Subclinical atherosclerosis among a population of hypertensive patients followed at the Abidjan Heart Institute (Côte d'Ivoire).

 

E. SOYA, J.J. N’DJESSAN, A EKOU, E. MONNEY, H. YAO, F. KOFFI, M.P. N’CHO-MOTTOH, E.KOUAMÉ, C. KONIN

 

RESUME

 

Objectif : Dépister l’athérosclérose à un stade infra clinique chez l’hypertendu noir africain

Matériels et Méthode : Il s’agissait d’une étude transversale à visée descriptive et analytique concernant 203 hypertendus suivis à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA) depuis au moins 1 an. Les examens d’écho-Doppler des troncs supra-aortiques et des artères des membres inférieurs ont été réalisés chez nos patients à l’aide d’un appareil d’échographie de marque GENERAL ELECTRIC. L’Index de Pression Systolique (IPS) a été mesuré grâce à un appareil « Doppler de poche ». L’athérosclérose était définie par une Epaisseur Intima Média (EIM) supérieure à la normale avec ou sans plaque carotidienne, la présence de plaques d’athéromes au niveau des artères fémorales, et/ou par un IPS inférieur à 0,9.

Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 55,32 ± 10,95 ans (extrêmes : 24 ans et 89ans) avec une prédominance féminine de 59,6%. Les facteurs de risque cardiovasculaire associés à l’hypertension artérielle (HTA) étaient dominés par la sédentarité (72,4 %), le stress (64,5%), l’obésité abdominale (61,1 %), la ménopause (42,4%) et les dyslipidémies (36,9%). La prévalence de l’athérosclérose infraclinique était de 80,3%. Parmi ces patients porteurs d’athérosclérose, 75,4% avaient une athérosclérose des troncs supra-aortiques, 12,8% étaient porteurs d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et 5,4% porteurs de plaques d’athérome au niveau des artères fémorales. La majorité des plaques carotidiennes étaient échogènes (60,9%), homogènes (67,4%), à surface lisse ou régulière (93,5%) et siégeaient de façon préférentielle au niveau des bifurcations gauche (52,2%) et droite (41,3%).

L’âge supérieur ou égal à 50 ans (p=0,027), le sexe masculin (p=0,041), le grade 2 de l’HTA et plus (p=0,033) ont été les facteurs déterminants de l’athérosclérose dans notre population d’étude.

Conclusion : L’athérosclérose infraclinique a été fréquente chez l’hypertendu noir Africain. Les facteurs de risque cardiovasculaire ont été peu déterminants dans sa survenue.

 

MOTS CLES

Athérosclérose, infraclinique, Hypertension artérielle, Afrique noire.

 

SUMMARY

 

Objective: To detect subclinical atherosclerosis among black African hypertensive patients
Materials and Methods: We performed a descriptive and analytical cross-sectional study which involved 203 hypertensive patients followed since at least 1 year. Echo-Doppler of supra-aortic trunks and arteries of the lower limbs were performed in our patients using a GENERAL ELECTRIC echography device. The Ankle/Brachial Pressure Index (ABI) was measured using a "pocket Doppler" device. Atherosclerosis was defined as: a higher than normal Intima Media Thickness with or without a carotid plaque, the presence of atheroma plaques in the femoral arteries, and / or an ABI less than 0.9.
Results: With a female predominance of 59.6%, the average age of our patients was 55.3 years. Cardiovascular risk factors associated with hypertension were dominated by sedentary lifestyle (72.4%), stress (64.5%), abdominal obesity (61.1%), menopause (42.4%) and dyslipidemias (36.9%). The prevalence of subclinical atherosclerosis was 80.3%. Among these patients with atherosclerosis, 75.4% had atherosclerosis of the supra-aortic trunks, 12.8% had peripheral arterial disease and 5.4% had femoral plaques. The majority of carotid plaques were echogenic (60.9%), homogeneous (67.4%), smooth or regular (93.5%), and preferentially located at the left (52.2%) and right (41.3%) bifurcations.
Age greater than or equal to 50 years (p = 0.027), sex male (p = 0.041), grade 2 of hypertension and more (p = 0.033) were the determinants of subclinical atherosclerosis in our population study.

Conclusion: Subclinical atherosclerosis has been common in African black hypertensives subject. Cardiovascular risk factors were not very important in its occurrence.

 

KEY WORDS

Subclinical atherosclerosis, Hypertension, Black Africa.

 

 

Institut de cardiologie d’Abidjan (côte d’Ivoire)

Adresse pour correspondance :

Christophe Konin

Institut de cardiologie d’Abidjan (côte d’Ivoire)

BPV 206 Abidjan

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INTRODUCTION

 

Les maladies cardiovasculaires représentent selon l’organisation mondiale de la santé(OMS) une cause majeure de mortalité dans le monde entier [1]. En Afrique sub-saharienne, les maladies non transmissibles sont en constante augmentation du fait de la transition épidémiologique, parmi elles, les maladies cardiovasculaires [2]. L’athérosclérose constitue le substratum anatomique des complications liées à l’hypertension artérielle (HTA) et par conséquent des maladies cardiovasculaires.  Elle est une pathologie vasculaire résultant de l’atteinte progressive de la paroi artérielle [3]. Selon l’OMS, l’athérosclérose est la cause physiologique de la plupart des maladies de l’appareil circulatoire [4].Le but de notre étude était de dépister l’athérosclérose à un stade infra clinique chez l’hypertendu noir africain.

 

MATERIEL ET METHODE

 

1. Population

 

Il s’agissait d’une étude transversale à visée descriptive et analytique. Elle s’est déroulée à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA) durant la période d’octobre 2015 à Avril 2016, soit sur 7 mois.

L’enquête a porté sur des patients noirs africains hypertendus connus et traités depuis au moins 1an.

Ont été exclus de l’étude lespatients souffrant d’une HTA secondaire ou gestationnelle, lespatients hypertendus déjà traités par une statine, les patients hypertendus ayant présenté une athérosclérose symptomatique ; à savoir un accident vasculaire cérébral ischémique constitué ou ischémique transitoire (AVC-I ou AIT), un infarctus du myocarde (IDM) ou   un  angor d’effort, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) au stade d’ischémie d’effort (stade II de Leriche et Fontaine) ou au stade d’ischémie de repos (stade III et IV de Leriche et fontaine).

 

2. Paramètres étudiés

 

Données épidémio-cliques et thérapeutiques

 

-  les paramètres sociodémographiques : L’âge, le sexe, la profession, la situation matrimoniale, le niveau de scolarisation ;

-les mesures anthropométriques : Le poids, la taille, le périmètre abdominal ;

-  les facteurs de risque cardiovasculaire associés à l’HTA (diabète, dyslipidémie, tabagisme, stress, sédentarité, HTA familiale, usage de contraceptifs oraux, la ménopause) et l’ancienneté de l’HTA ;

-   les paramètres cliniques le jour de l’enquête notammentles pressions artérielles systolique et diastolique, la fréquence cardiaque ;

Les paramètres biologiques : le bilan effectué au cours des 6 derniers mois précédant l’enquête comportant : Cholestérol total, HDL cholestérol, LDL cholestérol, triglycérides, glycémie.

-les paramètres électrocardiographiques : hypertrophie auriculaire et ventriculaire gauche.

-les paramètres thérapeutiques : le type de traitement antihypertenseur.

 

Les données ultrasonographiques

 

-   La mesure de l’index de pression systolique (IPS) a été réalisée chez un patient couché en décubitus dorsal depuis au moins 5 minutes, lespressions auxquatre membres ont été mesurées à l’aided’un appareil à tension muni d’un brassard pneumatique adapté à la taille du membre du patient, ainsi qu’un Doppler de poche muni d’une sonde de 8 à 10 MHZ.

L’IPS de repos du membre inférieur droit était définit comme la pression artérielle systolique la plus élevée de la jambe droite divisée par la pression artérielle la plus élevée des deux bras.

L’IPS de repos du membre inférieur gauche a été mesuré de la même façon mais en prenant la pression la plus élevée à la jambe gauche.

Un IPS inférieur à 0,9 était le témoin d’une Artériopathie oblitérante des membres inférieurs [5] ;

-    l’écho doppler des troncs supra- aortiques et des artères fémorales : nous avons utilisé un appareil d’échographie de marque GE (General Electric), modèle Vivid s6N avec une sonde vasculaire (12 MHZ). Cet appareil comportait les modes bidimensionnels, doppler pulsé, et doppler couleur. Il était muni également d’un logiciel de mesure automatique de l’Epaisseur Intima-Média ouIntima Media Thickness (EIM ou IMT).

Etait porteur d’athérosclérose carotidienne dans notre étude tout patient ayant une EIM supérieure à la valeur normale selon l’étude PARC [6], ou ayant des plaques d’athérome au niveau des carotides. La plaque carotidienne était définie par la présence d’un épaississement de la paroi supérieure à 50 % de la paroi immédiatement en amont ou en aval de la zone. Elle était définie également comme une zone localisée, saillante dans la lumière artérielle avec une EIM > 1,5 mm ; ceci quels que soient l’âge et le sexe [7]. La quantification de la sténose carotidienne s’est faite selon la conférence de consensus de San FRANCISCO [8].

La plaque fémorale a été définie selon ce même critère.

L’hypertension artérielle était classée en trois grades selon les recommandations de l’ESH [9]

L’obésité était définie par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m² [10].

L’obésité abdominale était définie par un tour de taille supérieur ou égal à 102cm chez l’homme et à 88cm chez la femme [11].

La dyslipidémie a été définie selon les critères du National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III : Hypercholestérolémie totale > 2 g/L,Hypertriglycéridémie > 1,5 g/L, HyperLDLémie> 1,6 g/L, HypoHDLémie < 0,5 g/L chez la femme et < 0,4 g/L chez l’homme. Le syndrome métabolique était retenu selon National Cholesterol Education Program AdultTreatment Panel III [10].

3. Analyse statistique

 

Les données ont été saisies, traitées et analysées sur l’ordinateur avec les logiciels Sphinx Plus version5.1.0.7 et SPSS statistics 23.0. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne plus ou moins l’écart type, tandis que les variables qualitatives en proportion. Les tests statistiques utilisés par cette étude ont été le chi2 de Pearson et de Fischer.

Une étude comparative des patients porteurs d’athérosclérose et des non porteurs a été effectuée par analyse univariée, et multivariée grâce au calcul du rapport des côtes (Odds ratio), confirmé par le test de khi 2 au seuil de 5% (Comparaison des moyennes). Les effectifs inférieurs à 30 ont été comparés par le test de Fischer au seuil de 5%.

 

RESULTATS

 

Données épidémio-cliniques 

 

Au total 203 patients ont été inclus dans l’étude.La moyenne d’âge était de 55,32 ± 10,95 ans avec des extrêmes de 24 ans et 89 ans. Il y avait 82 hommes (40,4%) et 121 femmes (59,6%) avec un sexe ratio à 0,7.Les facteurs de risque cardiovasculaire associés à l’HTA étaient dominés par la sédentarité (72,4%) et la prédisposition familiale 70,4%.Le syndrome métabolique a été retrouvé chez 32% des patients. Les patients avaient plus de trois facteurs de risque dans 86,7% des cas. (Tableau1).

Le jour de l’enquête, l’HTA était contrôlée dans 26,1% des cas et l’HTA non contrôlée était dominée par le grade 1(30,1%).La durée moyenne d’évolution de l’HTA était de 6,8±5,1 ans avec des extrêmes de 1 et 36 ans. Dans 59,6% des cas, l’HTA évoluait depuis au plus 5 ans. Le tableau1 présente les caractéristiques générales de la population.

 

Données ultrasonographiques 

 

L’échographie des troncs supra-aortiques a montré que 144 patients (70,9%) avaient une EIM supérieure à la normale, donc porteurs d’athérosclérose des troncs supra-aortiques. Quarante-six patients (22,7%) étaient porteurs de plaques d’athérome. Au total 153 patients (75,4%) étaient porteurs d’athérosclérose des troncs supra-aortiques (Tableau2).

La majorité des plaques étaient iso-échogènes (60,9%), à texture homogène (67,4%), à surface lisse ou régulière (93,5%). Nous avons constaté que les plaques siégeaient de façon préférentielle au niveau des bifurcations gauche (52,2%) et droite (41, 3%).Ces plaques étaient sténosantes chez 6 patients.

Vingt-six patients (12,8%) avaient un IPS inférieurà 0,9 donc porteurs d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. A l’échographie artérielle des membres inférieurs, 11 patients (5,4%)   étaient porteurs des plaques au niveau des artères fémorales.

Au total, 80,3% de la population était porteur d’athérosclérose quel que soit le siège : soit une valeur de l’EIM supérieure à la normale, soit une ou plusieurs plaques d’athérome carotidiennes ou fémorales, soit un IPS bas.Le tableau II présente la prévalence de l’artériosclérose infraclinique.

Facteurs déterminants de l’athérosclérose : (Tableau3)

Concernant les facteurs déterminants de plaques d’athérosclérose carotidienne, L’âge et le sexe étaient statistiquement corrélés à la présence de plaques.

Ainsi les patients ayant 50 ans ou plus avaient 4,3 fois plus de risque de développer des plaques d’athéromes que les patients plus jeunes (p=0,027).

Quant au sexe, une relation significative liait la présence de plaques d’athérome et l’homme (p=0,041). Les hommes avaient 3,6 fois plus de risque de développer des plaques que les femmes.

L’ancienneté de l’HTA n’a pas été déterminante dans la survenue des plaques d’athérome au niveau carotidien (p=0,333).

Les différents grades de l’HTA ont été statistiquement corrélés à la présence de plaques. Ainsi le grade 1 a été protecteur avec 4,9 fois plus de chance de ne pas porter de plaques.  Les patients du grade 2 avaient 1,5 plus de risque de porter des plaques d’athérome.

La présence de plaque d’athérome n’était statistiquement corrélée à aucun facteur de risque dans notre étude. (Tableau3).

Les patients porteurs d’athérosclérose avaient un risque cardiovasculaireélevé (tableau 4)

 

DISCUSSION

 

Données épidémiologiques

 

L’âge moyen était de 55,32 ± 10,95 ans ; et les âges variaient de 24 à 89 ans. Nous avions une prédominance féminine (59,6% vs 40,4%) avec un sexe ratio à 0,7. Ces caractéristiques se rapprochent de celles de l’étude de Houenassi et al qui ont notés un âge moyen de 58,7±11,85ans et un sexe ratio était de 0,96 [12].  Codjo et al notaient une prédominance féminine à 59,6% et un âge moyen de 53,7±11,5 ans [13]. Pessinaba et al retrouvaient une moyenne d’âge de 57±11,2 avec des extrêmes de 40 et 96 ans [14].

 

Expression clinique de l’athérosclérose

 

Athérosclérose carotidienne

 

L’augmentation de l’épaisseur intima media carotide est un marqueur validé pour la détection des lésions infracliniques d’athérosclérose [15].

Bianga dans son étude chez l’hypertendu congolais a noté que 28% de sa population avait une EIM élevée [16], dans notre série la prévalence était beaucoup plus élevée avec 70,9% de patients ayant une EIMélevée. La différence observée pourrait s’expliquer par le fait que les critères de définition de l’EIM n’étaient pas les mêmes dans les 2 études.

 En effet, dans l’étude PARC l’EIM varie selon l’âge et le sexe, les valeurs normales sont consignées dans un tableau. Notre étude a été définie selon ces critères. Bianga a défini ses valeurs selon l’étude de Bots qui considère qu’une EIM est anormale lorsqu’elle est supérieure à 0,9 mm [17].

Au sujet des plaques athéromateuses Bianga retrouvait 22,4% de porteurs de plaques [16]. Nos résultats étaient similaires avec 22,7%. Selon l’étude de Babaka et al, la prévalence des personnes porteuses de plaques d’athérome carotidiennes était de 6,8 % [18].

La différence notée s’expliquerait par le fait que notre étude a été réalisée chez les sujets hypertendus tandis que celle de Babaka s’est déroulée en population générale.

Dans notre série, les plaques siégeaient de façon préférentiellement au niveau des bifurcations gauche (52,2%) et droite (41, 3%). Dans la littérature, les lésions athéromateuses de la bifurcation carotidienne sont les plus fréquentes [19]. La lésion se développe à l’origine de l’artère carotide interne au niveau du bulbe et s’étend vers l’artère carotide commune et l’ostium de l’artère carotide externe [20].

 

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

 

Aux membres inférieurs, la prévalence de l’AOMI était de 12,8% dans notre étude. Au Sénégal et au Brésil, les prévalences étaient presqu’égales avec respectivement 12,1% [14] et 14,5% [21]. Mais en réalité quand on tient compte des porteurs de plaques fémorales la prévalence de l’athérosclérose aux membres inférieurs était de 16,3%. Ce taux parait élevé dans cette population qui ne présentait aucun symptôme d’AOMI. A contrario cette prévalence de l’AOMI est de loin inférieure à celle retrouvée par Mourad et al en 2007 en France (Etude ELLIPSE), à savoir 41,1% chez des sujets de plus de 55 ans [22]. Cambou et al ont trouvé une prévalence de l’AOMI de 26,6% chez des patients coronariens âgés de plus de 55 ans [23]. Chez le diabétique asymptomatique sur le plan vasculaire, Konin et al [24] ont trouvé récemment une prévalence de 22,07% d’AOMI. Cependant en population générale au service d’explorations fonctionnelles de l’Institut de cardiologie d’Abidjan, la prévalence de l’AOMI est presque le quintuple de notre série (67,7%) [25].

En accord avec les résultats de Konin et al [24] chez le diabétique, la prévalence de 16,3% de l’AOMI chez des hypertendus asymptomatiques sur le plan vasculaire atteste le caractère insidieux de l’AOMI. D’où l’intérêt de son dépistage systématique chez les hypertendus et chez les diabétiques.

 

 

 

 

 

 Déterminants de l’athérosclérose carotidienne

 

L’âge

 

Il est admis que le vieillissement constitue un facteur favorisant le développement des pathologies cardiovasculaires. L’âge est ainsi un facteur de risque établi de survenue de l’athérosclérose. Il s’agit du facteur le plus puissant de développement des lésions. En effet des études ont montré que la prévalence des lésions athéromateuses augmente avec l’âge, et ce aussi bien chez l’homme que chez la femme [26,27].

L’âge constitue un facteur de risque en ce qu’il reflète la durée d’exposition d‘un individu aux autres facteurs de risque.

En Suisse, Depairon et al ont observé une corrélation significative entre l’âge et les maladies cardiovasculaires, ce quel que soit le sexe [28]. D’autres auteurs africains ont rapporté des résultats similaires [16,18].

La prévalence des plaques carotidiennes asymptomatiques augmente avec l'âge, de l'ordre de 23 % des sujets de plus de 60– 70 ans, tandis que leur constatation est quasi constante au-delà de 90 ans [29].

Nos résultats concernant l’âge corroborent ceux de la littérature. La majorité de nos patients présentant une plaque carotidienne (80,4%) avait un âge supérieur à 50 ans. Ces derniers ayant 4,3 fois plus de risque de présenter une athérosclérose des troncs supra-aortiques (OR=4,3 ; p=0,027). Cette moyenne d’âge montre que l’athérosclérose est une pathologie du sujet âgé.

 

Le sexe

 

Le sexe masculin est aussi un facteur de risque d’athérosclérose retrouvé de manière constante [18]. Ainsi, les hommes sont plus exposés que les femmes [30]. Le sexe masculin accélère le taux de progression de l’athérosclérose selon Muller et al [31]. Dans notre série, le sexe masculin a été associé de manière significative à la présence d’athérome carotidien avec un risque relatif de 3,6. (p = 0,041). Nous avons cependant constaté une prévalence de plaques carotidiennes plus élevée dans le sexe féminin (56,5% vs 43,5%) sans noter une association statistiquement significative.  Cela peut s’expliquer par le fait que la majorité de notre population d’étude était composée de femmes (59,6%). Cette population féminine étant en grande partie constituée de femmes d’âge avancé généralement en période de ménopause (71,1%).

En effet, Contrairement au développement progressif de l’athérosclérose et des maladies cardiovasculaires chez l’homme, l’incidence de ces dernières connait une nette accélération dès la ménopause chez la femme ; ceci quel que soit l’âge de la ménopause, même s’il s’agit d’une ménopause précoce [32].

 

Le grade de l’HTA

 

Le grade de L’HTA était également corrélé de manière significative à la survenue de l’athérosclérose (p=0,033). Tout comme Houenassi [12] et Makdisse au Brésil [21], nos données corroborent celles de la littérature. Une relation sans seuil est établie entre les chiffres de pression artérielle et le risque cardiovasculaire.

En effet l’augmentation du risque cardiovasculaire est proportionnelle à l’augmentation des chiffres tensionnels et ce, à partir de 115/75 mmHg [33].

On sait aussi que les antécédents familiaux et d’autres facteurs de risque augmentent le risque de survenue d’athérosclérose. Toutefois, on peut intervenir sur un bon nombre de ces facteurs [34]. Les études épidémiologiques indiquent que le diabète et l’obésité augmentent le risque coronaire et le développement de l’athérosclérose [35].

La prévalence du diabète chez les personnes porteuses de plaques d’athérome de l’étude de Babaka était de 14,6%, et une relation statistique liait ces deux paramètres [18]. A Brazzaville, 46,5% des patients diabétiques avaient des anomalies des artères carotides [36]. Dans notre étude la prévalence des patients ayant des plaques d’athérome et étant diabétiques était plus élevée que celle des non porteurs d’athérosclérose (17,4% vs 15%), cependant la différence n’était pas statistiquement significative (p=0,835).

L’obésité contribue largement à l’apparition des maladies comme le diabète, l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie, qui à leur tour favorisent l’athérosclérose [30].

Le tabagisme est l’un des principaux facteurs de risque [37], cependant nous n’avons pas retrouvé de différence statistiquement significative (p= 0,782). Ce résultat est contradictoire aux de données de la littérature. Nous pouvons expliquer cela par le fait que la majorité de notre population était constituée de femmes (59,6%) qui n’ont pas autant recours au tabac que l’homme.

Boccalon et al retrouvaient un lien statistiquement significatif entre la dyslipidémie et les plaques d’athérome, ceci tant dans les études cliniques avec exploration ultrasonore que dans les études autopsiques [38]. En outre, Depairon et al observaient une corrélation significative avec le nombre des facteurs de risque cardiovasculaire [28].

Dans notre travail en dehors de la relation entre l’âge avancé, le sexe masculin, le grade HTA et la survenue de l’athérosclérose, nous n’avons retrouvé aucune autre association significative entre les autres facteurs de risque cardiovasculaire et la survenue de l’athérosclérose infraclinique. Ceci est probablement dû à la faible taille de notre échantillon.

 

CONCLUSION

 

Cette étude transversale à visée descriptive et analytique a concerné 203 sujets noirs africains atteints d’une hypertension artérielle. Elle avait pour objectif principal, de dépister l’athérosclérose à un stade infraclinique chez l’hypertendu noir africain. Ce qui nous a permis de révéler une prévalence élevée de cette affection. Certains facteurs de risque ont été incriminés dans sa survenue. Il s’agissait de l’âge avancé, du sexe masculin et du grade de l’HTA qui ont influencé significativement la survenue de l’athérosclérose, plus précisément celle des plaques. Nous pouvons déduire de cette étude hospitalière que l’athérosclérose infraclinique a été fréquente chez l’hypertendu noir africain même si certains facteurs de risque cardiovasculaires ont été peu déterminants dans sa survenue probablement en rapport avec la faible taille de notre échantillon.

 

Tableau 1

Grades de l’HTA selon la classification de l’OMS [5]

 

 

HTA=Hypertension Artérielle, IMC=Indice de Masse Corporelle, FRCV=facteurs de risques cardiovasculaires.

 

Tableau 2

Prévalence de l’athérosclérose infra clinique

 

 

Tableau 3

Facteurs déterminants l’athérosclérose carotidienne

 

 

 

Tableau 4

Prévalence de l’athéroscléroseselon le risque cardio-vasculaire

 

 

 

 

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