvier 2014 au 31 Décembre 2017.

Ont été inclues pendant la période d’observation, de façon consécutive, toutes les patientes hospitalisées dans le service de médecine pour insuffisance cardiaque. La CMPP était retenue devant la survenue d’une insuffisance cardiaque entre le dernier mois de la grossesse et le cinquième mois du post-partum en dehors de toute cardiopathie préexistante avec une FEVG altérée < 45% à l’échocardiographie.

Ont été exclues de l’étude, les patientes dont les dossiers étaient incomplets ou celles ayant refusé de participer à l’étude.

Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête standardisée et dans l’enquête prospective, après l’obtention du consentement éclairé verbal. Il s’agissait de données socio-démographiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques, évolutives et des facteurs pronostiques connus de la CMPP. Les modalités évolutives (la guérison, la complication, la réhospitalisation et le décès) à six mois de suivi et les facteurs pronostiques ont été également recueillis.

Les facteurs de mauvais pronostic recherchés étaient la survenue avant l’accouchement, la FEVG < 35%, l’absence de récupération de la FEVG en 6 mois, le DTDVG ≥ 60 mm et le diagnostic tardif (survenue de la CMPP plus d’un mois après l’accouchement). Le délai de consultation a été défini comme étant le temps écoulé entre le début de l’apparition des signes et la date de la première consultation. L’hypertension artérielle a été retenue chez une patiente hypertendue connue sous traitement ou ayant une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg à 3 reprises lors de 2 consultations différentes. Le diabète a été retenu chez une patiente diabétique connue sous traitement ou devant un taux d’hémoglobine glyquée supérieure à 6,5%, une glycémie plasmatique à jeûn depuis 8 heures supérieure ou égale à 1,26 g/l à 2 reprises, une glycémie plasmatique à n’importe quel moment de la journée > 2 g/l. Le tabagisme actif était retenu en cas de tabagisme actuel ou interrompu depuis moins de 3 ans. L’hypercholestérolémie a été définie par un taux de cholestérol total supérieur à 2,40 g/l et/ou un taux de HDL- cholestérol < 0,40 g/l chez l’homme et < 0,50 g/l chez la femme et un taux de LDL cholestérol >1,60 g/l. L’obésité a été définie par un IMC (indice de masse corporelle) supérieur ou égal à 30 kg/m², et le surpoids par un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m². La sédentarité a été définie par une absence d’activité physique régulière de 30 minutes, 3 fois par semaine.

Le groupe Bromo (+) était constitué des patientes traitées par la bromocriptine (2,5mg x2/jour pendant 2 semaines et 2,5 mg/jour pendant 6 semaines) et le groupe Bromo (-) par les patientes non traitées par la bromocriptine. Ce dernier groupe a été considéré comme le groupe de référence.

La saisie des données a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Data 3.1 et l’analyse statistique avec le logiciel Stata 12.0. Les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de moyennes ± écart types (m ± ET) avec les extrêmes. Leurs comparaisons ont été effectuées par le test de Student. Les variables qualitatives ont été exprimées sous forme de fréquences et de pourcentages. Elles ont été comparées par le test de Chi 2 de Mantel-Haenzel ou le test exact de Fisher lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5. Le seuil de significativité a été fixé à p ≤ 0,05. Le suivi longitudinal à 6 mois des deux groupes a été analysé par la méthode de Kaplan Meier et le test de Log-Rank.

 

 

RESULTATS

 

 

Les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives ont été résumées dans le tableau 1.

 

Epidémiologie

 

Nous avons colligé 88 dossiers de patientes ayant une CMPP au cours de l’étude sur les 1124 patientes présentant une insuffisance cardiaque. Dans notre étude, sur les 460 patientes reçues à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan pour une insuffisante cardiaque au cours de l’enquête rétrospective (2010 à 2013), la prévalence de la CMPP était de 7,8%(n=36). Le taux d’incidence de CMPP était de 7,8% de 2014 à 2017 (52 cas/664 patientes consultées). Le taux d’incidence annuelle de la CMPP était variable (figure 1) avec un taux de croissance annuelle de 25,6%.

L’âge moyen des patientes CMPP était de 30,3±6,4 ans avec des extrêmes de 15 ans et 49 ans (Tableau I). Les moins de 20 ans, les [20-30[ans, les [30-40[ans et les 40 ans et plus représentaient respectivement 6,8%, 34,1%, 54,6% et 4,5% des cas. Les patientes résidaient en milieu urbain (87,5%). Près de la moitié des patientes étaient des ménagères (47,7%) suivies des commerçantes (25%) et des couturières (8%). La majorité des patientes avait un bas niveau socio-économique (78%). Elles étaient soit non scolarisées (54,5%) soit de niveau primaire (23,9%).

 

Clinique et échocardiographie

 

La CMPP survenait dans le post-partum dans 95,5% des cas. Le délai de la consultation était en moyenne de 51,6±52,4 jours avec des extrêmes de 0 et 240 jours. Les facteurs de risque cardiovasculaire étaient l’hypertension artérielle et l’obésité dans respectivement 15,9% et 12,5%. On retrouvait également le diabète (1,1%) et le stress (1,1%). Les patientes se présentaient au stade fonctionnel III (14,8%) et IV (85,2%) de la New York Heart Association (NYHA). Le mode de décompensation à l’admission était l’IC globale (80,7%) suivie de l’IC gauche (15,9%).

La radiographie retrouvait un index cardio-thoracique moyen de 0,66±0,07 avec des extrêmes de 0,5 et 0,8. A l’échocardiographie, le diamètre télédiastolique du ventricule gauche (DTDVG) moyen était de 61,0±5,6mm. Le ventricule gauche (VG) était dilaté dans 86,9% des cas avec une FEVG moyenne de 31,8±8,8%. La FEVG était ≤ 35% dans 69,3% des cas (Tableau 1).

 

Traitement

 

Toutes les patientes ont bénéficié de moyens généraux (repos au lit : 100%, oxygénothérapie : 94,3%, régime hyposodé : 73,9%). Les médicaments les plus prescrits étaient les diurétiques (100%), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC : 96,6%), les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM : 69,3%), les bêtabloquants (61,4%), les anticoagulants et la bromocriptine (54,5% ; Tableau 2). La prescription des bêtabloquants variait entre 20% et 75% de 2010 à 2014 et était supérieure à 75% après 2014 (Tableau 2). Celle de la bromocriptine avait débuté en 2014 chez 66,7% des patientes (figure 2). La prescription des anticoagulants variait entre 53,8% et 100% pendant cette période d’étude.

 

evolution

 

La durée moyenne du séjour d’hospitalisation était de 5±2,1 jours avec des extrêmes de 2 et 14 jours (Tableau 1). L’évolution en hospitalisation était favorable dans la majorité des cas (72,7% ; Tableau 3). Les complications étaient les troubles du rythme (6,8%) suivis de l’œdème aigu du poumon (OAP : 5,7%) et de la présence de thrombus intra-ventriculaire gauche (5,7% ; Tableau 1). Les facteurs de mauvais pronostic retrouvés étaient la FEVG < 35% (63,6%) suivie du diagnostic tardif (62,5%), de la dilatation du VG au-delà de 60 mm (56,8%) et la survenue en anténatale (3,4%).

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant les paramètres évolutifs et les facteurs de mauvais pronostic entre les patientes traitées par la bromocriptine et celles non traitées par la bromocriptine (Tableau 3). La probabilité de survie à 6 mois des patientes traitées par la bromocriptine était plus élevée mais pas de manière statistiquement significative (Log Rank=0,4117).

 

 

DISCUSSION

 

Epidémiologie

 

Notre étude montre que la prévalence hospitalière de la CMPP était élevée et estimée à 7,8%. Selon les données disponibles en Afrique, la prévalence de la CMPP reste modeste et disparate selon les régions. Adjagba et al [7] au Bénin dans une étude rétrospective transversale sur 5 ans retrouvait une prévalence de 4,2%. Isezuo et Abubacar [8] au Nigéria rapportaient une fréquence plus faible de 2,2% sur une période de 3 ans dans un hôpital universitaire. Notre prévalence semblait également plus élevée que celle des travaux de Mongo Ngamami et al [9] au Congo Brazzaville en Afrique centrale qui notaient une prévalence de 2,7% dans une étude rétrospective sur 4 ans. Des fréquences hospitalières plus élevées ont été rapportées dans certaines études Africaines. Zabsonré et al [10] retrouvaient 61% de CMPP sur une période de 4 ans au Burkina Faso dans une étude rétrospective ayant inclus 1014 patientes hospitalisées pour insuffisance cardiaque dans le péripartum. Codjo et al au Benin à Parakou rapportaient dans une étude transversale sur une période plus courte de 5 mois, 84%de cas chez 25 patientes atteintes d'IC dans le postpartum [11].

L’incidence annuelle dans notre étude était surtout élevée et constante à partir de 2011. Nous avons recensé une médiane entre 10 et12 nouveaux cas par année. Ce qui a permis d’observer un taux d’incidence annuelle moyenne élevée de 7,8% avec deux pics en 2011 (10,9%) et 2016 (9,8%).

Les patientes atteintes de CMPP étaient des adultes jeunes avec un âge moyen de 30,3±6,4 ans. Nos résultats concordaient avec les données disponibles dans la littérature. En effet, Sliwa et al montraient que l’âge au-delà de 30 ans constituait un facteur de risque de survenue de la CMPP [1]. Bien que nous n’ayons pas d’explication, nous soupçonnons l’implication de facteurs hormonaux, génétiques ou de l’immunité. La CMPP semblait plus fréquente chez les femmes ayant un niveau scolaire moins élevé sans distinction de la couche socio-économique [12]. Notre étude montrait que l’analphabétisme (54,5%) et la pauvreté (75%) des patientes semblaient être associés à la CMPP et constituaient un risque supplémentaire de survenue de CMPP. C’est pourquoi, l’éducation et les stratégies thérapeutiques de prévention de la CMPP devraient intégrer des méthodes innovantes et adaptées au profil socioéconomique et culturel de cette population à risque.

 

 

Clinique

 

Dans notre série, la période critique de survenue de la CMPP serait les 4 premiers mois du postpartum (78%). La survenue de la CMPP dans le postpartum est fréquente en Afrique mais surtout au-delà d’un mois dans le postpartum dans 75 à 100% des cas [8;9;13;14]. Bien que les cas soient rares en anténatal, ils constitueraient un facteur de risque à ne pas négliger. Leur fréquence est de 9% selon Sliwa et Lamparter [1;3]. Elle était plus faible autour de 4,5% dans notre étude. Cela suggère probablement un meilleur suivi des parturientes au cours des consultations prénatales ou probablement des cas passés inaperçus.

Malheureusement, des cas tardifs de CMPP au-delà du 5^ème mois du postpartum ont été rapportés. Ces retards de diagnostic ou de prise en charge font suspecter les difficultés diagnostiques liées à l’insuffisance du plateau technique ou au mode d’installation fruste ou lentement progressif de la symptomatologie de la CMPP d’une part et de l’insuffisance de sensibilisation au cours de la grossesse sur la reconnaissance de la CMPP d’autre part, qui pourraient expliquer le retard de consultation et conduirait à un stade grave de cardiomyopathie dilatée [1]. En effet, dans notre série, les patientes étaient découvertes à un stade sévère III et IV de la NYHA (100%) avec un retentissement important sur leur qualité de vie et l’élevage de leur enfant. La présentation clinique dans notre étude était dominée par l’IC globale (80,7%) suivie de l’IC gauche (15,9%). Niakara au Burkina Faso, Katibi au Nigéria, Duran en Turkie, Samonte aux Philippines et d’autres auteurs africains ont rapporté des fréquences similaires [9;7;13;15-18].

 

Traitement

 

Le traitement de la CMPP bien codifié est symptomatique et identique à celui de l’insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée [1,19]. Les médicaments prescrits dans notre série étaient l’association de diurétiques (Furosémide et ARM), avec un IEC ou ARA 2 et un bêtabloquant. Cette prescription était en accord avec les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC).

La faible prescription des bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque en Afrique subsaharienne avant 2015 a été constatée par des études antérieures. Les proportions étaient inférieures à 30%. Sa prescription est passée en Côte d’Ivoire de 00% en 2000 [20] à 17,9% en 2010 [21]. Elle était de 30% dans une étude multicentrique réalisée dans 9 pays : Sénégal, Nigéria, Cameroun, Soudan, Ethiopie, Kenya, Ougadan, Mazambique et Afrique du Sud [22]. La découverte et l’introduction de nouvelles molécules (bisoprolol, métoprolol, carvédilol et nébivolol) ayant des propriétés sympathomimétiques intrinsèques ont modifié notre attitude thérapeutique à l’ICA à partir de 2015. En effet, ces bêtabloquants atténueraient les symptômes de la maladie et amélioreraient la FEVG et la survie des patientes avec leur rapport bénéfice/risque favorable [1;19;23].

Dans notre série, l'anticoagulation était systématiquement prescrite à dose préventive en dehors de toute contre-indication habituelle. La plupart des patientes étaient à haut risque de thrombose et d’embolie. La dilatation ventriculaire était constante avec une FEVG inférieure à 35% dans 69,3% des cas. En effet, il est recommandé d’utiliser les anticoagulants (héparines de bas poids moléculaire ou HBPM et warfarine) dans la CMPP, affection thrombogène lorsque la FEVG est inférieure à 35% [1]. A la lumière de ce risque thrombo-embolique élevé en post-natale, l'anticoagulation est conseillée dans le dernier mois de la grossesse et les deux mois qui suivent l'accouchement [24]. Elle devrait être continuée chez toute patiente ayant une FEVG < 35%.

 

Evolution

 

Plusieurs publications africaines semblent démontrer que, l'évolution hospitalière de la CMPP traitée était souvent favorable dans 78 à 100% [9;13;25]. Cette évolution satisfaisante à court terme pourrait s’expliquer par la reconnaissance précoce de l’affection d’une part et par la mise en œuvre du traitement symptomatique adéquat d’autre part.

L’évolution hospitalière de la CMPP traitée des séries africaines est comparable à celle des séries occidentales [26-27] et indiennes [28] à la phase aiguë. Cependant, quelques complications graves sont décrites dans le suivi de la CMPP. Dans notre série, nous avons identifié peu de complications (27,3%) notamment les troubles du rythme (6,8%), la présence de thrombus intraventriculaire gauche (5,7%), l'OAP (5,7%), le choc cardiogénique (3,4%) et les accidents thrombo-emboliques (AVCI =1,1%; embolie pulmonaire =2,3%). Ces complications graves sont retrouvées dans plusieurs études africaines, indiennes comme occidentales [7-9;12;22;26-29]. Dans toutes ces séries, les complications thrombo-emboliques sont fréquentes et restent redoutées, du fait de leurs conséquences particulièrement dramatiques en cas d'accidents neurologiques chez les jeunes patientes et de leur effet délétère sur le nouveau-né [27].

La durée moyenne de séjour hospitalier dans notre étude était de 5,06±2,12 jours. Elle se rapproche des données américaines. Kao et al ont rapporté des durées de séjour de 6 jours chez des caucasiennes, de 7,5 jours chez les noires américaines et de 7 jours chez les hispaniques [29]. Certains auteurs africains ont rapporté un séjour hospitalier plus long. Il serait de 8,5±5,6 jours au Bénin [7], de 13,7 jours au Mali [30] et 16 jours au Togo [13].Le long séjour d'hospitalisation pourrait être lié au retard de consultation, à la sévérité et aux éventuelles complications graves du tableau clinique.

Bien que nous n'ayons enregistré aucun décès intrahospitalier, probablement du fait de la promptitude de la prise en charge à l’ICA, la CMPP est une pathologie potentiellement létale. La mortalité intrahospitalière varie de 0 à 12,3% dans les séries africaines [8,9;13;30]. Une étude réalisée dans le sud de l’Inde a révélé une mortalité maternelle de 9,3% et une mortalité infantile de 24,1% [28]. Cette mortalité semble plus faible en Europe et aux Etats Unis (USA). Kolte [26] et Kao [29] aux USA ont rapporté une mortalité hospitalière de 1,3% avec des extrêmes de 0,4 et 1,8% entre 2004 et 2011 [26] et entre 2004 et 2007 [29]. Le groupe européen de travail notait une mortalité relativement importante de 2,4% en 2017 [12]. Le pronostic de la CMPP est imprévisible malgré un traitement adéquat et précoce.

Le décès au cours de la CMPP surviendrait dans les 30 premiers jours. De façon générale, le pronostic de la CMPP semble mauvais chez les femmes ayant présenté l’insuffisance cardiaque en antépartum, de diagnostic tardif [31], une FEVG effondrée < 35%, un DTDVG > 60 mm [18], la race noire américaine [26;29] et une absence de récupération ou d’amélioration de la FEVG en 6 mois [28;31-32].

Ces facteurs ont été retrouvés au cours de notre étude. La probabilité de récupération semblait inversement corrélée à la sévérité de l'atteinte initiale qui serait liée à ces facteurs de mauvais pronostic. Dans ces conditions le risque de mortalité serait multiplié par 175,2 comparativement à la population féminine parturiente sans CMPP et le risque de mort-né par 3,74 [29].

 

Efficacité de la bromocriptine

 

L'usage de la bromocriptine dans la prise en charge thérapeutique dans notre série a débuté en 2014 avec 66,7% de prescription chez les patientes pour atteindre 100% en 2015 (Tableau 2). Selon des essais cliniques contrôlés randomisés publiés, la bromocriptine (antiprolactine) semble montrer une efficacité dans la CMPP. Plusieurs auteurs ont rapporté l’utilité de l’association de la bromocriptine au traitement standard en début de traitement chez les patientes atteintes de CMPP par l’amélioration des symptômes et de la FEVG et la réduction du nombre de décès [6,33-38]. Cependant, le niveau de preuve semble peu évalué en situation réelle d’utilisation. En Afrique subsaharienne particulièrement au Bénin [7], au Congo [9] et Togo [13], les travaux publiés jusqu’en 2017, semblaient montrer une absence de prescription de la bromocriptine dans le traitement de la CMPP. Seul un meilleur niveau de preuve de cette thérapeutique pourrait favoriser la vulgarisation de son utilisation en Afrique.

Notre étude n'a pas retrouvé de différence significative en terme de paramètres évolutifs et de facteurs de mauvais pronostic (p>0,05) entre les patientes traitées par la bromocriptine et celles traitées par le traitement standard. Cela pourrait s'expliquer par l’absence de recul suffisant sur le suivi, le nombre important de perdus de vue, et probablement la faible taille de l’échantillon qui aurait réduit la puissance de notre étude. Cependant, les effets prometteurs observés ont été mis en évidence dans des essais cliniques comparatifs avec de faible échantillon de 20 et 60 patientes [6,33]. Sliwa et al [6] (20 patientes dont 10 traitées par la bromocriptine) et Haghikia et al [33] (60 patientes dont 30 traitées par la bromocriptine) observaient une amélioration de la FEVG et du pronostic à 6 mois de suivi.

Notre échantillon avec une taille plus importante n’a pu mettre en évidence cette différence bien que les patientes traitées par la bromocriptine avaient une probabilité de survie plus élevée que celles non traitées par la bromocriptine (Log Rank=0,4117). Une revue bibliographique de 17 publications de série de cas conclue à l’insuffisance de preuve de son efficacité [39]. Une autre également montre une absence de gain à court terme, à une semaine et à long terme, à 6 mois comparativement au traitement standard [40]. Ces résultats encourageants avec la bromocriptine font de ce médicament une option thérapeutique à envisager en cas de CMPP. Cependant, le niveau de preuve de la bromocriptine mérite d’être confirmé dans des essais multicentriques de grande taille.

 

 

CONCLUSION

 

 

La prise en charge des patientes atteintes de cardiomyopathie du péripartum à l’ICA est en accord avec les récentes recommandations internationales. La prescription de la bromocriptine, des bêtabloquants et des anticoagulants ont connu une hausse à partir de 2014.

Nos résultats ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative concernant les paramètres évolutifs et les facteurs de mauvais pronostic entre les patientes traitées par la bromocriptine et celles non traitées par la bromocriptine. La probabilité de survie des patientes traitées par la bromocriptine paraissait néanmoins plus élevée. Cependant, cette différence n’était pas statistiquement significative.

Notre défi majeur serait la conduite d’une étude de cohorte prospective multicentrique de grande taille en situation réelle d’utilisation sur l’efficacité et la tolérance de la bromocriptine qui permettrait de confirmer son utilité en pratique courante à l’ICA ou en Afrique.

 

 

 Figure 1 : Evolution du taux d’incidence annuelle de la CMPP de 2010 à 2017.

 

Tableau 1

 Caractéristiques socio-démographiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patientes présentant une CMPP

 

 

Sociodémographique	N=88	Pourcentage	M ± ET (extrêmes)
Age (an)			30,3 ± 6,4 (15-49)
Milieu de vie : Urbain/Rural	77/11	87,5/12,5
Niveau socio-économique bas	66	75
Niveau scolaire
Secondaire/supérieure Primaire	19 21	21,6 23,9
Aucun	48	54,5
Antécédents
HTA gravidique	12	13,6
Gestité /multigestité >2	50	56,8	3,1 ± 2 (1-10)
Parité /multiparité >1	45	51,1	2,9 ± 1,9 (1-9)
Grossesse gémellaire	10	11,4
Accouchement par voie naturelle	56	63,6
Clinique
Survenue en post-partum	84	95,5
Délai de consultation (jours)			51,6 ± 52,4 (0-240)
Stade fonctionnel de NYHA III/IV	14/74	14,8/85,2
Décompensation      IC Globale	71	80,7
IC Gauche	14	15,9
OAP/choc cardiogénique	3	3,4
Echocardiographie
VG dilaté	76	86,4
FEVG < 35 % / moyenne(%)	61	69,3	31,84±8,82
DTDVG > 60mn / moyenne (mn)	73	86,9	61,0±5,6
Epanchement péricardique	7	8
Traitement
Diurétiques (Furosémide)	88	100
IEC	85	96,6
ARA 2	3	3,4
Bêtabloquants	54	61,4
ARM	61	69,3
Dobutamine	11	12,5
Bromocriptine	48	54,5
Anticoagulants	74	84,1
Evolution intra-hospitalière
Favorable	64	72,7
Complications Trouble du rythme Œdème aigue du poumon Thrombus intra-cavitaire Choc cardiogénique Trouble de la conduction Embolie pulmonaire AVC Ischémique	24   6   5   5   3   2   2   1	27,3  6,8  5,7  5,7  3,4  2,3 2,3  1,1
Décès	0	0
Durée de séjour hospitalier (jours)			5,06 ± 2,12(2-14)

 

Tableau 1

Le récapitulatif des critères utilisés

 

 

NYHA : New York Heart Association ; IC : Insuffisance Cardiaque ; VG : Ventricule Gauche ; FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche ; IEC : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARA II : Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 ; ARM : Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes.

 

 

Tableau 2

Evolution du traitement de la CMPP de 2010 à 2017.

 

                   ( ) : Pourcentage de prescription ; ARM : Antagonistes des Récepteurs aux Minéralocorticoïdes ;

                    IEC : Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion ; ARA2 : Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine 2.

 

Tableau 3

Comparaison des facteurs évolutifs et pronostiques en fonction de l’utilisation ou non de la bromocriptine.

 

Bromo : Bromocriptine ; FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche ; VG : Ventricule gauche.

 

Figure 2: Evolution du traitement de la CMPP par bêtabloquants, bromocriptine et  anticoagulants de 2010 à 2017.

 

 

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