Inaugural experience of interventional cardiology at Jacques Bessol Coronary Angiography Centre of the University Hospital of Fann (Dakar): Outcomes, difficulties and perspectives.

DIOP I.B¹, MANGA S¹, DIOUM M¹, LEYE M.¹, BA KADIA.¹, BINDIA D¹, SARR E.H.M¹., DIALLO A¹,

SAWADOGO A ², DIEYE O¹, GUERIN P³, DELOCHE A⁴.

.RESUME

Introduction : La cardiologie interventionnelle est quasiment inexistante en Afrique subsaharienne alors que les maladies cardio-vasculaires constituent la première cause de mortalité. Nos patients étaient jusqu'alors transférés au Maghreb ou en Europe pour subir une coronarographie et ou une angioplastie coronaire. Nous rapportons ici la mise en place et les résultats des deux premières années d'activité du Centre de Coronarographie Jacques Bessol (CCJB) du CHU de Fann de Dakar.

Méthodologie : Nous avions réalisé une analyse rétrospective des coronarographies et angioplasties réalisées dans notre centre entre juin 2013 et juin 2015. Les données cliniques, paracliniques, angiographiques et évolutives ont été recueillies et analysées.

Résultats : Entre juin 2013 et juin 2015, 165 patients avaient bénéficié d'une coronarographie dont 31 suivis d'une angioplastie (18%). Le sexe ratio était de 3,37. L'âge moyen était de 62,02±10.6 ans. L'hypertension artérielle (HTA) était le principal facteur de risque cardio-vasculaire retrouvé (59%), suivie de la dyslipidémie (39%) et du tabagisme (26%). Le diabète de type II était présent dans (23%) des cas. Trente-huit pour cent des patients avaient déjà présenté un infarctus du myocarde (IDM). L'indication à la coronarographie était un angor d'effort ou équivalent angineux (dyspnée) (57%), une ischémie silencieuse (9%) des cas et un syndrome coronarien aigu (34%). L'artère responsable du syndrome coronarien était l'artère interventriculaire antérieure (IVA) dans (49%) des cas, l'artère circonflexe (Cx) dans (40%) des cas et la coronaire droite dans (41%) des cas. Une atteinte significative (>50% de sténose) du tronc commun était trouvée dans (9%) des cas. L'indication thérapeutique posée était le traitement médical dans (77%) des cas, l'angioplastie dans (19%) des cas et le pontage aorto-coronaire chez (5%) des patients.  Trente et une angioplasties ont été réalisées avec (83,9%)de stents nus et (16,1%) de stents actifs. Deux patients (1%) sont décédés en cours de procédure.

Conclusion : Notre expérience montre qu'en Afrique subsaharienne, il est possible d'implanter des salles de cardiologie interventionnelle avec un fonctionnement satisfaisant permettant de réduire considérablement la morbi-mortalité coronarienne. La gestion de ces salles et de cette activité nécessite des compétences techniques, organisationnelles et médicales qui lorsqu'elles sont anticipées et maitrisées constituent un progrès et des perspectives importantes dans la mise en place d'une chaine complète de soins cardio-vasculaires.

MOTS CLES

Coronarographie, angioplastie, Sénégal.

SUMMARY

Background: Interventional cardiology barely exists in Sub-Saharan Africa although the cardiovascular diseases represent the first cause of mortality. So far our patients were transferred to North Africa or Europe to undergo coronary angiography or percutaneous coronary intervention (PCI). We report the onset of Jacques Bessol Coronary Angiography Centre of the University Hospital of Fann in Dakar and the activities review for the first two years.

Method: It consisted of retrospective analysis of all cases of coronary angiography and PCI that were performed in our department from June 2013 to June 2013. The clinical, para clinical, angiographic and evolutive data were collected and analyzed. 

Results: From June 2013 to June 2015, 165 patients underwent coronary angiography followed by concomitant PCI in 31 patients (18%). Men to women sex ratio were 3,37. The mean age was 62,02±10.6 years old. High blood pressure (HBP) was the most frequent cardiovascular risk factor (59%), followed by dyslipidemia (39%) and smoking (26%). Type 2 diabetes was found in 23 % of cases. 38% of the patients suffered from myocardial infarction. The indications for coronary angiography consisted of angina and similar symptoms in 57%, silent myocardial ischemia in 9% and acute coronary disease in 34% of cases. The found diseased arteries were the left anterior descending in 49%, circumflex in 40% and right coronary artery in 41% of cases. In 9%, the main left coronary artery presented stenosis > 50%. Regarding the treatment, it consisted of medical treatment in 77 %, PCI in 19% and coronary artery bypass grafting in 5%. The 31 PCI were performed with bare stents in 83.9% and covered stents in 16,1%. Two patients (1%) died during the procedure.

Conclusion: From our experience, it is clear that it is possible to perform interventional cardiology in Sub-Saharan Africa in order to considerably reduce the morbidity and mortality of coronary artery disease. The management of the centers requires mastered technical, medical and organizational skills to allow progress and good perspectives in complete and effective cardiovascular care.

KEY WORDS

Coronary angiography,  percutaneous coronary intervention, Senegal.

1- Clinique Cardiologique CHU Fann Dakar –SENEGAL.

2- Service de Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Dakar – SENEGAL.

3- Service de Cardiologie CHU NANTES.

4- Chaîne de l’Espoir

Adresse pour correspondance :

Dr Momar Dioum,

Service de cardiologie CHU de Fann,

Email/ Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

INTRODUCTION

 

Les salles d’angiographie sont rares en Afrique sub-saharienne alors que la morbi-mortalité liée aux maladies cardio-vasculaires en général et aux cardiopathies ischémiques en particulier est en constante progression et constitue de nos jours un problème de santé publique. La coronarographie est le seul examen qui permet le diagnostic de certitude et l’évaluation de la sévérité des lésions coronaires. Cette technique a connu un essor spectaculaire avec le développement de l’angioplastie coronaire transluminale. La rareté de ces salles en Afrique sub-saharienne fait que la plupart des malades chez qui l’indication de coronarographie se posait, était évacuée vers des centres en Europe ou en Afrique du Nord. Le coût de la prise en charge à l’étranger est exorbitant entre 3000 et 5000 euros voire plus. Du fait de tous ces facteurs, nous avions jugé opportun de créer une salle de cathétérisme cardiaque à Dakar. Au Sénégal, il existe trois centres de coronarographie dont le centre de coronarographie Jacques Bessol à la Clinique Cardiologique  du CHU de Fann à Dakar.

Le but de cette étude était d’évaluer les résultats de la coronarographie et des angioplasties coronaires percutanées réalisées après deux ans d’exercice, d’identifier les difficultés et de dégager les perspectives.

 

METHODOLOGIE

 

Cadre de l’étude

Le pôle cardio-vasculaire du CHU de Fann est composé du Service de Cardiologie Médicale et du Service de Chirurgie Cardiaque à proximité. Le centre de coronarographie de CHU de FANN a été inauguré officiellement le 23 mars 2014 sous le nom de «Centre de Coronarographie JACQUES BESSOL». Ce  pôle cardio-vasculaire a une triple vocation : Soins, Recherche-Prévention et Formation (figure : 1, 2 et 3).

Patients et méthodes

Notre travail est une analyse rétrospective du registre  des coronarographies et angioplasties réalisées  de juin 2013 à  juin 2015 à la Clinique Cardiologique du CHU FANN. Ont été inclus dans l’étude tous les patients ayant bénéficié d’une coronarographie diagnostique associée ou non à une angioplastie.Le recueil des données était fait à partir de fiches d’enquête standardisées comportant différents paramètres que sont :

-          le profil épidémiologique des patients,

-          les facteurs de risque cardio-vasculaire,

-          les antécédents,

-          les signes cliniques,

-          la procédure de la coronarographie  et

-          les résultats de la coronarographie, et les résultats de l’angioplastie ou du PAC (pontage aorto-coronaire).

Les données ont été consignées sur une fiche d’enquête informatisée à l’aide du logiciel Excel Office 2007 Pro de Microsoft Corporation. L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel SPSS 18 (Statiscal Package for Social Sciences).

 

RESULTATS

 

Sur  une période de 24 mois, de juin 2013 à juin 2015, 165 patients avaient bénéficié d’une coronarographie  avec 31 angioplasties réalisées au CCJB de la Clinique cardiologique du CHU-FANN. La majorité de nos patients était de sexe masculin avec un sexe ratio  de 3,37.L’âge moyen était de 62,02±10.6 ans avec des extrêmes de 36 et 88 ans. 

L’HTA  était le principal facteur de risque cardio-vasculaire retrouvé (59%) des cas, suivie de la dyslipidémie (39%), et du tabagisme (26%). Le diabète de type II était trouvé dans (23%) des cas.  On retrouvait l’association d’au moins trois facteurs de risque cardio-vasculaire chez (26%) de nos patients. Un surpoids était observé chez (35,5%) des patients et l’obésité représentait (7,8%) des cas. Les antécédents de syndrome coronarien aigu (SCA) étaient retrouvés chez (34%) des patients dont (11,5%) de SCA ST(-). Une thrombolyse avait été réalisée chez (5%) de nos patients et (4%) des patients avaient déjà eu une angioplastie antérieure.

Un angor d’effort typique était décrit chez (39,9%) des patients, (9%) décrivaient une douleur précordiale atypique. La dyspnée d’effort, principalement de type II de la NYHA, était rapportée par (17%) des patients  et (3%) se plaignaient de palpitations.

Une épreuve d’effort avait été réalisée chez (11,5%)de nos patients (n = 19). Elle était positive dans (10,5%) des cas (n = 2).L’électrocardiogramme était anormal dans (76,5%) des cas à prédominance de troubles de la repolarisation (segment ST et onde T).L’échographie trans-thoracique  retrouvait une fraction d’éjection ventriculaire gauche  (FEVG) altérée dans (34%) des cas et (66%) de nos patients avaient une FEVG conservée.

Plus de la moitié  de nos patients (67%) étaient abordés par voie fémorale. La majorité des lésions artérielles retrouvées était localisée sur l’interventriculaire antérieure (IVA) et la circonflexe (49% et 40% respectivement). La coronaire droite était concernée dans (41%) des cas et une atteinte du tronc commun était retrouvée dans (9%) des cas. L’atteinte mono-tronculaire était observée chez (28%) des patients, l’atteinte bi tronculaire représentait (12%) des cas et l’atteinte tri-tronculaire (28%) des cas. La coronarographie était revenue normale chez (32%) de  nos patients.

Le produit de contraste utilisé était l’Ioxitalamate de méglumine dans la grande majorité des cas (90%). La dose moyenne de produit de contraste utilisée lors d’un acte de coronarographie était de 98 cc. La durée moyenne d’exposition aux radiations au cours de l’acte de coronarographie était de 11 min 40s.

Une angioplastie était réalisée chez (19%) de nos patients. Nous avions utilisé en majorité des stents nus (83,9%) contre (16,1%) de stents actifs au cours des procédures d’angioplasties. Le traitement médical était préconisé chez 77% de nos patients. Le pontage aorto–coronarien était réalisé  chez  (5%) de nos patients. Nous avions déploré deux décès dont une complication  de dissection de la Cx  et un autre par  thrombose aiguë de stent.

 

DISCUSSION

 

Dans notre série, l’âge moyen était de 62 ans avec des extrêmes de 36 et 88 ans. Cet âge est proche de ceux rapportés dans la littérature. Ainsi Larifla L. [1] dans son étude sur les sujets afro-caraibéens en Guadeloupe rapporte un âge moyen 64,7±12,4 ans de même que l’étude du registre Aquitain de cardiologie interventionnelle ou l’âge moyen était 69 ans [2]. Marcaggien France [3] et El Khorb au Maroc [4] rapportaient respectivement 68 ans et 58 ans de moyenne d’âge. Ces résultats confirment que l’âge constitue un facteur de risque à prendre en compte notamment au-delà de 45 ans chez l’homme et 55 ans chez la femme.

Dans notre série, comme dans celles de la littérature, le genre masculin était le plus concerné. Ainsi, le genre masculin était retrouvé dans 77 % des cas  dans notre série, 67,8% des cas dans celle de Larrifa [1], 61,3% des cas dans celle de Jacq  [5], 67% des cas dans la série de Marcaggi [3] et 77,4% des cas dans le registre de la région Aquitaine. Si avant 45 ans, le risque semble plus important chez l’homme que chez la femme, au-delà de 55 ans le risque est le même pour l’homme et la femme. L’hypertension artérielle constituait le principal facteur de risque cardio–vasculaire dans notre série mais était rarement isolée. Ce qui semble être le cas dans plusieurs séries comme illustré dans le tableau 1.

C’est l’association de plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire (FDRCV) qui détermine le plus souvent les situations à haut risque de complications cardio-vasculaires et donc d’IDM. Depuis l’étude de Framingham en 1957, plus de 200 FDRCV ont été identifiés. Cependant une dizaine de FDRCV majeurs et ubiquitaires rendent compte à eux seuls de la quasi-totalité du risque cardio-vasculaire [9].La consommation de tabac est un facteur de risque global majeur, responsable de la moitié des décès évitables dont 50% sont d’origine cardio-vasculaire [1, 10]. Le tabagisme est à l’origine de plus de 50% des infarctus du sujet jeune. Les complications cardio-vasculaires rendent compte de plus de 75% des décès chez les sujets diabétiques. L’existence d’un diabète de type 2 multiplie le risque de développer une atteinte athéro-thrombotique par 2 ou 3 [4,9].Le lien physiopathologique entre le cholestérol sanguin  et l’athéro-thrombose est plus aisé à concevoir ; les particules lipidiques et leur métabolisme sont des éléments centraux de l’athérogénèse et de l’évolution de la plaque d’athérome [11].L’hypertension artérielle est l’un des facteurs de risque les plus étudiés et l’un des premiers identifiés. L’augmentation de la pression artérielle systolique comme diastolique est un facteur de risque puissant et indépendant de coronaropathie et d’AVC [11].Dans notre série, un surpoids était retrouvé chez 35,5% de nos patients et l’obésité représentait 7,8% des patients. Le lien entre l’obésité et les maladies cardio-vasculaires a été établi de longue date mais les mécanismes physiopathologiques sous–jacents n’ont été appréhendés que récemment et restent incomplètement élucidés.

La majorité de  nos patients était abordée par voie fémorale alors que la voie radiale représentait 15% des voies d’abord dans la série de Marcaggi [3] et 68% des voies d’abord au niveau du registre aquitain [2].La prépondérance de la voie fémorale dans notre série est liée à l’option choisie pour le démarrage de l’activité, la voie radiale était planifiée dans un second temps. Le temps de la procédure et la durée de la fluoroscopie étant plus allongés par voie radiale [2].Les voies radiales et fémorales présentent chacune des avantages et des limites. La voie radiale sera privilégiée en cas de risque hémorragique important et chez le polyartériel pour éviter les embolies de cholestérol. La voie fémorale est plus adaptée en cas de procédure interventionnelle complexe. Un cardiologue interventionnel doit maitriser les deux voies d’abord et s’adapter au gré des situations [12].

Le produit de contraste utilisé dans notre série était l’Ioxitalamate de meglumine du fait de sa meilleure disponibilité. Le volume de produit de contraste est le facteur prédictif principal d’insuffisance rénale aiguë (IRA). Certains auteurs suggèrent que volume de contraste injecté n’excède pas deux fois la valeur de clairance de la créatinine [13]. Nous n’avons pas observé d’IRA dans notre série.

Dans notre série, l’atteinte mono-tronculaire est observée chez 28%des patients, l’atteinte bi tronculaire dans 12 % des cas et l’atteinte tri-tronculaire dans 28 % des cas.

Le tableau 2 ci - dessous, présente les résultats comparatifs de la coronarographie dans quelques études.

 Ces résultats montrent que l’atteinte mono-tronculaire semble prédominante dans la quasi- totalité des séries. En ce qui concerne la distribution des lésions au réseau coronaire, le tableau III suivant montre la fréquence des segments artériels touchés.

Dans notre série comme dans la plupart des autres séries, l’IVA est l’artère la plus atteinte. Après coronarographie, 77%de nos patients ont eu une indication de traitement médical, 19%  une angioplastie et 5% un PAC.31 angioplasties étaient réalisées, 30 réussies.La caractéristique la plus évidente de notre série est la faiblesse du nombre d’angioplasties pratiquées (31) qui la situe bien en deçà des 400 angioplasties annuelles recommandées par l’ACC/AHA et reprise par la SFC due au fait que notre centre est implanté récemment et cette série se situe au début de la phase d’apprentissage. L’objectif ambitieux étant d’atteindre les normes recommandées par les sociétés savantes. D’autre part, ce taux faible pourrait être lié au pourcentage de tri tronculaire et parfois à la faible disponibilité et accessibilité des stents actifs.

Dans notre série, nous avons déploré deux décès dont une complication  de dissection de la Cx  lors d’une angioplastie ayant abouti au décès du patient. L’autre patient est décédé probablement d’une thrombose aiguë de stent. Nallet [14], rapporte 0.75% de dissections coronaires graves (dissections coronaires droites: 0,59% et gauches 0,15 %), compliquant une angioplastie (une série de 19 cas).Cheng [15], rapporte une incidence de dissections coronaires gauches extensives de 0,071 %. Biondi-Zoccai[16] en 2006, rapporte 2.8% de dissections coronaires secondaires à des procédures d’angioplastie  dans une série de 2418 patients. Plusieurs mécanismes peuvent être incriminés dans la survenue de dissections coronaires extensives. L’utilisation d’un cathéter inapproprié, une intubation difficile, une angulation inhabituelle de l’artère coronaire gauche, certaines variations anatomiques des ostia, une injection forcée de produit de contraste ou encore un passage sub-intimal du cathéter guide peuvent être en rapport avec la survenue de dissections coronaires au cours d’angioplasties [6,15].

 

CONCLUSION

 

Notre expérience montre qu'en Afrique subsaharienne, il est possible d'implanter des salles de cardiologie interventionnelle avec un fonctionnement satisfaisant permettant de réduire considérablement la morbi-mortalité coronarienne. La gestion de ces salles et de cette activité nécessite des compétences techniques, organisationnelles et médicales qui lorsqu'elles sont anticipées et maitrisées constituent un progrès et des perspectives importantes dans la mise en place d'une chaine complète de soins cardio-vasculaires.

Tableau 1

Comparaison du cumul des facteurs de risque cardio-vasculaire.

Etudes	Pays	Année	Nombre de cas	Facteurs de risque cardio-vasculaire (%)
				HTA	Diabète	HCT	Tabagisme
MarcaggiX.[3]	France	2003	669	29	18	26	24
Région aquitain [2]	France	2012	8210	53.2	20.7	49.1	17.6
Diab N. [6]	Algérie	2003	126	35	22	39	63
El khorb N[4]	Maroc	2010	65	25	56	6	54
Zeriouhi F[7]	Maroc	2012	196	25	11	5	36
Maury-AlémanyM.[8]	Guadeloupe	2007	199	67	35	29	22
LariffaL [1]	Guadeloupe	2013	420	75.9	47.8	37.8	14.2
Notre étude	Sénégal	2015	165	59	23	39	26

HCT : Hypercholestérolémie totale.

Tableau 2

Comparaison des différents résultats de la coronarographie.

Etude	Pays	Année	Nombre de patients	Résultats(%)
				Normal	Mono-tronculaire	Bi-tronculaire	Tri-tronculaire
Marcaggi  X.[3]	France	2003	669	34	23	21	22
Jacq  L.[5]	France	1997	600	22.6	77.4
Région aquitaine [2]	France	2012	8210	16	28	21	35
El khorb N [4]	Maroc	2010	65	-	54	33	13
Larifla  L.[1]	Guadeloupe	2013	420	5.2	41.9	29.8	23.1
Notre étude	Sénégal	2015	165	32	28	12	28

Tableau 3

Fréquence des segments artériels atteints

Etude	Pays	Nombre de cas	IVA	Circonflexe	Coronaire droite	Tronc commun
El khorb N. [4]	Maroc	65	62	10	27	1
Diab N. [6]	Algérie	126	68	12	21	-
Notre étude	Sénégal	100	48	39	38	11

Figure 1 : Coronarographie suivie d’angioplastie en Février 2015 équipe locale

Figure 2 : Vue de la salle de contrôle (Clinique Cardiologique CHU FANN)

 

Figure 3 : Chronogramme des différentes étapes de mise en place de l’activité invasive et interventionnelle

 

REFERENCES

1-Larifla L. Association entre facteurs de risque cardiovasculaire et sévérité des lésions coronaires chez les sujets afro-caribéens. Arch Cardiovasc Dis, 2014 ; 107 :212-218.

2-CCEQCA (Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine). Registre Aquitain de cardiologie interventionnelle. Présentation des premiers résultats régionaux, Janvier - Juin 2012.

3-Marcaggi. X. Results of percutaneous coronary intervention in a hospital with a case load. Ann Cardiol Angéiol, 2005 ;54 : 317–332.

4-El khorbN.L’angioplastie primaire à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde  au service de cardiologie du CHU Hassan II de Fès. Thèse de doctorat en médecine. Fès : Université Sidi Mohammed Ben Abdellah, 2011,84 p.

5-Jacq L., Chabredier-Paquot C., Pezzano M., et al. Valeur pronostic d’une coronarographie Normale. EMC (Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS), Ann Cardiol Angéiol, 2001 ; 50 : 404-407.

6- Nallet O., Estève JB., Michaud P., et al. Extensive iatrogenic coronary dissection during coronary angioplasty: A series of 19 consecutive patients. Ann Cardiol Angéiol ,2010 ; 59 :306–310.

7-Zeriouhi F. La coronarographie normale dans Les syndromes coronaires aigus sans Sus décalage de st a troponine positive. Thèse de doctorat en médecine. Fès : Université Sidi Mohammed Ben Abdallah, 2013,60 p.

8-Magaly M. La coronarographie en Guadeloupe : population recrutée, motifs et résultats : étude basée sur l'analyse de 199 dossiers de coronographies. Thèse de doctorat en médecine. Pointe-à-Pitre : Université Des Antilles-Guyane, 2007.

9-Yusuf S.,  HawkenS. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004; 364: 937-95210-

10-MacKenzie T D., Bartecchi C E. The human costs of tobacco use. NEngl J Med, 1994; 330: 975-980.

11-Stary, HC., ChandlerAB.A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis.A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation, 1995; 92: 1355-1374.

12-Koning R. Why I don’t give up the femoral approach. Ann Cardiol Angéiol, 2009  ; 58 :373–374.

13-Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention.J Am Coll Cardiol  2007 ; 50 : 584–90

14- DiabN. Angioplastie transluminale coronaire : étude  prospective sur lésion mono-tronculaire. 2003, HCA; EHS; CHU Mustapha

15-Ybarra LF, Souza CF, Lima VC. Catheter-induced in-stented segment coronary dissection. Int J Cardiol 2010.02 :59.

16. Biondi-Zoccai GGL.,Agostonil P.,Sangiorgi GM., et al. Indidence predictors, and outcomes of coronary dissections left untreated after drug eluting stent implatatntion. Eur HAS, 2006; 27 : 540-6.