Clinical outcome and management of atrial fibrillation in a cardiology unit in Dakar (a preliminary report of the AFRICA

registry project).

KANE A¹, AW F¹, SARRSA¹,MBAYE B¹,TABANE A¹ ,^,MINGOUJ¹, NDIAYE M¹, DIOP KH¹, NGAIDOAA²,DIOUM M³, BEYE M¹, BODIAN M¹, LEYE M⁴, NDIAYEMB¹, MBAYE A²,KANE A³, DIAO M¹, ADOUBI A⁶, BA SA¹.

 

RESUME

 

Introduction : La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Elle pose un réel problème de santé publique compte tenue de la fréquence élevée et croissante. Nos objectifs  étaient d’évaluer la fréquence de la FA, de déterminer le  terrain de  survenue, d’évaluer ses complications et enfin de rapporter nos stratégies thérapeutiques.   

Patients et Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale descriptive réalisée sur une période de huit mois. Ont été inclus dans cette étude tous les malades admis pour fibrillation auriculaire, ou ayant développé en cours d’hospitalisation une FA documentée à l’électrocardiogramme (ECG)

 

Résultats : Quatre-vingt et six  patients ont été sélectionnés. L’âge moyen était de 61,83 ans (17-89 ans) avec un sexe ratio à 0,51. Le mode de survenu était plus le souvent brutal (52,3%). La  FA persistante était plus fréquente (63,73 %). La cardiopathie sous-jacente était dominée par les valvulopathies (36 %) suivies de la cardiopathie hypertensive (43,6%). La FEVG était altérée dans 51,2 %  des cas à l’échocardiographie. La FA non valvulaire était prédominante (64 %). Le score  de CHA2DS2VASc était supérieur ou égal à 2 chez 70,9 %, celui de HAS-BLED supérieur ou égal à 3 chez 15 % des patients. Tous les FA valvulaires ont été mis sous AVK de même  87.2 % des FA non valvulaires. Sur le plan rythmique, la digoxine avait  été utilisé dans 73 % ; les  bétabloquants dans 15 % et les inhibiteurs calciques 5 %. Cinq patients (5.8%) avaient bénéficié d’une tentative de cardioversion dont 2.32 %  médicamenteuse et 3.48 %  électrique, aucun patient n’a bénéficié de techniques ablatives. Les complications étaient dominées par l’insuffisance cardiaque (58%) suivie des accidents thromboemboliques (19.8 %). Le taux de mortalité était  de 2.3 %.

Conclusion La FA reste fréquente  en milieu hospitalier. Malgré l’arsenal thérapeutique actuel son pronostique reste redoutable du fait de  ses complications d’où la nécessité d’une prise en charge rigoureuse et codifiée.

 

MOTS CLES

Fibrillation atriale, Cardiopathie,  Sénégal, registre africain.

 

SUMMARY

 

 

Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac rhythm disorder. It’s a public health problem given its  high and increasing frequency. Our objectives were to assess the frequency of AF, to determine underlying disease, to evaluate its complications and finally to report our therapeutic strategies.

Patients and methods: This is a cross-sectional study over an eight-month period. Included in this study were all patients admitted for atrial fibrillation, or who developed an electrocally (ECG) documented AF during hospitalization.

Results: Eighty-six patients were selected. Their average age was 61.83 years (17-89 years) with a sex ratio of 0.51. The mode of occurrence was more often brutal (52.3%). Persistent FA was more common (63.73%). The underlying heart disease was dominated by valvulopathies (36%) followed by hypertensive heart disease (43.6%). LVEF was impaired in 51.2%cases on echocardiography. Non valvular AF was predominant (64%). The CHA2DS2VASc score was greater than or equal to 2 in 70.9%, that of HAS-BLED greater than or equal to 3 in 15% of patients. All valvular AF were placed on AVK, as well as 87.2% of non valvular AF. For the rhythm management, digoxin was used in 73%; betablockers in 15% and calcium channel blockers in 5%. Five patients (5.8%) had benefited from an attempt of cardioversion, of which 2.32% were drug-based and 3.48% electrical; no patient had benefited from ablative techniques. The complications were dominated by heart failure (58%) followed by thromboembolic events (19.8%). The mortality rate was 2.3%.

Conclusion: AF is common in our hospital setting. Despite the current therapeutic arsenal, its prognosis remains redoubted due to its complications, hence the need for rigorous and codified management.

 

KEY WORDS

Atrial  fibrillation, heart disease, Senegal, african registry.

 

 

1.Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec

2. Service de cardiologie du Centre Hospitalier National De L’hôpital General De Grand Yoff,

3. Service de cardiologie du Centre Hospitalier National De L’hôpital de Fann

4. Université de  Thiès

5. Université Cheikh Anta Diop De Dakar

6.CHU Bouaké, Côte d’ivoire

Adresse pour correspondance 

Dr Fatou AwLeye

Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec

PO Box 6003 Dakar Etoile, Sénégal

Phone: (221) 774220035

Fax: 00221 338215521

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INTRODUCTION

 

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme  le plus fréquent [1]. Elle est caractérisée par la désynchronisation des cellules de l’oreillette, entrainant une activité anarchique, irrégulière et extrêmement rapide. La transmission de l’influx aux ventricules par le nœud auriculo-ventriculaire est également anarchique et aléatoire, induisant un rythme ventriculaire très souvent irrégulier. Le ventricule bat alors de manière désordonnée et le plus souvent rapidement ; d’où l’appellation habituelle « d’arythmie complète par fibrillation auriculaire »(ACFA) [2].La désynchronisation des cellules atriales entraine la perte de la systole auriculaire avec deux conséquences essentielles qui sont :

La stagnation de la masse sanguine dans les oreillettes, source de thrombus, et éventuellement d’embolie artérielle périphérique et surtout cérébrale d’où sa gravité.

Le risque d’insuffisance cardiaque, du fait d’un mauvais remplissage ventriculaire responsable des complications hémodynamiques. Lesquelles nécessitent, en cas d’instabilité hémodynamique à type de collapsus, un traitement en urgence. Aux complications thrombo-emboliques et hémodynamiques, s’ajoutent les effets délétères d’un rythme auriculaire rapide, pouvant s’étendre au ventricule et entrainer un arrêt cardiaque [2].

Le diagnostic de ce trouble du rythme est surtout électrocardiographique. Son incidence augmente avec l’âge [3]. Sa prévalence augmente également en cas de pathologies cardiaques sous-jacentes, et la FA est plus élevée chez l’homme que chez la femme selon certains auteurs [1].Malgré cette forte prévalence,    il    persiste    des       incertitudes concernant sa prise en charge thérapeutique. En particulier, les indications et les modalités de sa réduction demeurent encore imprécises. Les deux principales méthodes utilisées pour la restauration du rythme sinusal sont : le choc électrique externe et les médicaments anti arythmiques ; auxquels viennent s’ajouter les méthodes ablatives. Dans le cadre de la réalisation du  registre Africain de la fibrillation atriale  nous avons réalisé cette étude en se fixant comme objectifs :d’évaluer la fréquence de la fibrillation auriculaire en milieu hospitalier, de déterminer le terrain sur lequel elle survient, d’évaluer les complications et de rapporter nos stratégies thérapeutiques.

 

METHODES

 

Notre étude s’est déroulée dans le service de cardiologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec, il s’agit d’un hôpital de référence dans le système sanitaire du Sénégal. C’est un hôpital de niveau trois, situé en centre-ville avec un service de cardiologie répondant aux standards internationaux. Il s’agit d’une étude transversale descriptive sur une période de huit 8mois allant du 1er février au 30 septembre 2017.L’étude a porté sur les patients porteurs de fibrillation auriculaire sans aucune distinction de sexe, de race ni d’âge ; hospitalisés dans le service de cardiologie adulte de l’hôpital Aristide Le Dantec. Ont été inclus dans cette étude tous les malades admis pour fibrillation auriculaire, ou ayant développé en cours d’hospitalisation une FA documentée à l’électrocardiogramme(ECG) durant la période de l’étude. Nous avons définit comme ACFA valvulaire tout patient porteur d’une FA avec à l’échocardiographie une valvulopathie significative par opposé les ACFA non valvulaire représentaient les patients porteur de cardiopathie sans atteinte valvulaire significatif et ceux ayant un cœur sain. Ont été exclus de ce travail tous les patients porteurs de FA non hospitalisés au service durant la période de l’étude. Nous avons exploité les dossiers médicaux ainsi que les fiches de traitement et la feuille de température des patients.  Au total nous avons colligé, 86 patients admis au service de cardiologie pour FA ou ayant présenté une FA en cours d’hospitalisation. Nous avons utilisée une  fiche d’enquête validée lors de la réalisation du guide du registre Africa (ref) pour la fibrillation auriculaire. Les données ont été saisies sur logiciel Microsoft Office Excel 2013 et analysées sur logiciels SPSS 12.0 for Windows.

 

RESULTATS

 

Entre février 2017 et septembre 2017, 990 patients ont été hospitalisés dans le service de cardiologie dont 86 porteurs de fibrillation auriculaire soit une proportion 8.68 %. Elle représentait ainsi 60.70 % de l’ensemble des troubles du rythme reçu au service durant cette période. Le tableau 1 montre les caractéristiques générales de la population étudiée.

Dans cette population on notait une prédominance de la tranche d’âge entre 65 – 75 ans représentant 31.4 % des patients. Sur l’ensemble des patients 73.3 % avaient une FA persistante. Sur tous les patients 5,8 %  avait une bradycardie et 62,8 % une tachycardie. Les valvulopathies constituaient la première étiologie de la FA avec un taux de  36 %.

L’insuffisance cardiaque restait la complication la plus fréquente avec un taux de 58.1 %, suivie des complications thromboemboliques de l’ordre de 19.8 %.Les troubles secondaires de la repolarisation et les troubles de la conduction étaient présents respectivement chez 32 % des patients et 25 %des patients. La durée moyenne des QRS était de 86 ms avec des extrêmes entre 10 et 160 ms. Sur l’ensemble des tracés électrocardiographiques on notait une absence de maille dans 52 % des patients. La présence de petites mailles dans 36 % des cas et de grandes mailles  dans 12 %des cas.

L’échocardiographie montrait que soixante-cinq pour cent de nos patients avaient un diamètre de l’OG (oreillette gauche) supérieur à 40mm. Quatre-vingt-six pour cent des patients avaient une surface de l’oreillette gauche supérieure à 20cm². Seuls sept patients avaient bénéficié d’une mesure du volume de l’OG, soit un taux de 8.13 %. Sur les sept patients tous avaient eu un volume supérieur à 32 ml/m2.Quarante-huit pour cent des patients avaient eu une FEVG conservée. Le tableau 2 montre les résultats des différents paramètres échocardiographiques étudié.

 

La cardiopathie sous jacente

 

L’échocardiographie notait une valvulopathie (AC-FA valvulaire) dans 31 cas (36%). Ces valvulopathie étaient à type de   rétrécissement mitral retrouvé chez 14% des malades : elle était serrée dans 5 % des cas et moyennement serré dans les 9% restants. L’insuffisance mitrale était présente chez 15.3 % de nos patients chez qui elle était importante dans 8.1 %. L’insuffisance aortique importante était notée dans 8.2 % des cas et le rétrécissement aortique présent chez 1.2 % des patients.

Pour les patients présentant une fibrillation atriale non valvulaire (n=55; 64% ) l’étiologie la plus fréquente était la cardiopathie hypertensive (n=24 ; 43,6%) suivie de la cardiopathie ischémique (n=14 ; 25,4%) entres autres.

 

Prise en charge antithrombotique

 

Tous les patients qui présentaient une FA valvulaire ont été mis sous anti vitamine K (AVK). Le score de CHA₂DS₂-VASc avait été évalué chez les  55 sujets atteints d’une ACFA non valvulaire. Parmi eux  environ 15 %  ont eu un score supérieur ou égal à 3 ; 70.90 % avait un score de CHA₂DS₂VAScsupérieur ou égal à 2 et 25,6% avait eu un  score égal à 1.

Le choix du traitement anti thrombotique dépendait de la stratification du risque thromboembolique et du risque hémorragique. Dans notre travail, 90.2 % des patients ont eu une indication de mise sous traitement anti thrombotique. Parmi ces patients, seuls 87.2 % ont été mis sous AVK. Les 3 % restants ont été mis sous Acide acétyl salicylique.

Il faut signaler qu’à la phase initiale de la prise en charge thérapeutique, 62% des patients ont reçu de l’héparine bas poids moléculaire comme traitement anticoagulant.

 

Prise en charge rythmique

 

AC-FA valvulaire :

Dans notre série aucun patient porteur d’ACFA valvulaire (n=31) n’a bénéficié d’une régularisation. Tous les trente six  malades ont bénéficié d’un ralentissement de la fréquence cardiaque soit avec les digitaliques (24 cas), soit avec les bétabloquants  (5 cas) soit avec les inhibiteurs calciques bradycardisants  (2 cas). L’association de plusieurs agents pharmacologiques ralentisseurs a été envisagée chez 5patients. 

 

ACFA non valvulaire :

Deux patients ont bénéficié d’une régularisation par l’amiodarone. Cinquante patients ont bénéficié d’un ralentissement de la fréquence cardiaque par l’un des médicaments suivants : les digitaliques (39 cas) ;  les bétabloquants (8 cas) les inhibiteurs calciques bradycardisants  (3 cas). Chez 13 patients, l’association de plusieurs agents pharmacologiques ralentisseurs a été envisagée afin de mieux contrôler le rythme ventriculaire. Trois patients ont bénéficié d’un choc électrique externe

Le traitement des cardiopathies sous-jacentes reposait sur les diurétiques soit 58.1 % des cas. L’association Thiazidique et Spironolactone était préférée dans 40 % des cas. Les vasodilatateurs étaient utilisés dans 42.3 % des cas. La principale molécule utilisée reste les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Leurs indications restent dominées par l’hypertension artérielle et les cardiopathies ischémiques. Les inotropes dont la dobutamine et la dopamine étaient utilisées chez 4.65 % des patients. Les antithyroïdiens (autres causes de FA) de synthèse ont été utilisés chez 2.3 % des patients.

D’autres médicaments comme le Loxen, des antalgiques, des antibiotiques et des solutés de remplissage ont été utilisés en fonction de la pathologie sous-jacente.

 

 

Complications

 

Dans notre série 58.1 % des patients ont développé une insuffisance cardiaque. Le nombre de patients ayant développé une complication thrombo-embolique était de 17(19.8 %) dont 2 % avec des AVC multiples. La mortalité était de 2.3 % tous des FA valvulaire admis dans un tableau de collapsus cardiovasculaire.  La figure 1 montre la répartition des patients en fonction des complications.

 

DISCUSSION

 

La fibrillation auriculaire est l’arythmie soutenue la plus fréquente. Elle est responsable d’un grand nombre d’hospitalisation.  Elle est retrouvée chez 8.68 %  des patients admis au service de cardiologie de l’hôpital Aristide le Dantec. Au Sénégal ce taux est en nette augmentation en milieu hospitalier en effet une étude  réalisée par Mbaye et al notait sur une période de 5 ans une fréquence hospitalière de 5,37% [4]. En Afrique des auteurs situent cette fréquence entre 5à 7%[5, 6]. La persistance de la maladie rhumatismale et le développement des coronaropathies en Afrique expliquent sa fréquence régulièrement croissante [4].L’âge moyen de nos patients était de 61.83 ans avec des extrêmes de 17 à 89 ans. La tranche d’âge la plus touchée par cette arythmie est celle des 65-75 ans, constituant presque le tiers de l’échantillon étudié avec un taux de 31.4 %.Les raisons de cette augmentation de la fréquence de la fibrillation auriculaire sont le vieillissement de la population, et l’élévation de la prévalence des maladies cardiovasculaires ainsi que les différentes pathologies favorisant le développement de ce trouble du rythme [1].

La fibrillation auriculaire est caractérisée par une hétérogénéité clinique. Les signes fonctionnels sont extrêmement variables d’un patient à l’autre, en fonction de la présence ou non d’une cardiopathie sous-jacente. Dans sa forme typique, le patient en fibrillation auriculaire présente des palpitations et une dyspnée. Cependant certains patients peuvent rester asymptomatiques en cas de FA et le début de l’épisode est difficile à déterminer. Ces patients ne ressentent pas le trouble du rythme, qui parfois n’est découvert qu’à l’occasion d’une complication. La FA asymptomatique justifie l’utilisation d’un traitement anticoagulant, comme pour la FA symptomatique, selon le niveau de risque embolique. L’évaluation du risque embolique sur les seuls épisodes symptomatiques peut conduire à l’arrêt injustifié d’un traitement antithrombotique. Enfin, la survenue fréquente d’épisodes asymptomatiques peut aggraver un remodelage atrial, voire ventriculaire et induire une cardiomyopathie liée à la tachycardie [7].

La FA  est répertoriée en quatre classes selon la présentation et la durée de l’arythmie. Ainsi on parle de FA paroxystique, persistante, persistante de longue date et permanente [8].Dans notre série  on notait  63.73 % de FA persistante Habituellement l’AC-FA survient sur un terrain de cardiopathie préexistante. Dans cette population85 % des patients étaient porteurs d’une cardiopathie                       sous-jacente avec une prédominance des valvulopathie retrouvées dans 36 % des cas. L’HTA était retrouvée chez27.9 % des patients, suivie des cardiopathies ischémiques avec 16.2 % des patients. Comme dans L’étude ALFA (Activité Libérale de la Fibrillation Auriculaire)[9]réalisée chez 756 patients français atteints de FA. L'hypertension artérielle, les maladies valvulaires et les maladies coronariennes ont été les formes de maladies cardiaques sous-jacentes les plus fréquemment observées chez les patients atteints de FA.

Dans notre série 58.1 % des patients ont développé une insuffisance cardiaque tandis que 19.8 % ont présenté une complication thrombo-embolique. Le taux de mortalité était estimé à 2.3 %. Cette pathologie est associée à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de mortalité quelle qu’en soit la cause [10, 11].

L’ACFA valvulaire : les valvulopathies rhumatismales sont très pourvoyeuses d’accidents emboliques, elles exposent à un risque majeur d’AVC pouvant atteindre 15 à 20 %, d’où l’indication systématique d’AVK avec un INR entre2 et 3.   Dans notre série tous les patients avec FA valvulaire ont été mis sous anti vitamine K (AVK) au long cours soit un taux de 36 %.

L’AC-FA non valvulaire : Le choix du traitement anti thrombotique dépend de la stratification du risque thromboembolique et du risque hémorragique évalués grâce à deux scores : CHA₂DS₂-VASc et HAS-BLED. Dans notre série 87.2 % ont été mis sous AVK et seuls 3 % sous Acide acétyl salicylique (aucune indication dans les reco).L’étude ACTIVE W [12]a montré une efficacité plus élevée des anticoagulants sur l’aspirine de plus l’anticoagulant oral était conservé même en cas d’indication de l’antiagrégant.

 

Prise en charge rythmologique

 

Les anti-arythmiques les plus utilisés dans notre série sont la Digoxine dans 73 % des cas, suivis des Beta-bloquants dans 15 % des cas et des Inhibiteurs Calciques dans 5 % des cas. La digoxine, les beta-bloquants et les inhibiteurs calciques ont permis d’avoir un ralentissement de la fréquence cardiaque respectivement dans 84 %, 25 % et 15 % des cas. Leur association utilisée chez 20 % des patients avait une efficacité de 100 %.

Plusieurs travaux récentes, notamment les études : AFFIRM [13], RACE [14], STAF [15], PIAF [16], ont montré que le ralentissement de la fréquence ventriculaire, associé à un traitement anticoagulant était une approche aussi valable que la remise en rythme sinusal chez les patients peu ou pas symptomatiques. De ce fait, aucune différence en ce qui concerne la mortalité, les emboles systémiques et la fréquence des AVC n’a été constatée.

Une tentative de régularisation a été réalisée chez 5.8 % des patients. Parmi ces patients 2.32 % ont bénéficié d’une réduction médicamenteuse avec un taux de réussite de 100 %. La molécule utilisée était l’amiodarone par voie orale. A côté de cette cardioversion médicamenteuse, 3.48 % des patients ont bénéficié d’un choc électrique externe avec un taux de réussite de 90.2 %.Ce résultat rejoint la plupart des auteurs qui décrivent un retour en rythme sinusal dans 90 % des cas si des énergies supérieures à 100 joules sont utilisées [17].  Le retour en rythme sinusal a été observé chez 15.77 % des patients dont : 11.13 % de réduction spontanée et 4.64 % de cardioversion. Mais ces résultats demeurent faibles par rapport à d’autres études qui retrouvaient environ 60 % de réduction spontanée [18]. Cette différence peut être expliquée par la consultation tardive de nos malades qui sont vus le plus souvent en stade de dilatation importante des cavités cardiaques .Chez 84.23 % de nos patients le ralentissement de la fréquence cardiaque a été préféré à la cardioversion.

A court terme nous avions  noté une nette amélioration de l’état hémodynamique avec réduction des symptômes tels que : la dyspnée, les palpitations et les précordialgies.

 

CONCLUSION

 

L’arythmie complète par fibrillation auriculaire est le trouble du rythme auriculaire le plus fréquemment retrouvé dans notre pratique clinique. La FA non valvulaire chez les sujets âgés occupe une place considérable et dans ses cas l’origine hypertensive et ischémique en sont les principales causes. Cependant nous noterons la persistance de l’atteinte rhumatismale en Afrique subsaharienne. La prise en charge thérapeutique reste complexe en raison du risque thromboembolique et des répercussions hémodynamiques de cette arythmie.

 

Figure 1 : Répartition des patients selon les complications

 

Tableau 1   Caractéristiques générales de la population étudiée   Caractéristiques   Effectifs N=86 Pourcentage Age 61,83 (17 ; 89)   Sex ration      00,51   Genre Féminin 57 66,3 Mode de survenue Brutale Par intermittence Permanente Provoquée Paroxystique Persistante Persistante longue durée   45 32   8   1   52,3 37,2   9,3   1,2 11 12.8 63 73.3   4   4.7 Palpitation 33 38.4 Dyspnée 52 60.5 Précordialgie 14 16.3 Syncopes   6 7 Vertiges   1   1.2 Arythmie   7   8.1 Bilan systématique   3   3.5 Insuffisance cardiaque 50 58,1 AVC 13 15.1 FA valvulaire 31                     36 FA non valvulaire 55 64 FA/ Cœur Sain 13    15.1 HTA 24    27.9 Cardiopathie ischémique 14   16.2 BAV complet   2     2.3 Cardiothyréose   2     2.3 Cœur pulmonaire chronique   2     2.3 Cardiopathie restrictive   1     1.1 Péricardite chronique constrictive   1      1.1 FC moyenne 106 (30-223)   PAS moyenne mmHg 123 (220-70)   PAD moyenne mmHg 78 (60-129)     AVC : accident vasculaire cérébrale ischémique, HTA : hypertension artérielle, BAV : blocauriculoventriculaire, PAS :pression artérielle systémique, PAD :pression artérielle diastolique, FC :fréquence cardiaque

 

Tableau 2  Dimensions cavitaires à l’échocardiographie   Paramètres échocardiographiques Moyenne Diamètre moyen OG (mm) 48,74 (20-87) Surface moyenne de l’OG  (cm2) 27,77 (10,96) Volume OG moyen (ml/m2) 39,2 (36-90) Diamètre telediastoique moyen du VG (mm)        56,2 Diamètre télésystolique moyen du VG (mm)        36,4 FEVG (%) <35 35-45 45-55 >55          12.80%        11.60%        26.70%        48.80% OG : oreillette gauche, VG : ventricule gauche, FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche

 

 

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