Emergency treatment of arrhythmias at Abidjan Institute of Cardiology.

 

COULIBALY I^1,2 , ADOUBI K A^3,4, DOUAMPO K A¹,

 

RESUME

 

Les troubles du rythme constituent un chapitre important de la cardiologie notamment leur prise en charge en contexte d’urgence où ils peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients

Objectifs : Analyser et évaluer la prise en charge en urgence des troubles du rythme cardiaque en urgence à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.

Méthode : Il s’est agi d’une étude transversale, rétrospective et descriptive de la prise en charge en contexte d’urgence des troubles du rythme cardiaque dans la période de 1^er  janvier 2010 à Décembre 2013

 

Résultats : L’âge moyen des patients a été de 54,5 ans ±19 avec une prédominance masculine (63.8%). Les symptômes les plus fréquents étaient constitués par la dyspnée (63%), les palpitations (43,3%) et l’insuffisance cardiaque (52%). La fibrillation auriculaire (49.6%) a constitué le trouble rythmique supraventriculaire le plus fréquent quand la tachycardie ventriculaire (13,4%) constituait le trouble rythmique ventriculaire le plus prédominant. Les cardiomyopathies dilatées (33,8%) et les cardiopathies hypertensives (33%) étaient les cardiopathies sous- jacentes les plus prévalentes. Au plan thérapeutique, les médicaments antiarythmiques ont été les plus utilisés et étaient dominés par l’amiodarone (62%) quand la cardioversion  électrique n’a été utilisée que dans 16.5% des cas.

Les troubles du rythme ont été immédiatement réduits chez 38 patients (30%). La tachycardie jonctionnelle (9/12=75%), la tachycardie ventriculaire (8/20 =40%) et le flutter auriculaire (8/20=40%)  ont présenté les taux de réduction les plus importants. Le traitement adjuvant a comporté principalement des diurétiques (77.1%), des anticoagulants (65.4%) et des bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (43.3%). La mortalité a été de 11% au cours de l’étude

Conclusion : La prise en charge des troubles du rythme en urgence dans notre pratique n’est pas optimale. Seulement 30 % des troubles du rythme ont été réduits, cela du fait d’une inadéquation des moyens thérapeutiques. Les médicaments antiarythmiques, principalement l’amiodarone ont été les moyens thérapeutiques les plus utilisés même quand des méthodes plus indiquées auraient dû être mises en œuvre. Le traitement en urgence des troubles du rythme devrait bénéficier de l’introduction dans notre arsenal thérapeutique de méthodes et de molécules plus récentes, plus efficaces et surtout plus adaptées.

MOTS CLES

Arythmies cardiaques, Urgences, méthodes antiarythmique.

 

SUMMARY

 

Emergency arrhythmias’ treatment is an important part in cardiological practice.

Objectives: Our study aims at analysing and appraising our ability in treating those arrhythmias in the emergency department at Abidjan institute of cardiology

Method: A retrospective and transversal study was carried-out for that purpose.

Results: The population’s mean age was 54.5 years ±19 and patients were predominantly male (63.8%) with a sex ratio of 1.82.

Dyspnea (63%), Heart failure (52%), and palpitations (43%) were the predominant symptoms. Atrial fibrillation (49.6%) and Ventricular tachycardia (13.4%) was the most frequent arrhythmias. The most frequent underlying cardiac diseases were dilated cardiomyopathy (33.8%) and hypertensive cardiopathy (33%). Antiarrhytmic medications were predominantly used while direct current cardioversion was used just in 16.5% of the cases.

Treatment was immediately effective in 38 patients (30%). Junctional tachycardia (8/12), atrial flutter (8/12) Ventricular Tachycardia (8/12) yielded the best reduction rate in this emergency setting.

Adjunctive treatment was composed of diuretics(77.1%), anticoagulants(65.4%), and renin-angiotensin system blockers (43.3%). Mortality rate was about 11% during the study period.

Conclusion: Treatment of arrhythmias in our emergency setting is not optimal. Treatment was effective in only 30% of those arrhythmias. Antiarrhythmic drugs especially amiodarone were the most used therapeutic methods even when more appropriate methods should fit in. Emergency treatment of arrhythmias in our setting needs an improvement of our therapeutic arm a mentum.

KEY WORDS

Arrhythmias, antiarrhythmic methods, emergency

 

1.Service de médecine et des urgences de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan

2.UFRSM Université Félix Houphouet –Boigny Abidjan

3.Service de Cardiologie du CHU de Bouaké

4.UFRSM Université Alassane Ouattara de Bouaké

Adresse pour correspondance :

Pr. IkloCOULIBALY,

Service de médecine et des urgences de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan

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INTRODUCTION

 

Les troubles du rythme cardiaque constituent un chapitre important de la cardiologie, qu'ils surviennent sur un cœur sain ou pathologique, qu'ils soient bénins ou potentiellement dangereux (risque de mort subite) [1]. Ils constituent parfois le mode de révélation de la pathologie cardiovasculaire. En effet, ils représentent 15,3% des urgences cardio-vasculaires en Afrique subsaharienne [2] et posent parfois d'énormes problèmes diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques en contexte d’urgence où leur  prise en charge constitue un défi majeur.

 Devant la potentielle mise en jeu du pronostic vital, le praticien dispose d’un délai court pour prendre des décisions stratégiques, mettre en place des mesures concrètes et les mener à bien. Cela requiert une bonne connaissance des troubles du rythme cardiaque et des risques auxquels ils exposent.

La prise en charge des troubles du rythme s’est nettement améliorée du fait d’une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents et du développement de nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques [1].

Cependant peu de travaux ont été consacrés, à notre connaissance à l’étude de leur prise en charge en urgence en Afrique noire [3,4]. Aussi nous a –t-il semblé important d’analyser notre attitude dans la prise en charge en urgence des arythmies cardiaques dans un contexte marqué par l’insuffisance des moyens diagnostiques et thérapeutiques.

 

 

PATIENTS ET METHODES

 

Type d’étude

 

Il s’est agi d’une étude rétrospective transversale effectuée à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan portant sur les dossiers de patients admis au service des urgences de l’institut de cardiologie d’Abidjan pour trouble du rythme cardiaque entre décembre 2010 et décembre 2013.

 

Population d’étude

 

Critères d’inclusion

Nous avons inclus les dossiers de patients ayant été traités en urgence pour trouble du rythme cardiaque. Il s’agissait de toutes les anomalies de naissance et de fréquence du rythme cardiaque avec la présence d’au moins un électrocardiogramme pouvant  en attester la nature.

A partir de ces critères, 127 dossiers ont été retenus.

 

Paramètres étudiés

Le recueil des données a été réalisé à l’aide d’une fiche d’enquête standardisée comportant :

-          les paramètres sociodémographiques : âge, sexe, profession, domicile.

-          les paramètres cliniques : antécédents médico-chirurgicaux du patient, les traitements antérieurs, motifs d’admission, les signes d’examen.

-          les paramètres paracliniques : biologie, électrocardiogramme,  écho-cardiographie.

Les données thérapeutiques : protocole utilisé, durée du traitement, efficacité du traitement et les modalités évolutives.

 

 

SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES

 

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées à l’aide du logiciel EPI INFO 3.5.1. qui a servi à effectuer une description simple des données. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart-type et les variables qualitatives ont été décrites par les proportions. 

Ainsi, le test de chi deux a été réalisé pour l’étude des déterminants. Lorsque l’une des valeurs du tableau était inférieure à 5, nous avons eu recours au test exact de Fisher. Les tests statistiques réalisés avaient pour seuil de significativité α= 5% (p<0,05).

 

 

RESULTATS

 

L’âge moyen des patients était de 54,5 ans avec une majorité d’hommes d’où un sex ratio de 1,82.Soixante- deux patients (48.8%) provenaient d’une autre structure médicale sans que le mode de transport n’ait été précisé pour aucun d’entre eux.

Les motifs d’admission étaient dominés par les symptômes cardiovasculaires avec notamment la dyspnée, les palpitations et l’insuffisance cardiaque (Tableau I). Quant aux facteurs de risque cardiovasculaire et aux antécédents, ils étaient dominés par l’hypertension artérielle (48%) et les cardiomyopathies dilatées (19,7%). (Tableau II)

L’examen physique a révélé une prédominance de l’œdème aigu du poumon (27.6%) et de l’insuffisance cardiaque globale (25.2%). Au plan neurologique l’on a retrouvé des troubles de la conscience (16.6%) et un déficit moteur (11.8%) (Tableau I)

Au plan électrocardiographique les arythmies supraventriculaires étaient dominées par la fibrillation auriculaire (49.6%) et les arythmies ventriculaires, par les tachycardies ventriculaires (13.4%) (Tableau III)  Les cardiomyopathies dilatées (33.8%) et les cardiopathies hypertensives (33%) étaient les pathologies sous-jacentes les plus fréquentes (Tableau IV)

Au plan de la thérapeutique anti arythmique, le traitement médicamenteux a été le plus usité avec une prédominance de l’amiodarone (48.8%) et de la digoxine (42.5%). La cardioversion électrique a été utilisée dans 23 cas (18.1%). (Tableau 5).

Le traitement adjuvant a comporté principalement des diurétiques (77.1%), des anticoagulants (65.4%) et des bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (43.3%). (Tableau 6)

Au plan évolutif , les troubles du rythme ont été immédiatement réduits chez 38 patients (30%). La tachycardie jonctionnelle (9/12=75%), la tachycardie ventriculaire (8/20 =40%) et le flutter auriculaire (8/20=40%) ont présenté les taux de réduction les plus importants. La fibrillation auriculaire (13/43=30%) a été réduite dans une moindre mesure. Aucune des tachycardies atriales et des tachycardies sinusales n’a été réduite en urgence.

 Au total 14 patients (11%) sont décédés sans que le délai de survenue des décès n’ait pu être précisé. Sept de ces patients (50%) présentaient une fibrillation auriculaire, deux (14.3%) une tachycardie atriale, un patient (7.1%) une TV, un patient (7.1%) une FV. La FV est apparue comme le trouble du rythme le plus létal puisque le seul patient qui l’a présentée est décédé malgré la réanimation.

 

 

DISCUSSION

 

Notre travail qui à notre connaissance est le premier à s’être intéressé à la prise en charge des troubles du rythme en urgence dans notre institution reflète bien les pratiques qui y ont cours.

Il n’a pas dérogé à la règle de la prépondérance masculine dans les pathologies cardiovasculaires notamment dans les arythmies même si dans le cadre de la fibrillation auriculaire dont la prévalence augmente avec l’âge, il semble exister une prédominance féminine dans les classes d’âge les plus élevées [5]. L’âge moyen de notre population était en accord avec celui trouvé dans un travail multicentrique portant sur les urgences cardiovasculaires en Afrique subsaharienne [2]

Les motifs d’admission étaient dominés par la dyspnée, les palpitations et l’insuffisance cardiaque. Dans les séries occidentales les palpitations prédominent probablement du fait de la prévalence moindre de l’insuffisance cardiaque [6,7]. Par ailleurs les manifestations angineuses et neurosensorielles étaient également très peu observées dans notre série comme cela a déjà été relevé dans l’étude Multaf-Ucass [2].

La fibrillation auriculaire a été l’arythmie la plus fréquente dans notre travail comme cela s’observe en pratique de rythmologie [6-8]

Quant à la prise en charge, la méthode de choix a été l’utilisation de médicaments antiarythmiques notamment l’amiodarone. Elle a constitué dans notre contexte de travail l’antiarythmique préférentiel d’une part du fait de la prépondérance de la fibrillation auriculaire, de l’insuffisance cardiaque et des pathologies cardiaques sous-jacentes mais d’autre part du fait de l’indisponibilité des autres  classes d’antiarythmiques.

La digoxine a également été largement prescrite du fait certainement de la prépondérance de l’insuffisance cardiaque.

Le choc électrique externe a été très peu utilisé dans un contexte d’urgence comme nous l’avions déjà observé dans un précédent travail [3].L’usage du choc électrique externe dans la prise en charge des troubles du rythme en urgence est bien codifié et est réservé aux cas de mauvaise tolérance.[9]. Dans notre travail il y a été fait recours chez 14 patients (11%). Son taux d’utilisation a été maximal en cas de fibrillation ventriculaire dont il reste la seule méthode thérapeutique à cause du sombre pronostic de ce trouble rythmique [10]. Dans notre travail d’ailleurs il n’a pas été efficace ; le patient étant décédé à son décours.

Globalement le faible usage du choc électrique externe dans ce contexte d’urgence s’explique par un certain nombre d’écueils. En cas de fibrillation auriculaire notamment, la cardioversion électrique ne se conçoit en urgence que lorsque le trouble du rythme dure depuis  moins de 48 heures avec la preuve de l’absence d’un thrombus dans l’auricule gauche [11] ou en cas de mauvaise tolérance  .Cela nécessite la réalisation en urgence au moins d’une échographie transthoracique voire transoesophagienne. Dans notre pratique plusieurs obstacles gênent cette démarche, notamment la difficulté de la datation de la fibrillation auriculaire mais surtout l’impossibilité de réaliser l’échographie transthoracique et/ou transoesophagienne en urgence.

Pour le traitement des troubles rythmiques jonctionnels, il est préconisé de réaliser d’abord un massage sinocarotidien puis une injection d’antiarythmiques tels que l’adénosine et les inhibiteurs calciques reléguant ainsi l’usage du choc électrique externe [9]. Cependant l’indisponibilité de l’adénosine et des formes injectables d’anticalciques et de bêtabloquants dans notre environnement de travail a justifié l’usage exclusif de l’amiodarone et du choc électrique externe. L’acquisition des molécules adaptées devrait permettre d’amélioration  de notre pratique visa-à- vis de ce trouble du rythme en général bénin mais souvent récurrent et gênant.. Par ailleurs, bien que efficaces dans la prise en charge des tachycardies jonctionnelles, les manœuvres vagales notamment le massage sinocarotidien n’ont pas été systématiques dans notre travail.

Les troubles rythmiques ventriculaires (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire) constituent les troubles du rythme qui peuvent engager plus rapidement le pronostic vital. Cependant dans le traitement des tachycardies ventriculaires le choix de la méthode thérapeutique est fonction du type de tachycardie ventriculaire, de son mécanisme, de la cardiopathie sous-jacente et de l’état hémodynamique.  Dans notre travail la tachycardie ventriculaire a été traitée en majorité par l’usage de l’amiodarone (7%)  et le choc électrique externe dans 4% des cas. Cette attitude semble en adéquation avec les recommandations car le choix de la méthode de traitement des tachycardies ventriculaires dépend de la tolérance et du type  de tachycardie ventriculaire [12,13].

Au plan évolutif, les troubles du rythme ont été immédiatement réduits chez 38 patients (30%). La tachycardie jonctionnelle, la tachycardie ventriculaire, et le flutter auriculaire ont présenté les taux de réduction les plus importants. Ces troubles du rythme sont globalement sous-tendus par un phénomène de réentrée dont le circuit peut être interrompu par toute thérapeutique qui allonge les périodes réfractaires [14]

Le taux de réduction de la fibrillation auriculaire s’est avéré faible car plusieurs facteurs peuvent  en impacter négativement la réduction. Il s’agit de son ancienneté, du diamètre des oreillettes, de la pathologie sous-jacente [11], de la méthode employée [15] et du stade de l’insuffisance cardiaque [16].

Quant aux tachycardies atriales et à la tachycardie sinusale elles ont persisté traduisant la difficulté de traitement en contexte d’urgence des troubles du rythme consécutifs aux foyers d’hyperautomaticité, d’activités déclenchées ou de micro-réentrée comme cela est le cas dans les tachycardies atriales[17].  D’ailleurs le succès du traitement au long cours des tachycardies atriales surtout les multifocales repose sur la prise en charge des pathologies sous-jacentes qui sont le plus souvent respiratoires et source d’insuffisances respiratoires. Pour le cas de tachycardie sinusale, il pourrait s’agir d’une tachycardie sinusale inappropriée dont la survenue implique également plusieurs mécanismes pouvant rendre sa prise en charge difficile [9]. Cependant dans le cadre de ce travail, il n’a pas été possible d’en faire la preuve. La mortalité globale dans notre travail a été de 11%, avec  une plus grande létalité de la fibrillation ventriculaire.  Les troubles du rythme supraventriculaires étaient les moins létaux  même s’ils peuvent dans certaines conditions se révéler dangereux [9].

 

Plusieurs facteurs sont impliqués dans le décès de patients présentant des troubles rythmiques. Il s’agit à la fois de facteurs électrophysiologiques (anomalies de la variabilité sinusale), de facteurs anatomiques en lien avec la cardiopathie sous-jacente, (fraction d’éjection) et de l’état hémodynamique [18].

 

 

CONCLUSION

 

La prise en charge des troubles du rythme en contexte d’urgence dans notre pratique n’est pas optimale. Elle reste encore largement tributaire de molécules comme l’amiodarone du fait de  l’inutilisation de certaines méthodes (manœuvres vagales) et de l’inexistence dans notre arsenal thérapeutique de molécules plus récentes, plus efficaces et surtout plus adaptées. Par ailleurs la réalisation en urgence de la cardioversion électrique surtout en cas de fibrillation auriculaire se trouve elle aussi peu pratiquée.

 

Tableau 1

Caractéristiques cliniques des patients

 

NB : Un seul patient pouvait présenter plusieurs symptômes

 

Tableau 2

Répartition des sujets selon les antécédents/facteurs de risque cardiovasculaire

 

NB : Un patient pouvait avoir un ou plusieurs signes cliniques

CMD : Cardiomyopathie Dilatée, AVCI : Accident Vasculaire Ischémique, IDM : Infarctus du Myocarde, OAP : Œdème Aigu du Poumon

 

Tableau 3

Répartition des troubles du rythme.

 

Troubles du rythme	Effectif	Proportion  (%)
TDR Supraventriculaires
Fibrillation auriculaire	63	49.6
Flutter auriculaire	20	15.7
Tachycardie jonctionnelle	12	9.4
Tachycardie sinusale	7	5.5
Tachycardie atriale	4	3.1
TDR VENTRICULAIRES
Tachycardie ventriculaire	20	15.7
Fibrillation ventriculaire	1	0,8
TOTAL	127	100

 

Tableau 4

Répartition des cardiopathies sous-jacentes.

 

Cardiopathie sous-jacente	Effectif (n)	Proportion (%)
Cardiomyopathie dilatée	43	33,8
Cardiopathie  Hypertensive	41	33,0
Valvulopathies	9	7,1
Cœur sain	31	24.4
Cardiopathies congénitales	3	2,4
Non précisée	12	9,4

 

 

Tableau5

Répartition selon la nature du TDR et des moyens antiarythmiques

 

Trouble du rythme	Moyen antiarythmique	Effectif	Proportion (%)
Fibrillation Atriale	CEE	4	3.1
	Amiodarone	43	33.8
	Bêtabloquant	1	0.8
	Digoxine	32	25.2
	Flécaine	1	0.8
	Aucun	9	7
Flutter Atrial	CEE Amiodarone Bêtabloquant Digoxine Flécaine Aucun	1 3 3 3 0 2	0.8 2.4 2.4 2.4 0 1.6
Tachycardie Jonctionnelle	CEE	3	2.4
	Amiodarone	7	5.5
	Bêtabloquant Diltiazem Flécaine Aucun	1 0 0	0 0.8 00
Tachycardie sinusale	CEE	0	0
	Amiodarone	0	0
	Bêtabloquant	2	1.6
	Digoxine	2	1.6
	Flécaine	0	0
	Aucun	2	1.6
Tachycardie Atriale	CEE	0	00
	Amiodarone	2	1.6
	Bêtabloquant	1	0.8
	Digoxine	1	0.8
	Flécaine	0	00
	Aucun	0	00
Tachycardie Ventriculaire	CEE	5	4
	Amiodarone	9	7
	Bêtabloquant	1	0.8
	Digoxine	0	00
	Flécaine	0	00
	Aucun	0	00
Fibrillation Ventriculaire	CEE	1	0.8

CEE : Choc électrique externe

 

REFERENCES

 

1.Mabo P. Troubles du rythme. Généralités. En ligne 1998 Septembre. Consulté le 06/11/2018. Consultable à l’URL : http:// www.fmctourcoing.org/PROGRAMME_FMC/RYTHME/troubles du rythme(1).htm

2.Bertrand E, Muna WFT, Diouf SM, et Al. Urgences cardiovasculaires en Afrique subsaharienne. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2006 ; 99 :1159-65

3.Coulibaly I, Konin K Ch, Adoubi A, et al.Choc électrique externe à Abidjan : bilan de dix ans de pratique à l’Institut de Cardiolgie d’Abidjan. Thérapie 2011 ; 66 :493-497.

4.Chin A, Vezi B, Namane M, Weich H, Scott- Millar R. An approach to the patient with a suspected tachycardia in the emergency department. SAMJ 2016. 106 :246-250.

5.Wakai A, O’Neill JO, Emergency management of atrial fibrillation. Post Grad Med Journal 2013 ; 79 :313-319.

6.Buccelletti F, Di Somma S, Iacomini P, Galante A, PugleseF,Alegiani F et al : Assessment of baseline characteristics and risk factors among emergency department patients presenting with recent onset atrial fibrillation : A retrospective cohort study. EuropeanReview for medical and pharmacological sciences 2013 ; 17 :22-27.

7.HaqU, Lip GYH, A prospective survey of acute hospital admissions with atrial fibrillation in Karachi, Pakistan. JR CollPhysiciansEdinb 2009 ; 39 :200-3.

8.KhooWC, Lip GYH. Acute management of atrial fibrillation. Chest Journal 2009 ; 135 :849-59.

9.2015 ACC/AHA/HRS guideline for the mangement of adult patients with supraventricular tachycardia. Heart Rhythm 2016 ; 13 e136-e221.

10. American Heart Association in collaboration with international Liaison Committee on Ressuscitation.Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus. Circulation 2005 ; 112 : III-17-III-24 http:// Circ.ahajournals.org/content/112/24_suppl/IV-1.full.

11. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial                                                                           fibrillation developed in collaboration with EACTS. EuropeanHeart Journal (2016) 37, 2893–2962.

12 .ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur H Journal 2015 ; 36 :2793-2867

13.Griffith MJ, Garrat CJ, Rowland E, Ward DE, Camm AJ : Effect of IV adenosine on verapamil-sensitive « idiopathic » ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1994 ; 73 :759-764.

14. Mille MJ, Zipes DP, Therapy for cardiac arrhythmias. In Braunwald’s Heart Disease: a text book of cardiovascular medicine, 8th edn. Elsevier 2007, 801 Saunders.

15. Kirchoff P, Eckardt L, Loh P et al. Anteroposterior versus anterior-lateral electrode for external cardioversion of atrial fibrillation. A randomized trial. Lancet 2002 ; 360 :1275-7.

16. Steinberg S J, Arshad A, Sichousky T, Musat D. Atrial arrhythmias in Electrophysiology, The basics 2^ndedn Wolters Kluwer 2017,70.

17. Steinberg S J, Arshad A, Sichousky T, Musat D. Atrial arrhythmias in Electrophysiology, The basics 2^ndedn Wolters Kluwer 2017,70.

18. FauchierL, Babuty D, Cosnay P et al. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. JACC 1999 ; 33 :1203-7