Technical aspects of definitive cardiac pacing at the University Teaching Hospital Professor Sidi Bocar Sall (CHU Pr BSS) of Kati in Mali.

 

Y CAMARA¹, HO BA², I SANGARɲ, CA THIAM¹, B SONFO¹,  N  SIDIBE², K TOURE¹, Z SANGARE³, S COULIBALY³, S DIALLO³,  I MENTA², IB DIALL³, MB DIARRA⁴.

 

 

RESUME

 

Objectif : la stimulation cardiaque définitive est une activité recente au Mali sur laquelle il n’existe aucune donnée. Le but était de faire un premier bilan de cette activité sur le plan technique.

Méthode : il s’agissait d’une étude prospective allant du 1^er janvier 2016 au 31 décembre 2019 au service de cardiologie du CHU Professeur BocarSidy SALL de Kati. Elle a inclus de façon successive tous les patients ayant bénéficié d’une stimulation cardiaque définitive.

Résultats : le taux d’implantation était de 65,2% des patients nécessitant une stimulation cardiaque définitive. L’âge moyen était de 68,4 ±10,3 ans. Le  sex-ratio (H/F) était de 0,95. Le bloc auriculo-ventriculaire complet constituait 83,7% des indications et leur origine dégénérative évoquée dans 88,4%. Le délai moyen entre l’indication et l’appareillage était de 179,3 ±372,6 jours. Tous les patients avaient bénéficié d’une anesthésie locale, d’antalgique et d’une antibioprophylaxie. L’abord était céphalique (62,8%). Les stimulateurs implantés étaient à 65,1% de double chambre contre 34,9% de mono chambre et comprenant 46,5% de boitiers  « reconditionnés ». Les sondes atriales étaient fixées dans 92,3% des cas dans l’auricule droite et celles ventriculaires droites à l’apex  (67,5%). Les paramètres de stimulation à l’implantation étaient excellents. La loge du boitier était en pré pectoral gauche (90,7%). La panne de l’amplificateur de brillance (2 cas) était le seul incident technique. Les complications étaient le déplacement de sonde et l’hématome de la poche avec 3 cas chacun. L’évolution était marquée par la stabilité des paramètres de stimulation. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,58 ± 5,4 jours. Le coût moyen de l’implantation était de 2011, 93 ±1,21$.

Conclusion : La stimulation cardiaque est techniquement réalisable dans notre pays avec une sécurité et des résultats satisfaisants. Son essor a besoin de l’accompagnement de nos autorités.

 

 

MOTS CLES

 

Stimulation cardiaque définitive, procédure d’implantation, primo implantation, Mali.

 

 

SUMMARY

 

 

Objective: Permanent cardiac pacing is a recent activity in Mali on which there is no data. The goal was to make a first assessment of this activity on a technical level.

Method: This was a prospective study from January 1, 2016 to December 31, 2019 in the cardiology department of the CHU Professor Bocar Sidy SALL in Kati. It successively included all the patients who received definitive cardiac stimulation.

Results: The implantation rate was 65.2% of patients requiring permanent cardiac stimulation. The mean age was 68.4 ± 10.3 years. The sex ratio (M / W) was 0.95. Complete atrioventricular block constituted 83.7% of the indications and considered to be of degenerative origin in 88.4%. The mean time between indication and pacing was 179.3 ± 372.6 days. All patients had received local anesthesia, analgesics and antibiotic prophylaxis. The first vein used was cephalic (62.8%). The implanted pacemakers were 65.1% dual chamber against 34.9% single chamber and included 46.5% of "reuse" pacemakers. Atrial leads were in 92.3% of cases at the right auricle, ventricular leads at the apex (67.5%). The stimulation parameters at implantation were excellent. Pocket location was predominatly the left pre-pectoral, e.g 90.7%. The failure of the scopy system (2 cases) was the only technical problem. Complications were lead displacement and pocket the matoma with 3 cases each. The evolution was marked by the stability of the stimulation parameters. The mean length of hospital stay was 4.58 ± 5.4 days. The average cost of implementation was of $ 2011. 93 ± 1.21.

Conclusion: Cardiac stimulation is technically feasible in our country with satisfactory safety and results. Its development needs the support of our authorities.

 

 

KEY WORDS

Definitive cardiac stimulation, implantation procedure, primary implantation, Mali.

 

                                                                                                                             

 

1. CHU Kati, service de cardiologie

2. CHU Gabriel Touré, service de cardiologie

3. CHU du Point G, service de cardiologie

4. CHU Le Luxembourg, service de cardiologie

Adresse pour correspondance :

Camara Youssouf

Cardiologie-CHU PrBSS Kati (Mali)

Tel : +223 79701464/ 98352633

Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

L’histoire de la stimulation cardiaque remonte à très longtemps, mais a connu un début d’essor dans les années 1930 avec le pacemaker (PM) artificiel de Hyman, s’est poursuivi après la seconde guerre mondiale avec un changement d’attitude et de croyances [1-2]. Méthode par excellence pour la prise en charge définitive des troubles de la conduction, elle est pratiquée dans les pays développés depuis les années 1958 en Europe [3]. La pratique courante de la stimulation cardiaque en Afrique subsaharienne, en particulier dans notre pays est une activité récente, qui contribue à réduire le nombre d‘évacuations à l‘extérieur mais aussi le coût de l‘acte.

L‘absence de données sur la stimulation a motivé la présente étude avec comme objectifs de préciser les aspects techniques de la pratique de l’implantation de Pace-Maker (PM) au Mali.

 

 

MATERIELS ET METHODES

 

 

Type durée et site de l’étude 

 

Il s’agissait d’une étude transversale et descriptive réalisée sur des patients vus dans la période allant d’octobre 2015 à mai 2019 elle s’est déroulée au CHU « Pr BSS » de Kati.

 

Critères d’inclusion 

 

Elle a concerné tous les patients ayant bénéficié d’une primo implantation de stimulateur cardiaque définitive quelle que soit l’indication sans distinction d’âge, de sexe ou de race.

 

Les variables étudiées 

 

Les données sociodémographiques, les facteurs de risque cardio-vasculaires, les antécédents, les données cliniques de tous les patients implantés dans la période d‘étude ont été recueillis de même que les informations relatives à la procédure d’implantation.

Tous les patients ont bénéficié d’une échocardiographie  transthoracique à côté du bilan biologique comprenant notamment un ionogramme sanguin et la crase sanguine avant l’implantation.

 

Les aspects éthiques 

 

Le consentement des patients a été acquis après leur avoir précisé le caractère anonyme de la collecte des données. L’anonymat a été assuré par l’attribution d’un numéro à chaque patient remplaçant son identité. Les données étaient sécurisées par leur saisi dans un fichier sécurisé par mot de passe sur un ordinateur à accès limité.

 

L’analyse statistiquedes données 

 

La saisie et l’analyse statistique des données ont été réalisées en utilisant SPSS (IBM Inc) version 18. Les variables qualitatives ont été exprimées en effectifs et en proportions et celles quantitatives en moyennes ± écart-type.

 

 

RESULTATS

 

 

Les données sociodémographiques et cliniques

 

Pendant la période d’étude, 43 primo-implantations ont été réalisées. La classe d’age modale était celle de 70-79 ans (soit 41,9% des patients) et 51,2% des cas étaient de sexe féminin. L’évolution du nombre d’implantation selon les années était en dent de scie avec un pic en 2019 avec 44,2% des patients implantés. (Diagramme 1).

Le délai d’attente pour l’implantation variait de 2 à 1825 jours et plus avec 32,5% réalisés dans les 15 jours (Diagramme 2).

La principale indication a été le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet et le BAV2 de type Mobitz 2 (Diagramme 3).

 

Le matériel et les procédures

 

Tous les cas de primo-implantation définitive ont été réalisés sous anesthésie locale et tous les patients avaient bénéficié d’une antibioprophylaxie. La voie d’abord était céphalique dans 62,8% des cas et aucun traitement per procédural n’a été nécessaire chez 44,2% des patients implantés (Tableau 1). Toutes nos sondes étaient bipolaires. Les sondes atriales étaient toutes à fixation active (vis rétractable ou non). Ce taux était de 40,3% pour les sondes ventriculaires. Les sondes atriales étaient fixées à 92,9% des cas dans l’auriculaire droite, comme représenté dans le Tableau 2. Quant aux sondes ventriculaires, l’apex avait été le site de fixation préférentiel soit 62,8% des cas (Tableau 3).

Les paramètres des stimulations en per procédural étaient excellents. Ainsi au niveau atrial (Tableau 2), le seuil de stimulation moyen était de 0,35 ± 0,18volt, celui de la détection de 3,6 ± 1,4  mVolts et l’impédance moyenne était de 492,8 ± 126,7O hms . Ces paramètres, au niveau ventriculaire (Tableau 3), avaient respectivement les valeurs de 0,37 ± 0,15 Volt , 15,5 ± 4,7  mVolts et 564,6 ± 162,7Ohms .

Une proportion de 65,1% des pacemaker était représentée par les doubles chambres. La part des pacemakers reconditionnés était de 46,5% et le boîtier  a été placé dans 90,7% des cas en prépectorale gauche (Tableau 1). La classe modale du temps de scopie était 8-12 min tandis que celle pour la durée d’implantation était de 76-111 min.

Les incidents techniques au cours de l’implantation étaient essentiellement marqués par 2 cas de panne de l’amplificateur de brillance. Les complications immédiates étaient essentiellement le déplacement sonde (3 cas), la constitution d’hématomes (3 cas). La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,58 ± 5,4 jours. Une proportion de 41,9% des PM était programmée en mode DDD à la sortie de l’hôpital (Diagramme 3)

 

L’évolution

 

L’évolution, à court terme, était marquée sur le plan technique par une stabilisation des paramètres stimulations. Ainsi au niveau atrial, le seuil moyen de stimulation était de 0,35±0,13volt (0,25 – 0,63), la détection moyenne de 2,96 ± 1,20mvolts (1 – 5,60) et l’impédance moyenne de 393,48±116,34 ohms (280 – 798). A l’étage ventriculaire ces paramètres étaient respectivement de 0,51±0,15Volt (0,20 – 0,75), 13,24±4,55mvolts (4,90 – 26,80) et 477,19±88,97ohms (350 – 730). Le coût moyen de l’implantation était de 2113, 86 ± 1268,60 USD (0 – 3800).

 

 

DISCUSSION

 

Les indications d’implantation de PM ont été conformes aux standards et recommandations [4].

 

Les données sociodémographiques et cliniques

 

L’âge moyen de nos patients était de 68,4 ±10,3 ans. En accord avec ceux retrouvés dans la littérature africaine [5-8].

L’indication principale de la primo-implantation définitive était le bloc auriculoventriculaire complet symptomatique. Ce constat a été fait par les autres études [5-8].

La durée moyenne entre la découverte du trouble de la conduction et l’implantation était de 179,3 ± 372,6 jours dans notre étude. Ce retard s’expliquerait par plusieurs facteurs : le manque de moyen financier, l’absence de personnel qualifié, l’absence du plateau technique et enfin certain traitement institué (sympathomimétiques surtout) souvent inefficaces. La stimulation externe n’avait concerné que 3 de nos patients, taux inférieur aux 60% de Kane [7]. Cette différence s’expliquerait d’une part par la réticence de nos patients et d’autre part le faible taux de syncope dans notre série.

Dix-huit des patients avaient bénéficié en pré et per opératoire d’un traitement médicamenteux, soit 41,9%. Il s’agissait de l’isoprénaline (5 cas) ou de l’adrénaline (13 cas). Cette proportion était de 24,24% chez Millogo[6] et était essentiellement composé de l’Isuprenaline.

 

Le Matériel et les procédures

 

Le type d’anesthésie a été local pour l’ensemble de nos implantations, ce qui est de règle dans ce type d’intervention [6,7].

Sur le plan technique, la voie d’abord privilégiée dans notre série était la veine céphalique (62,8%), pourcentage supérieur à celui retrouvé dans les autres séries africaines avec 47,4% et 48,9% pour Kane [7-8], 7,58% pour Millogo[6] et 50% pour Ondze[9]. Cet état de fait pourrait s’expliquer par notre formation de chirurgien de campagne d’une part et d’autre part le caractère programmé de la plupart de nos procédures.

Toutes nos sondes étaient bipolaires contrairement à Millogo[6] qui avait 5,8% de sondes ventriculaires unipolaires.

Les sondes atriales étaient à fixation active dans 100% des cas (vis rétractable ou non), taux identique à celui de Millogo[6]. Ce type de fixation procure une très bonne stabilité et est moins sujette au déplacement. La majorité de nos sondes auriculaires était fixée au niveau de l’auricule droite (92,3%), taux supérieur aux 83,3% retrouvés par Ondze[9].  

Seules 40,3% des sondes ventriculaires étaient à fixation actives (vis rétractable), ce qui était inférieur aux 85,5% de Millogo [6] et supérieur aux 12,2% de Kane [8]. Cette, différence pourrait être expliquée probablement par notre difficulté d’accès aux produits.

L’apex du ventricule droit était dans 67,5% des cas le site privilégié pour la fixation des sondes ventriculaires contre 75% pour Ondze[9].

L’essentiel des loges a été réalisé en prépectoral dont 90,7% étaient à gauche en conformité avec la littérature [6, 7]

Le temps moyen de la scopie était de 8,98 min ± 4,6 même temps que Ondze[9] avec 8,9 minutes contre 13,2 ± 5minutes pour Millogo[6].

Notre temps moyen d’implantation était de 98,2 min ± 34,9, non loin des 93,1 ± 24,5 min de Millogo[6] mais supérieur aux 46,7 minutes pour Ondze[9]. Cette différence pourrait être liée aux pannes d’amplificateurs de brillance lors de la procédure d’implantation qui constituaient l’incident technique principal.

Contrairement à la plupart des séries africaines [5-7], nous avons implanté 65,1% de double chambre contre 34,9% de mono chambre. Cela s’expliquerait par le fait qu’environ 47% de nos prothèses était « reconditionnée » donc à coût faible contre 7,3% dans la série de Kane [8]. Cette tendance africaine est en train d’évoluer vers celle trouvée dans les séries des pays développés [5,8,9]. L’utilisation préférentielle de   ce   modèle   s’explique   surtout   par   son fonctionnement plus physiologique. La programmation de sortie était surtout le mode DDD dans 41,9%, ce taux était de 58,3% pour Ondze[9].

 

L’évolution et le suivi

 

L’évolution immédiate était marquée par le déplacement de la sonde et la formation d’hématome   de la  loge  dans des proportions

égales (3 cas soit 13,9%). Ces complications sont les plus rencontrées dans la littérature [6].

La durée moyenne d’hospitalisation était de 5 jours dans notre série contre 5,9 pour Ondze[9] et 13,2 jours pour Millogo[6]. Aucun de décès n’avait été enregistré au cours de l’hospitalisation.

Le suivi à court terme (1 mois) était très satisfaisant avec des paramètres de stimulation stables. Ainsi au niveau atrial, le seuil moyen de stimulation était de 0,35 ± 0,13volt, la détection moyenne de 2,96 ± 1,20mvolts et l’impédance moyenne de 393,48 ± 116,34 ohms, données légèrement basses par rapport à celles trouvées par Millogo[6] et Ondze[9]. Ces paramètres à l’étage ventriculaire étaient respectivement de 0,51±0,15Volt, 13,24 ± 4,55 mvolts et 477,19 ± 88,97ohms. Ces résultats étaient superposables à ceux de Millogo[6] et de Ondze[9].

Par contre la mortalité à court (1mois) et moyen (3 mois) termes était de 4,6% et aucunement liée à la procédure (1 cas AVC ischémique et 1 cas de néoplasie pulmonaire).

 

CONCLUSION

 

 

La stimulation cardiaque, bien qu’une activité récente, est techniquement réalisable dans notre pays avec une sécurité et des résultats superposables à ceux d’auteurs africains. Cet arsenal thérapeutique a besoin de l’accompagnement de nos autorités compétentes pour son développement.

 

 

Tableau 1

 Données interventionnelles et techniques de 43 patients ayant subi une primo-implantation de PM

 

*Sonde d’entrainement Externe           **Prépectorale gauche                  *** Prépectorale droite

 

 

Diagramme 1: Répartition des implantations sur la période d’étude pour 43 patients ayant subi une primo-implantation

 

Tableau 2

Positions et paramètres de stimulation des 28 sondes auriculaires en per procédurale.

 

 

Tableau 3

Positions et paramètres de stimulation de 43 sondes ventriculaires en per procédurale.

 

Diagramme 2 : Délai d’atteinte avant implantation dans 43 cas  de primo-implantation.

 

Diagramme 3:Indications de la primo-implantation chez 43 patients vus de Janvier 2016 à Octobre 2019

 

Diagramme 4: Mode de réglage de 43 PM implantés de Janvier 2016 à Octobre 2019

 

 

REFERENCES

 

1. Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images PaediatrCardiol. 2006;8(2):17-81.

2. Nelson GD. A brief history of cardiacpacing. Tex Heart Inst J. 1993;20(1):12-8.

3. Philippe R, Wilhelm F. Pratique de la stimulation cardiaque . Spriger-Verlag France, Paris, 1997. 

4. Mulpuru SK, Madhavan M, McLeod CJ, Cha YM, Friedmann PA.. “Cardiac Pacemakers: Function, Troubleshooting, and Management: Part 1 of a 2-Part Series.” J Am CollCardiol. 2017;69(2): 189–210.

5. Falase B, Sanusi M, Johnson A, et al. Analysis of a five year experience of permanent pacemaker implantation at a Nigerian teaching hospital: need for a national database. Pan AfrMed J. 2013;16:16.

6. Millogo GRC et al. Bilan de cinq ans de stimulation cardiaque dans deux structures hospitalières publiques du Burkina Faso : expérience d’une collaboration avec deux centres hospitaliers d’Auvergne, An Cardio Ang 66 (2017) 255–259.

7. Kane A et al. Cardiac pacing challenge in Sub-Saharan Africa environnement: experience of the Cardiology Department of Teaching Hospital Aristide Le Dantec in Dakar, BMC Cardiovascular Disorders (2019) 19:197.

8. Kane AD et al. Problématique de la stimulation cardiaque définitive en Afrique sub-saharienne : étude multicentrique STIMAFRIQUE, cardiologie tropicale,N° 143 jan-février-mars 2016.

9. OndozeKafata LI et al. La stimulation cardiaque au centre hospitalier universitaire de Brazzaville : Campagne humanitaire d’implantation de pacemakers. Rev. CAMES Serie A. 2014;2(1):pages.