Epidemiology and factors of poor prognosis of heart failure in the cardiology department of the Ignace Deen National Hospital in Guinea.

 

IS BARRY¹, EY BALDE¹, A CAMARA¹_, A SAMOURA¹, K KOÏVOGUI¹_, D KOÏVOGUI¹, M SOUMAORO¹,

M KOUROUMA¹, MB BAH¹, MA BALDE¹, IS SYLLA¹, A KONE¹, S DIAKITE¹, M BEAVOGUI¹, MD BALDE ¹, M CONDE¹

 

 

RESUME

 

Introduction: L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie au pronostic sombre. Elle est associée à plusieurs facteurs de risque et à des facteurs de mauvais pronostic. L’objectif de cette étude était de décrire la fréquence, les facteurs étiologiques, les facteurs de mauvais pronostic, et la mortalité de l’IC.

Matériel et méthodes: Il s'agissait d'une étude rétrospective de type descriptif, transversale, allant du 01^er janvier 2015 au 31 Décembre 2019. Cette étude a été réalisée dans le service de cardiologie de l'hôpital national Ignace Deen du CHU de Conakry. La collette des données étaient faites à partir de dossiers des patients hospitalisés pour IC pendant la période d’étude. Les paramètres étudiés étaient: sociodémographiques : âge, sexe; facteurs de risque cardiovasculaires: HTA, diabète, obésité, tabagisme, sédentarité; facteurs de mauvais pronostic de l'IC: dyspnée de stade III ou IV de la NHYA, hypotension artérielle, insuffisance rénale, anémie (taux d'hémoglobine˂12g/l), altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FE˂40%); cardiopathies sous-jacente: hypertensive, cardiomyopathie dilatées, valvulaire, ischémique, congénitale, cœur pulmonaire chronique, cardiomyopathie du péripartum et péricardite liquidienne. La mortalité de l'IC a été déterminée à partir des dossiers de tous les patients décédés pour IC en cours d’hospitalisation, durant la période d'étude. La saisie et l'analyse des données ont été faites par Microsoft Word 2007, Excel 2007 et Epi info dans sa version 7.2.

Résultats: Sur 1513 patients dans le service de cardiologie de l’hôpital national Ignace Deen, 934 patients étaient en IC soit 37%. L’âge moyen des patients était de 67±1,6 ans. On notait une prédominance masculine avec 51% contre 49% soit un sex ratio H/F de 1,04. L’HTA, était le premier facteur de risque de l’IC avec 51,28% des cas suivie de l’âge 45,82%. .Les facteurs de mauvais pronostic retrouvés étaient le stade III-IV de la NYHA 100%, l’altération de la  FEVG 89,08%, l’HVG électrique 86,18%, l’hypotension, l’anémie 40,57%, et l’insuffisance rénale 25,48%. Le taux de mortalité était de 12% et la durée moyenne de séjour des patients de 13±15, 5 jours. La rupture thérapeutique par manque de moyens financiers était le principal facteur de décompensation suivi de l’écart du régime à des fréquences respectives de 40 % et 23%. Parmi nos patients, 46% étaient à leur première hospitalisation pour une IC globale et 54% étaient à leur deuxième ou troisième hospitalisation pour une IC globale 6 mois après la première ou précédente décompensation cardiaque.

Conclusion: L’IC est une réalité inquiétante en milieu cardiologique guinéen au regard du niveau du plateau technique disponible. L’HTA et l’âge avancé sont les principaux facteurs de risque les plus retrouvés. Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont dominés par les stades III-IV de la NYHA, l’altération de la FEVG≤40%, l’HVG électrique, et l’hypotension.

 

MOTS CLES

 

Insuffisance cardiaque, facteurs de mauvais pronostic, Hôpital National Ignace Deen, Guinée.

 

 

SUMMARY

 

Introduction: Heart failure (HF) is a pathology with a poor prognosis. It is associated with several risk factors and factors of poor prognosis. The objective of this study was to describe the frequency, etiological factors, factors of poor prognosis, and mortality of HF.

Material and method: This was a descriptive, cross-sectional retrospective study, going from January 01, 2015 to December 31, 2019.This study was carried out in the cardiology department of the Ignace Deen National Hospital of the Conakry CHU. Data were collected from records of patients hospitalized for CI during the study period. The parameters studied were: socio-demographic: age, sex; cardiovascular risk factors: hypertension, diabetes, obesity, smoking, sedentary lifestyle; factors of poor prognosis of HF: dyspnea stage III or IV of NHYA, arterial hypotension, renal failure, anemia (hemoglobin level˂12g / l), altered ejection fraction of the left ventricle (FE˂ 40%); underlying heart disease: hypertensive, dilated cardiomyopathy, valve, ischemic, congenital, chronic cor pulmonale, peripartum cardiomyopathy and fluid pericarditis. HF mortality was determined from the records of all patients who died from HF while in hospital during the study period. Data entry and analysis was done by Microsoft Word 2007, Excel 2007 and Epi info in version 7.2.

Results: Of 1513 patients in the cardiology department of Ignace Deen National Hospital, 934 patients were in HF, or 37%. The mean age of the patients was 67 ± 1.6 years. A male predominance was noted with 51% against 49%, ie a sex ratio of 1.04. Hypertension was the leading risk factor for HF with 51.28% of cases followed by age 45.82%. The poor prognostic factors found were stage III-IV of NYHA 100%, alteration of LVEF 89.08%, electrical HVG 86.18%, hypotension, anemia 40.57%, and renal failure 25.48%. The mortality rate was 12% and the mean length of stay of patients was 13±15, 5 days. Discontinuation of therapy due to lack of financial means was the main factor in compensation followed by deviation from the diet at frequencies of 40% and 23% respectively. Of our patients, 46% were at their first hospitalization for a global HF and 54% were at their second or third hospitalization for a HF 6 months after the first or previous cardiac decompensation.

Conclusion: HF is a worrying reality in the Guinean cardiological environment given the level of the technical platform available. Hypertension and advanced age are the most common main risk factors. The main factors of poor prognosis are dominated by stages III-IV of NYHA, altered LVEF ≤40%, electrical HSV, and hypotension.

 

KEY WORDS

Heart failure, poor prognosis factors, Ignace Deen National Hospital, Guinea.

 

 

1.Service de Cardiologie, Hôpital National Ignace Deen, CHU de Conakry, République de Guinée

 

Adresse pour correspondance 

Barry Ibrahima Sory, médecin cardiologue,

Maitre-Assistant à la Faculté des Sciences et Techniques de la Santé (FSTS), Université Gamal Abdel Nasser de Conakry ;

BP : 1117 ;

E-mail: Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.  ; Tél: (00224) 621953434

 

 

INTRODUCTION

 

 

L’insuffisance cardiaque (IC) ou incapacité du cœur à maintenir au repos et/ou à l’effort un débit sanguin suffisant pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme, est l’aboutissement de la majorité des pathologies cardiovasculaires [1].

Une étude réalisée au Maroc en 2011 a rapporté une prévalence de 15% d’IC au niveau des hospitalisations [2]. La prévalence de l’IC est variable d’un pays à l’autre en Afrique, au sud du Sahara notamment au Congo Brazzaville 45,9% [3], au Sénégal 37,7% [4].

Les principaux facteurs étiologiques de l’IC sont l'HTA et l'infarctus du myocarde (cardiopathie ischémique) [5].

L’obésité abdominale aussi est un facteur de risque indépendant d’IC congestive (ICC) [6], et le diabète prédispose à la survenue de l’ICC dans plus de 3% [7].  Le syndrome métabolique (HTA, hypertriglycéridémie, HDL-cholestérol bas, obésité androïde et élévation de la glycémie) en favorisant une ischémie myocardique, est susceptible d’entraver la fonction contractile et de précipiter une ICC, à fortiori après un infarctus du myocarde [8].

Les maladies infectieuses demeurent une des principales causes de l’IC en région tropicale, notamment par le biais de l’infection par le  VIH qui touche plus de 20 millions de personnes en Afrique. Par ailleurs, l’infection à VIH participe à l’explosion de la tuberculose. Celle-ci représente 10% des causes d’IC [9]. Il s’agit essentiellement de tableaux de péricardite chronique constrictive et de cœur pulmonaire. Les valvulopathies rhuma- tismales, initialement liées à l’infection par le streptocoque, occupent une part importante parmi les causes d’IC. La syphilis est une étiologie rare, aboutissant à l’IC  dans  7%  des cas [10]. L’hyperthyroïdie   prise en charge tardivement et fréquemment diagnostiquée au stade de cardiothyréose entraine l’IC dans 70 à 95% des cas selon différentes séries africaines [11]. Notre étude se justifie par le fait que la plupart des cardiopathies évoluent inéluctablement vers l’IC qui connait des causes aussi diverses que variées. En réalisant cette étude, nous nous sommes fixés pour objectifs de décrire, en milieu cardiologique guinéen, la fréquence, les facteurs de risque, les  facteurs de mauvais pronostic, et la mortalité de l’IC.

 

 

MATERIELS ET METHODES

 

Il s'agissait d'une étude rétrospective de type descriptif, transversale, allant du 01^er janvier 2015 au 31 décembre 2019. Cette étude a été réalisée au Service de Cardiologie de l'Hôpital National Ignace Deen de Conakry. La collette des données étaient faites à partir de dossiers des patients hospitalisés pour IC pendant la période d’étude. Les variables étudiées étaient les paramètres sociodémographiques, les facteurs de risque cardiovasculaires: HTA, diabète, obésité, tabagisme, sédentarité et les facteurs de mauvais pronostic de l'IC : dyspnée stade III ou IV de la NHYA, hypotension artérielle, insuffisance rénale, anémie (taux d'hémoglobine˂12g/l), altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FE˂40%); cardiopathies sous-jacente: hypertensive, cardiomyopathie dilatées, valvulaire, ischémique, congénitale, cœur pulmonaire chronique, cardiomyopathie du péripartum et péricardite liquidienne. La mortalité de l'IC a été déterminée à partir des dossiers des patients décédés étant en IC en cours d’hospitalisation, durant période d'étude. La saisie et l'analyse des données ont été faites par Microsoft Word 2007, Excel 2007 et Epi info dans sa version 7.2.

 

 

RESULTATS

 

Durant la période d'étude 2513 patients ont été admis dans le service de cardiologie de l’Hôpital National Ignace Deen parmi lesquels 934 patients ont été hospitalisés pour IC soit 37%. L'âge moyen était de 67ans ±1,6 avec les extrêmes de 11 et 97ans. Le sex ratio H/F est de 1,04. Les résultats sont présentés selon les facteurs de risque de survenue de l’IC (Tableau 1), les facteurs de mauvais pronostic (Tableau 2), et les cardiopathies sous-jacentes (Tableau 3).

La rupture thérapeutique par manque de moyens financiers était le principal facteur de décompensation suivi de l’écart du régime à des fréquences respectives de 40% et 23%. Parmi nos patients, 46 étaient à leur première hospitalisation et 54% étaient à leur deuxième ou troisième hospitalisation.

 

 

DISCUSSION

 

Pour la première fois en guinée, une étude rétrospective de large cohorte a été réalisée sur l’IC en milieu cardiologique. Il ressort clairement de cette étude que l’IC est fréquente avec 37% des cas. L'âge moyen des patients est de 67ans ±1,6 avec les extrêmes de 11 et 97ans. Le genre masculin prédomine avec un sex ratio H/F de 1,4. L’IC est multifactorielle avec une prédominance de l’HTA et l’âge avancé. Les stades III- IV de la NYHA et la FEVG ≤40% sont les facteurs de mauvais pronostic les plus associés à l’IC congestive. L’HTA, la cardiopathie ischémique et les valvulopathies sont les cardiopathies sur lesquelles survient le plus souvent l’IC. Le taux de mortalité était de 12% et la durée moyenne de séjour des patients de 13±15, 5 jours. Cette étude nous a permis de comprendre l’épidémiologie de l’IC ainsi que ses facteurs de risque et facteurs de mauvais pronostic en milieu cardiologique guinéen.

Durant cette période d’étude, sur un total de 2513 patients hospitalisés dans notre service, nous avons recensé 934 cas d’insuffisance cardiaque soit 37%. L’âge moyen de nos patients était de 67±1,6ans avec des extrêmes de 11 et 97 ans. Ikama MS et coll à Brazzaville en 2008 qui dans une étude portant sur l’IC du sujet âgé à Brazzaville avaient trouvé 70,4 ans comme âge moyen des patients (extrêmes de 60 ans et 100 ans) [3]. Dans cette étude, nous avons une légère prédominance masculine. Kingué et al à Yaoundé [13] avaient une large prédominance masculine de près de 60% [13]. La majorité de nos patients provenait de la zone urbaine de Conakry avec une fréquence de 62% contre 38% provenant de la zone rurale. Ce résultat s’explique par le fait que notre étude a été réalisée en milieu urbain. Parmi nos patients, 46% étaient à leur première hospitalisation et 54% à leur deuxième ou troisième hospitalisation. Cette fréquence élevée de ré-hospitalisation s’expliquerait par le fait que les patients étaient exposés régulièrement à certains facteurs de décompensation cardiaque. La rupture thérapeutique   a été la cause de ré-hospitalisation la plus retrouvée chez nos patients avec une fréquence de 40%, suivie du non-respect du régime hyposodé avec une fréquence de 23%. Ces résultats s’expliquent par   le coût élevé de la prise en charge de l’IC qui est une affection nécessitant un traitement au long cours, sans système d’assurance maladie fiable d’une part et d’autre part le bas niveau économique des patients qui ne les permet pas d’assurer régulièrement l’achat des médicaments et une alimentation saine et diversifiée. L’HTA était le FRCV le plus trouvé avec une fréquence de 51,28% suivie de l’âge 45,82%. M. Thiam [4] sur l’IC en milieu cardiologique africain en 2002 qui a trouvé l’HTA comme principal facteur de risque de l’IC avec une fréquence de 45%, suivie du diabète avec 11.7%. Nos résultats s’expliquent par le fait que l’HTA, en augmentant de façon chronique la post-charge, conduit d’abord à une hypertrophie ventriculaire gauche et à une dysfonction diastolique puis à diverses anomalies structurelles qui aboutissent à une IC congestive [16]. Le principal motif de consultation était la dyspnée avec une fréquence de 94,75%, suivie de la toux dans 80% des cas.  Benyass A et Coll. [14] au Maroc en 2011 et S. Kingue et Coll. au Cameroun en 2005 avaient eu les mêmes résultats avec respectivement 91% et 95,2% de dyspnée [12]. Ces résultats s’expliqueraient par le retard à la consultation dû au manque de moyens financiers et au recours à la médecine traditionnelle. Les râles et les OMI étaient les signes physiques les plus constatés avec des   taux respectifs de 83% et 74%. Les patients étaient admis aux stades III et IV de la NYHA dans 75% et 25% des cas. S. Kingué et Coll. [12] avaient rapporté dans une étude que les patients étaient admis au stade III de la NYHA dans 44% de cas et au stade IV de la NYHA dans 7%. Sur les 80 patients hospitalisés pour IDM en IC, 50 patients soit 62.5% étaient au stade II de killip. La tachycardie sinusale était l’anomalie électrocardiographique la plus rencontré avec une fréquence de 39% suivie de HVG 22% et ACFA 16 %. La fréquence élevée de la tachycardie sinusale et de l’HVG pourraient s’expliquer par fait que ce sont des mécanismes d’adaptation du cœur au cours de l’IC. [16]. L’anémie était l’anomalie biologique la plus rencontrée (40,57%) suivie des dyslipidémies (12,20%). P. Abassad et coll. à l’hôpital saint-joseph de Paris en 2009 avaient trouvé que l’anémie était l’anomalie biologique la plus fréquente (49%) [17]. La cardiopathie hypertensive était la pathologie sous-jacente la plus rencontrée avec 51,28%, suivie de la cardiopathie ischémique 14,13%, des valvulopathies 10,17%, et des cardiomyopathies 8,67%. M. Thiam et Coll. [4] à Dakar avaient trouvé que les pathologies valvulaires constituaient la première cause de décompensation cardiaque en milieu de cardiologie africain avant l’HTA, avec des fréquences respectives de 44,7% et 34,1%. Par contre M.Pio et Coll.  [15] à Lomé en 2014, avaient trouvé une prédominance de l’HTA artérielle avec 42,8% comme la pathologie sous-jacente la plus fréquente, suivie par les valvulopathies avec 18,1% des cas. Dans une étude sur les cardiomyopathies dilatée, M. Pio et coll. avaient trouvé une prévalence de 25,4%et l'origine hypertensive était la plus observée avec 26,2% [19].  Dans une autre étude sur la cardiomyopathie du péripartum, M. Pio et coll. avaient trouvé que la CMPP représentait 12,7% des IC et 22,7% des IC chez les femmes dans le service [20].

La littérature rapporte que les lésions valvulaires cardiaques, séquelles du RAA représentent actuellement dans la plupart des pays en développement, une des premières affections des enfants et des adulte jeunes [18]. Dans cette étude les facteurs de mauvais pronostic retrouvés étaient le stade III-IV de la NYHA 100%, l’altération de la  FEVG 89,08%, l’HVG électrique 78,69%, l’hypotension, l’anémie 40,57%, et l’insuffisance rénale 25,48%. Les facteurs de mauvais pronostic étaient : sexe féminin, âge supérieur ou égal 55 ans, présence d'extrasystoles ventriculaires, DTDVG supérieur ou égale 70 mm, FEVG inférieure ou égale 25 %, HTAP supérieure ou égale 60 mm Hg, présence d'un thrombus intra cavitaire, l'origine hypertensive, ischémique et virale (VIH) selon M. Pio et coll. [19].Nous avons trouvé un taux de mortalité à 18%. IKama MS et Coll. [3] au Congo Brazzaville avaient rapporté une mortalité de 20,2%.  M. Pio et Coll. [15] à Lomé en 2014 avaient trouvé 16,2%. Dans une étude sur les cardiomyopathies dilatées, M. Pio et coll. avaient trouvé une mortalité de 7,3 % en hospitalisation. La mortalité à 3 mois, à 6 mois, à 1 et 2 ans de suivi était respectivement de 11,5 %, 16,7 %, 24 %, 40,8 % [20]. Ce taux élevé de mortalité confirme que l’IC est une maladie grave en Afrique et constitue une des premières causes de décès par maladies cardiovasculaires. Nous avons trouvé une durée moyenne de séjour des patients de 13±15, 5 jours. La durée moyenne d'hospitalisation était de 12,8 ± 16,6 jours selon M. Pio et coll. dans une étude sur les cardiomyopathies dilatées à Lomé [19]. Dans une autre étude M. Pio et coll. ont trouvé une durée moyenne d’hospitalisation de 8,3 ± 2,9 jours avec des extrêmes de 4 et 15 jours [20].  L’accessibilité non permanente à l’écho doppler cardiaque, la non disponibilité permanente du NT Pro BNP et du BNP, le sous équipement du plateau technique de notre service de cardiologie ont été les principales difficultés et limites rencontrées.

 

 

CONCLUSION

 

L’IC est une réalité inquiétante en milieu cardiologique guinéen au regard du niveau du plateau technique disponible. L’HTA et l’âge avancé sont les principaux facteurs de risque les plus retrouvés. Les principaux facteurs de mauvais pronostic dominés par les stades III-IV de la NYHA, l’altération de la FEVG≤40%, l’HVG électrique, et l’hypotension sont responsables d’une mortalité lourde.

 

Tableau 1

Facteurs de risque de survenue de l’IC

HTA : Hypertension artérielle

 

Tableau 2 

Facteurs de mauvais pronostic de l’IC.

FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche ; HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche 

 

Tableau 3

Cardiopathies sous-jacentes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CMD : Cardiomyopathie dilatée ; CPC : Cœur pulmonaire chronique ; CMPP : Cardiomyopathie du péripartum

 

REFERENCES

 

1.Swynghedauw B. L’insuffisance cardiaque chronique de l’adulte. 2eed.Ellipses; 2004:56

2. SLiwa K, DamascenoA, MayosibM. Epidemiology and etiology of cardiomyopathy in Africa. Circulation 2005; 112: 3577-83.Activity, and Metabolism. Circulation, 2006; 113, 898-918.

3.Ikama MS, Kimbally-Kaky G, Gombet T, Ellenga-Mbolla BF, Dilou-Bassemouka L, et al. Insuffisance cardiaque du sujet âgeà Brazzaville: aspects cliniques, étiologiques et évolutifs. Med trop.2008;68(3):257-60.

4.Thiam MM. Insuffisance cardiaque en milieu cardiologique africain. Bull Soc. Path. Exot. 2003; 96:217-18.

5.Delahaye F,  Gevigney G. Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque .Ann Cardiol Angeiol 2001;50(1):6–11.

6.Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al.  Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. An update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation, 2006, 113, 898-918.

7.Deflines  J,  Scheen AJ. Diabète sucré et décompensation cardiaque : spécificités étiopathogéniques et thérapeutiques  .Rev Med Liege 2007; 62:2: 112-117

8. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis. Epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA, 2002, 287, 2570-2581.

9.Tuppin P, Cuerq A, de Peretti C, Fagot-Campagna A, Danchin N, Juillière Y et al. Two-year outcome of patients after a first hospitalization for heart failure: a national observational study. Arch Cardiovasc Dis. 2014; 107:158-168.

10. Sliwa K,Damasceno A, Mayosi BM. Epidemiology and etiology of cardiomyopathy in Africa. Circulation 2005; 112 : 3577-83.

(11)Niakara A,Bama A,Nebiel V et Col .La cardiothyréose :étude Clinique et évolutive de 61 cas .Cardiologie Tropicale2004;30:24-7.

12. Kingue S, Dzudie A, Menanga A, Akono M, Ouankou M, Muna W. Nouveau regard sur l’insuffisance cardiaque chronique de l'adulte en Afrique à l’ère de l’écho cardiographie Doppler: expérience du service de médecine de l'Hôpital Général de Yaoundé. Ann Cardiol Angéiol. 2005; 54:276–283.

13.Gradman AH, Alfayoumi F.   From left ventricular hypertrophy to congestive heart failure; management of hypertensive heart disease. Prog Cardiovasc Dis, 2006, 48, 326-341.

14.Benyass A, Bouzelmat H, Jaakik I, Asfalou I,et al. L'Insuffisance Cardiaque (IC) dans un centre hospitalier marocain: Aspects épidémiologiques, cliniques et évolutives. Med Maghreb. 2011;187:35–41.

15. M. Pio, E. Goeh-Akueh, Y. Afassinou, et al. Insuffisances cardiaques du sujet jeune: aspects épidémiologiques, cliniques et étiologiques au CHU Sylvanus Olympio de Lomé. Ann Cardiol Angéiol.2014 63:240-244

16. Bounhour J P, Isnard R. Insuffisance cardiaque de la physiopathologie au traitement, 2008, vol 31 ;  pp : 144-50

17.  Abassade P,  Rabenirina,  garcon P, Y Antakly, Cador R –Ann. Cardiol Angéiol. 2009 ; 58 (2009) 289–292

18.Fehri W, Mhenni H, Haouala H. Insuffisance cardiaque chronique : place de l’échocardiographie-Doppler dans l’évaluation du risque de mortalité : Tunisie médicale, 2007 ; 85(7) : 553-58

19.E. GoehAkue¹, M.Pio¹, Y.M.Afassinou¹, C.Kengne¹, S.Baragou², S.Pessinaba², K.E.Mossi¹, B.Atta¹, K.Ehlan¹, F.Damorou². Cardiomyopathies dilatées : suivi évolutif sur 2 ans et facteurs pronostiques au CHU Sylvanus Olympio de Lomé. Ann Cardiol Angéiol 2015 ; 64(1) : 57-58.

20.Pio M, Afassinou Y, Atta B, Koudema B M, Baragou S, Pessinaba S, Simwetare M, D’Almeida K Y, Ehlan K, Goeh-Akue E, Damorou F. Evolution et facteurs pronostiques des cardiomyopathies du péripartum à Lomé. Cardiologie Tropicale. N° 146. Oct - Nov –Déc. 2016 : 1-9