Evaluation of smoking cessation after acute coronary syndrome (ACS) in patients treated at the Cardiology Institute of Abidjan

 

EKOU A, YAO H, MOULIOM A, COULIBALY I, BOKA B, KOFFI J, BAMBA-KAMAGATÉ D,

KOUAME I, BANG’NA C, N’GUETTA R.

 

 

RESUME

 

Introduction : Le tabagisme  est  un puissant facteur de risque d’athérosclérose modifiable dont l’arrêt en prévention secondaire après SCA apporte de nombreux   bénéfices bien établis mais souvent négligés dans la prise en charge. 

Objectif : Évaluer le degré et la qualité du sevrage tabagique après un SCA.

Méthodologie : Nous avons réalisé une étude transversale et analytique du 1^er au 31 juillet 2015, ayant inclus 50 patients sur 162 patients tabagiques actifs hospitalisés pour SCA de Janvier 2012 à Décembre 2014. Ont été analysésles caractéristiques épidémiologiques et cliniques de nos sujets, le type et l’ancienneté  du tabagisme, le niveau de consommation et de dépendance tabagique, le sevrage tabagique post-SCA et les raisons de non sevrage.

Résultats : L’âge moyen des patients était de 49,6 ± 11ans, avec une prédominance masculine (96%).La durée moyenne de l’intoxication tabagique était de 29,7 ± 10ans. La dépendance nicotinique évaluée par le score de Fagerström était moyenne chez près de la moitié (48%) des patients. La majorité des fumeurs traités pour SCA soit 88% affirmaient  n’avoir bénéficié d’aucune démarche d’aide ou d’éducation  pour le sevrage pendant et après leur hospitalisation. Le taux initial de sevrage à un mois de la sortie  d’hospitalisation était de 64%(32 patients sur 50).Au moment de l’enquête, 46% des patients avaient arrêté de fumer. Le niveau de dépendance  tabagique était le seul facteur influençant significativement le sevrage (p=0,02).

Conclusion : Le sevrage tabagique reste encore insuffisant après SCA à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan. Sa mise en œuvre devrait faire partie intégrante de la prise en charge du coronarien.

 

MOTS CLES

Syndrome coronarien aigu – Tabagisme – Sevrage- Abidjan.

 

SUMMARY

 

 

Introduction: smoking is a potent modifiable risk factor for atherosclerosis. Smoking cessation in secondary prevention after ACS brings many well-established benefits, but is often neglected in patients care.

Objective: To evaluate the degree and quality of smoking cessation after ACS.

Methodology: We conducted a cross-sectional and analytical study from 1st to 31st July 2015, including 50 patients out of 162 active smokers hospitalized for ACS from January 2012 to December 2014. We studied the epidemiological and clinical characteristics of our subjects, the type and duration of smoking, level of tobacco consumption and dependence, post ACS smoking cessation and reasons for non-withdrawal.

Results: The mean age of the patients was 49.6 ± 11years, with male predominance (96%).The mean duration of intoxication was 29.7 ± 10years. Nicotine dependence assessed by the Fagerström score was average in almost half (48%) of patients. The majority of smokers treated for ACS (88%) reported that they did not receive any assistance or education for smoking cessation during and after hospitalization.  The initial rate of smoking cessation at one month after discharge from hospital was 64% (32 out of 50 patients). At the time of the survey, 46% of patients had stopped smoking. The level of smoking dependence was the only factor that significantly influenced smoking cessation (p = 0.02).

Conclusion: Smoking cessation is still insufficient after ACS at the Cardiology Institute of Abidjan. Its implementation should be an integral part of the management of coronary artery disease.

 

KEY WORDS

Acute Coronary Syndrome - Smoking cessation –Abidjan.

 

Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire)

Adresse pour correspondance 

Dr EKOU Arnaud

Adresse: 01 BP V 206 Abidjan Côte d’Ivoire

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Fax : +225 21 25 92 10

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INTRODUCTION

Le tabagisme apparait comme un puissant facteur de risque d’athérosclérose depuis les données de l’étude de Framingham [1,2].L’étude INTERHEART [3] sur les principaux facteurs incriminés dans l’infarctus du myocarde (IDM), qui est plus récente, confirme ce rôle  du  tabagisme comme facteur de risque cardiovasculaire majeur. Or la prévalence du tabagisme augmente  dans les pays à revenu faible ou intermédiaire qui regroupent 80% des fumeurs [4]. En Afrique, cette prévalence pourrait atteindre 39 % à l'horizon 2030 en l’absence de  politiques de prévention adéquate [5]. Dans le même temps, la maladie coronaire progresse de façon évidente en Afrique Subsaharienne [6,7]. Chez des coronariens à Abidjan, on retrouvait 28% de fumeurs [7]. Les bénéfices à attendre d’un sevrage tabagique sont confirmés à tous les stades de la maladie coronaire. Chritchley JA dans une revue systématique de la littérature incluant vingt études, note une réduction de la mortalité totale de 36% et une réduction de récidive d’infarctus de 32% [8]. Cependant après un évènement coronarien, près de la moitié des patients recommencent à fumer en peu de temps [9]. Le sevrage tabagique présente le meilleur rapport coût/efficacité parmi les mesures de prévention secondaire cardiovasculaire [10]. Cependant sa mise en œuvre reste difficile, même  dans les pays développés [9].En Afrique Subsaharienne au vu de nos ressources limitées,  il nous est  apparu  pertinent d’évaluer le  sevrage tabagique après hospitalisation pour syndrome coronarien aigu (SCA), afin d’optimiser sa mise œuvre dans   la prise en charge de nos patients.

 

METHODOLOGIE

 

Type d’étude et critères de sélection

 

Nous avons effectué une étude transversale, descriptive et analytique pendant 1 mois, du 1^er au 31  juillet 2015 à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire). Tous les patients sans distinction d’âge  et de sexe, admis en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) de janvier 2012 à Décembre 2014 pour un syndrome coronarien aigu (SCA) et ayant un tabagisme actif au moment de leur hospitalisation ont été sélectionnés à partir du registre des syndromes coronariens aigus. Le tabagisme actif y était défini par un tabagisme actuel ou interrompu depuis moins de 3 mois. Sur un total de 580 patients hospitalisés pour SCA en USIC de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan entre janvier 2012 et décembre 2014, 162 patients présentaient un tabagisme actif (27,9%). Les patients retenus étaient contactés par appel téléphonique en vue de réaliser une entrevue physique,  au cours de laquelle un questionnaire standardisé leur était adressé.

N’ont pas été inclus les patients ayant refusé l’étude, les patients décédés ou perdus de vue. Cinquante patients ont été retenus pour notre étude.

La figure 1 schématise le processus de sélection des patients. Un consentement éclairé verbal a été obtenu de tous les patients sélectionnés avant l’entrevue.

Les différents paramètres étudiés étaient :

-        Les caractéristiques épidémiologiques et cliniques (âge, sexe, facteurs de risque cardiovasculaire, le type de SCA) ;

-        L’âge au début du tabagisme ;

-        Le type de cigarette consommé, le nombre de cigarettes fumées par jour, et le calcul en nombre de paquets –année  (PA) ; PA= (nombre de cigarettes/jour ×nombre d’année d’exposition)/20 ;

-        Les raisons du tabagisme ;

-        Le niveau de dépendance.

L’instrument de mesure de référence de la dépendance tabagique était le questionnaire de Fagerström [11]. Il est composé de six questions dont les scores sont additionnés, ce qui permet d’obtenir un résultat compris entre 0 et 10. Ainsi le résultat obtenu permettait de classer les patients en fonction de leur niveau de dépendance.

-        Score de 0 à 2 : le sujet n’est pas dépendant à la nicotine ;

-        Score de 3 à 4 : le sujet est faiblement dépendant à la nicotine ;

-        Score de 5 : le sujet est moyennement dépendant à la nicotine ;

-        Score de 6 à 7 : le sujet est fortement dépendant à la nicotine ;

-        Score de 8 à 10 : le sujet est très fortement dépendant à la nicotine ;

-        L’arrêt ou non du tabagisme à 1 mois de  la sortie d’hospitalisation définit comme « sevrage initial » dans notre travail, le statut tabagique au moment de l’enquête (soit au-delà de 6 mois post-SCA). Etaient considérés comme sevrés, les patients qui ne fumaient plus depuis au moins6  mois ;

-        Les raisons de non sevrage tabagique ou de rechute ; la rechute était définie par une reprise du tabagisme après un sevrage d’au moins 1 mois après à la sortie d’hospitalisation. Les patients non sevrés au moment de l’enquête,  étaient interrogés sur les raisons de non sevrage ou la rechute et leur motivation de sevrage grâce au test de Q-MAT [12]. Le test Q-MAT  est composé de quatre questions. Les scores sont additionnés, ce qui permet d’obtenir un résultat compris entre 0 et 20.

Le résultat obtenu permettait de classer les patients en fonction de leur motivation personnelle d’arrêter de fumer :

-        Moins 6 points : motivation insuffisante ;

-        Entre 6 et 12 points : motivation moyenne ;

-        Plus de 12 points : motivation bonne ou très bonne.

 

Analyse statistique

 

Les données ont été traitées et analysées avec le logiciel Epi Info version 3.5.4 (CDC, Atlanta, USA). Les variables catégorielles ont été exprimées sous forme d’effectifs et de pourcentages. Les variables quantitatives ont été exprimées selon leur moyennes ± écarts type. Le test de Fischer  a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives. Le test de t de Student ou celui de Mann-Whitney/Wilcoxon a été utilisé pour la comparaison des moyennes. Le seuil de significativité a été fixé à 5%.

 

RESULTATS

 

Le tableau I indique les caractéristiques épidémio-cliniques des patients fumeurs. Les patients étaient relativement jeunes, d’âge moyen de 49,6 ± 11ans et de prédominance masculine (96%). Le principal facteur de risque cardiovasculaire associé était la présence d’une dyslipidémie (46%). chez trois patients aucun n’autre facteur de risque cardiovasculaire n’était retrouvé ; le tabagisme était l’unique facteur de risque. La présentation clinique était dominée par les SCA avec sus-décalage du segment ST (54%) contre 46% pour les SCA sans sus-décalage du segment ST.

 

Habitudes tabagiques

 

Les habitudes tabagiques des patients sont exposées dans le tableau II. La consommation moyenne de cigarettes dans notre étude était de 19 ± 12 cigarettes par jour avec un minimum de 4 cigarettes et un maximum de 60 cigarettes. La consommation moyenne cumulée par année du tabac était de 26,97 ± 18paquets-année.

 

Sevrage tabagique

 

La majorité des  patients (44 patients sur 50 soit  88%) affirmaient  n’avoir bénéficié d’aucune démarche d’aide ou d’éducation  pour le sevrage tabagique pendant et après leur hospitalisation .Aucun patient n’avait bénéficié d’une prescription pharmacologique comme moyen d’aide au sevrage. Le taux de sevrage tabagique initial à un mois de la sortie d’hospitalisation était de 64 %( 32 patients). Le principal facteur de motivation au sevrage initial était l’initiative personnelle du patient dans 15 cas (46,9%), les conseils des proches dans 12 cas (37,4%) et les conseils du personnel médical (5 cas soit 15,6%). Au-delà de six mois après l’hospitalisation, 46% des patients étaient sevrés et 54%  présentaient toujours une addiction au tabac. Neuf cas de rechute ont été observés.

 

Facteurs influençant le sevrage

 

Le tableau 3 compare les facteurs influençant le sevrage.

Seul le niveau de dépendance tabagique influençait le sevrage de façon statiquement significative (p=0,02).

L’éducation au sevrage semblait être un facteur favorisant le sevrage mais sans différence statistiquement significative (p=0,08). Les causes de non sevrage évoquées étaient : une forte envie de fumer (11 cas/27 soit 40,7%), le stress (11 cas), le manque d’éducation au sevrage (11 cas soit 40,7%), la résignation (8 cas soit 29,6%), les fréquentations amicales (3 cas). Dans 4 cas (4,8%), il n’y avait aucune explication.

Chez les patients  non sevrés, l’évaluation de la motivation au sevrage par le test de Q.MAT suggérait  une motivation forte pour 12 patients (44,4%).  La  motivation était moyenne chez la majorité des patients (15/27 soit 55,6%).

 

DISCUSSION

 

Le  tabagisme est un facteur de risque fréquent chez les coronariens  à Abidjan, retrouvé dans 28% des cas [7].Plus de la moitié de nos patients étaient des sujets jeunes avec un âge inférieur à 50 ans, l’âge moyen étant  de 49,6 ± 11 ans. Le tabagisme frappe précocement ; il est le responsable essentiel et souvent unique des infarctus du myocarde des sujets les plus jeunes avec plus de 80% de fumeurs pour les infarctus survenant avant l’âge de 45 ans en France  [13].

Concernant les habitudes tabagiques, la cigarette était le type de tabac le plus consommé 96% suivie du cigare dans 4% des cas. Au Sénégal [14], la cigarette était le type le plus consommé dans 92% et suivie du tabac traditionnel dans 8% des cas.  Selon les données de la littérature, le risque d’infarctus est sensiblement le même quelque soit le type de tabac [15]. La consommation moyenne de cigarettes dans notre étude était de 19,0 ± 12cigarettes par jour. La consommation moyenne cumulée par année était de 27,0 ± 18paquets-année, inférieure à celle retrouvée au Sénégal [14] (32 ± 14 paquets-année). Certaines études expérimentales ont montré que les risques cardiovasculaires augmentent avec le nombre de cigarettes fumées par jour mais cette relation n’est pas linéaire [16,17]. Le risque d’infarctus intervient sans seuil d’intensité, ni de durée et même pour des consommations occasionnelles y compris pour une exposition au tabagisme passif [13,15].Les résultats de ces études montrent  la nécessité de prendre en compte le sevrage tabagique aussi bien en prévention primaire  qu’en prévention secondaire,  particulièrement après syndrome coronarien aigu. Les bénéfices du sevrage tabagique en prévention secondaire sont  bien connus [8,18]. Les fumeurs ayant fait un infarctus du myocarde et sevrés ont une mortalité à dix ans diminuée de l’ordre 50%,  une réduction de la mortalité globale de 36% et une réduction du risque relatif de réinfarctus non fatal de 32% Après une année  d’abstinence tabagique, le risque de faire un nouvel épisode accident coronarien baisse de 50% [8,18]. 

Malgré ces avantages bien établis,  le sevrage tabagique semble être une préoccupation secondaire chez le coronarien. Dans l’enquête EUROSPIRE IV [9] seulement 18,6 % des patients ont été accompagnés dans leur sevrage soit par consultation et/ou aide pharmacologique. Dans notre travail, seulement 12% des patients affirmaient que l’équipe médicale avait abordé la question du sevrage à travers une éducation thérapeutique. Selon D. Thomas [19] cela s’expliquerait par le fait que  le cardiologue se trouve souvent en échec pour obtenir ou maintenir un sevrage. Il reste perplexe face à l’apparente difficulté de cette démarche contrairement au contrôle des autres facteurs de risque majeurs que sont l’hypertension artérielle, le diabète et l’hypercholestérolémie pour lesquels la maitrise parait plus aisée avec des résultats tangibles, chiffrés et assurément plus gratifiants. En effet le tabagisme est un facteur de risque qui ne répond pas de façon simple et univoque à une prise en charge médicamenteuse. L’aspect comportemental et la dépendance induite par le tabac nécessitent une approche personnalisée plus complexe pour laquelle  la majorité des praticiens n’a pas reçu de formation. Dans notre étude,  l’éducation thérapeutique semblait favoriser le sevrage tabagique sans différence statistiquement significative. Dans  l’étude sénégalaise [14], elle n’avait montré aucun impact. La faiblesse des échantillons de ces deux études pourrait expliquer ces constats.  Au contraire, Stead LF dans sa revue Cochrane analysant 42 essais [20],conclut que délivrer un conseil minimal, a fait la preuve de sa pertinence par sa faisabilité et son efficacité. Ce terme « conseil minimal » qui n’est que le début de la démarche éducative, décrit une attitude standard comportant précisément deux questions («fumez-vous ?» et « désirez-vous cesser de fumer ? ») et la remise d’un document validé sur le sevrage. Le conseil minimal ne nécessite pas de compétence supplémentaire et a démontré qu’à lui seul il engendrait des sevrages tabagiques. L’éducation thérapeutique  ne peut  suffire  pour aboutir à un sevrage tabagique. Il est recommandé [21,22] en plus de proposer systématiquement une aide personnalisée aux fumeurs au cours de l’hospitalisation et d’initier le sevrage si nécessaire avec les moyens pharmacologiques associés aux thérapies cognitives (basées sur l’apprentissage de l’auto contrôle, de la gestion du stress et sur des techniques d’affirmation de soi). Une approche pluridisciplinaire associant des cardiologues, tabacologues,  addictologues et psychologues s’avère nécessaire. Dans notre série aucune prescription pharmacologique n’avait été initiée. Cela est dû à leur méconnaissance par les cardiologues. Pour D Thomas [19] il faut « apprendre à prescrire les traitements d’aide au sevrage : substitution nicotinique, varanicline et bupropion, qui ont fait leur preuve chez les fumeurs les plus dépendants » .La nicotine qui est responsable de la dépendance au tabac et non de sa toxicité, peut être prescrite chez les coronariens et même au décours d’un infarctus chez les plus dépendants [19, 21,22]. En effet c’est la fumée de cigarette qui induit la maladie par dysfonction endothéliale, la formation d’athérome, une influence prothrombotique superposée et une modification du profil lipidique [16,23].

Les caractéristiques particulières de la dépendance tabagique font du tabagisme une maladie chronique. Le tabac est pour une majorité de fumeurs une vraie « drogue dure » [19] souvent très sous-estimé, qui influe sur la motivation à l’arrêt du tabac et sont à l’origine de taux de rechute élevé. La majorité de nos patients, soit 64% ont affirmé avoir arrêté spontanément de fumer après l’hospitalisation. Mais ce sevrage s’est maintenu au-delà de 6 mois pour 46% des patients à la fin de notre étude. Ce taux est encore plus faible dans les séries de M’Baye au Sénégal [14]  et Griffiths [24] en Afrique du sud  qui retrouvait respectivement de 35,0 % et 31,4% de taux de sevrage à 6 mois. Le niveau de dépendance tabagique fait partie des facteurs influençant le sevrage. Cette dépendance est en plus précocement acquise car la majorité des patients de a commencé à fumer dans l’adolescence avec un âge moyen de début de 19,7 ±4,3 ans dans notre étude et 18,0 ± 5,0 ans au Sénégal [14].

Dans notre étude  le sevrage était lié au  niveau de dépendance tabagique évalué par le test de Fagerström, de façon statiquement significative. L’appréciation de ce score chez tous les fumeurs ayant fait un SCA dans notre contexte pourrait permettre d’identifier les patients les plus à risque qui pourraient bénéficier de mesures d’accompagnement renforcées. La dépendance au tabac et son intensité doivent être systématiquement évaluées dans le cadre d’une aide au sevrage tabagique afin d’évaluer les probabilités du succès initial et de la durée du sevrage et de choisir les moyens à proposer. [21]

Outre la dépendance, les raisons de non sevrage les plus plausibles évoquées par nos patients étaient : les fréquentations  amicales, le stress, les troubles de caractère, la résignation et les causes inexpliquées. Ces différentes raisons font partie des trois types de dépendance décrits dans la littérature [25]  à savoir : la dépendance comportementale, la dépendance physique et la dépendance psychique.

 

LIMITES

 

Notre étude a été menée sur des effectifs relativement faibles, eu égard au nombre de personnes tabagiques hospitalisés pour IDM pendant la période d’étude, avec comme conséquence la faible puissance des tests statistiques.

Il existe un potentiel biais de sélection dû aux nombreux décédés et perdus de vue.

Malgré toutes ces difficultés, notre étude  a pu dégager des données importantes sur le tabagisme chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu.

 

CONCLUSION

Dans notre pratique, le taux de sevrage tabagique après SCA reste encore faible malgré les nombreux avantages connus. La dépendance apparait comme le principal facteur limitant d’où l’intérêt d’une véritable implication    des    cardiologues    et    d’une approche pluridisciplinaire. Le contrôle de ce facteur de risque majeur que représente le tabagisme fait partie intégrante de la  réadaptation cardiovasculaire [21] dont le développement dans notre pratique cardiologique pourrait contribuer à l’améliorer.

 

SCA : syndrome coronarien aigu.

Figure 1 : Design de l’étude.

 

Tableau 1

 Caractéristiques cliniques des patients.

 

 

Tableau 3

Facteurs influençant le sevrage

 

Les données sont en n(%), autrement elles ont été précisées. m±ET : moyenne±écart type.

 

Tableau 2

Habitudes tabagiques des patients

 

Les données sont en n(%), autrement elles ont été précisées. m±ET : moyenne±écart type.

 

 

REFERENCES

 

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