Clinical Report. Contribution of exercise echocardiography in the diagnosis of coronary disease: Report on one case.

AW FATOU¹, DIOP CMBM¹, DIOUM MOMAR², NDIAYE MOUHAMADOU BAMBA¹, MINGOU J¹, SARR S A¹, BODIAN MALICK¹, RAVAO AVYHARINIANIA¹, NGAÏDE ALIOU ALASSANE^C, LEYE MOHAMED⁴,MBAYE ALASSANE³,

KANE ADAMA¹, KANE ABDOUL⁵, DIAOMABOURY¹, BA SERIGNE ABDOU¹.

RESUME

Nous rapportons le cas d’un homme de 39 ans qui a consulté pour un angor d’effort. Saprobabilité prétest de la maladie coronaire était estimée moyenne. L’échocardiographie d’effort couplée à l’ECG d’effort a été faite et a montré une hypocinésie en antéro apicale avec apparition concomitante d’une douleur thoracique et d’une tachycardie ventriculaire non soutenue à l’ECG après une charge de 50 watts. La coronarographie faite par la suite a montré une sténose serrée du premier segment de l’interventriculaire antérieure (IVA1)qui a motivé la pose d’un stent nu par stenting direct. Ce cas illustre que l’échographie d’effort est un examen simple et performant dans la détection de la maladie coronaire. Elle présente rarement des complications, qu’il faut cependant guetter lors de sa réalisation. Elle peut par ailleurs aider dans la stratégie thérapeutique.

MOTS CLES

Échocardiographie de stress, angor stable, Ischémie myocardique, sténoses coronariennes

SUMMARY

We report the case of a 39-year-old man who consulted for an effort angina. Its pretest probability of coronary heart disease was considered middle. Exercise echocardiography coupled with exercise ECG was performed and showed a tero-apical hypokinesia with concomitant onset of chest pain and ventricular tachycardia at ECG after a 50 Watt load. Subsequent coronary angiography showed a stenosis of the first segment of the anterior interventricular (IVA1), which motivated direct stenting. This case illustrates that exercise echocardiography, is a simple and powerful test in the detection of coronary heart disease. It rarely presents complications, which must be watched during its realization. It can also help in the therapeutic strategy.

KEY WORDS

Exercise echocardiography, stable angina, myocardial ischemia, coronary stenosis

1-Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec

2- Service de cardiologie du Centre Hospitalier National De L’hôpital de Fann

3-Service de cardiologie du Centre Hospitalier National De L’hôpital General De Grand Yoff,

4-Département de cardiologie UFR des sciences de la santé, Université de Thiés

5- Université Cheikh Anta Diop De Dakar.

Adresse pour correspondance 

Fatou Aw, MDE

 Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec

PO Box 6003 Dakar Etoile, Sénégal

Phone: (221) 774220035

Fax: 00221 338215521

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INTRODUCTION

L'échocardiographie d'effort consiste à coupler une ergométrie et une échocardiographie thallium ou à l'IRM cardiaque, ceci pour un coût nettement inférieur (1).L’échocardiographie d’effort est facile de réalisation dans des mains expérimentées. Elle a une  sensibilité de 84% et une spécifique (88%) dans la détection de la maladie coronaire(1). L'ischémie myocardique, induite par   une    lésion    coronarienne    significative  (sténose supérieure à 50%), produit une cascade ischémique  responsable de trouble de la contractilité régionale détectée par l'échographie ou l'IRM cardiaque, d’anomalie de l'ECG mise en évidence par l'électrocardiogramme d'effort et enfin la douleur angineuse. (1).Le principe de ces épreuves fonctionnelles est de générer une ischémie dans le territoire en aval de la lésion coronaire, soit en augmentant la consommation d'oxygène du myocarde (de manière physiologique ou pharmacologique), soit en créant un vol coronarien par une vasodilatation globale (persantine ou adénosine)(1). L'imagerie réalisée durant l'examen permet d'identifier et de localiser l'étendue de cette ischémie Par ailleurs l’essai FAME a confirmé que le degré de sténose coronaire angiographique ne permettait pas de déterminer le retentissement fonctionnel des sténoses entre 50 et 70 %, mais également d’un nombre important de sténoses entre 70 et 90 %. Il a aussi montré qu’une stratégie de revascularisation guidée par cette évaluation fonctionnelle était supérieure à une stratégie basée sur la seule angiographie pour réduire le taux d’événements cardiaques majeurs à deux ans (2).

Cependant avant d’envisager un quelconque examen complémentaire, lorsqu’un diagnostic d’angor est évoqué, le médecin doit évaluer la probabilité que les symptômes d’un patient soient corrélés à une maladie coronaire, avec un moyen simple : l’utilisation des 3 paramètres cliniques que sont l’âge, le sexe et le caractère des symptômes. Il va alors établir une probabilité d’être ou non en présence d’une maladie coronaire et cette probabilité peut être faible (< 15 %), élevée (> 85 %) ou intermédiaire (entre 15 et 85 %). Toute la stratégie ultérieure découle de cette évaluation (2). L’objectif de ce cas clinique est d’illustrer l’intérêt de l’échocardiographie de stress dans le diagnostic de la maladie coronarienne chez les patients dont la probabilité prétest est moyenne. Nous rapportons dans ce travail le cas d’un  patient chez qui l’échocardiographie d’effort  couplé à l’ECG d’effort à mise en évidence des troubles de la cinétique segmentaire accompagnées de trouble du rythme ventriculaire révélant une sténose coronarienne sévère.

OBSERVATION

Il s’agissait d’un homme sénégalais de 39 ans, d’ethnie peul, sans autre facteur de risque cardiovasculaire en dehors d’un surpoids (Indice de masse corporel à 31,4kg/m²). L’histoire clinique révélait une douleur précordiale d’intensité modérée à type de lourdeur sans irradiations précises survenant à l’effort et cédant au repos. Son examen clinique était normal en dehors d’une obésité abdominale (périmètre abdominal à 106cm). A la biologie sa glycémie à jeûn, le taux de créatininémie, le bilan lipidique et la sérologie HIV étaient tous normaux. L’électrocardiogramme et l’échographie cardiaque de repos étaient normaux. Devant la probabilité pré-test moyenne entre (25-75%), une exploration non invasive avait été demandée. (1) Un cardiologue diplômé en échocardiographie lui a réalisé une échocardiographie d’effort sur un appareil de marque Vivid 9 (Général électrique) couplé à un cycloergomètre (E-Bike de General électrique) en position semi assise selon le protocole de 30 Watt toutes les 2 min. Cet examen était couplé à l’électrocardiogramme. Nous avons ainsi  notait après une charge de 50 Watts l’apparition d’une hypocinésie au niveau de la paroi antéro-apicale du ventricule gauche (Figure 1).Une tachycardie ventriculaire non soutenue était survenue de façon concomitante (Figure 2), d’où l’arrêt de l’examen.

La coronarographie réalisée par l’équipe de cardiologie interventionnelle du centre hospitalier Aristide le Dantecavait révélé une lésion courte et serrée du segment 1 de l’artère inter-ventriculaire antérieure (Figure 3a) pour laquelle une angioplastie par stenting direct avec pose d’un stent nu (2.15x18mm) a été réalisée (Figure 3b).

Un mois après la procédure, aucune symptomatologie cardio-vasculaire sur le plan fonctionnel n’avait été signalée. L’échocardiographie d’effort réalisée notait une bonne cinétique segmentaire et globale à l’état basal. Il n’y avait pas de symptomatologie clinique et électrique, au cours de l’effort et à la récupération. La cinétique segmentaire et globale était restée correcte après une charge de 125 Watt.

DISCUSSION

Ce  cas clinique illustre parfaitement l’importance de l’échographie de stress dans la détection

et la prise en charge de la maladie coronarienne. En raison de la sensibilité supérieure pour la détection de l'ischémie myocardique, l’échographie de stress, la scintigraphie de perfusion myocardique et l'imagerie par résonance magnétique cardiaque de stress sont des outils de diagnostic recommandés pour l’évaluation de l’angor d’effort avant la coronarographie (3, 4).Ailleurs, Les résultats de l’échocardiographie de stress doivent être pris en compte aussi pour l’évaluation de la sévérité des lésions si la coronarographie ne permet pas d’estimer le bénéfice d’un geste invasif (5). Chez notre patient, le trouble du rythme présenté lors de l’échographie de stress a réconforté notre décision de poser un stent sur la lésion situé sur le segment 1 de l’artère interventriculaire antérieure. Notre patient est relativement jeune avec un seul facteur de risque qu’est l’obésité. La limite d’âge la plus souvent utilisée dans les études pour définir le jeune coronarien est de 45 ans et semble être un bon compromis [6-7]. Le tabac, est un facteur de risque majeur dans cette classe d’âge puisqu’on le retrouve chez plus de 80 % des sujets, contre 55 %chezlesplusde55 ans et 30 % chez les plus de 85 ans [6, 7, 8, 9]. L’hérédité coronaire définie par la survenue d’un événement coronaire avant 60 ans chez un parent du premier degré est le deuxième facteur de risque majeur de la maladie coronaire prématurée [6, 7, 8]. Notre patient ne présentait aucun des ces deux facteurs de risque classiques du sujet jeune. Une autre particularité qu’a présenté notre patient est la tachycardie ventriculaire qu’a présentée   notre   patient   qui   est   témoin du retentissement fonctionnelle de cette lésion de l’interventriculaire antérieure. Selon les travaux  de Bettoni (1)  l’échocardiographie de stress est considéré comme particulièrement sûr puisque le taux global de complications non mortelles est de 0,2%.  Le plus grand registre de complications porte sur plus de 45 000 examens (10), on n'y dénombre que 51 tachycardies ventriculaires non soutenues. Ailleurs sur une étude faite en Pologne sur une cohorte de 4611 sujets, 52 patients soit 1,1% ont présenté une tachycardie ventriculaire non soutenue, qui fut néanmoins la complication la plus représenté (5).Une lésion courte serrée de l’IVA 1 a été retrouvée chez notre patient à la coronarographie, ce qui n’est pas classique du sujet jeune, chez qui la physiopathologie des accidents thrombotiques aigus de la maladie coronaire est caractérisée par une forte masse thrombotique et peu de lésion coronaire [6, 8, 9, 11]. L’échographie d’effort a une performance diagnostique nettement supérieure à l’épreuve d’effort pour la détection de la maladie coronaire, que ce soit chez l’homme ou la femme. Elle apporte une valeur pronostique additionnelle par rapport aux données cliniques et à l’épreuve d’effort classique.  Sa performance diagnostique et sa valeur pronostique sont comparables à celles de la scintigraphie myocardique à l’effort.

CONCLUSION

Notre cas illustre l’importance de l’échographie de stress dans la détection de la maladie coronarienne  chez les patients avec une probabilité pré-test moyenne. Notons également l’intérêt de faire une exploration invasive devant les troubles du rythme survenant pendant un test d’effort car elles qui peuvent bien être le mode de révélation d’une cardiopathie ischémique.

Figure 1a: Image echocardiographique d’effort  montrant les acquisitions  en basal, à faible effort, au pic de l’effort et en récupération en coupe apicale 4 cavités

Figure 1b : Image echocardiographique d’effort  montrant les acquisitions  en basal, à faible effort, au pic de l’effort et en récupération en coupe apicale 2 cavités

Figure 1c : Image echocardiographique d’effort  montrant les acquisitions  en basal, à faible effort, au pic de l’effort et en récupération en coupe apicale 3 cavités

Figure 1d: Image echocardiographique d’effort  montrant les acquisitions  en basal, à faible effort, au pic de l’effort et en récupération en coupe petit axe.

Figure 2: Début de tracé : Tachycardie ventriculaire avec fréquence ventriculaire à 150/min durant 20secondes avec retour  en fin de tracé en  rythme sinusal avec QRS fins.

Figure 3a : Coronarographie avec opacification du réseau gauche : lésion courte serrée de l’IVA 1

Figure 3b : Coronarographie avec opacification du réseau gauche : flux TIMI 3 après pose d’un stent nu sur l’IVA1

REFERENCES

1.Bettoni M. L’échocardiographie d’effort en 2007. Rev Med Suiss. 2007;volume3.32100

2.Vanzetto G. Evaluation de l’ischémie myocardique par ECG d’effort et scintigraphie myocardique. Réalités Cardiologiques # 283_Janvier 2012.

3.Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr. 2008; 9: 415-437.

4.Kolh P, Windecker S, Alfonso F, et al., 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 46: 517-592. doi: 10.1093/eurheartj/ehu278.


5.Edyta PG, Jaroslav DK, Szymon O, et al., Polish stress echocardiography registry. Polish Heart Journal 2017 DOI:10.5603/KP.a2017.0121.

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7.Moccetti T, Malacrida R, Pasotti E, et al.Epidemiologic variables and outcome of 1,972 young patients with acute myocardial infarction. Data from the GISSI-2 database. Investigators of the Gruppo Italiano per lo Studio del la Soprav vivenzanell’InfartoMiocardico (GISSI-2). Arch In- tern Med 1997 ; 157 : 865-9.

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10.Beckmann S, Haug G. National registry 1995-1998 on 150'000 stress echoexaminations :Side effects and complications in 60'448 examinations of the registry 1997-1998. Circulation 1999; 100 (Suppl.):3401A.

11.Glover MU, Kuber MT, Warren SE, Vieweg WV. Myocardial infarction before age 36 : risk factor and arteriographic analysis. Am J Cardiol1982; 49 : 1600-3