Neonatal-visible congenital heart anomalies in children of diabetic mothers in Ouagadogou.

 

G KINDA^1,2, S OUEDRAOGO/YOUGBARE^1,2, A THIAM^1,3, Y KAMBIRE¹, SANFO KASSOUM², KOLOGO KOUDOUGOU^1,3,

G R MILLOGO^1,3, SJB TOUGOUMA⁴, N V YAMEOGO^1,3, DAO LASSINA^1,2, A KABORE^1,2, S KABORET^1,2, K NAGALO^1,2,

L TOGUYENI/TAMINI^1,2, A OUEDRAOGO^1,3, KOUETA FLA¹.

 

 

 

RESUME

 

Introduction : le diabète gestationnel est une grossesse à haut risque de par ses complications maternelles et fœtales. Si l’équilibre glycémique est insuffisant au moment de la conception et en début de grossesse, la fréquence des malformations congénitales est en moyenne de 6 à 7%. L’objectif de cette étude était de décrire les anomalies cardiaques congénitales observées dans la période néo-natale chez les enfants nés de mère diabétique ou ayant présenté un diabète gestationnel dans la ville de Ouagadougou au Burkina Faso.

Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude longitudinale à visée descriptive et analytique à partir d'un échantillonnage aléatoire stratifié portant sur 11 nouveau-nés, réalisée du 1er Aout 2015 au 31 Juillet 2016. Ont été inclus dans l’étude tous les nouveau-nés de mère diabétique ou ayant présenté un diabète gestationnel et chez qui une anomalie cardiaque congénitale a été suspectée et confirmée à l’échocardiographie Döppler.

Résultats : Deux cent soixante-douze (272) mères ont présenté un diabète durant la grossesse et Onze (11) nouveau-nés avaient présenté une anomalie cardiaque congénitale soit 4,04% des nouveau-nés; l’âge moyen des mères était de 28 ans 10 mois avec des extrêmes de 20 et 37 ans. L’âge moyen des nouveau-nés était de 4 jours avec des extrêmes de 1 et 21 jours. Quatre nouveau-nés (36,36%) avaient un poids de naissance supérieur à 4000g. Dix (10) nouveau-nés ont présenté une détresse respiratoire. Il s'agit de 4 cas de Communications interventriculaire(CIV), de 4 cas de canaux artériels, de 2 cas de Communications interauriculaire (CIA), d'un cas de transposition des gros vaisseaux (TGV) et d'un cas de sténose pulmonaire. Par ailleurs, un nouveau-né a présenté une association CIA + CIV.

Conclusion: Les anomalies cardiaques congénitales constituent la première cause de morbidité dans les grossesses diabétiques. L’amélioration du pronostic obstétrical et périnatal passe avant tout par une collaboration multidisciplinaire, une programmation pré-conceptuelle, et une prise en charge adaptée de la grossesse et du diabète.

 

 

MOTS CLES

 

Anomalie cardiaque congénitale, nouveau-né, diabète, grossesse, Ouagadougou.

 

 

SUMMARY

 

Introduction: the gestational diabetes is a high-risk pregnancy regard its maternal and fetal complications. If the glycemic balance is insufficient at the beginning of pregnancy, the congenital heart anomaly frequency is on average from 6 to 7%. The objective of this survey was to describe the congenital heart anomalies reveled in neonatal period in children born from diabetic mother or mothers having presented gestational diabetes in Ouagadougou, Burkina Faso.

Patients and methods: We conduct a longitudinal survey. We drew by lot a sample of 272 mothers having gestational diabetes and given birth to 11 children with congenital heart anomaly. The aim of the study was to describe and analyze the 11 newborns. The study achieved from August 1st, 2015 to July 31st, 2016. We have been included in the survey all newborns from mothers with diabetes or having presented a gestational diabetes. The newborns should also have a congenital heart anomaly, clinically suspected (respiratory distress, cyanosis) and confirmed by echocardiography Döppler.

Results: Two hundred seventy-two (272) mothers presented diabetes during pregnancy and eleven (11) newborns had presented congenital heart anomaly (4, 04% of the newborns); the middle age of the mothers was 28 years 10 months with extremes of 20 and 37 years. The middle age of the newborns was 4 days with extremes of 1 and 21 days. Four new borns (36, 36%) had a weight of birth superior to 4000g. Ten (10) newborns presented a respiratory distress. The congenital heart anomalies were 4 cases of Ventricular Septal Defect (VSD), 4 cases of arterial channels, 2 cases of Atrial Septal Defect (ASD), 1 case of transposition of great arteries (TGA) and 1 case of pulmonary stenosis. Otherwise, a newborn presented an association with ASD + VSD. 

Conclusion: The congenital heart anomaly is the first cause of morbidity in the diabetic pregnancies. The improvement of obstetric and perinatal prognosis requires a multidisciplinary collaboration, a pre - conceptual programming, and adapted management of pregnancy and the diabetes.

 

 

KEY WORDS

Congenital heart anomaly, newborn, diabetes, pregnancy, Ouagadougou,

 

 

1.Unité de Formation et de Recherche en Science de la Santé (UFR/SDS) / Université Ouaga1 Prof Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou, Burkina Faso

2.Département de Pédiatrie médicale du Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles De Gaulle, Ouagadougou, Burkina Faso

3.Département de Cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou

4.Institut Supérieur des Sciences de la Santé, Université Polytechnique de Bobo-Dioulasso, Burkina Faso

 

Adresse pour correspondance 

Dr Géorges KINDA 

Adresse : 07 BP 5620 Ouagadougou 07 

Tel. : 00226 70252273 

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INTRODUCTION

 

 

Le diabète gestationnel est considéré comme un problème de santé publique de par sa fréquence, ses risques à court, moyen et long termes encourus par la mère et l’enfant et demeure toujours une grossesse à haut risque. Si l’équilibre glycémique est insuffisant au moment de la conception et en début de grossesse, la fréquence des malformations congénitales est en moyenne de 6 à 7%. Ces malformations entrainent 40% des morts fœtales in utéro et 50% de morts périnatales [1]. Les malformations cardio-vasculaires, du système nerveux central, de l’appareil locomoteur et uro-génital sont les plus fréquentes. Toutefois un dépistage précoce et systématique, suivi d’une prise en charge endocrinienne et obstétricale permettent une prévention des complications maternelles et fœtales et une amélioration du pronostic obstétrical et périnatal [2,3].

L’objectif de cette étude prospective était d’analyser le profil épidémiologique, de décrire les caractéristiques des nouveau-nés et les principales anomalies cardiaques congénitales, d’évaluer le pronostic périnatal en soulignant les avantages d’une prise en charge optimale et adaptée de ces grossesses.

 

METHODOLOGIE

 

Il s’est agi d’une étude longitudinale prospective à visée descriptive et analytique. Cette étude s’est déroulée sur une période de 12 mois allant du 1er Aout 2015 au 31 Juillet 2016 dans les formations sanitaires de la ville de Ouagadougou au Burkina Faso. Il s’agissait d’un échantillonnage aléatoire stratifié avec tirage au sort des structures par échelon sanitaire   de  façon  proportionnelle.  Ainsi  17centres de santé où des accouchements ont lieu sur 56 dans la ville de Ouagadougou ont été tirés au sort Avec une incidence d’environ 3 anomalies cardiaques pour 1000 naissances vivantes [4] et 91.870 grossesses attendues dans la ville de Ouagadougou au moment de l’étude, la taille de notre échantillon calculé par méthode statistique était 275 mères. Nous avons pu atteindre le nombre de 272 femmes diabétiques ou ayant présenté un diabète gestationnel. Le personnel des sites de collecte (médecins pédiatres, gynécologues, sages-femmes, maïeuticiens, infirmiers et infirmières) a été informé du travail de recherche que nous avions à réaliser. Nous avons collecté nos données dans les différents sites 6 jours sur 7 de façon rotative. En pratique, nous avons procédé chez toutes les mères à la vérification du terrain et nous les avons suivis durant la grossesse ; à tout moment durant l’étude lorsque l’équilibre glycémique n’était pas obtenu, les femmes étaient dirigées vers un diabétologue. Ensuite, nous avons vérifié si le nouveau-né répondait à nos critères d’inclusion. Enfin nous réalisons l’entretien avec la mère et un examen clinique du nouveau-né après prise en charge initiale et levée de l’urgence.

Ont été inclus dans l’étude tous les nouveau-nés de mère diabétique ou ayant présenté un diabète gestationnel et chez qui une anomalie cardiaque congénitale a été suspectée et confirmée à l’échocardiographie doppler.  Les nourrissons et enfants de plus de 30 jours de vie ainsi que les mort-nés n’étaient pas retenus dans notre étude.

 

Variables d’étude 

 

• Les données sociodémographiques 

*_*  Chez les mères : âge, situation matrimoniale, niveau d’instruction

*_*  Nouveau-né : l’âge et le sexe

• Les données cliniques et paracliniques

*_*  Chez les mères

-       Antécédents médicaux (Diabète antérieur, HTA), chirurgicaux, gynéco-obstétricaux (âge de la ménarche, cycle menstruel, nombre de gestes, parité), vaccinaux (tétanos, méningite, hépatite, fièvre typhoïde) et allergiques ;

-       Antécédents familiaux de la mère (ascendants, descendants, collatéraux et conjoint) ;

-       Mode de vie et habitude alimentaire (antidiabétique, corticothérapie, alcool, tabac, cola, drogue, café, viande de brousse) ;

-       Déroulement de la grossesse (état de santé, pathologie de la mère, traitement anti-diabétique, traitement antibiotique, prophylaxie antianémique, chimioprophylaxie anti-palustre).

*_*  Nouveau-né :

-       Diagnostic in utero, mode d’accouchement, état de l’enfant à la naissance : Apgar, crie, cyanose ;

-       Signes fonctionnels (pleurs incessants, dyspnée, vomissement), signes généraux et signes physiques (détresse respiratoire).

 

RESULTATS

 

Deux cent soixante-douze (272) mères ont présenté un diabète au cours de leur grossesse dans la période de l’étude ; vingt et un (21) nouveau-nés avaient une anomalie congénitale et onze (11) étaient porteurs d’anomalies cardiaques congénitales soit une prévalence de 4,04%.

L’âge moyen des mères était de 28,85 ans (± 5,44) avec des extrêmes de 20 et 37 ans ; les femmes de 30 à 37 ans (06 mères) étaient les plus nombreuses (54,55% des mères diabétiques). Trois femmes avaient un âge compris entre 20-24 ans, deux femmes avaient un âge compris entre 25-29 ans.

Les femmes au foyer étaient au nombre de 6 ; on avait 3 mères fonctionnaires et 2 étudiantes. Six mères étaient non scolarisées et cinq scolarisées.

D’un point de vue pronostic, nous avons noté 2 cas d’hydramnios, 10 accouchements à terme, un accouchement prématuré ; 5 accouchements étaient eutociques, 2 accouchements dystociques et 4 accouchements se sont faits par césarienne. Un nouveau-né est décédé en période néonatale dans un contexte de détresse respiratoire ; il était porteur d’un syndrome poly-malformatif associant un faciès évocateur de la trisomie 21, une Transposition simple des gros vaisseaux, une holoprosen cephalopathie et une atteinte squelettique de la cage thoracique.

L’âge moyen des nouveau-nés était de 4 jours (± 4,55) avec des extrêmes de 1 et 21 jours ; on notait 8 garçons et 3 filles soit un Sex Ratio de 2,66.

Le Poids moyen de naissance était de 3600,25 g (± 819,96) avec des extrêmesde2350g et 5550g. On notait36, 36% de macrosomes (4 cas) et 9,1% d’hypotrophe (1 cas).

A la naissance, 6 enfants savaient un score d’Apgar ≤ 6 à la première minute, 1 nouveau-né avait un score d’Apgar ≤ 6 à la cinquième minute. A partir de la dixième minute tous les enfants avaient un score d’Apgar ≥ 6 ; à la naissance, 5 nouveau-nés avaient une cyanose généralisée, 2 enfants avaient une cyanose des extrémités et 4 étaient roses ; le temps de recoloration était < 3 secondes chez 7enfants, > 3 secondes chez 3 nouveau-nés et égal à 3 secondes dans 1cas.

A la naissance, 5 enfants avaient une détresse respiratoire modérée selon le score de Silverman ; 6 autres n’avaient aucune détresse respiratoire.

Une hypoglycémie a été notée chez 5 enfants (45,45%) et une hypocalcémie chez 5 autres (45,55%).

La Radiographie du thorax de face montrait une cardiomégalie chez 4 nouveau-nés ; le rapport cardiothoracique (RCT) moyen était de 0,61 avec des extrêmes de 0,55 et 0,69.

Les principales anomalies congénitales concernent :

-       Le cœur : 12anomalies cardiaques congénitales observées chez 11 nouveau-nés ;

-       Le système nerveux central (SNC): 7 cas dont 4 hydrocéphalies, 2 cas de leuco-encéphalopathie sanoxo-ischémiques et 1 cas de holoprosen cephalopathie ;

-       Le squelette: 2 cas dont 1 pied bot et 1 malformation de la cage thoracique ;

-       Le rein : 1cas de dysplasie rénale gauche avec néphromégalie.

Nous avons noté en outre un faciès évocateur de la trisomie 21 chez un nouveau-né et un syndrome poly-malformatif associant une malformation cardiaque, une malformation du système nerveux central et une atteinte squelettique

Les 12 anomalies cardiaques congénitales observées chez les 11 nouveau-nés ont été les suivantes :

-       4 Canaux artériels perméables ;

-       3 Communications inter ventriculaires (CIV) ;

-       1 Communication inter auriculaire (CIA)

-       1 Association CIA + CIV ;

-       1 Transposition simple des gros vaisseaux (TGV) ;

-      1 Sténose pulmonaire.

 

 

DISCUSSION

 

Limites et biais

 

Notre étude a concerné les nouveau-nés de mère diabétique présentant une anomalie cardiaque congénitale, amenés en consultation ou nés dans les centres de santé retenus ; une proportion des nouveau-nés n’a pas été prise en compte soit parce qu’ils n’ont pas été amenés en consultation dans ces centres de santé, soit l’accouchement n’a pas eu lieu dans ces maternités.

D’autre part, nous avons exclu les anomalies cardiaques congénitales dont la découverte a été faite après la période néonatale. Par ailleurs, nous n’avons pas pris en compte les mort-nés et les cas d’avortements spontanés.

Les conditions de réalisation de l’étude ont limité dans une certaine mesure les résultats obtenus qui sont en deçà de ceux attendus. En effet, 7 mères n’ont pas bénéficié de l’échographie obstétricale soit 33,33% ; de même scanner, IRM et caryotype n’ont pas pu être réalisés chez nos enfants nouveau-nés.

Néanmoins nous avons obtenu des résultats et nous avons mené la discussion suivante.

 

 

 

Epidémiologie

 

Dans notre étude, nous avons retrouvé une fréquence de 4,04% d’anomalies cardiaques congénitales. Cette fréquence se situe dans les mêmes proportions que celles rapportées par Rachdi [5], Lepercq [6], Baliutavicienne [7], Becerra [8] et Cheung [9] qui varient de 1,6% à 9,2%.Le mécanisme tératogène exacte du diabète maternel n’est pas complètement défini et est probablement multifactoriel. Les valeurs élevées de l’hémoglobine A1C maternelle pendant les grossesses précoces sont associées à un risque élevé de malformations [10].

L’âge moyen des mères diabétiques était de 28,85 ans. Par ailleurs 25% de ces mères diabétiques ont eu leur grossesse avant 25 ans et demi, période à laquelle les grossesses sont conseillées chez les diabétiques du fait de la rareté des lésions vasculaires et des complications fœto-maternelles dues au diabète à cet âge. La moyenne d’âge des mères diabétiques que nous avons retrouvé (28,85 ans) est proche de ceux trouvés par Agarwal [11] (29 ans 9mois) , Seyoum [12] (27 ans), Deslandes[13](31ans 2mois).

 

Les malformations congénitales

 

Dans la littérature, les anomalies cardiaques occupent le 1er rang des malformations congénitales [1]. Dans notre étude, elles sont les plus fréquentes des anomalies avec 52,38% des cas. Parmi ces anomalies cardiaques, 9,52% sont des anomalies cardiaques congénitales cyanogènes et 90,48% sont des anomalies cardiaques congénitales non cyanogènes. La répartition des anomalies cardiaques congénitales se fait dans les mêmes proportions en période néo-natale avec plus fréquemment la CIV et la CIA comme d’ailleurs la plupart des études en Afrique et dans le monde [14, 15,16, 17].

 

L’hydramnios

 

Il est plus fréquent chez la femme diabétique, souvent observé entre la 20^e et la 26^esemaine d’aménorrhée et est corrélé à un risque ultérieur de macrosomie, de malformations congénitales, et de prématurité. Il peut être dû à une polyurie fœtale et est d’autant plus fréquent et abondant quand le diabète est mal équilibré [18]. Nous avons retrouvé 2 cas (18,18%) d’hydramnios ; Rachidi [5] retrouve 18% d’hydramnios, Luwawu [19] retrouve 20% d’hydramnios et Maizi [20] 22% d’hydramnios.

L’accouchement

Nos résultats de 61,90% d’accouchement par voie basse sont similaires à celui de Maizi [20] au Maroc, 61,8%. Par contre ils restent inférieurs à ceux de Deslande [13], de Carlotti [21] et de Rachdi [5] qui sont respectivement 77% ; 79,5% et 82,5%. Au Maroc et en France on observe une augmentation de la fréquence de la césarienne chez les parturientes diabétiques. Elle est passée de 38,2% en 2002 à 39,3% en 2009 au Maroc et de 20,8% à 23% en France soit une augmentation de 2,17%. Les raisons liées à l’augmentation des césariennes en cas de diabète gestationnel sont multiples et difficiles à analyser, car il existe souvent un amalgame des raisons objectives (stagnation de la dilatation cervicale, présentation non engagée et/ou dystocique, macrosomie) et subjectives (manque de conviction à priori de l’équipe obstétricale sur les chances d’un accouchement par voie basse en cas de macrosomie, suspicion de disproportion fœto-pelvienne) [22]. Par contre en Iran ce taux a baissé de 8,5% et est passé de 87,1% en 2005 à 78,6% en 2008 [9].L’introduction du déclenchement a entrainé une réduction de la pratique de la césarienne. Il est recommandé (en dehors de ses contre-indications) à 40 semaines d’aménorrhée en l’absence de complications, et 38 semaines d’aménorrhée si le diabète est mal équilibré ou bien en présence d’une hypertension artérielle(HTA) gravidique ou d’une macrosomie fœtale ou d’un hydramnios [5]. Les croissances fœtales excessives constituent la seconde indication du déclenchement (en dehors des déclenchements pour une pathologie telle qu’une anomalie du rythme fœtal, un score de Manning au-dessous de 6/10, une HTA gravidique, un retard de croissance intra utérine) ... La grossesse prolongée est dangereuse chez la diabétique car elle conduit à un risque plus élevé de macrosomie et une augmentation du taux de césarienne.

 

 

La macrosomie

 

La macrosomie est fréquente surtout quand le diabète est mal équilibré [23] et sa fréquence est multipliée par deux en cas de diabète gestationnel comparée à une grossesse normale [5]. Sa fréquence dans la littérature varie de 20% à60% [18, 19]. Notre taux de macrosomie est de 36,36%. Des études cliniques et expérimentales ont révélé des modifications de l’homéostasie métabolique et circulatoire du fœtus induites par le diabète, qui sont dues en partie à l’hyperglycémie. Dans le diabète maternel, le fœtus renforce son métabolisme oxydatif et devient plus hypoxémique. L’augmentation du poids placentaire aussi bien que l’hyperglycémie, qui est plus fréquente chez les nourrissons nés de mères diabétiques, peuvent représenter des mécanismes d’adaptation positifs qui protègent le fœtus contre l’hypoxémie [24]. Il est intéressant de noter que les nourrissons nés de mères dont le diabète est moins bien contrôlé sont gros pour l’âge [25].

 

L’hypotrophie

 

Dans notre série, un nouveau-né était hypotrophe (9,1%). Lefebure [26] et Carlotti [21] ont trouvé des taux respectifs de 4,7% et 5,3%. Elle est corrélée aux complications vasculaires.

 

La prématurité

 

Elle touche dans notre étude 4,76% des nouveau-nés. Ce pourcentage est similaire à celui de Carlotti [21] qui avait trouvé 4,5% mais reste supérieur à celui trouvé par Rachdi [5] (2%). Par ailleurs, ce résultat reste faible par rapport à ceux trouvés dans la littérature :Lefebure [26] (12,1%),  Maizi [20] (16,7%). Elle peut être due à l’hydramnios (prématurité spontanée), mais la cause la plus fréquente actuellement est la prématurité induite par une prééclampsie. L’absence d’adaptation suffisante à l’hyperglycémie pourrait conduire à l’aggravation de l’hypoxémie et de l’acidose entrainant un grand risque de perte fœtale aiguë ou à une prématurité. Il a été observé une variabilité réduite de la fréquence du cœur fœtale et de la fréquence des accélérations observées chez les fœtus de mamans diabétiques au troisième trimestre [27], suggérant une fonction autonome peu mature. Cette variabilité réduite peut se produire comme une conséquence de l’hypoxémie chronique et peut en outre contribuer à une incapacité à s’adapter convenablement et chroniquement aux effets néfastes de l’hyperglycémie. La qualité et la précocité de l’équilibre glycémique constituent la meilleure prévention de la prématurité.

La détresse respiratoire néo-natale (DRNN)

La DRNN est plus fréquente chez les nouveau-nés de mères diabétiques, probablement liée à une diminution de la synthèse des protéines du surfactant lorsque les taux circulants d’insuline sont élevés.

Dans notre série, la fréquence des détresses respiratoires est de 47,61% similaire à celle trouvée par Cheung [9] (42,9%). Cette fréquence reste très supérieure à celles trouvées par Rachdi [5] (13,33%). Plusieurs facteurs expliquent la détresse respiratoire ; la prématurité avec le risque de la maladie des membranes hyalines [28], l’hyperinsulinisme fœtale et l’hyperglycémie qui altèrent le développement du poumon fœtal et la synthèse de surfactant [29], la césarienne avec un risque de retard de résorption de liquide intra pulmonaire.

Les troubles métaboliques

Les complications métaboliques sont liées à l’hyperinsulinisme fœtale qui elle-même dépend du degré de contrôle métabolique maternel. Dans notre étude, 47,05% des nouveau-nés ont présenté une hypoglycémie. Ce pourcentage est très élevé par rapport à ceux trouvés par Rachdi [5] et Baliutavicienne [7] qui sont respectivement de 5% et 10,9%. Ce pourcentage élevé s’explique par l’insuffisance du contrôle glycémique chez la majorité de ces mères au cours de la grossesse. En plus la plupart de ces nouveau-nés n’ont pas bénéficié d’une prise en charge précoce à la naissance. L’hyperinsulinisme fœtale associée à l’immaturité du système de contre régulation explique l’hypoglycémie alors que le bébé est privé de l’apport glucosé maternel. La prise en charge précoce et l’amélioration de l’équilibre glycémique maternel pendant la grossesse font diminuer de façon notable le risque d’hypoglycémie [7].

L’hypocalcémie est asymptomatique le plus souvent et s’explique par les besoins accrus de l’enfant macrosome [29]. Dans notre série, 47,05% des nouveau-nés ont présenté une hypocalcémie. Ce taux est très élevé par rapport à celui de Rachdi [5] qui a trouvé un taux de 2,5%.

 

La mortalité périnatale

 

La mortalité périnatale a beaucoup diminué ces dernières années pour toutes les grossesses y compris la grossesse chez la diabétique. Néanmoins elle reste une préoccupation majeure dans le suivi du diabète gestationnel. Dans notre étude, un enfant est décédé (9,1%) à la naissance. Ce taux est similaire à celui rapporté par Lefebure [26] en France 9%.

 

CONCLUSION

 

L’association grossesse et diabète demeure une situation gestationnelle fréquente et constitue une situation à très haut risque pour la mère et le nouveau-né. Tandis que les améliorations de la surveillance fœtale et la gestion périnatale ont conduit à une réduction du nombre de complications liées au diabète, y compris la mortalité périnatale, l’incidence des anomalies congénitales associées demeure élevée par rapport à la population générale. Les anomalies cardiaques congénitales surviennent dans une proportion de 4,04 sur 100 naissances d’enfants de mamans diabétiques dans notre étude. Les malformations congénitales cardiaques restent prédominantes. L’étiopathogénie semble être l’absence d’équilibre glycémique. Le pronostic est aggravé, dans notre contexte par le manque de surveillance régulière des grossesses et de dépistage précoce des malformations.

 

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