Clinical Report.Thrombosis of internal carotid artery, complicated by ischemic cerebral vascular accident and revealing a protein C deficiency: a case report

SOYA E, ¹N’DJESSAN JJ¹, KOFFI F¹, N’CHO-MOTTOH MP¹, BAMBA D¹, ANGORAN I¹, YAO H¹, KONIN C¹

RESUME

La  thrombose de la carotide interne est une cause reconnue mais rare d’accident vasculaire cérébrale ischémique. Elle peut-être spontanée ou en rapport avec un traumatisme direct ou indirect de la région cervicale. Nous apportons le cas d’un homme de 50 ans sans facteurs de risque cardiovasculaires ni d’antécédent de traumatisme de la région cervicale. Il a été admis pour une hémiplégie droite et une aphasie d’installation brutale. La tomodensitométrie cérébrale a montré une ischémie des territoires superficiel et profond de l’artère sylvienne gauche. L’échographie-Doppler des vaisseaux du cou a objectivé un thrombus iso-échogène de la carotide interne gauche, sans lésion d’athérosclérose.

L’angioscanner des troncs supra aortiques a objectivé une thrombose partielle du siphon carotidien gauche étendue à l’origine de l’artère carotide interne, ipsilatérale. Le taux de prothrombine, la numération formule sanguine, le bilan lipidique, la sérologie rétrovirale étaient normaux. Le bilan de thrombophilie(antithrombine III, protéines, protéines C) a retrouvé un déficit en protéine C (71%).L’évolution sous traitement anticoagulant a été marquée par la disparition complète du thrombus à quatre mois. Ce cas montre que le bilan étiologique d’un accident vasculaire cérébral ischémique chez le sujet jeune doit être exhaustif afin de déceler d’autres causes en dehors de l’athérosclérose.

MOTS CLES

Thrombose, carotide, accident vasculaire cérébral, déficit en protéine C, Côte d’Ivoire.

SUMMARY

Thrombosis of internal carotid artery is a recognized cause of ischemic stroke but remains rare. It may be spontaneous or related to direct or indirect trauma of the cervical region. We report the case of a 50-year-old man without cardiovascular risk factor or an antecedent of cervical trauma. He was admitted for brutal installation of right hemiplegia and aphasia. The cerebral computed tomography showed an ischemia of the superficial and deep territories of the left sylvian artery. The Doppler ultrasound of the neck vessels showed an iso-echogenic thrombus of the left internal carotid artery without athero sclerotic clesion. The angio scanner of the supra-aortic trunks showed partial thrombosis of the left carotid siphon extended to the origin of the internalipsi lateral carotid artery. Biological analysis, particular rlyprothrombin rate, blood count, cholesterol rate, retroviral serology were normal. The thrombophilia assessment (antithrombin III, S proteins, C proteins) has found a protein C deficiency (71%). Evolution under anticoagulant therapy was marked by the completed is appearance of the thrombus in four months. This case shows that the etiological assessment of an ischemic stroke on young subject must be exhaustive in order to detect other causes besides atherosclerosis.

KEY WORDS

Thrombosis, carotid, stroke, C protein deficiency, Ivory-Cost.

1-Institut de Cardiologie d’Abidjan

Adresse pour correspondance :

Dr SOYA Kossa Esaïe

Maître-Assistant. Institut de Cardiologie d’Abidjan. Tel :(00225)07700852

INTRODUCTION

Les maladies cérébro- vasculaires sont une cause de mortalité fréquente dans le monde et en Afrique subsaharienne [1,2].Ces accidents cérébro-vaculaires sont dans 85% d’origine ischémique et l’athérosclérose en est l’étiologie la plus fréquente [3].Cependant chez le sujet jeune le bilan étiologique doit être exhaustif car d’autres étiologies que l’athérosclérose peuvent être retrouvées .Nous rapportons les cas d’une thrombose de la carotide interne par déficit en protéine C compliquée d’accident vasculaire ischémique chez un sujet jeune.

OBSERVATION

Il s’agit d’un homme de 50 ans, enseignant du secondaire, admis à l’institut de cardiologie d’Abidjan pour un déficit hémicorporel droit de survenue brutale. Il n’avait pas de facteurs de risque cardiovasculaires personnels ni familiaux. Il n’avait pas de notion de traumatisme ni de processus infectieux. L’examen à l’admission a noté une conscience normale avec une dysarthrie. La tension artérielle était de 142/83 mmHg aux deux bras, les pouls symétriques et chiffrés à 72 battements par minute. On notait une hémiplégie droite proportionnelle. Il n’y avait pas de souffle carotidien. L’auscultation cardiaque était normale. L’électrocardiogramme s’inscrivait en rythme sinusal, et l’échographie Doppler cardiaque n’a pas objectivé de thrombus intra cavitaire. La tomodensitométrie cérébrale a montré une ischémie des territoires superficiel et profond de l’artère sylvienne gauche (Figure 1). L’échographie-Doppler des vaisseaux du cou a objectivé un thrombus iso-échogène de la carotide interne gauche, sans lésion d’athérosclérose (Figure 2). L’angio scanner des troncs supra-aortiques a objectivé une thrombose partielle du siphon carotidien gauche étendue à l’origine de l’artère carotide interne, ipsilatérale sans lésions de dissection des troncs supra-aortiques (Figure 3).

L’angio-IRM cérébrale et l’angiographie n’ont pu être réalisés. Les examens biologiques, en particulier le taux de prothrombine, la numération formule sanguine, le taux des cholestérols, la sérologie rétrovirale étaient normaux. Le bilan de thrombophilie (antithrombine III, protéines S et C) a retrouvé un déficit en protéine C  à 71%.(Valeur normale : 80-130%)

Le diagnostic d’une thrombose de la carotide interne gauche par déficit en protéine C compliquée d’accident vasculaire ischémique fut retenu.

Le patient fut mis sous héparine de bas poids moléculaire l’Enoxaparine  à la posologie de 1mg /kg toutes les 12 heures associée à un anti vitamine K, l’acénocoumarol dosé à 4mg comprimé à la posologie d’un comprimé par jour. Le patient est sorti avec un traitement d’entretien fait d’acénocoumarol à la dose de 4mg/jour. La cible de l’International Normalized Ratio (INR)  visée était de 2-3. Outre ce traitement, le patient a bénéficié de séances de rééducation physique.  Après un suivi de quatre mois, l’évolution a été marquée par la disparition de l’aphasie et la régression de l’hémiplégie avec une force motrice estimée à 3/5 au membre supérieur et à 4/5 au membre inférieur.  L’échographie Doppler  des troncs supra aortiques de réévaluation a montré une disparition complète du thrombus. (Figure 4).

DISCUSSION

 La présence de thrombose carotidienne est un fait rare, mais des cas ont été rapportés dans la littérature [4,5].Les facteurs de risque des thromboses carotidiennes sont l’athérosclérose et les états d’hypercoagulabilité [4]. Dans le cas de l’athérosclérose, le thrombus se forme après rupture d’une plaque d’athérome [5].Les états d’hypercoagulabilité peuvent être dus à des phénomènes inflammatoires, des cancers, et des déficits en facteurs de la coagulation [6]. Notre patient est jeune et sans facteur de risque d’athérosclérose connu, ce qui a motivé la réalisation du bilan de thrombophilie avant toute anticoagulation curative. Le diagnostic de thrombose carotidienne a été fait après la survenue d’un accident vasculaire ischémique. En effet  le diagnostic se fait dans 95 % des cas après la survenue de symptômes neurologiques [7].La carotide interne en est le siège le plus fréquent selon Bhatti et al [7].L’échographie Doppler est l’examen qui a permis de mettre en évidence le thrombus dans notre cas, il a été complété par un angio scanner des troncs supra-aortiques qui a confirmé la présence du thrombus dans la carotide interne sans avoir eu recours à l’angiographie cérébrale. Pour Ferrero et al, l’examen de référence pour le diagnostic de thrombose carotidienne est l’angiographie car l’échographie Doppler est opérateur-dépendant. Dans cette étude l’angiographie a diagnostiqué le thrombus dans 100% des cas alors que l’échographie Doppler dans 62,5% des cas [6].Dans l’étude de Bhatti [7], l’angiographie a été utilisée dans 70 % des cas et  l’écho Döppler dans 6% des cas. Cependant d’autres auteurs trouvent que l’échographie Döppler est l’examen  à réaliser en première intention à cause de son caractère non invasif, répétitif et sa haute sensibilité et spécificité .Il est également utilisable à la phase aigüe des accidents ischémiques [8,9].Dans notre contexte ou l’angiographie cérébrale n’est pas disponible, l’échographie Doppler est un moyen indispensable pour le diagnostic des thromboses carotidiennes à la phase aigüe des accidents vasculaires ischémiques. Le déficit en protéine C  était la cause de la thrombose carotidienne qui s’est compliquée secondairement d’accident vasculaire cérébral ischémique chez notre patient. Il s’agit d’une cause rare d’accident vasculaire ischémique selon Köhler et al [10].En effet les déficits en facteurs de la coagulation sont plus pourvoyeurs de thrombose veineuse que de thrombose artérielle [11]

Le choix de l’attitude thérapeutique dans de la thrombose carotidienne est souvent difficile à cause des signes d’accident vasculaire ischémique aigu, et il n’ y a pas de recommandations sur cette prise en charge[7].Certaines équipes ont préconisé en urgence une endariectomie, une embolectomie, ou une angioplastie avec stent[6,12] alors que d’autres ont noté une bonne évolution avec  association anticoagulant  et antiagrégant plaquettaire [4,13].Les thrombolytiques sont préconisés dans les thromboses vues tôt avant 6heures mais ils peuvent transformer un accident vasculaire ischémique en un accident vasculaire hémorragique selon Hill et al [4].Pour Sallustio et al [14], ces thrombolytiques ne semblent pas améliorer la mortalité ni le pronostic des thromboses carotidiennes. Bhatti et al [7] après un suivi de 145 cas de thromboses carotidiennes traitées soit médicalement, soit chirurgicalement ont montré qu’aucun des deux n’est supérieur à l’autre. Chez notre patient le thrombus a disparu spontanément après un traitement anticoagulant seul au bout de quatre mois.

CONCLUSION

La thrombose de la carotide interne par déficit en protéine C est une cause rare d’accident vasculaire cérébral ischémique chez le sujet jeune. L’échographie Doppler des troncs supra-aortiques est l’examen non invasif, accessible et répétitif qui permet le dépistage et le suivi. Le traitement médical par les anticoagulants améliore le pronostic.

 Figure 1 : Coupe longitudinale échographique de la carotide interne gauche montrant un thrombus Iso- échogène sans plaque d’athérosclérose dans le bulbe de la carotide interne gauche.

Figure2 : Tomodensitométrie cérébrale en coupe axiale montrant une plage d’hypodensité bien limitée dans les territoires superficiel et profond de l’artère sylvienne gauche.

Figure 3 : Image en angios canner des troncs supra-aortiques du patient. La flèche noire indique la présence d’un  thrombus partiel du siphon carotidien gauche étendu  à l’origine de l’artère carotide interne  gauche.

Figure 4 : Image échographique des troncs supra-aortiques en coupe longitudinale du patient après quatre mois de traitement par anticoagulant montrant la disparition du thrombus dans le bulbe de la carotide interne gauche (flèche).

REFERENCES

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4 Hill SL, Brozyna W. Extensive mobile thrombus of the internalcarotidartery: a case report. Am Surg 2005; 71:853–5.

5. Delgado MG, Vega P, Roger R et al.Floating thrombus as a marker of unstable atheromatouscarotid plaque. Ann VascSurg 2011 ; 1142 :11-7.

6. Ferrero E, Ferri M, Viazzo A et al. Free-floating thrombus in the internal carotid artery: diagnosis and treatment of 16 cases in a single center. Ann VascSurg 2011;25:805–12.

7. Bhatti AF, Leon Jr LR, Labropoulos N et al. Free-floating thrombus of the carotidartery: literaturereview and case reports. J VascSurg 2007;45(1):199-205.

8. Pagliariccio G,Catalini R,Zingaretti O et al .Idiopathic floating thrombus of the common artery: diagnosis and treatment options. Journal of ultrasound 2010;  13:57-60.

9. RossettiAO,UrbanoLA,Lobrinus JA et al. Stroke vignette .Ultrasonographical,radiological and pathologicalcorrelation of free-floating  thrombus in commoncarotidartery. Cerebrovasc Dis 2002 ;14(1) :64.  

10. Kohler J, Kasper J, Witt I et al .Ischemic stroke due to protein C deficiency. Stroke 1990;21:1077-80

11.Soare M,Popa C. Deficiencies of protein C,S and antithrombin and Activatedprotein C Resistance-theirinvolvement in the occurrence of Arterialthromboses. Journ Med of life 2010 ;3(4) :412-5.

12. Lane TR, Shalhoub J, Perera R  et al. Diagnosis and surgical management of free-floating thrombus within the carotid artery. Vasc Endovascular Surg 2010; 44:586–93.

13. ElijovichL, MainaliS, Doss V et al .Medical management of free-floatingcarotid thrombus .Clin neurol and neurochir 2013 ;115 :1532-5.

14.Sallustio F, Di Legge S, Marziali S et al. Floatingcarotid thrombus treated by intravenousheparin and endarterectomy. J VascSurg 2011; 53:489–91.