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Cathétérisme interventionnel pédiatrique. L’expérience de la Clinique Cardiologique du CHU de Fann à Dakar.

 

Pediatric interventional cardiology. Experience of the Cardiology Department of the University Teaching Hospital of Fann in Dakar.

 

 

IB DIOP, K BA, CATB DIOP, D BINDIA, S MANGA, M KAYA, M SARR, O DIEYE, L SY, NA SARR, E TINE.

 

 

RESUME

 

Introduction : Le cathétérisme cardiaque interventionnel est une technique de traitement percutanée qui s’est imposée dans la prise en charge de nombreuses cardiopathies congénitales en complément à la chirurgie conventionnelle. Malgré son grand intérêt elle est très peu disponible en Afrique. Notre objectif était de rapporter notre expérience et d’évaluer les résultats à court et moyen terme afin de contribuer au développement de cette alternative thérapeutique qui comporte de nombreux avantages par rapport à la chirurgie conventionnelle.

Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective portant sur une période de 5 ans, de Janvier 2013 à Décembre 2017. Nous avons inclus durant cette période tous les patients ayant eu un traitement curatif ou palliatif par une procédure de cathétérisme interventionnel dont les manœuvres de Rashkind, les fermetures de communication inter auriculaire et de canaux artériels persistants par prothèses ainsi que les dilatations de coarctation et de sténose de valve pulmonaire. Nous avions étudié les circonstances cliniques de découverte, les données échocardiographiques de diagnostic et les résultats des différentes procédures interventionnelles.  Les données cliniques et échographiques ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patients, alors que les résultats interventionnels étaient obtenus à partir des comptes rendus de cathétérisme. Les explorations échographiques étaient réalisées sur des appareils Philips et les procédures interventionnelles étaient effectuées sur un appareil Siemens. L’analyse des données était faite avec le logiciel Excel de Microsoft.

Résultats : Au total, 45 patients atteints de cardiopathies congénitales étaient traités par une procédure de cathétérisme cardiaque interventionnel. Nous avions effectué 22 manœuvres de Rashkind, 10 fermetures de canal artériel persistant (CAP), 5 fermetures de communications inter auriculaires (CIA), 7 dilatations de sténoses valvulaires pulmonaires et une dilatation de coarctation aortique. L’âge moyen était de 3.4 +/- 4 ans avec un  sex ratio de 0.96. La circonstance de découverte clinique la plus fréquente était la dyspnée (92.5%). Le phénotype de trisomie 21 était rapporté dans 7.4%. La procédure était effectuée avec succès chez tous les patients présentant un CAP, une CIA ou une coarctation aortique. Le taux de succès procédural était de 95.5% pour la manœuvre de Rashkind et de 71.4% pour la valvuloplastie pulmonaire au ballon. Nous avions eu 2 échecs dont un cas d’atrio-septostomie de Rashkind et un cas de valvuloplastie pulmonaire au ballon. Aucune complication majeure ni décès n’était survenu.

Conclusion : Le cathétérisme interventionnel pédiatrique est une technique fiable avec un taux de succès élevé et très peu de complications. Il permet d’éviter la thoracotomie et dans certains cas la circulation extracorporelle et l’hospitalisation prolongée des patients. Il est actuellement réalisé en routine à la Clinique Cardiologique du CHU de Fann à Dakar.

 

 

MOTS CLES

 

Cardiopathie congénitale, cathétérisme interventionnel pédiatrique, Sénégal.

 

 

 

SUMMARY

 

 

Introduction: Interventional cardiac catheterization is a percutaneous treatment technique actually used in the management of many congenital heart diseases as an alternative to conventional surgery. Despite its great interest, there is very little availability of this technique in Africa. Our objective was to report our experience and evaluate the short and mid-term results in order to contribute to the development of this therapeutic alternative, which has many advantages over conventional surgery.

Patients and methods: This was a prospective study covering a period of 5 years, from January 2013 to December 2017. During this period, we included all patients who had curative or palliative treatment by an interventional catheterization procedure including Rashkind manoeuvers, closure of atrial septal defect (ASD) and patent ductus arteriosus (PDA) with a device as well as dilatation of aortic coarctation and pulmonary valve stenosis. We studied the clinical presentation, the diagnostic echocardiographic data and the results of the interventional procedures. Clinical and ultrasound data were collected from patient’s medical reports, while interventional results were obtained from catheterization reports. Ultrasound examination vas performed with Philips echo machine and interventional procedures performed on a Siemens cath lab. We performed data analysis with Microsoft Excel software.

Results: Overall, 45 patients with congenital heart disease were treated with an interventional cardiac catheterization procedure. We performed 22 Rashkind, 10 closures of PDA, 5 closures of ASD, 7 pulmonary valve dilatations and 1 aortic coarctation dilatation.

The mean age was 3.4 +/- 4 years with a sex ratio 0.96. The most common clinical symptom was dyspnea (92.5%). The trisomy 21 phenotype was reported in 7.4%. The procedure was successfull in all patients with PDA, ASD or aortic coarctation. The procedural success rate was 95.5% for Rashkind and 71.4% for the balloon pulmonary valvuloplasty. We had 2 failures including a case of Rashkind and a case of pulmonary valve dilatation. No major complications or deaths occurred.

Conclusion: Pediatric interventional catheterization is a reliable technique with high success rate and very few complications. It avoids thoracotomy and in some cases extracorporeal circulation and prolonged hospitalization of patients. It is currently performed routinely at the Cardiology department of Fann University Teaching Hospital in Dakar.

 

 

 

KEY WORDS

Congenital heart disease, pediatric, interventional catheterization, Senegal.                                                                                                                                   

 

                                                   

 

 

Clinique Cardiologique CHU Fann DAKAR

Adresse pour correspondance 

Pr Ibrahima Bara DIOP

E-mail :< This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. >

 

 

INTRODUCTION

 

 

En Afrique Sub-Saharienne, comme dans notre centre à Dakar, le cathétérisme cardiaque interventionnel pédiatrique a timidement débuté il y a plus de 10 ans. Son développement dans notre pays est progressivement croissant depuis l’acquisition des salles de cathétérisme cardiaque modernes à partir de 2013.  Ainsi, grâce aux nombreuses avancées technologiques, le cathétérisme cardiaque pédiatrique qui avait un rôle purement diagnostique et hémodynamique est devenu interventionnel.[PP1]  Il permet actuellement de traiter certaines cardiopathies congénitales en évitant une thoracotomie et en réduisant la durée d’hospitalisation [1]. Il s’impose parfois comme traitement d’urgence incontournable par exemple l’atrio-septostomie de Rashkind dans la transposition des gros vaisseaux. La[PP2]  technique est fiable mais peu disponible en Afrique. Nous tentons de la vulgariser ce qui implique la nécessité d’évaluer les résultats obtenus. L’objectif de notre étude était de rapporter l’expérience de notre pratique de la cardiologie pédiatrique interventionnelle et d’évaluer les résultats à court et moyen terme prouvant les avantages et la sécurité de cette technique. Cette analyse de notre pratique nous permettra de vulgariser le cathétérisme interventionnel au Sénégal.

 

 

PATIENTS ET METHODES

 

Nous avons réalisé une étude prospective et descriptive sur une période de quatre ans allant du mois de Janvier 2013 au mois de Décembre 2017 à la clinique Cardiologique du Centre Hospitalier Universitaire de Fann à Dakar disposant d’une salle de cathétérisme moderne et d’une équipe de cardiologues interventionnels. Les critères d’inclusion étaient tous les enfants présentant une cardiopathie congénitale ayant une indication  de cathétérisme interventionnel avec un dossier et un rapport de cathétérisme complet:

-        Fermeture de communication inter-auriculaire (CIA)

-        Fermeture de persistance de canal artériel (PCA)

-        Valvuloplastie pulmonaire

-        Atrio-septostomie de Rashkind

-        Angioplastie de Coarctation de l’aorte

La transposition simple des gros vaisseaux est une concordance artio-ventriculaire avec discordance ventriculo-artérielle (aorte issue du ventricule droit et artère pulmonaire du ventricule gauche) entrainant une circulation en parallèle potentiellement mortelle en l’absence d’atrio-septostomie de Rashkind. La persistance de canal artériel est la persistance au-delà d’un mois de vie d’un shunt fœtal obligatoire à travers une communication reliant l’artère pulmonaire à l’aorte appelé canal artériel. La sténose pulmonaire valvulaire est l’obstruction valvulaire pulmonaire souvent par fusion commissurale des sigmoïdes pulmonaires. La communication inter-auriculaire type ostium secondum est une déhiscence du septum inter auriculaire souvent dans sa partie centrale. La coarctation de l’aorte est une sténose congénitale de l’isthme aortique.

Les patients dont les données clinico-échographiques ou celles du cathétérisme n’étaient pas disponibles étaient exclus. Le diagnostic était établi par l’échographie trans-thoracique, mais certains patients ayant bénéficié d’une échographie transoesophagienne. Le cathétérisme a été réalisé sous anesthésie générale au moyen d’un équipement de guidage radiologique. Dans certains cas le guidage était double radiologique et échographique transthoracique ou transoesophagien. L’atrioseptostomie de Rashkind dans la transposition des gros vaisseaux a consisté en une ouverture du septum inter auriculaire par un ballonnet introduit par voie veineuse. La fermeture percutanée des PCA était effectuée à l’aide de prothèse type ADO I ou ADO II introduite par un système d’introducteur adéquat le plus souvent par voie veineuse. La fermeture percutanée de CIA a consisté en une occlusion du shunt atrial par une prothèse à l’aide d’un système d’introducteur approprié. La valvuloplastie pulmonaire était effectuée par un ballon introduit par voie veineuse et celle de coarctation par un ballon introduit par voie artérielle. Les indications d’une atrio-septostomie de Rashkind étaient surtout basées sur une désaturation sévère en l’absence de shunt significatif notamment atrial permettant un bon « mixing » sanguin. Les PCA fermées par voie percutanée [PP1] étaient celles qui entrainaient un shunt gauche-droit significatif avec surcharge des cavités gauches et parfois celles qui étaient audibles même en l’absence de surcharge des cavités gauches. La fermeture de CIA était indiquée en cas de surcharge des cavités droites. Nous avons effectué une dilatation au ballon d’une coarctation aortique sévère du nourrisson avec dysfonction ventriculaire gauche. La valvuloplastie pulmonaire était indiquée pour des sténoses valvulaires pulmonaires très serrées symptomatiques dans la majorité des cas, alors qu’elle est classiquement indiquée pour une sténose engendrant une pression systolique du VD >2/3 de la pression systolique systémique (même en l’absence de symptôme) ou en cas de dysfonction ventriculaire droite. Les paramètres recueillis étaient : les données démographiques, les paramètres cliniques (dyspnées, infections respiratoires) avant le diagnostic et au cours du suivi, les données échographiques, les paramètres radiologiques concernant la silhouette cardiaque et la vascularisation pulmonaire. Les résultats immédiats du cathétérisme ainsi que les complications ont été aussi recueillis. La provenance de nos patients était les services de pédiatrie de l’Hôpital d’Enfants Albert Royer, de l’Hôpital Aristide Le Dantec, de l’Hôpital Principal de Dakar, de l’Hôpital Diamniadio, et la consultation cardio-pédiatrique du service de cardiologie de Fann. Certains patients provenaient des cliniques, des dispensaires ou centres de santé du Sénégal et de la sous-région notamment de la Gambie et[PP2]  Mauritanie. Notre équipe comptait 2 cardiologues interventionnels pédiatriques qualifiés et expérimentés.

Le recueil des données étudiées était fait à partir des dossiers des patients et les comptes-rendus du cathétérisme. La saisie et l’analyse des données ont été faites grâce au logiciel Excel.

 

 

RESULTATS

 

 

Au total 45 patients étaient inclus dans notre étude. L’âge moyen était de 3,7 +/- 4 ans avec des extrêmes de 3 jours à 16 ans et le sex-ratio de 0,96. Les patients présentaient une transposition des gros vaisseaux (22 cas), une persistance du canal artériel (10 cas), une sténose valvulaire pulmonaire (7 cas), une communication inter auriculaire (5 cas) ou une coarctation aortique (1 cas). La prédominance féminine était retrouvée pour les CIA (80%), les PCA (90%), les sténoses pulmonaires et les coarctations aortiques (100%). En revanche, le sexe masculin prédominait chez les patients ayant bénéficié de l'atrio-septostomie de Rashkind (77%). Le poids moyen global était de 12,55 +/- 13 Kg avec des extrêmes de 2,5 et 56 Kg. Il était de 3,56 +/- 1.3 Kg pour les atrio-septostomies de Rashkind, de 26,8 +/- 7,9 Kg pour les fermetures de CIA, de 17.6 +/- 12,8 Kg pour les fermetures des PCA et de 24,2 +/- 16.6 Kg pour les valvuloplasties pulmonaires.

Les infections respiratoires à répétition étaient retrouvées chez 14,81% des patients. Les symptômes fréquemment retrouvés étaient la dyspnée dans 92,5% des cas (isolée dans 40,7% et associée à une cyanose dans 51,8%), la détresse respiratoire avec cyanose dans 59,2% des cas et le retard staturo-pondéral (11,11%). Les signes cliniques retrouvés étaient un taux moyen de saturation en oxygène de 45 +/- 35% avec des extrêmes de 30 à 100%, un souffle cardiaque dans 59,2%, des pouls fémoraux non perçus dans 2%, des signes d'insuffisance cardiaque droite dans 14,8% (hépatomégalie). Un patient présentant une CIA était asymptomatique. Les signes biologiques étaient un taux moyen d'hémoglobine de 12,83 g/dl (7,6 à 20,3 g/dl), une anémie hypochrome microcytaire par carence nutritionnelle probable dans 13,63% (7,6 - 8,6 - 9,7 g/dl), une polyglobulie dans 22,7%. Les signes radiologiques retrouvés étaient une cardiomégalie dans 85% des cas avec un index cardio-thoracique moyen de 0,7 et une hyper vascularisation pulmonaire dans 18% des cas.

Les différentes pathologies recensées après évaluation à l'échographie Doppler cardiaque sont résumées dans le tableau 1.

L'intervention a été réalisée sous guidage fluoroscopique parfois associé à l'échocardiographie-Doppler Trans thoracique pour l'atrio-septostoéie de Rashkind. En revanche, le guidage était par échocardiographie trans-oesophagienne pour les fermetures de CIA. La taille moyenne des PCA était de 4,6mm au bout pulmonaire et la moyenne de la taille des prothèses utilisées était de 7 +/- 2mm. Toute[PP1] s les procédures de fermeture de PCA (figures 1 et 2) étaient effectuées avec succès. La taille moyenne de la CIA était de 14,4 +/-4 mm avec des extrêmes de 9 et 20 mm, alors que la taille moyenne des prothèses était de 17,2 mm +/-5. Le taux de succès de l'intervention de fermeture de CIA était de 100% (figure 3, 4). Le gradient maximal VD/AP dans les sténoses valvulaires pulmonaires était de 75 à 160 mmHg avec une moyenne de 105 +/-27 mmHg. La procédure de valvuloplastie pulmonaire était effectuée avec succès dans 71% des cas (figure 5, 6) (un patient a eu une diminution de son gradient maximum VD/AP de 106 à 54 mmHg). Nous avions eu un échec de la dilatation pulmonaire chez un autre patient présentant une APSI. L'atrio-septostomie de Rashkind avait permis d'améliorer la saturation en oxygène passant en moyenne de 52 à 86,5% +/-4. Le taux de succès de cette intervention était de 95,45%. Cependant, la manoeuvre[PP2]  s'était soldée par un échec chez un patient présentant une anatomie septale atypique avec une CIA postérieure (figure 7). Une seule angioplastie de coarctation aortique était faite chez un patient présentant une sténose isthmique serrée avec un gradient maximum de 60 mmHg. Cette dilatation était un succès sans gradient résiduel significatif (figure 8).

Aucune complication per procédure n'a été notée. Par contre, un cas d'hématome post manoeuvre [PP3] de Rashkind au point de ponction compliqué d'abcès traité et un cas d'ischémie de membre inférieur gauche traité par héparine et vasodilatateur périphérique qui a regressé progressivement. Les patients ayant eu une fermeture de PCA étaient suivis pendant un an (période de suivi nécessaire pour cette anomalie considérée comme guérie après la fermeture interventionnelle en l’absence de lésion résiduelle). Les autres patients continuent d’être surveillés à long terme.  Le suivi clinique, radiographique (en cas de prothèse) et échographique était marqué par une nette amélioration signes cliniques pour la majorité des patients. Certains événements cliniques ou échographiques, résumés dans le tableau 2, ont été notés au cours du suivi. Ainsi :

-        Une reprise de l’atrio-septostomiede de Rashkind chez un patient présentant une TGV + CIA haute ; le patient a été ensuite référé en chirurgie ;

-        Une cure chirurgicale a été réalisée chez 3 patients porteurs de sténose pulmonaire, dont :

  • une sténose supra-valvulaire;
  • une sténose résiduelle importante post-cure de T4F : reprise chirurgicale ;
  • une pour anastomose systémico-pulmonaire : APSI.
 

 

DISCUSSION

 

Les cardiopathies congénitales sont des anomalies cardiaques survenant au cours de la formation du cœur pendant la vie intra-utérine. L’incidence est estimée entre 7 et 8 pour 1 000 naissances [2]. La prévalence en Afrique sub-saharienne varie de 0.48 à 6% en fonction des services (pédiatrie, cardiologie, médecine interne) [3].

L’âge moyen de nos patients était de 3,7+/-4 ans alors que DIOP [4] retrouvait 8,24 ans. L’âge moyen était nettement plus jeune dans les séries occidentales (Sidi [5], Allen [6], Di Bernardo [7] et HOUYEL [8]). La prédominance féminine était retrouvée dans notre série ainsi que dans celle de DIOP en 2015 [4], MBODJ [9] au Sénégal et Mouni au Maroc [10]. Cette prédominance féminine était retrouvée pour les PCA et les CIA (MBODJ [9], Davies [1], Schire [11], GALAL [12]). Le poids moyen de nos patients était de 12,55 ans alors que DIOP au Sénégal [4] retrouvait un poids moyen de 21,89 Kg.

Les antécédents d’infections à répétition étaient notés dans 86,7% dans la série de BA [13], 8,6% dans celle de Mouni [10] au Maroc et 14,81% dans notre série. Cette proportion était probablement sous-estimée dans notre étude en raison de la difficulté à répertorier tous les épisodes infectieux respiratoires survenus avant le diagnostic de la cardiopathie.

La dyspnée était le maître symptôme dans notre étude ainsi que dans les données de la littérature (BA [13], Mouni [10]). Le tableau II suivant nous a permis de résumer les données cliniques de nos patients comparativement à celles de l’étude de Mouni.

Une polyglobulie était retrouvée dans 18,5% des cas dans notre étude contre 10% dans la série de MOUNI [10] et 0% dans celle de LEYE [16]. Une proportion plus élevée de cardiomégalie était notée dans notre série 70,3% comparée à celle de MBODJ [9] et MOUNI [10] qui retrouvent respectivement 48,14 et 24%.

Selon la pathologie, l’indication de cathétérisme interventionnel la plus fréquente dans notre série était l'atrioseptostomie de Rashkind avec 49% des cas, alors que DIOP I.B [4] et Mouni [10] avaient plus de fermeture de canal artériel par prothèse (respectivement 64% et 41% des cas). Le tableau 3 nous a permis de résumer comparativement à d’autres études la proportion des différents types d’interventions réalisés.

Le taux de succès de la fermeture du CA était de 100% dans notre étude ; respectivement 93% et 84% dans celles de DIOP [4] et de MOUNI [10]. La différence du taux de succès entre notre série et celle de Diop pourrait s’expliquer par la période de l’étude avec pour corollaire une différence dans l’expérience des opérateurs en faveur de notre étude. Pour les communications inter-auriculaires le taux de succès de 100% était retrouvé dans notre étude et dans les différentes séries (DIOP [4], MOUNI [10]). Dans les sténoses pulmonaires le taux de succès complet de notre série était de 71,5% supérieur à celui de DIOP [4] : 50%, LEYE [16] : 57% et MOUNI [10] ; 61%. Il est possible que ce meilleur taux de succès dans notre série soit lié au moins en partie à une plus grande expérience des opérateurs et à une amélioration de la qualité du matériel utilisé en faveur de notre étude comparée à celles de DIOP [4] et de LEYE [16]. Notre taux de succès partiel (14,25%) était identique à la série de LEYE [16] : 14,2% mais plus bas que celles de DIOP [14] (50%) et MOUNI (22%) [10]. La classification des sténoses pulmonaires est faite en 3 catégories en fonction du gradient maximal VD-AP selon les recommandations de la Task Force II, reprises par NDOYE [17] :

1. Inférieur à 30 mmHg : Sténose légère

2. Entre 30 et 50 mmHg : Sténose modérée

3. Supérieure à 50 mmHg : Sténose sévère

La manœuvre de Rashkind est réalisée pour la première fois par Rashkind [18] en 1966 mais c’est une technique exclusivement palliative. Le taux de succès de la manœuvre était de 95,45% dans notre série avec un taux d’amélioration de la saturation en oxygène de 34,5% en moyenne alors que MOUNI [10] retrouvait un taux de succès de 100% et un taux d’amélioration de la saturation en oxygène de 28% en moyenne. Les coarctations aortiques critiques du nouveau-né avec ventricule gauche inadapté constituent une bonne indication à la dilatation percutanée [2,19]. Elle a été réalisée avec succès chez un patient dans notre étude avec diminution du gradient aorte ascendante-aorte descendante de 18 à 5 mmHg. MOUNI [10] quant à lui a eu un taux de succès de 100% sur une série de 3 patients.

Aucun incident majeur n’a été noté en cours des différentes procédures dans notre étude. MOUNI [10] a retrouvé un taux de 6,4% correspondant à 2 cas de saignement, 2 épisodes de bradycardie et un décès suite à une fibrillation ventriculaire.

En post-procédure nous avons déploré deux cas de complications (4%) au décours d’une atrio-septostomie de Rashkind (infection post-procédure et ischémie aigüe du membre inférieur qui ont bien évolué sous traitement). MOUNI [10] retrouvait deux cas de thrombophlébite du membre inférieur, un cas d’infection et une réaction allergique au produit de contraste iodé et un décès (soit 6,4%). Les suites ont été simples pour 91% de nos patients contre 68% dans la série de MOUNI [10]. Une cure chirurgicale pour lésion résiduelle a été réalisée avec succès chez trois de nos patients (7%) contre 15,4% dans la série de MOUNI [10].

 

 
 

CONCLUSION

 

Le cathétérisme interventionnel pédiatrique est une activité relativement récente dans le monde. Au cours des vingt dernières années il s’est imposé en premier choix dans le traitement de plusieurs cardiopathies congénitales   qui,   jusque-là,  requerraient une activité relativement récente dans le monde. Au cours des vingt dernières années il s’est imposé en premier choix dans le traitement de plusieurs cardiopathies congénitales   qui,   jusque-là,  requerraient une intervention chirurgicale. Le bénéfice pour les patients est certain en évitant les thoracotomies et les morbidités intrinsèques à la circulation extracorporelle et à la chirurgie cardiaque.

Ces techniques percutanées s’étendent actuellement aux remplacements valvulaires et présentent de très belles perspectives comme alternative à la chirurgie cardiaque. Les complications sont rares pour une équipe bien entrainée et les résultats sont excellents. Le cathétérisme interventionnel pédiatrique est à promouvoir en Afrique sub-saharienne.

 

Tableau 1

Diagnostic des cardiopathies congénitales

 

Nombre de cas

Pourcentage

CIA isolées

  5

11.1

PCA isolées

10

22.2

 

sténoses

SVP

  4

  8.8

SVP + CIA

  1

  2.2

Coarctation

  1

  2.2

Shunt + obstruction

APSI+CIA+PCA

  1

  2.2

T4F

  1

  2.2

TGV

22

48.8

Total

45

100

APSI : atrésie pulmonaire à septum intact, CIA : communication inter auriculaire, PCA : persistant de canal artériel, SVP : sténose valvulaire pulmonaire, T4F : tétralogie de Fallot

 

 

Tableau 2

Evénements clinico-échographiques au cours du suivi

Type de malformation

Evénements

Attitude thérapeutique

CIA

aucun

-

PCA

aucun

-

Rashkind

1 échec

Reprise du  Rashkind puis chirurgie

Valvuloplastie pulmonaire

2 échecs

Une sténose supra valvulaire résiduelle

Cure chirurgicale chez les 3 cas

Coarctation

Recoarctation

Cure chirurgicale

        Figure 1 : Image échographique PCA                 

                                              PCA : persistance canal artériel

 

Figure 2 : Image radiologique de profil d’une prothèse en PCA en place.

 

Figure 3 : Incidence sous costale échographique montrant un hunt  de CIA                                            

 

Figure 4 : Déploiement de prothèse Amplatz CIA sur image radiologique face.

 

Figure 5 : image angiographique sténose Valvulaire pulmonaire.